Dagen innan odlingssvaret kommer drabbas Elin av frekventa, slemmiga diarréer, feber och buksmärtor.

Transkript

1 PATIENTFALL INFEKTIONER HT 2010 MAX: 43 poäng Godkänd: 26 poäng Fall 1, 9 poäng Elin är 17 år och ett nytt svenskt löfte i konståkning. Hon tränar flera pass om dagen och ställer upp i flera tävlingar under vinterhalvåret. Förra veckan krockade hon med ett annat ungt löfte på träningen och fick hans skena över sin vad. Såret blev fult, men inte så att hon sökte vård. Såret blev efter ett par dagar rodnat och ömmande, men då SM närmar sig har hon bitit ihop och försökt dämpa den värsta smärtan med Alvedon. En dag i ishallen får Elin plötsligt frossa, temperaturen stiger och hon blir så dålig att hennes tränare ringer efter ambulans. I ambulansen sjunker plötsligt det systoliska trycket med 50 mm. Redan nu misstänker man vad Elin drabbats av och syrgas och insättande av intravenös vätska och kateter ordineras. Även provtagning av infektionsparametrar, blodstatus, blödningsstatus, b-glc, vätskestatus samt urin- och blododling ordineras. Snabbtest CRP >200 mg/l. Status: AT: påtagligt allmänpåverkad, blek och febril. Temp Cor: regelbunden rytm, frekvens 110/min. Inget blåsljud. BT: 90/70 Pulm: andningsfrekvens 25/min. Såret på armbågen varar, området runt är rött, varmt och pulserande. a) Vad har Elin sannolikt drabbats av, vilken bakterie kan man misstänka och vilken antibiotikabehandling sätts in initialt (preparat, administreringssätt, dos) (4p)? Dagen innan odlingssvaret kommer drabbas Elin av frekventa, slemmiga diarréer, feber och buksmärtor. b) Vad kan man misstänka att Elin drabbats av nu och vilken antibiotika behandling föreslås för att behandla både hennes ursprungliga infektion samt den nytillkomna diarrén (5p)? Fall 2, 6.5 poäng Agnes är en 69-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni, dyslipedemi och typ-2 diabetes sedan 15 år tillbaka. Till följd av sviktande insulinproduktion och uppkomst av diabeteskomplikationer (mikro- och makroangiopat, neuropati samt nefropati) har hon sedan två år en ren insulinbehandling. Agnes söker sig till cityakuten då hon sista två dygnen besvärats av svåra belastningssmärtor från höger underben. Vid samtalet med läkaren framkommer att hon sista två månaderna även besvärats av ett svårläkt sår på undersidan av höger stortå. Hon erkänner att hon missat att gå diabetesfotvården för omläggning av såret de sista två veckorna. Det framkommer att Agnes tidigare reagerat med angioödem vid behandling med pcv. Aktuella mediciner: Inj NovoRapid 86E+6E+6E, Inj Insulatard 12E till natten, T. enalapril 10 mg X 1, T. simvastatin 20 mg X 1. Status: AT: väsentligen gott, temp 37.6 ºC, trött. Cor/pulm/buk: u.a. BT:135/85. Lokalstatus hö underben: strax ovan fotleden noteras en ca 2X2 cm stor svullnad. Viss palpationsömhet, men ingen rodnad och värmeökning av huden. Lokalstatus

2 hö fot: Under höger stortå ses ett ca 1X2 cm vätskande sår med lätt rodnande kanter och sårdjup ca 1 cm. Perifera pulsar: Inga pulsar kan palperas på fötterna. Lab: SR 15, CRP 44 mg/l, LPK 10.9x10 9 /L, b-glc 16.4 mmol/l, HbA1c=8.1 En skelettröntgen utförs av höger fot och ben och den är normal. Sårodling, blododling samt skelettpunktion utförs och skickas för analys, men svaren dröjer i något dygn. a) Föreslå diagnos och antibiotikabehandling (inklusive dos och administreringssätt) i avvaktan på odlingssvar (3.5p). b) Efter ett par dygn kommer odlingssvaren som visar på växt av staphylococcus aureus. Vilket antibiotikum väljer man nu att övergå till (preparat, dos, administreringssätt, behandlingslängd) (3p)? Fall 3, 7.5 poäng Mattias är en tidigare frisk 16-årig kille som dagen efter hemkomsten från en skolresa insjuknar med hög feber, huvudvärk, illamående och kräkningar samt ett finprickigt, blåaktigt utslag på ben och fötter. Han kommer med ambulans till akutmottagningen tillsammans med sina föräldrar. Ingen av hans medresenärer eller övriga familjemedlemmar har varit sjuka. Mattias har två yngre syskon på 6 och 9 år. Status: AT: Desorienterad till tid, rum och person. Motoriskt orolig. Temp 40.5º C, antytt nackstelhet. BT: 90/50 Cor: puls 110/min, inga blåsljud Pulm: ua. Lokalstatuts hud: petekier (punktformiga småblödningar) på fötter och ben. Inga fokalneurologiska symtom. Lab: CRP 120 mg/l, LPK 18.9x109/L, TPK 90x109/L En blod-, svalg- och nasofarynx-odling genomförs. Även en lumbalpunktion utförs som visar grumlig liquor. a) Föreslå diagnos och behandling (preparat, administrationssätt, dos) i avvaktan på odlingssvar (4.5p). Efter en timme kommer svaret från bakt-lab. De meddelar att det i liquorn finns växt av gramnegativa diplokocker där immunofluorescens är positiv för meningokocker. Kem-lab meddelar att det är 2500 celler i liquor, varav 2000 är poly och 500 mono. Glukos i serum är 5.5 och i liquor 1.0. Albumin ligger på 1.2g/l. b) Vilken antibiotikabehandling föreslås nu (preparat, administrationssätt, dos, behandlingstid)? Vilka råd ges Mattias och hans medresenärer (3p)? Fall 4, 5 poäng, Alma, 3 år, har blivit biten i höger hand av familjens katt. Detta var för ca 8 timmar sedan och nu kommer hon in till Hälsocentralen med sin mamma.

3 Status: Lokalstatus hö hand: 3 märken efter tänderna syns på handryggen och det är svullet, rodnat och ömt ca 1 cm runt om bettmärkena. Alma har dock full funktion i fingrarna och handen i övrigt. Lab: snabb-crp: 15mg/L a) Hur behandlas Alma (4p)? b) När Alma och hennes mamma kommer till apoteket och hämtar ut medicinen frågar mamman oroligt om doktorn inte skulle ha erbjudit en stelkrampsspruta också. Vad svarar du henne (1p)? Fall 5, 2 p Erik är 55 år och för 4 år sedan fick han en ny hjärtklaff inopererad. Han lever ett rätt aktivt liv och tillbringar bland annat mycket tid med barnbarnen. I sommar har de bland annat ägnat mycket tid åt att tillsammans rensa ur ett förråd som är tänkt att bli en stor lekstuga. Det var mycket bråte att rensa bort och en och annan sticka har Eriks fru Asta fått plocka bort. När febern kom trodde Man att en förkylning var på gång, men när den aldrig riktigt bryter ut och Erik har haft feber och känt sig allmänt hängig i nästan en månad tar Asta med honom till akuten. Aktuell medicinering: Waran enligt ordination Status: AT: påtagligt allmänpåverkad, temp 38.4, ej nackstel, BT: 110/70 Cor: puls 120/min. Lab: Hb 136 g/l, CRP 111 mg/l, LPK 16.4x10 9 /L. TPK 75 x10 9 /L, b-glc 17.2 mmol/l, S-Na 140 mmol/l, S-K 4.1 mmol/l, Krea: 107 цmol/l, Blödningsstatus ua, U-sticka ua, troponin- T ua (markör för hjärtinfarkt). Ekokardiografi: klaffpålagringar, ca 4mm i storlek CT-skalle: visar inga tecken till blödning Blododling beordras. Vad kan man misstänka att Erik har drabbats av och hur bör det behandlas (preparat, administreringsväg, dos) (2p)? Efter två dagar kommer svar på blododling x 3 som visar växt av staph aerus. Fall 6, 6p Gunnar är 69 år och har sedan många år tillbaka en tablettbehandlad hypertoni och dyslipedemi. Han har även typ-2-diabetes som på grund av sviktande insulinproduktion och uppkomst av diabeteskomplikationer behandlas enbart med insulin. Nu söker han akutmottagningen då han i ett par dygn besvärats av svåra belastningssmärtor från vänster underben. Under samtalet framkommer att han har ett svårläkt sår på undersidan av vänster stortå. Han har varit på diabetesfotvården på sjukhuset och fått såret omlagt några gånger, men erkänner att han missat att gå dit de sista två veckorna.

4 Akt med: Inj NovoRapid 86E+6E+6E Inj Insulatard 12E till natten T. Enalapril 10mgx1 T. Simvastatin 20mgx1 Status: AT: väsentligen gott, temp 37.4 ºC, trött. Cor/pulm/buk: u.a. BT: 135/85. Lokalstatus vä underben: mitt på underbenet noteras en ca 2x2 cm stor svullnad. Viss palpationsömhet över området men ingen rodnad och värmeökning av huden. Lokalstatus vä fot: Under vänster stortå ses ett ca 1x2 cm vätskande sår med lätt rodnade kanter. Sårdjup ca 1 cm. Perifera pulsar: Inga pulsar kan palperas på fötterna Lab: SR 15, CRP 51 mg/l, LPK 10.9x109/L, b-glc 16.4 mmol/l, HbA1c=8.1 En skelettröntgen görs av vänster fot och ben. Den är normal. Sårodling, blododling samt skelettpunktion utförs och skickas för analys, men svaren dröjer i något dygn. Föreslå diagnos och antibiotikabehandling (inklusive dos och administreringssätt) i avvaktan på odlingssvar (2p). Efter ett par dygn kommer odlingssvaren som visar på växt av streptokocker. Vilket antibiotikum väljer man nu att övergå till (preparat, dos, administreringssätt) (1.5p)? Hur länge ska den behandlingen fortgå och med vilken behandling följer man sedan upp (preparat, dos, administreringssätt samt behandlingstid) (2.5p)? Fall 7, 3p Sara är 63 år och före detta rökare med kronisk bronkit. Hon kommer in på akuten med tre dagars anamnes på ökade besvär av andnöd, hosta samt ökad mängd grön-gula upphostningar. Hon har provat att öka dosen både på Atrovent och Serevent, men inte märkt någon nämnvärd effekt. Sara känner sig allmänt trött och slut. Aktuell medicinering: Atrovent 1 inhalationspulver 4 gånger dagligen, Serevent 50µgx2, Pulmicort 400µg/dos 1x2 Status: AT: Subfebril, temp 38.0 º, trött BT: 130/80 Cor: hjärtfrekvens 120/minut. Pulm: Pipande, väsande andningsljud bilat. Spridda expiratoriska rhonkin över bägge lungfälten. Lab: CRP 30 mg/l, LPK 9.7x10 9 /L, SR 15 a) Föreslå diagnos och antibiotikabehandling (preparat, dos och behandlingstid) (2p). b) Mot vilka bakterier bör behandlingen riktas (1p)? Fall 8, 4 poäng Du har fått jobb som klinisk farmaceut på en vårdcentral där du dels träffar patienter som vill gå igenom sina läkemedel och dels är läkarna behjälplig i läkemedelsfrågor.

5 a) En av läkarna har träffat en 57-årig man som har en bakteriell hudinfektion och behöver antibiotika. Då mannen är Pc-allergiker vill läkaren sätta in erytromycin. Under samtalet framkommer att mannen har fått sildenafil utskrivet av en annan läkare. Du får frågan om hur man ska göra med anledning av en eventuell interaktion (1p). b) Du får ett samtal från jourhavande infektionsläkare som du känner lite grann. Hon är ny och känner sig lite osäker. Hon har en patient som snabbt behöver cefuroxim intravenöst. Tanten är 83 år, väger 51 kg och har ett s-krea på 168 µmol/l. Vad ger du henne för råd (2p)? c) En ung mamma med en 9-årig son sticker in huvudet till dig efter ett besök hos läkaren. Pojken har en tonsillit och läkaren har skrivit ut Kåvepenin 500 mg x 3 i 10 dagar. Mamman tror att det kommer bli svårt att komma ihåg tabletten mitt på dagen och undrar om du har något förslag på åtgärd (1p).