Varför gör det ont? Smärtmekanismer och smärtfysiologi

Transkript

1 Varför gör det ont? Smärtmekanismer och smärtfysiologi Anna Gärdenfors Specialist läkare Smärtenheten SUS Malmö Medlem i Terapi grupp Smärta LM rådet 1

2 Varför gör det ont? Smärt historik Guds vrede - bot, bön och offer Humoralpatologi = felaktig blandning av kropps vätskor (400 fkr-hippokrates) - mjölk, lök, uppkokt vin, ättika och salt 2

3 Varför gör det ont? Smärtans funktion är att varna för skadlig retning (vävnadsskada, inflammation). Smärta ska därför förutsättningslöst utredas 3

4 Utan smärta skulle det här kunna hända när vi tittar bort!!! 4

5 75% av alla som söker sjukvård söker oss pga smärta 10% får kvarstående kronisk smärta trots bot och behandling Samhällskostnaden för kronisk smärta är 300 miljarder/år (BNP miljarder) Ref. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain--register data of 840,000 Swedish patients. Gustavsson et al

6 Smärtans biverkningar Akut smärta ger ökad stress vilket leder till; Ökat blodtryck och puls Minskad tarmaktivitet Försämrad cirkulation vilket ger försämrad sårläkning Svårighet att mobilisera DVT Svårighet att djupandas lunginflammation Långvarig smärta leder till; Inaktivitet Sömnstörningar Depression 6

7 Smärt fysiologi Nociception (noxe =skada, recipere = fånga upp) Sensoriska systemet som varnar för hotande vävnadsskada Nociceptorer finns i alla somatiska vävnader (hud, muskel ben, brosk, ledhinna) och i många viscerala organ (flest i kapslar och hinnor) NMDA-recptorer i ryggmärgens framhorn 7

8 Smärt fysiologi Opioid receptorer finns både i perifera och centrala nervsystemet. Tre huvudsakliga grupper; μ (my) = MOR=MOP=OP 1 κ (kappa) =KOR=KOP=OP 2 δ (delta) =DOR=DOP=OP 3 Upp till 17 olíka receptorer funna (ex ε ιλζ) Men en som inte längre tillhör σ (sigma) -alla är G-protein kopplade receptorer som verkar via GABA. 8

9 Perifera nervfibrer Nociceptorer Smärt fysiologi Aδ-fibrer Myelin C-fibrer Schwanncell Nervstam Hjärna Opioid receptorer Nedåt gående smärtinhibering Opioid receptorer Perifera vävnader Nociceptorer Opioid receptorer Spinalkanalen NMDA - receptorer 9

10 Smärt fysiologi Termer för f r känsel k och smärta; Hypoalgesi = nedsatt känsel Hyperalgesi = ökad smärtkänsla för smärtsamt stimuli Allodyni = smärta vid icke smärtsamt stimuli Analgesi = smärtlindring, avsaknad av smärta 10

11 Smärt fysiologi A-delta fibrer C-fibrer 11

12 Central sensitisering Primär hyperalgesi (akut smärta) sekundär hyperalgesi (sekundär smärta) Wind-up 12

13 Olika typer av smärta; Nociceptiv Blandformer Somatisk vävnadssmärta - nociceptorer - Aδ (snabb distinkt vällokaliserad) och C-fibrer (diffus, molande) - utlöses av vävnadsskada, värme, kyla och kemiska substaner Viceral organsmärta - nociceptorer som ffa reagerar på uttänjning och ischemi i vävnad - autonoma (ffa sympatiska) nervsystemet illamående, kallsvettning och takycardi - referred pain Neuropatisk/(Neurogen) - sjukdom eller skada i perifera nerver och/eller centrala nervsystemet - felaktig signalöverföring ex spontan impulsaktivitet - följer perifernervs utbrednings område eller dermatom 13

14 Olika typer av smärta; Akut nociceptiv somatisk smärta; Stimulerade nociceptorer Klassiskt avtagande smärta Kronisk ischemisk smärta: Både stimulerade nociceptorer och perifer nervskada Nociceptiv visceral smärta: Nociceptorer i slemhinnan som reagerar på uttänjning Går via autonom nervsystemet ger därför upphov till illamående svettning och hjärtklappning 14

15 Patientfall referred pain En 20-årig kvinna med akut insättande vänster sidiga axel smärtor, dyspné och diffusa flank smärtor. Smärtorna förvärras vid djupandning. Lung rtg visar förstorade hiluskörtlar. Ultraljud av buken visar kraftigt förstorad mjälte. Vidare utredning visar non-hodgins-lymfom. Den refererade smärtan orsakas av mjältförstoringen, förmodligen med utveckling av mjältinfarkt, som ger retning av diafragma. Diafragma är sensoriskt innervererad av genom frenikus nerven som fortleder nociceptiva signaler upp till cervikalnivå (C3-5). Sensoriska nerver från diafragma konvergerar med somatiska signaler från vänster axel region, vilket leder till lokalisering av smärtan till detta område. 17

16 Psykosociala faktorer Ökar smärta Stress Ångest Oro Depression Sömnstörning Minskar smärta Kunskap Kontroll Empati- förståelse Avspänning Förändrad livsstil Anpassad fysisk aktivitet 18

17 Olika smärtgrupper; Akut smärta (benbrott, stukning, postoperativ smärta) Långvarig icke-malign smärta (fibromyalgi, artros, ländryggssmärta, migrän, neuropatisk smärta) Cancer relaterad smärta 19

18 Varför behandla? Akut smärta Anses vara orsaken till komplikationer som ileus, atelektaser, pneumoni och utveckling av långvarig icke-malign smärta Bra smärtbehandling minskar därför både lidande och vårdtider Långvarig icke-malign smärta Ökad livskvalitet och möjlighet till återgång till såväl arbete som sociala aktiviteter Minskat lidande och minskat behov av sjukvård Cancer relaterad smärta Bra smärtbehandling ger mindre ångest och större möjlighet att genomgå svåra behandlingar och bearbeta sin svåra situation Ökad livskvalitet 20

19 Risk faktorer för kron. smärta Dåligt behandlad akut/postoperativ smärta upplevelse av Wind up Psykisk stress 21

20 Risk faktorer för missbruk Dåligt behandlad akut/postoperativ smärta upplevelse av Wind up Anamnes på risk-/missbruk Ingen planerad uttrappning 22

21 Behandlings möjligheter? WHO s smärtrappa Inaktuell i dagens smärtbehandling 25

22 Behandlings möjligheter? Dagens behandling utgår r istället från smärtans uppkomst mekanism och smärtgrupp rtgrupp 26

23 Behandlings möjligheter? Akut smärta Farmakologisk behandling 1:a hands alternativ Behandlingstider oftast dagar till veckor Mål; Sömn - Mobilisering - Aktivitet Långvarig icke-malign smärta Icke-farmakologisk behandling 1:a hands alternativ Sjukgymnastik - Arbetsterapi - KBT - Helhetssyn Mål; ökad livskvalitet som inte alltid innebär minskad smärta Cancer relaterad smärta Farmakologisk behandling är central Helhetssyn viktig Mål; ökad livskvalitet Akutisering av långvarig smärta 27

24 Perifera nervfibrer Nociceptorer Farmakologi Aδ-fibrer Myelin C-fibrer Schwanncell Nervstam Hjärna Opioider Nedåt gående smärtinhibering Paracetamol opioider lokalanestesi Perifera vävnader NSAID kortison opioider lokalanestesi Wind-up Spinalkanalen Metadon ketamin 28

25 Farmakologi Antiinflammatorisk NSAID, kortison, opioider Hämma impulsflödet från perferin Lokalanestesi, opioider, paracetamol, gabapentin Stimulera smärtdämpande system opioider Minska den centrala sensitiseringen; NMDA blockering (metadon, ketamin) Minska spasm/kramp i glatt muskulatur Buscospan, Spasmofen 29

26 Farmakologi 30

27 NSAID Undviks till patient med - ökad risk för ulcus, hjärtinfarkt, stroke - vid nedsatt njurfunktion och hypertoni = de flesta äldre!! (även ökad risk för konfusion och yrsel) Preparatval; Ibumetin; bra förstahands alternativ Naproxen; då kraftigare antiinflammatorisk effekt önskas dock fler biverkningar Celebra; selektiv COX-2 hämmare som kan väljas då ökad risk för ulcus föreligger men behovet av antiinflammatorsik behandling är stor 31

28 Svaga opioider Är lika beroende framkallande som starka opioider men har en tak effekt Kodein omvandlas i olika stor utsträckning till morfin hos patienten dvs svårt att veta vilken effekt given dos ger Preparatval; Citodon = paracetamol+kodein vid akut/postop smärta ger mer förstoppning än starka opioider Tramadol Retard vid långvarig smärta ger mer illamående och yrsel -detta gör g r att vi använder nder dessa i allt mindre utsträckning och istället rekommenderar lågdos stark opioid 32

29 Starka opioider Morfin/Dolcontin = 1:a handsval val som extrados + som långverkande vid långvarig smärta Oxikodon - vid grav njursvikt samt som långverkande vid akut/postoperativ smärta (<4 veckor efter op) eller vid terapisvikt med Dolcontin. Targiniq (= komb med naloxon) endast vid terapi resistent förstoppning Fentanyl - plåster då patienten inte kan per orala medel (OBS! Miljö!) Metadon - ffa som tilläggs opioid vid neuropatisk smärta eller misstänkt Wind-up Tapentadol (Palexia); då inget annat tolereras av patienten Bubrenorfin (Norspan); plåster låg dos av stark opioid 33

30 Extrados = rescue-dos Kortverkande opioid Morfin som 1:a hands val Skånelistan = ekonomiskt = lika bra eller bättre Finns i alla beredningsformer tablett, mixtur, inj (ej plåster) Oxynorm vid njursvikt (GFR < 30 ml/min) Beredningsformer som Morfin Dosering iv + po = morfin iv Palladon (hydomorfon) endast inj form Används vid behov av > 20 mg morfin/oxynorm i extrados, ter sig biverkningsmässigt mest lik morfin Används nds vid; Genombrottssmärta rta Rörelsesmärta rta helst profylaktiskt Farmakologisk orsak s.k. End- of- dose failure Aldrig ketogan 34

31 Ge smärtlindring efter NRS Peroralt vid NRS 4-6 samt inför planerad smärtsam mobilisering/omläggning kan upprepas efter 1 timme Intravenöst vid NRS >6 samt inför smärtsam mobilisering/omläggning inom 1 timme kan upprepas efter 30 min Subcutant endast då venflon saknas eller biverkningar pga för snabbt tillslag. - Får ej ges till sederad patient och AF<12 35

32 Att tänka på; Alltid en långverkande opioid i botten > 3 extradoser/dygn = öka långverkande opioid Ordinera alltid extradoser till patienter med smärta som läggs in. Aggressiv behandling mot akut smärta (NRS >6) med hjälp av extradoser Aggressiv behandling av biverkningar 36

33 Behandling av opioid biverkningar Illamående; Postafen 25 mg x 2 Hallucinationer; Haldol 1 mg x 2 Förstoppning; Laktulos, Cilolaxoberal, Movicol 37

34 Avancerade smärtlindrings metoder EDA = epidural anestesi första 3-7 postoperativa dygnen, Kvarliggande kateter där LA + ev opioid infunderas PCA = patient kontrollerad analgesi oftast både kontinerlig infusion av opioid + möjlighet för patienten att själv ta en sk bolusdos Intrathekal kateter = SPA till cancer patienter i slutskede med svåra icke opioidkänsliga smärtor 38

35 Patientfall postop smärta En 65-årig man genomgår en öppen lungresektion på grund av emfysem blåsa. Den postoperativa mobiliseringen går inte framåt de första dygnen på grund av smärtor från pleuradränaget. 3:e postop dygnet får patienten feber, hosta och huvudvärk. Pneumoni diagnostiseras och antibiotika behandling sätts in samt en för bättrad smärtlindring med NSAID. 40

36 Neuropatisk smärta = Smärta i centrala eller perifera nervsystemet Herpes Zoster Diskbråck 41 Dermatom

37 Neuropatisk smärta - nervsmärta Karaktär; elektrisk stöt, knivskarp, utstrålande, känselförändringar ibland neurologoska bortfall. Ses vid; Bältros, fantomsmärta, ischiassmärta, central smärta efter stroke, cancer med nervpåverkan m fl 42

38 Neuropatisk smärtbehandling; TENS (utprovas av sjukgymnast på avdelning) TCA Saroten 10 mg till natten Gabapentin 100 mg x 3 Pregabalin 25 mg till natten Ketalar infusion (fastande pat) 0,2 mg/kg/tim 43

39 TENS = trankutan elektrisk nervstimulering Ej vid pacemaker annars inga kontraindikationer eller bestående biverkningar Utprovas av avdelningens sjukgymnast 44

40 Smärtanalys När började smärtan? Lokalisation: Välavgränsad? Diffus? Utstrålande? Tidsförlopp: Konstant? Intermittent? Variation under dygnet? Aktivitetsutlöst? Karaktär: - Molande, dov, konstant (oftast nociceptiv) - Huggande, skärande (oftast nociceptiv; leder,viscera) - Tryckande, bultande, pulserande (ofta nociceptiv) - Brännande, ilande, stickande (ofta neuropatisk) Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilka är patientens egna tankar om smärtan? Intensitet: NRS 45

41 Patientfall: 11årig pojke 11-årig pojke med hö-sidig underarmsfraktur. Opereras akut. Re-op efter 3 dygn pga felställning. Därefter successivt ökande smärtor i den radiala delen av handen. 8 veckor postop skyddas armen under tröjan, han har slutat umgås med sina kompisar och går inte i skolan pga trötthet. Smärtorna kommer attacker upp till 30 ggr/dag och de beskrivs som intensiva elstötsliknande, äckliga och sjuka. Intag på sjukhus med psykkonsult pga beteendeförändringarna. 46

42 Patientfall: 11årig pojke En bekant till mamman, smärtläkare, diagnostiserar ett neuropatiskt smärttillstånd (radialisneuropati). Behandling med antiepileptikum (gabapentin) inleds. Patienten blir nästan smärtfri inom två veckor (upptrappningtiden) Han återupptar kontakten med sina kompisar och skolan. Inom tre månader spontan regression av smärttillståndet och god återhämtning av nervfunktionen. 47

43 Strategi vid risk-/missbruk Långverkande preparat ger mindre risk för beroende Aggressiv behandling första dygnet med kortverkande lm Cave Ketogan!! Omvandla så snart som möjligt kortverkande opioid till långverkande Planerad nedtrappning - extra viktigt att denna får ta tid! Undvik Tramadol; välj i så fall retard beredning! 48

44 Nedtrappning av opioider Börja nedtrappningen av opioider när behovet av extradoser är mindre än 2 ggr/dygn. Om patienten skall gå hem börjar nedtrappningen först efter 3-4 dygn och behovet av extradoser är mindre än 2 ggr/dygn. Informera patienten om utsättningssymtom. Extradosen tas i samband med utsättningssymtom vilka liknar influensaliknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning). Vid upprepade besvär bör nedtrappningshastigheten dämpas. Övrig smärtmedicinering kvarstår under hela nedtrappningen. Fördela intaget av tabletter jämt under dygnet. Reducera dosen stegvis med ca % av ursprungsdosen var vecka. Vissa patienter klarar snabbare nedtrappning. När patienten har en liten dos mg/dygn morfin/oxycodon kvar sätts hela dosen ut. Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyte. Minsta dosen fentanylplåster (12 µg/timme) kan sitta kvar en vecka därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad. Kontakta beroendespecialist om problem uppstår. 49

45 Smärtskattning Varför och hur skall vi mäta/skatta smärta? 50

46 Varför smärtskatta? Patient upplever en trygghet att smärtan tas på allvar och blir delaktig i sin smärtbehandling Personal och patient har med NRS ett gemensamt språk Utvärdering av behandlingseffekt Individuell dosering 51

47 Bedömning av smärtans intensitet (>7 år) Visuell analog skala (VAS) Verbal beskrivande skala (VRS) Numerisk skala (NRS) 52

48 Numerisk skala med manus (NRS) Informera patient Mål värde NRS < 3 Ej optimal vid långvarig smärta 53

49 Praktisk tolkning av NRS-skalan; NRS 1-3; man måste känna efter smärtan NRS 4-6; man har ont i tråkiga situationer, smärtan är avledbar, svårt att somna NRS 7-9; icke avledbar smärta, koncentrations svårigheter, vaknar av smärta NRS 10; patienten har outhärdlig smärta 54

50 Smärtorganisation SUS Smärtenheten Malmö VO VO Rehabiliteringsmedicin, Lund Akut/Postoperativ smärta smärta Inneliggande patient patient med med svår svår smärta smärta NRS NRS >6 >6 Långvarig smärta smärta Uppföljning Uppföljning EDA, EDA, PCA PCA Riktlinjer Riktlinjer för för alla alla opererande opererande specialiteter specialiteter Smärtombudsgrupper Smärtombud Smärtombud = = SSK SSK (två (två från från varje varje avdelning) avdelning) Smärtrepresentant Smärtrepresentant = = Läkare Läkare (en (en från från varje varje klinik) klinik) Remiss Remiss patient! patient! Cancer Cancer smärta smärta Rond Rond Gott Gott råd råd Rond Rond Barn och och ungdom Smärtenheten Lund Långvarig smärta smärta SAH/Hospice SAH/Hospice Vb Vb poliklinisk Malmö poliklinisk Malmö ASiH/Hospice ASiH/Hospice uppföljning Lund uppföljning Lund Palliativa Palliativa Enheten Enheten Tbg 55 Tbg

51 Skåne listan 2013 Smärta s Postoperativ smärta Postoperativ smärta kan ge upphov till komplikationer som till exempel subileus, pneumoni, sårinfektion och i värsta fall långvarig smärta. Eftersom den postoperativa smärtan kan förutses, bör en behandlingsplan finnas för varje enskild patient som opereras. Regionala blockader används i första hand då så är lämpligt. De patienter som är i behov av stark opioid och kan äta och dricka sätts i första hand in på långverkande oxykodon, vilken har en tillförlitlig biotillgänglighet. Det gör att dosen inte behöver titreras med hjälp av kortverkande opioid utan kan förutses med hänsyn till ålder, vikt och typ av ingrepp. Patienten ska även ha möjlighet till kortverkande opioid i både tablett och injektionsform. Den kortverkande tabletten kan upprepas efter 1 timme och injektionen efter 30 min vid otillräcklig effekt, så länge patienten inte är sederad och/eller andningspåverkad. Snabbverkande opioid bör alltid injiceras intravenöst då sjuksköterskan kan bedöma effekten omedelbart och på så vis undvika överdosering. För de kortverkande opioiderna föreligger ingen påvisbar skillnad i effekt, upptag eller biverkningar varför morfin är förstahandsval. Doseringen av intravenöst/peroralt morfin är 1:2 Till patienter med förväntad postoperativ fasta kan morfin i pump (PCA, patient kontrollerad analgesi) användas tills magen kommit igång. Vid övergång till peroral behandling konverteras dygnsdosen morfin till långverkande oxykodonpreparat. Alla patienter som skrivs ut med stark opioid ska ha en nedtrappningsplan. Om opioidbehovet kvarstår i mer än 4 veckor efter utskrivning kan man i ett lugnt skede konvertera långverkande oxikodon till morfin (Dolcontin) enligt konverteringsguiden i detta kapitel. Om smärtorna kvarstår mer än 3 månader och ytterligare förbättring inte är att förvänta bör eventuellt kvarstående opioid trappas Synnöve ut enligt Lott Smärtenheten rekommendation nedan och vid behov kan 56 patienten remitteras till multidisciplinärt omhändertagande.

52 Skånelistan Långvarig smärta Opioidbehandling vid långvarig nociceptiv smärta. Överväg alltid först andra metoder för smärtlindring, till exempel TENS Startbehandling vid behov av opioider vid icke-malign smärta Depottabl Tramadol Retard 100 mg x 2, ökas successivt vid behov till max 200 mg x 2. Detta ger minskad risk för tramadol-biverkningar jämfört med kortverkande preparat. Till äldre patienter, där tramadol är svåranvänt, kan små doser Dolcontin (5 mg 1-2 ggr/dygn) prövas. Vid otillräcklig effekt där stark opioid anses befogad och vid cancersmärta, är morfin 1:a handsval Depottabl Dolcontin 5-30 mg x 2, ökas vid behov. Dolcontin har ett brett sortiment av såväl styrkor som beredningsformer, till exempel finns Dolcontin Unotard som endast doseras 1 gång/dygn. Undantag från förstahandsvalet får endast ske Till patient som inte tolererar morfin eller har svår njursvikt (GFR < 30ml/min) då rekommenderas i stället Depottabl Oxycontin i anpassad dos. Till patient som inte kan ta perorala opioider rekommenderas Plåster Fentanyl i anpassad dos. OBSERVERA vid initial opioidbehandling motsvarar tramadol 200 mg/dygn morfin 20 mg/dygn oxykodon 10 mg/dygn fentanyl 12 ug/tim. Alla opioider kräver dosjustering vid njur- och leversvikt. Användning av starka opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta bör betraktas som undantagsbehandling. Alla patienter som sätts in på opioidbehandling ska ordineras laxerande medel. 57

53 Långvarig icke malign smärta ska inte behandlas med opioid utan att vara bedömd av specialist med erfarenhet av kronisk smärta. Dessa patienter ska remitteras till Rehabmedicin i Lund (via VC) utan pågående opioidbehandling. 58

54 Postoperativ smärtbehandling SUS Malmö Via Melior - länkar når n r ni; Allmän del; Klinik övergripande Speciell del ordinationsmallar Nedtrappnings schema opioider Upptrappnings schema Gabapentin/Lyrica 59

55 Rekommenderad litteratur Mads Werner et al finns även som distans utbildning 60

56 ??? Tack för mig! 61