Örebro universitet. Sammanfattning

Transkript

1 Exponering för rörelser och emotioner - En DBT-inspirerad exponeringsbehandling för människor med långvarig ländryggssmärta. Helena Kyrning och Robert Sjölund Örebro universitet Sammanfattning Långvarig smärta orsakar stort lidande för individen och belastar samhället ekonomiskt. Syftet med denna uppsats var att undersöka om en exponering in vivo-behandling inspirerad av Dialektisk beteendeterapi (DBT) för människor med långvarig ländryggssmärta var görbar samt om behandlingen gav effekt på smärtrelaterad problematik. Designen var en single case experimental design vilket är en beprövad design för att testa nya terapimetoder. Studien bestod av sex deltagare, alla med hög grad av smärtrelaterade katastroftankar, något som litteraturen visat predicera sämre behandlingsutfall. Behandlingen var DBT-inspirerad och indelad i tre faser; en första valideringsfas, en andra färdighetsfas och en tredje exponeringsfas. Fem av sex deltagare fick förbättringar på alla de primära utfallsmått, tre av sex deltagare fick förbättringar på samtliga primära- och sekundära utfallsmått. Framtida replikationer är motiverade. Nyckelord. Single case experimental design, långvarig smärta, Dialektisk beteendeterapi, emotion, katastroftankar, exponering in vivo. Handledare: Steven J. Linton Psykologprogrammet, avancerad nivå, examensuppsats 30 hp VT 2012

2 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 2 Exposure for (E)Motions 1 A DBT inspired exposure treatment for people with chronic low back pain Helena Kyrning & Robert Sjölund Örebro University Abstract Chronic pain causes great suffering for the individual and burden society economically. The aim of this study was to examine whether an exposure in vivo treatment inspired by Dialectical Behavior Therapy (DBT) for people with chronic low back pain was feasible and whether the treatment had effect on pain-related problems. The design was a single case experimental design, which is a widely used design to test new therapy methods. The study consisted of six participants, all with high levels of pain catastrophizing, something that in the literature been linked to poor treatment outcomes. The treatment was inspired by DBT and divided into three phases: an initial validation phase, a second phase for skills training and a third exposure phase. The results were promising: five out of six participants had improved in all primary outcome measures. Three out of six participants had improvements in all primary and secondary outcome measures. Future replications are warranted. Keywords: Single case experimental design, chronic pain, Dialectical Behavior Therapy, emotion, catastrophizing, exposure in vivo. 1 Psychology, Advanced level, Spring Supervisor: Steven J. Linton

3 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 3 Stort tack till: Steven J. Linton; för att du gav oss möjligheten att utföra en spännande behandling, samt för allt stöd och hjälp på vägen Ida Flink, Johan Carstens-Söderstrand och Katja Boersma på CHAMP, Örebro Universitet Mia och Kristina, Forskningsadministrationen, JPS, Örebro Universitet Programkamrater; för inspiration och hjälp Stig Rune och Marketta Viitamäki; för att vi fick utföra behandlingarna på psykologmottagningen Familj och Vänner; för stöd, pepp och tålamod <3 Deltagarna; utan er, ingen studie: TACK för engagerat deltagande!

4 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 4 Smärta... 7 Smärta och emotion... 8 Rädsla-undvikande-modellen Exponering in vivo vid fobier Exponering in vivo för individer med långvarig smärta Problemet med Exponering in vivo Emotionsreglering Dialektiskt beteendeterapi DBT för individer med långvarig smärta? Den aktuella studien Frågeställningar Metod Design Deltagare. 19 Mätinstrument Dagsmätning Mätningar var tredje dag Pain Catastrophizing Scale (PCS).. 23 Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) Quebec Back Pain Disability Scale (QPBDS) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) Mätningar före och efter. 26 The Photographic series of Daily Activities (PHODA) Becks Depression Index II (BDI II). 26 Satisfaction With Life Scale (SWLS) Procedur.. 27 Intervention Material 30 Forskningsetiska principer. 30 Analysmetoder Visuell analys... 31

5 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 5 För- och eftermätningar och procentuell förändring Klinisk signifikans. 33 Behandlare och behandlingsintegritet. 33 Resultat Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; smärtrelaterad funktionsnedsättning, katastroftankar och rörelserädsla? Visuell analys av funktionsförmåga Visuell analys av katastroftankar och rörelserädsla För- och eftermätning, samt procentuell förändring för primära utfallsmått Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredsställelse? Visuell analys av smärtrelaterad acceptans Visuell analys av smärtintensitet För- och eftermätningar, samt procentuell förändring för sekundära utfallsmått Sammanfattning av resultat.. Klinisk signifikans Diskussion Frågeställning 1. Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? Frågeställning 2 och 3. Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära och sekundära utfallsmått? Styrkor och svagheter Implikationer Referenser Bilagor Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

6 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 6 Exposure for (E)Motions Långvarig smärta är för många individer fysiskt och psykiskt funktionsnedsättande och innebär ett stort lidande. Psykologisk behandling för patienter med denna problematik blir allt vanligare. Senaste decenniet har exponering in vivo fått särskilt mycket uppmärksamt efter lovande forskningsresultat. Alla blir dock inte hjälpta utav denna behandling. Det efterfrågas nya metoder för att kunna hjälpa dessa individer. Denna uppsats är en pilotstudie på en exponeringsbehandling inspirerad av Dialektisk beteendeterapi (DBT), framtagen för människor med långvarig smärtproblematik. Långvarig smärta är mycket vanligt (Linton, 2005). I Europa beräknas i genomsnitt 19 % av befolkning ha långvarig smärta (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006). En senare undersökning har visat en prevalens på ca 31 % hos vuxna i USA (Johannes, Le, Zhou, Johnston, & Dworkin, 2010) medan en smärtprevalensstudie i Kanada fick liknande värden som den europeiska (Breivik et al., 2006): ca 19 % (Schopflocher, Taenzer, & Jovey, 2011). Människor med långvarig smärta har ofta en försämrad fysisk, psykisk och social funktionsförmåga. Det finns en hög grad av samsjuklighet hos människor med långvarig smärta. Av de som lider av långvarig smärta lider även ca 50 % utav depression (Bair, Robins, Katon & Kroenke, 2003). Förhöjd ångest (Gatchel, Peng, Fuchs, Peters, & Turk, 2007) och sömnstörningar (Goral, Lipsitz, & Gross, 2010) är också vanlig problematik hos individer med långvarig smärta. Det finns en hög grad av långtidssjukskrivning och förtidspensionering inom denna grupp (Breivik et al., 2006). Detta gör långvarig smärta till ett mycket kostsamt problem för det svenska samhället. Den största kostnaden kommer ifrån produktivitetsförlust på grund av sjukskrivningar. En kostnad som uppgår till ca 80 miljarder. En mindre kostnad,

7 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 7 ca 7,5 miljarder består av sjukersättning och behandling för de med långvarig smärta (SBU, 2006). Smärta Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (IASP, 2012). Det är skillnad på akut respektive långvarig smärta. Akut smärta har en livsnödvändig funktion; att uppmärksamma individen på en skada eller sjukdom som behöver ses efter. Akut smärta är ett adaptivt och adekvat alarm för en faktisk skada. När smärtan blir långvarig fyller inte smärtan samma funktion (Marks, Murray, Evans, & Estacio, 2011). Långvarig smärta utvecklas över tid och definieras som långvarig då individen har upplevt den i mer än tre månader. Vid långvarig smärta är sannolikheten liten att det finns en skada som behöver vård och att ha samma respons inför långvarig smärta som akut smärta tenderar att bli maladaptivt (IASP, 2012; Lumley et al., 2011). Smärta har tidigare setts som ett symptom direkt relaterat till vävnadsskada och därmed inte ett problem i sig. Synsättet har varit att den kroppsliga skadan har behövts ses över och behandlas och konsekvensen skulle då bli att smärtan försvann (Lumley et al., 2011). Genom forskning har synsättet långsamt förändrats till att se smärta som en mycket mer komplicerad process än orsakad av enbart vävnadsskada (Melzack & Wall, 1965). Överlag råder idag konsensus kring den biopsykosociala modellen: att smärta alltid består av biologiska, psykologiska och sociala faktorer och att de faktorerna har en ömsesidig påverkan på varandra. I de psykologiska faktorerna ses en samverkan mellan kognitiva, beteendemässiga och emotionella faktorer påverka upplevelsen av smärta (Linton, 2005). I den biopsykosociala modellen separeras nociceptivt stimulus och smärta. Nociceptivt stimuli är den informationen som skickas till hjärnan om en potentiell vävnadsskada. Smärta är enligt den biopsykosociala modellen den individuella responsen på det nociceptiva stimulit: en

8 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 8 subjektiv upplevelse formad av en interaktion mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer (Gatchel et al., 2007; SBU, 2010). Smärta och emotion Det finns ett starkt samband mellan smärta och emotioner. Emotioner är en integrerad del av smärtupplevelsen och det finns en ömsesidighet; smärta påverkar emotioner och emotioner påverkar smärta (Linton, 2005). Redan på 1890-talet skapades det teorier om vad en emotion var (Passer & Smith, 2007) men det finns än idag ingen definition som emotionsforskare är helt eniga om. Bevisligen är emotioner en komplicerad och svårfångad process. Samstämmighet råder dock kring att emotioner påverkar och samverkar med kognitioner, beteenden, fysisk och psykiskt välmående samt sociala relationer (Izard, 2010). Emotioner som är kopplade till smärta är överlag negativa. Med en lång historia av smärta kommer ofta en lång historia av negativa emotioner (Linton, 2005). Det finns som tidigare nämnts, en stor samsjuklighet mellan långvarig smärta och emotionell problematik och psykopatologi. Ångest, depression och ilska är alla emotionellt baserade processer och de finns alla i högre frekvens hos individer med långvarig smärta än hos dem utan (Gatchel et al., 2007). Samband finns mellan stressfulla livserfarenheter, PTSD och långvarig smärta (Asmundson, Coons, Taylor, & Katz, 2002; Raphael & Widom, 2011). I en studie har även en riktning i det sambandet setts: att stress kan bidra till att utlösa långvarig smärtproblematik (Kivimäki et al., 2004). Forskning visar även att svårigheter i att uppleva, differentiera och uttrycka negativa känslor är relaterat till smärta och nedsatt funktionsförmåga (Lumley et al., 2011). Långvarig smärta ökar alltså risken för negativa emotioner såsom stress, oro, nedstämdhet, ångest, ilska, skam och ledsamhet. Alla dessa emotioner samverkar med och påverkar smärtan. Negativa emotioner upplevs ofta som mycket plågsamma och obehagliga. Att lida av långvarig smärta innebär att vara i en process där smärtan kommer och går, samt att uppleva att inte ha riktig kontroll över smärtan. Många med långvarig smärta har träffat

9 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 9 flertalet läkare och ofta inte kunnat få några konkreta medicinska svar på vad som orsakat smärtan. Detta kan skapa en rädsla över vad smärtan beror på och öka känslan av att inte ha kontroll. Känslor av oduglighet, ilska och ledsamhet kring att inte kunna hantera smärtan kan uppstå och påverka självkänsla och självförtroende (Gatchel et al., 2007). Flertalet individer med långvarig smärtproblematik har dessutom upplevt smärtrelaterade trauman. De kan ex. vid ett tungt lyft ha upplevt extrem smärta i ryggen, fallit ihop och inte kunnat ta sig upp, vilket skapat många negativa emotioner, bland annat stark rädsla. Många upplever att de inte blir förstådda, trodda eller tagna på allvar utav läkare, arbetsgivare och närstående gällande deras smärtupplevelse. Individer med långvarig smärta har ofta en lång historia av att bli invaliderade. Detta kan leda till skam och ett ökat undvikande av aktiviteter, situationer och relationer som skapar negativa emotioner och smärta. Över tid leder detta till nedsatt psykisk, fysisk och social funktionsnedsättning och till en ond cirkel, som är svår att bryta. Livskvaliteten blir märkbart påverkad. Barriärerna till att leva sitt liv som före smärtans genombrott växer allt högre (Linton, 2012). Emotionen rädsla spelar en nyckelroll i denna onda cirkel (Linton, 2005). Rädsla-undvikande-modellen. Rädsla är den emotion som det fokuserats mest på i smärtforskningen (Leeuw et al., 2007; Philips, 1987). En psykologisk förklaringsmodell, rädsla-undvikande-modellen, introducerades för första gången 1983 och beskrev då hur beteenden, kognitioner och emotioner relaterar till varandra och hur de påverkar utvecklingen från akut till långvarig smärta (Lethem, Slade, Troup & Bentley, 1983). Modellen har därefter utvecklats och förklarar nu även vidmakthållandet av problematiken, med den smärtrelaterade rädslan i fokus (se figur 1) (Leeuw et al., 2007; Philips, 1987, Vlaeyen & Linton, 2000). Grunden i modellen är att tolkningen av akut smärta är avgörande för om långvarig smärtproblematik utvecklas. Om den akuta smärtan tolkas som ofarlig och konfronteras uppstår ingen rädsla, alternativt en låg rädsla. Personen i fråga fortsätter att aktivera sig och

10 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 10 återhämtning främjas. Om den akuta smärtan istället tolkas som hotande uppstår en rädsla som dels leder till spänningar och ökad uppmärksamhet på smärtan. Detta gör att smärtan upplevs som starkare. Rädslan leder dessutom till att rörelser och aktiviteter undviks. Det skapas en ond cirkel, där rädsla leder till undvikande som leder till funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningen får både fysiologiska och psykologiska konsekvenser som försvagning av muskler och depressiva symptom, vilket ökar smärtupplevelsen. Då undvikandet förhindrar korrigering av misstolkningar av smärta, vidmakthålls problematiken (Vlaeyen & Linton, 2000). De olika elementen i modellen har visat sig samvariera med varandra, även om inte säkra kausala samband kunnat dras (Leeuw et al., 2007). Skada Funktionsnedsättning Depressiva symptom Försvagning av muskler Återhämtning Undvikande av aktiviteter Uppmärksamhet Kroppslig spänning SMÄRTA Konfrontation Rädsla Tolkas som hot Katastroftankar Ickehotande tolkning låg rädsla Figur 1 Rädsla-undvikande-modellen (Vlaeyen & Linton, 2000). Exponering in vivo vid fobier Rädsla-undvikande-modellen har likheter med förklaringsmodeller för fobier (Vlaeyen & Linton, 2000). En fobi är en irrationellt stark rädsla inför en situation eller objekt som tar sig

11 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 11 utryck i undvikandebeteende och som påverkar individens livskvalitet (American Psychiatric Association, 2000). Utvecklingen av en fobi sker genom att ett neutralt stimulus (ex. en källare) kopplas till ett obetingat stimulus (spindelbett) som utlöser en obetingad respons (smärta), vilket leder till att det neutrala stimulit (källaren) blir betingat, vilket leder till en betingad respons (rädsla och undvikande) (Öst, 2006). Vid fobier är exponering in vivo den rekommenderade behandlingen (SBU, 2005). Exponering in vivo är en behandlingsmetod i vilken patienten ska exponeras för de stimuli som skapar en oproportionerlig stor rädsla, utan att använda sig utav så kallade säkerhetsbeteenden. Säkerhetsbeteenden är beteenden som minskar upplevelsen av stimulit. Dessa beteenden klassas som undvikandebeteenden och minskar effekten utav exponeringen (Vlaeyen, Morley, Linton, de Jong, & Boersma, 2012). Exponeringen ger effekt genom att det betingade stimulit (ex. källaren) presenteras utan det obetingade stimulit (spindelbett) (Öst, 2006). Exponering in vivo för individer med långvarig smärta Tankar om exponering in vivo som behandling för långvarig smärta föreslogs redan 1987 (Philips, 1987). En skillnad från vanlig fobibehandling är att det vid exponeringsbehandling för smärtrelaterade problem är svårt att presentera det betingade stimulit (ex. ett tungt lyft) utan det obetingade stimulit, dvs. smärtan. Målsättningen blir att presentera det betingade stimulit med ett svagt obetingat stimulus (svag smärta) (Linton, 2012). Det dröjde till 2001 innan det gjordes en single case experimental design (SCED) där gradvis exponering in vivo gavs patienter med långvarig smärta. Patienterna i studien hade gemensamt att de undvek rörelser p.g.a. rädsla (Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts & Breukelen, 2001). I behandlingen ingick, liksom som vid fobibehandling, en gradvis exponering av de situationer (aktiviteter och rörelser) som skapade rädsla hos patienterna. Resultatet av studien

12 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 12 visade att exponering in vivo hjälpte patienterna att konfrontera istället för att undvika fysiska rörelser. Behandlingen ledde till minskningar i smärtrelaterad rädsla, minskningar gällande katastroftankar och minskad funktionsnedsättning p.g.a. smärta. Det har gjorts en rad replikationer på studien, som dels visat samma lovande resultat (Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts & Breukelen, 2002), men även studier där man inte kunnat påvisa dessa stora förbättringar (Boersma et al., 2004, de Jong et al., 2008). Även randomiserade kontrollerande studier har undersökt effekten av exponering in vivo på patienter med långvarig smärta (Linton et al., 2008; Woods, Asmundson & Gordon, 2008). Resultaten i dessa studier har inte heller de visat de uppseendeväckande resultat som de första SCED-studierna (Vlaeyen et al., 2001, 2002). De har ändå visat att exponering in vivo är en viktig del i behandlingen av patienter med smärtproblematik. När exponering in vivo jämförts med en kontrollgrupp som fick sedvanlig behandling (ex. läkarbesök, sjukgymnastik) har metoden visat sig ha en signifikant effekt på funktionsförmåga. Då exponeringen kombinerats med sedvanlig behandling har signifikanta effekter funnits på funktionsförmåga och även smärtrelaterad rädsla (Linton et al., 2008). En litteraturöversikt (Bailey, Carleton, Vlaeyen & Asmundson, 2010) har tittat närmare på kognitivt beteendeinriktade behandlingar utformade för patienter med långvarig smärta. Gradvis exponering in vivo har visat sig ge bäst resultat på katastroftankar kopplade till smärta i jämförelse med gradvis aktivitetsökning, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och övrig kognitiv beteendeterapi (KBT). Exponering in vivo och ACT gav störst effekt på smärtrelaterad rädsla, funktionsnedsättning och smärtintensitet. Sammanfattningsvis kan sägas att exponering in vivo visat lovande resultat för patienter med långvarig smärta, men behandlingseffekten tycks mindre än vad som demonstrerades i de första SCED-studierna (Vlaeyen et al., 2001, 2002).

13 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 13 Problemet med Exponering in vivo Även om studier visat att exponering in vivo är ett lovande behandlingsalternativ för patienter med långvarig smärta, hjälper behandlingen alltså inte alla (Boersma et al., 2004; Flink, Boersma & Linton 2010; Linton et al., 2011). Antalet avhopp i exponeringsstudier är högt, i genomsnitt 39 % fullföljer inte behandlingen (Bailey et al., 2010). Andra fullföljer behandlingen men vägrar att utföra exponeringar eller använder sig utav säkerhetsbeteenden, vilket tar bort effekten av behandlingen (Vlaeyen et al., 2012). Ett antal psykologiska faktorer har visat sig kunna vara förklaringar till hur det kommer sig att vissa inte hjälps utav exponering in vivo-behandlingar (Flink et al., 2010, Linton et al., 2011). Av särskilt stor vikt tycks grad av katastroftankar vara. Katastroftankar är i smärtsammanhang definierat som en överdriven negativ orientering till smärtrelaterade stimuli och är starkt relaterade till rädsla. Katastroftankar karaktäriseras utav ältande (ihållande negativa tankar om smärta), uppförstoring (överdrivet hotvärde attribueras till smärtrelaterade stimuli) och hjälplöshet (upplevelse att inte kunna kontrollera smärtrelaterade symptom) (Wideman & Sullivan, 2011). Katastroftankar har visat sig vara en signifikant moderator för behandlingsutfall i exponeringsbehandlingar. Behandlingen tycks bara hjälpa de med låg eller moderat grad av katastroftankar. Patienter med en hög grad av katastroftankar tycks inte få någon effekt alls utav exponering in vivo (Flink et al., 2010). Sämst resultat har den grupp individer visat som tillsammans med hög grad av katastroftankar även haft höga värden av depressiva symptom (Linton et al., 2011). Även utan hög grad av katastroftankar har depression visat sig vara en prediktor för sämre utfall i exponeringsbehandlingar (Linton et al., 2011). Hög grad av ångest tycks också det predicera dåliga behandlingsresultat (Flink et al., 2010). Det finns alltså en rad psykologiska faktorer som visat sig predicera utfall i exponeringsbehandlingar. Grad av katastroftankar tycks vara av särskilt stor vikt, men även

14 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 14 depression och ångest (Flink et al., 2010). Att inte effektivt kunna reglera de starka emotioner som en exponering innebär kan tänkas vara orsak till avhopp och ineffektiva exponeringar (Linton, 2012). Att besitta strategier för att effektivt hantera dessa emotioner är av stor vikt (Linton & Bergbom, 2011). Emotionsreglering En effektiv emotionsreglering tycks nödvändig för att genomföra en effektiv exponeringsbehandling (Linton & Bergbom, 2011). Emotionsreglering definieras som de processer med vilka individer påverkar vilka emotioner de har, när de har dem, hur de upplever dem och hur de uttrycker dem (Gross, 1998, p. 274). I litteraturen lyfts en rad olika emotionsregleringsstrategier fram och delas upp i ineffektiva, respektive effektiva strategier. De ineffektiva strategierna är undvikande (upplevelseundvikande och undvikande av beteenden), undertryckande av känslor och ältande. De effektiva emotionsregleringsstrategierna är problemlösning, omtolkning och acceptans (Aldao, Nolen- Hoeksma & Schweizer, 2010). De tre ineffektiva strategierna har visat sig vara associerade med mer psykopatologi (ångest, depression, drogmissbruk och ätstörning), medan de tre effektiva strategierna med mindre psykopatologi. I stort tycks de ineffektiva strategierna spela en större roll i psykopatologi än att inte använda sig utav de effektiva strategierna (Aldao, Nolen-Hoeksma, 2010; Aldao, Nolen-Hoeksma & Schweizer, 2010). Andra emotionsregleringsstrategier som lyfts fram i litteraturen är exempelvis avslappning och distraktion (Linton & Bergbom, 2011) Örebro emotionsregleringsmodell (se figur 2) betonar vikten av emotionsreglering för vidmakthållandet av långvarig smärta (Linton & Bergbom, 2011). I modellen antas en episod av ökad nedstämdhet eller smärtupplevelse leda till katastroftankar. Katastroftankarna ökar de negativa emotionerna och smärtintensiteten. Detta påverkar i sin tur emotionsregleringssystemet. Ett kännetecken för en effektiv emotionsreglering är att

15 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 15 individen fortsätter att aktivera sig, och därmed undviker smärtrelaterad funktionsnedsättning och depressivitet. En ineffektiv emotionsreglering kännetecknas av att individen fastnar i katastroftankarna samt de negativa emotionerna (depression) och undviker aktiviteter. Något som över tid kan betingas till ökad nedstämdhet och smärtupplevelse. Forskning har visat att en effektiv emotionsreglering hos patienter med långvarig smärta är relaterat till minskad smärtintensitet och minskad ångest (Paquet, Kergoat, & Dubé, 2005). Då emotioner tycks spela en central roll i utvecklandet och vidmakthållandet av långvarig smärtproblematik, är det av stor vikt att adressera dessa i behandlingen (Bergbom & Linton, 2011; Gatchel et al., 2007). Nedstämdhet Smärtupplevelse Katastrofta nkar Negativa emotioner Emotionsreglering Positiv emotionsreglering Inget återfall Betingning Negativ emotionsreglering Återfall, Depression, Funktionsnedsättning Figur 2 Örebro emotionsregleringsmodell (Linton & Bergbom, 2011). Dialektiskt beteendeterapi Dialektisk beteendeterapi, DBT, är en terapiinriktning med emotionsreglering av mycket starka emotioner i fokus. DBT skapades ursprungligen av Marsha Linehan för individer med diagnosen instabil personlighetsstörning, IPS, en diagnos även benämnd som Borderline

16 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 16 personlighetsstörning (Linehan, 1993). Individer med IPS har ofta vuxit upp i mycket invaliderande miljöer och har ofta upplevt olika sorters trauman. Kännetecknade för individer med IPS är att de upplever mycket starka, negativa emotioner samt har svårigheter att reglera dessa (American Psychiatric Association, 2000). Det är vanligt med ineffektiva emotionsregleringsstrategier som emotionellt undvikande i denna patientgrupp (Kåver & Nilsonne, 2002). Ett incitament till grundandet av DBT var det höga antalet behandlingsavhopp som patientgruppen med IPS tidigare stod för. Behandlingsavhoppen har förklarats med att patienterna saknat effektiva emotionsregleringsstrategier för att hantera de starka emotioner som uppkom under terapin. Till skillnad från många andra terapiformer lärs det i DBT därför först ut färdigheter i att effektivt reglera sina emotioner, innan man arbetar vidare med behandling som väcker starka emotioner (Linehan, 1993). De mest centrala arbets- och förhållningssätten för att främja effektiv emotionsreglering är dialektik, validering och medveten närvaro. Det dialektiska synsättet genomsyrar terapiarbetet i DBT och handlar om att finna balans mellan acceptans och förändring. Både att förändra och att acceptera kan vara emotionsreglerande strategier. Dialektiken för patienten innebär att förändra det hen kan och vill men även att acceptera det hen inte kan förändra. För terapeuten innebär dialektiken att hitta balans i sitt förhållningssätt till patienten, mellan att stödja och att driva på mot förändring (Kåver & Nilsonne, 2002). Validering kan definieras som kommunikation av förståelse och acceptans (Fruzzetti, 2006). Validering underlättar kommunikation och är emotionsreglerande. Genom att validera en person bekräftas personens tankar, känslor, mål, kroppssensationer eller handlingar. Validering kan uttryckas verbalt eller genom handling (Fruzzetti, 2006). Medveten närvaro har en central roll i DBT; det anses vara grunden i emotionsreglering inom DBT. Med medveten närvaro menas att vara medvetet uppmärksam på sina tankar, känslor och

17 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 17 upplevelser i nuet. IPS-patienter kan ofta ha svårt att skilja och differentiera mellan känslor och med hjälp av medveten närvaro kan de lära sig att observera och beskriva dem utan att vara dömande (Kåver & Nilsonne, 2002). DBT för individer med långvarig smärta? I likhet med patienter med IPS tycks individer med långvarig smärtproblematik beroende av att kunna hantera starka emotioner (Linton & Bergbom, 2011). De emotionsreglerande arbetsmetoderna som används i DBT skulle kunna tänkas vara effektiva även för patienter med långvarig smärtproblematik (Linton, 2010), särskilt för de som även har hög grad av katastroftankar, depression och/eller ångest, där exponering in vivo inte har hjälpt (Flink et al., 2010; Linton et al., 2011). En av de svåraste uppgifterna i exponeringsbehandlingar har varit att engagera och motivera individen till att fullt ut delta och acceptera behandlingen (Vlaeyen et al., 2012). Validering har visats öka engagemang och följsamhet hos individer med långvarig smärta (Linton, Boersma, Vangronsveld & Fruzzetti, 2012). Precis som vid tidigare behandlingar för individer med IPS har avhopp varit vanliga i exponeringsbehandlingar för individer med långvarig smärta (Bailey et al., 2011). Detta skulle kunna tänkas bero på att patienterna inte getts några strategier för att hantera de starka negativa emotioner exponering medför (Linton, 2012). Liksom hos individer med IPS är trauman och emotionellt undvikande vanligt hos individer med långvarig smärta och har visat sig kunna bidra till ökad smärtproblematik. Ofta förbiser smärtbehandlingar dessa faktorer vilket kan leda till försämrade behandlingsresultat (Lumley et al., 2011). Forskning har visat att exponeringen för individer med långvarig smärta, för bästa behandlingsresultat bör inriktas på både aktiviteter samt emotioner som patienten undviker (Lumley, Cohen, Stout & Neely, 2008). I tidigare exponering in vivo-behandlingar (Vlaeyen et al., 2001, 2002) har enbart emotionen rädsla varit i fokus, trots att många andra negativa emotioner ofta är närvarande hos patienterna (Flink et al., 2010; Linton & Bergbom, 2011). En behandling inspirerad av

18 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 18 DBT för individer med långvarig smärta skulle kunna tänkas delas upp i tre faser med olika fokus. En första fas med fokus på validering och relationsbyggande mellan terapeut och patient. Syftet i denna fas skulle vara att lugna negativa emotioner för att underlätta fortsatt behandlingsarbete. En andra fas där fokus är på att lära ut emotionsreglerande färdigheter, detta för att ge patienterna effektiva strategier att hantera smärta och starka negativa emotioner. Det emotionsreglerande arbetet i fas 1 och 2 skulle kunna antas möjliggöra och effektivisera aktivitets- och rörelseexponering, samt emotionell exponering i fas 3. Det har gjorts en studie där en DBT-inspirerad behandling prövats på långvarig smärtproblematik. Fallstudien (N=1) visade lovande resultat med minskningar i katastroftankar, smärtrelaterad rädsla och depression samt en ökning av acceptans för smärta (Linton, 2010) Den aktuella studien Detta är en pilotstudie på en ny DBT-inspirerad exponeringsbehandling (Linton, 2012), utformad för människor med långvarig smärta och uppdelad i de tre faser som beskrivits ovan. I studien ska behandlingen prövas på individer med hög grad av katastroftankar, något som i litteraturen förknippats med sämre behandlingsresultat. Ett antal psykologiska variabler, relaterade till långvarig smärtproblematik kommer att undersökas. Frågeställningar 1. Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? (De variabler som undersöks är om människor tackar ja till behandlingen, andelen avhopp från behandling och deltagande i sessionerna). 2. Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; funktionsförmåga, katastroftankar och rörelserädsla?

19 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredställelse? Design Metod Den aktuella studien hade en single case experimental design (SCED) med dagliga mätningar, tredagarsmätningar och för- och eftermätningar. Denna design används för att studera enstaka objekt i form av individer, fenomen och situationer. SCED är en väl använd design och används ofta för att testa och utveckla nya terapimetoder. Ordningen i forskning är ofta sådan att det först görs en SCED för att testa nya teorier och metoder. Om denna ger goda reslutat och kan replikeras med liknande resultat följs det upp med studier på gruppnivå. Karaktäristiskt för SCED är att få objekt eller individer studeras med frekventa och kontinuerliga mätningar. Mycket och detaljerad information kan på detta sätt inhämtas kring varje individ och resultaten är ofta lättolkade. Innan interventionen sätts in utförs baslinjemätningar vilket innebär att information om individens tillstånd före intervention samlas in. Önskvärt är att baslinjemätningarna visar stabilitet så att man utifrån dessa kan predicera hur individens omedelbara framtid hade sett ut utan en intervention. Baslinjen möjliggör en differentiering av individens tillstånd före, under och efter interventionen och därmed även en bedömning av interventionens effekt. Baslinjen fungerar som en kontrollgrupp till individen. Studien tillämpade en A-B design; en baslinjemätning, A, följt av en intervention, B (Kazdin, 2010). Deltagare Deltagarna till studien rekryterades genom en annons (se bilaga 1) i Nerikes allehanda (NA) lördagen den 21/ NA är en dagstidning som 2011 hade en upplaga på (Nerikes Allehanda, 2011) med en spridning över Örebro län. En intresseanmälan att delta i studien lämnades antingen via en telefonsvarare eller via mejl. 53 intresseanmälningar kom in, varav

20 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS lämnades via telefon och 18 via mejl. Alla 53 personer blev sedan uppringda och fick genomgå en första urvalsprocess (se bilaga 2) De grundläggande inklusionskriterierna var; att smärtproblematiken främst var lokaliserad i ländryggen, att personen ska ha haft ryggsmärtan i mer än 3 månader, att smärtan lett till någon funktionsnedsättning i vardagen (ex. smärtan hindrar mig från att umgås med vänner ), att sökande genomgått en medicinsk utredning för sin ryggsmärta och att de var över 18 år. Två psykologstudenter, tillika behandlare i studien och författare till uppsatsen utförde telefonintervjuerna. I telefonintervjun gavs kort information om studien, vilka som skulle vara behandlare och omfattning av behandlingen. Försök att kontakta intressenterna gjordes vid minst tre tillfällen, om de inte gick att nås efter detta uteslöts dem. Fyra personer kunde inte nås på de lämnade kontaktuppgifterna. Under utförda intervjuer tackade två personer nej till deltagande efter att ha fått information om studien, den ena för att hen var nyopererad den andra för att hen inte var intresserad utav samtalsterapi. Efter att alla intressenter hade kontaktats gjordes en bedömning om vilka som skulle inkluderas till nästa steg i urvalsprocessen, baserat på ovan nämnda inklusionskriterier. 27 personer exkluderades på grund av att; det förutom ryggsmärta fanns annan betydande smärta i kroppen (ex. fibromyalgi och svåra knäproblem), de inte ansågs ha någon funktionsnedsättning p.g.a. smärtan (ex. jag har ont, men jag gör det jag vill göra ändå ) eller för att de inte var över 18 år. Ytterligare en person exkluderades för att hen nyligen hade haft en hjärtinfarkt. Detta då exponering inte rekommenderas för personer med hjärt- och kärlsjukdomar (Flink & Linton, 2011). De inkluderade, 20 stycken, kontaktades via telefon och informerades om att de fortfarande var aktuella för studien och urvalsprocess nummer två påbörjades. Deltagarna fick information om det ungefärliga omfånget av formulär som skulle vara en del av studien. En person tackade nej till fortsatt deltagande på grund att hen upplevde att det var ansträngande att fylla i formulär. Två av inklusionskriterierna för urvalsprocess två var att smärtan inte

21 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 21 skulle ha orsakats av ett allvarligt medicinskt tillstånd och att ingen allvarlig psykiatrisk problematik fanns (ex. psykossjukdomar, bipolär diagnos, suicidrisk). För att få deltagare som passade studiens syfte screenades de för katastroftankar, smärtrelaterad rörelserädsla och funktionsförmåga. Screening av dessa variabler gjordes genom ett häfte som skickades ut. Häftet innehöll förutom frågor om psykiatrisk och medicinsk problematik (se bilaga 3), tre självskattningsformulär The Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995), The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (Kori, Miller & Todd, 1991) och The Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) (Kopec et al., 1995). Ytterligare ett inklusionskriterium var att inte påbörja annan behandling under studiens gång. Till häftet följde ett informationsblad med information om hur formulären skulle fyllas i och kort information om vad deltagande i forskningsprojektet innebar (bilaga 4). Utefter de ifyllda formulären bedömdes ingen av de sökande ha någon allvarlig psykiatrisk problematik. Ingen av de sökande bedömdes heller ha någon medicinsk problematik som ledde till omedelbar exkludering. Inklusionsvärden för deltagande i studien var för PCS >20, ett värde över 20 predicerar svårare återhämtning (Wideman & Sullivan, 2011), TSK >40, inklusionskriterium använt i en rad exponeringsstudier (Vlaeyen et al., 2001, 2002) och QBPDS >34. De åtta sökande som hade skattat högst poäng på PCS valdes ut och randomiserades till behandlare, två behandlare fick tre patienter var och en behandlare fick två. Deltagarna kontaktades via telefon och erbjöds informationssamtal, samtliga tackade ja. I informationssamtalet gavs mer ingående information om studien och en kortare anamnes togs för att säkerställa att inklusionskriterierna uppfylldes. Samtliga åtta personer inkluderades i studien och påbörjade baslinjemätningar. Deltagarna bestod av sex kvinnor och två män. I denna studie analyserades sex av de åtta deltagarna, då den tredje behandlarens patienter avslutades efter dataanalyserna gjorts. De sex deltagarna var mellan 39 och 77 år och hade haft smärtproblematik från 10 månader till ca 40 år (se tabell 1 för mer detaljerad deltagarinformation).

22 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 22 Deltagarpresentation Delta gare Tabell 1 Information Smärtproblematik/Duration Dagar på baslinje /Antal skattningar Ländrygg, axlar och knän. Problematik började som 1 54 årig kvinna. Arbetar heltid på förskola. Gift, två barn årig kvinna. Arbetssökande. Gift, två barn årig man. Pensionär. Gift, två barn årig kvinna. Pensionär. Gift, två barn årig man. Arbetar heltid som försäljare årig kvinna. Pensionär. Sambo, 1 barn. ryggskott och diskbråck för 15 år sedan. Ländrygg, höfter. Ryggproblematiken började för 19 år sedan med ryggskott. Ländrygg. Problematik började för 30 år sedan. Orsakad av arbetsställning. Ländrygg, knän. Ryggproblematiken började för 1,5 år sedan. Ländrygg. Problematik började för 25 år sedan. Förvärrades med ett diskbråck för 2 år sedan. Ländrygg. Problematiken började för 10 månader sedan. Antal sessioner /timmar terapi Behandlingens längd 11 dagar/4 9/11h 5 veckor 9 dagar/3 10/10h45m 4,5 veckor 14 dagar/5 10/14h30m 5,5 veckor 15 dagar/5 10/10h20m 5 veckor 11 dagar/4 10/15h30m 7,5 veckor 12 dagar/4 9/9h 4,5 veckor

23 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 23 Mätinstrument Den aktuella studien är en del i ett större forskningsprojekt, därför användes en rad olika mätinstrument. All data analyserades inte i den här studien. Syftet med användandet av mätinstrumenten nedan var att få en bild över deltagarnas smärtrelaterade problematik genom kontinuerliga mätningar under baslinje och behandling samt genom för- och eftermätningar. Dagsmätning. Dagligen fyllde deltagarna i en skattning på upplevd smärtintensitet genom att skatta frågan hur mycket smärta har du idag? på en elvagradig skala (0=ingen; 10=värsta tänkbara). Höga poäng indikerar stark smärta. Mätningar var tredje dag. Var tredje dag, under såväl baslinjefas och interventionsfas fyllde deltagarna i skattningar gällande en rad olika variabler (se nedan). Syftet med tredagarsmätningarna var att få frekventa och kontinuerliga mätningar utan att belasta deltagarna med dessa mätinstrument varje dag. Deltagarna uppmanades att skatta sina upplevelser av de senaste tre dagarna. Pain Catastrophizing Scale (PCS). Smärtrelaterade katastroftankar mättes med en svensk översättning av självskattningsformuläret PCS (Sullivan et al., 1995). Formuläret består av 13 påståenden (ex. när jag har ont blir jag rädd att smärtan ska förvärras ) och mäter frekvens av smärtrelaterade tankar och känslor på en femgradig Likertskala (0=inte alls; 4=hela tiden). Maxpoäng på PCS är 52. Höga poäng indikerar hög grad av katastroftankar. Ett resultat över 20 på PCS tycks indikera ökad risk för problematisk återhämtning (Wideman & Sullivan, 2011). PCS har visat sig ha god intern konsistens med Cronbachs α 0,87, vilket indikerar en hög reliabilitet (Sullivan et al., 1995). PCS är idag det mest använda instrumentet för mätning av katastroftankar vid smärta (Wideman & Sullivan, 2011).

24 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 24 Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Med en svensk översättningen av självskattningsformuläret TSK (Kori et al., 1991) mättes rädsla för smärta, rädsla för att skada sig på nytt och undvikande av rörelser. TSK består av totalt 17 påståenden ( Jag är rädd att jag kan skada mig själv om jag tränar ). Rörelserädslan skattas på en fyrgradig Likertskala (1= håller inte alls med; 4=håller med helt och hållet), skalan sträcker sig från minimum 17 poäng till en maxpoäng på 68. Höga poäng indikerar hög grad av rädsla. Mätinstrumentet har visat sig ha god intern konsistens, Cronbachs α 0,84, och god validitet, instrumentet korrelerar med smärta, funktionsförmåga och negativ affekt (French, France, Vigneau, French & Evans, 2007). Den svenska versionen har även den visat sig ha god intern konsistens med Cronbachs α 0,81 (N=75) (Lundberg, Styf & Carlsson, 2004). Quebec Back Pain Disability Scale (QPBDS). Funktionsförmåga mättes med en svensk översättningen av QPBDS (Kopec et al., 1995) som mäter grad av funktion av vardagliga aktiviteter. QBPDS består av påståenden om 20 vardagliga aktiviteter (ex. ta på strumpor eller strumpbyxor, bära två kassar med matvaror ). Svårigheter att utföra dessa aktiviteter p.g.a. smärta skattas på en sexgradig Likertskala (0=knappt något besvär alls; 5=klarar det inte). Den maximala poängen är 100 och höga poäng indikerar funktionsnedsättning. Mätinstrumentet har visat god validitet och reliabilitet, med Cronbachs α 0,96 (Kopec et al., 1995). QBPDS har även goda psykometriska egenskaper för äldre (>62 år) med ländryggsrelaterade funktionsnedsättningar (Hicks & Manal, 2009). Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). En svensk översättning av självskattningsinstrumentet HADS (Zigmond & Snaith, 1983) användes för att mäta ångest. Skalan mäter även depression. HADS består av 14 påståenden och är uppdelad i två subskalor, sju påståenden mäter ångest (HADS-A) (ex. jag känner mig rädd, som om något förfärligt håller på att hända ) och sju påståendena mäter depression (HADS-D) (ex. jag

25 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 25 uppskattar fortfarande samma saker som förut ). Den totala poängen på vardera subskala är 21. Höga poäng indikerar hög grad av ångest, alternativt depression. Utländska normer för HADS: 8-10 mild ångest/depression, moderat ångest/depression, svår ångest/depression (Carlbring, 2012). Cronbachs α för HADS-A har visat sig variera mellan 0,68 till 0,93 (medelvärde 0,83) och för HADS-D varierar Cronbachs α mellan 0,67 till 0,90 (medelvärde 0,82) (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002). HADS har visat sig vara ett användbart mätinstrument vid bedömning av ångest samt depression såväl i normalpopulationen som inom psykiatrin och primärvården (Bjelland et al., 2002). Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). En svensk översättning av självskattningsformuläret CPAQ (McCracken, Vowles & Eccleston, 2004) användes för att mäta acceptans av smärta. CPAQ består av 20 påståenden (ex. Trots smärtan lever jag mitt liv som planerat ) vilka skattas på en sjugradig Likertskala (0=Aldrig sant; 6= Alltid sant). Totalpoängen är 120. Höga poäng indikerar hög grad av acceptans av smärta. Interna konsistensen har visat sig god med Cronbachs α 0,78 för totalpoängen. CPAQs psykometriska egenskaper har även prövats på ett svenskt urval, bestående av 611 personer med långvarig smärta (48,6% med ländryggssmärta), år (mv=49,0; standardavvikelse=12,8). Interna konsistensen var mycket god, Cronbachs α 0,91. Även validiteten var god. CPAQ korrelerade starkt med funktionsförmåga och livstillfredsställelse (Wicksell, Olsson & Melin, 2009). Mätningar före och efter behandling Före samt efter behandling har nedanstående variabler skattats med nedan beskrivna mätinstrument. The Photographic series of Daily Activities (PHODA). Rädsla för rörelser mättes med PHODA (Kugler, Wijn, Geilen, de Jong, Heuts & Vlaeyen, 1999). PHODA består av 40 foton föreställande olika vardagliga aktiviteter som ex. att cykla, att sträcka sig och att lyfta. Varje foto föreställande en aktivitet placeras ut utav deltagaren/patienten på en termometer

26 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 26 med 11 punkter, med 10 poäng mellan vardera punkt (0= inga bekymmer; 100= väldigt mycket bekymmer). Placeringen av fotot grundar sig i hur bekymrad patienten skulle känna sig om hen skulle utföra aktiviteten. Placeringen av fotona avgör skattning. I denna studie gavs deltagarna följande instruktioner före utplacering av foton: Tänk dig att jag ber dig att göra den här aktiviteten just här och nu. Skatta på skalan mellan 0 och 100 hur bekymrad du skulle vara inför att göra rörelsen. PHODA används även ofta som bas vid formandet av en individuell exponeringshierarki. Ett medelvärde räknas ut genom att dividera totalpoängen med antalet foton. Becks Depression Index II (BDI-II). För att mäta depressivitet användes en svensk översättning utav BDI II (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Mätinstrumentet består av 21 grupper av påståenden (ex. Nedstämd ) vilka skattas på en fyrgradig skala där svarsalternativen varierar mellan påståendena. En hög poäng indikerar en hög grad av depression. Tröskelvärden är: 0-13 minimal depression, lindrig depression, måttlig depression och svår depression. Den interna konsistensen för BDI är god, Cronbachs α 0,86 för kliniska grupper och α 0.81 för icke-kliniska grupper (Carlbring, 2012). I ett svenskt urval, med deprimerade ungdomar var Cronbachs α 0,89 (Olsson & von Knorring, 1997). Satisfaction With Life Scale (SWLS). En svensk översättning utav SWLS (Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985) användes för att mäta övergripande livstillfredsställelse. SWLS består av fem påståenden (ex. På de flesta sätt är mitt liv nära mitt ideal ), vilka skattas på en sjugradig skala (1= avvisar helt; 7= instämmer helt och hållet). En hög poäng indikerar en hög livstillfredsställelse och totalpoängen delas in i olika nivåer: poäng mycket höga poäng: mycket nöjd, poäng höga poäng, poäng medelpoäng, poäng strax under medelpoäng, poäng missnöjd och 5-9 poäng mycket missnöjd (SWLS, 2006). Den interna konsistensen har visat sig god, Cronbachs α 0,87. Detta

27 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 27 även i en svensk studie på svenska universitetsstudenter, Cronbachs α 0,88 (Hultell & Gustavsson, 2008). SWLS har visat sig passa olika åldersgrupper. Mätinstrumentet har visat goda psykometriska egenskaper också för äldre (medelålder: 75 år), N=53 (Diener et al., 1985). Procedur Efter urval och inkludering av deltagare påbörjades baslinjefasen. Ett häfte med formulär skickades ut till deltagarna för mätning av baslinje. Formulären bestod av dags- samt tredagarsskattningarna. Den rekommenderade tiden på baslinje är minst tio dagar och baslinjen ska innehålla minst tre mätningstillfällen (Kazdin, 2010). Den kortaste baslinjen var på nio dagar och tre stycken tredagarsskattningar (deltagare 2) och den längsta på 15 dagar och fem stycken tredagarsskattningar (deltagare 4). I snitt var de på baslinje i 12 dagar. Antal sessioner var planerade till 6-10 per patient. Frekvensen av behandlingssessioner var två i veckan och durationen av sessionerna min. I snitt fick patienterna 11 timmar och 48 minuter terapi och i snitt 9,7 antal sessioner. Den största skillnaden i tid/session var mellan deltagare 6 som fick i snitt 1 timmes terapi/session och deltagare 5 som i snitt fick 1 timme och 33 minuters terapi/session. Under första behandlingssession utfördes förbehandlingsmätningar med mätinstrumenten: BDI, SWLS och PHODA. I samband med sista sessionen utfördes eftermätningar med samma instrument som vid förmätningarna (BDI, SWLS och PHODA). Muntligt samtycke till att i september fylla i uppföljningsmätningar gavs från alla deltagarna. Därefter avslutades patienterna. Intervention Behandlingen som gavs deltagarna var en DBT-inspirerad exponeringsbehandling för människor med långvarig smärta. En nyskriven manual användes (Linton, 2012) och detta var en pilotstudie på manualen. Behandlingen var principstyrd och indelad i en engagemang- och orienteringssession samt tre behandlingsfaser med angivelser om vad som var mål för varje

28 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 28 fas. Behandlingens engagemang- och orienteringssession tillsammans med de två första faserna hade som mål att skapa förutsättningar för effektiva exponeringar av aktiviteter, rörelser och emotioner i fas 3. Detta genom att lugna emotioner samt lära ut färdigheter att reglera starka emotioner som vidmakthöll undvikanden och som kunde tänkas göra exponeringarna omöjliga för patienterna att genomföra. I fas 1 var fokus på att lugna starka emotioner genom validering. I behandlingens fas två lärdes smärt- och emotionsreglerande färdigheter ut (för mer information om innehållet i de olika faserna, se tabell 2). Val av färdigheter bestämdes av deltagare och terapeut tillsammans. Färdigheterna var såväl KBTsom DBT-karaktäristiska. Nedan följer emotions- samt smärtregleringsstrategier som har använts under denna behandlings fas 2, samt en kort beskrivning över hur de har använts: Medveten närvaro: medveten närvaro är grunden för många emotionsreglerande färdigheter, och även en färdighet i sig. Deltagarna har fått öva sig i medveten närvaro med syfte att minska dömanden, minska strävan efter att kontrollera och ändra inre upplevelser. Att se tankar som tankar, känslor som känslor, och inte alltid agera utifrån dem (Linton & Flink, 2011). Acceptans: Acceptans är nära relaterat till medveten närvaro. Att inte acceptera det som är plågsamt i livet leder ofta till ytterligare plåga. Syftet med övning i acceptans har varit att lära deltagarna att acceptera sin historia, tankar, känslor, kroppssensationer, beteenden, livsvillkor, andra människor, samt oförmågan att kunna acceptera. Att lära sig stå ut med, acceptera, psykisk och fysisk smärta utan att bete sig destruktivt är en av de viktigaste målsättningarna inom DBT (Kåver & Nilsonne, 2002). Självvalidering: Förutom ett validerande förhållningssätt från behandlaren har självvalidering lärts ut. Att döma sig själv för sina upplevelser och reaktioner kan leda till negativa emotioner, som ex. skam. Att validera sig själv handlar om att identifiera och normalisera sina egna tankar, känslor och beteenden Det är okej att känna sig ledsen över att jag inte kan leka med barnbarnen i lekparken på samma sätt som förut. Tillägget och kan göras; och det betyder inte att jag

29 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 29 inte kan ägna mig åt andra lekar med dem. Självvalidering är nära relaterat till medveten närvaro och acceptans (Fruzzetti, 2006). Kedjeanalyser: Kedjeanalyser är en form av funktionell analys som hjälper patienten att identifiera känslor, tankar och beteenden och kopplingen dem emellan, samt hur dessa leder till problembeteenden som undvikanden. Kedjeanalysen används även för att tydliggöra var i kedjan färdigheter kan användas för att Tabell 2 Behandlingsöversikt Fas Session Innehåll i fas Introduktionssession Engagemang Ca 1 Orientera patienten till behandlingens innehåll Utforska hinder för deltagande i behandling Stärka patientens engagemang inför behandling. Utbildning om smärta Påbörja patienthistoria. Fas 1 Kontakt, validering och mål Fas 2 Färdigheter för att reglera emotion och smärta Ca 2-4 Ca 5-7 Utveckla en god patient-terapeutrelation genom validering. Lugna negativa emotioner genom validering Sätt mål för behandlingen i linje med patientens livsvärden Introducera dialektik Analysera problemsituationer med hjälp av kedjeanalys Identifiera stimuli som väcker negativa emotioner och leder till undvikandebeteenden Fortsätta med arbetet från fas 1 Psykoedukation anpassad efter deltagarens problematik Lägg till ett och i valideringsarbetet ( Jag har smärta och jag leker med barnbarnen ) Identifiera och öva färdigheter för att reglera emotioner och smärta (ex. medveten närvaro, acceptans) Fas 3 Exponeringstekniker Ca 8-10 Fortsätta med arbete från fas 1 och 2 Utveckla en hierarki över stimuli att exponeras för, i linje med patientens mål Öva användandet av färdigheter för att lyckas i exponering Exponering för rörelser/aktiviteter samt emotioner (både i sessionen och i andra kontext)

30 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 30 hindra ökade negativa emotioner och destruktivt beteende, som ex. undvikande av aktiviteter (Fruzzetti, 2006). Tillämpad avslappning: Syftet med avslappningsövningar var att deltagarna skulle kunna komma ned i varv. Avslappning kan användas inför, under eller efter situationer som upplevs som stressande. Tillämpad avslappning har visat sig vara till nytta vid såväl muskuloskeletala besvär som vid emotionella problem (Linton & Flink, 2011). Andra exempel på färdigheter ur manualen som kan läras ut är distraktion och taktil stimulering. Då behandlingen var principstyrd innebar det att anpassning skedde efter deltagarens individuella behov. Material Det material som gavs ut skiljde sig något åt mellan deltagarna. Övningar från Att leva ett liv, inte vinna ett krig (Kåver, 2007) gavs ut i syfte att lära acceptans. De två första kapitlen i Vem är det som bestämmer i ditt liv? (Nilsonne, 2004) gavs ut som en teoretisk introduktion till medveten närvaro. Sju ljudinspelade övningar i medveten närvaro gavs ut i syfte att få patienten att tillgodogöra sig grunderna i medveten närvaro. Övningarna handlade om att observera, beskriva och delta, utan att döma (Ghaderi & Parling, 2009). Ur 12 verktyg (Linton & Flink, 2011) användes formulär för medveten närvaro, frigörande samt tillämpad avslappning och beteendeexperiment. Forskningsetiska principer Behandlingen utfördes i enlighet med de forskningsetiska principerna för psykologer i Norden (Övreeide, 2002). Behandlare informerade enligt informationskravet deltagarna muntligen och skriftligen om syftet med studien, frivilligheten att delta, deras rätt att när som helst avbryta behandling samt att behandlingen var kostnadsfri. För att tillgodose samtyckeskravet inhämtades skriftligen ett samtycke (se bilaga 5) från deltagarna. Uppfyllandet av konfidentialitetskravet gjordes genom att information angående vilka, uppsatsförfattare samt uppsatshandledare, som skulle ta del av deltagarnas information gavs muntligen. Skriftligen

31 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 31 och muntligt informerades deltagarna om behandlarnas sekretess och att material skulle förvaras i arkivskåp. Slutligen uppfylls nyttjandekravet av den insamlade deltagardatan genom att den endast används för forskningsändamål. Behandlingen har sin grund i beprövade beteendeterapeutiska metoder, vilka inte anses kunna förvärra tillståndet för deltagarna. Exponering in vivo har utförts på personer med långvarig smärta i flera studier och ger ofta goda resultat (Bailey et al., 2010). Även emotionsreglerande metoder har lyfts fram som viktiga i smärtbehandling (Linton & Bergbom, 2011). De personer som sökte till behandlingsstudien men exkluderades erbjöds att stå på en kontaktlista för framtida studier gällande långvarig smärta på Center for Health And Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet. Analysmetoder Visuell analys I denna studie presenterades en dagsskattning samt fyra tredagarsskattningar under baslinje och intervention i grafer och tolkades genom visuell analys. Visuell analys är en ickestatistisk analysmetod ofta använd vid SCED-studier med en eller flera deltagare, där kontinuerlig data finns tillgänglig (Kazdin, 2010). I den visuella analysen undersöktes baslinjens stabilitet, förändringar i medelvärde samt trend. Då förändring av medelvärde undersöktes tittades det närmare på om det skett en förändring av medelvärde i den beroende variabeln mellan de olika faserna, dvs. om medelvärdet i baslinjefasen skiljde sig från medelvärdet i interventionsfasen. Trenden undersöktes genom att se om trenden/lutningen skiljde sig åt mellan faserna, dvs. som det skett en förändring av den beroende variabeln över tid. För att tydliggöra resultaten sattes vågräta linjer in i graferna som markerade bas- respektive interventionsfasernas skattningsmedelvärden. En svart vertikal linje sattes in i graferna för att markera var baslinjen tog slut och interventionen började.

32 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 32 För- och eftermätningar och procentuell förändring På de mätinstrument som användes vid för- och eftermätningar räknades en procentuell skillnad ut, mellan förmätning och eftermätning. Klinisk signifikans För att se om resultaten i studien hade någon klinisk signifikans jämfördes samtliga mått med undantag av smärtintensitet med normer, alternativt värden som använts i andra kliniska studier. Behandlare och behandlingsintegritet Behandlare var författarna till denna uppsats tillika studenter på Örebro universitets psykologprogram, termin 10. Studenterna fick regelbunden handledning av Steven J. Linton, legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och professor i klinisk psykologi på Örebros universitet tillika författare till manualen använd i behandlingen. Kunskap i DBT-metoderna hade studenterna införskaffat från en DBT-kurs, 7,5 poäng, utförd under hösten I denna hade de rollspelat de olika typiska DBT-färdigheterna, skrivit ett PM kring dem samt skrivit en salstenta. Steven J. Linton var kursansvarig för DBT-kursen. Behandlarna hade även erfarenhet av exponering in vivo från sin psykologutbildning. Förutom handledning hade behandlarna regelbunden kommunikation kring behandlingsförfarandet och kunde därigenom stärka följsamhet till manualen. Då behandlingen var principstyrd gavs behandlarna viss frihet inom manualens ramar. Resultat Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? Samtliga sex deltagare fullföljde hela behandlingen och kom till alla sessioner. De utförde samtliga exponeringar under sessionerna. Alla deltagare gjorde sina hemuppgifter, med undantag från deltagare 3 som inte utförde två planerade beteendeexperiment.

33 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 33 Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; smärtrelaterad funktionsnedsättning, katastroftankar och rörelserädsla? Visuell analys av funktionsförmåga. I figur 3 presenteras samtliga sex deltagares tredagarsskattningar av funktionsförmåga (QBPDS), från första dagen på baslinjefasen t.o.m. slutet på interventionsfasen. Deltagare 1 visade stabilitet i mätningar både under baslinje- och interventionsfasen gällande funktionsförmåga. Skattningarna var relativt låga under båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 25 % (6 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En svag trendlinje i önskad riktning sågs i interventionsfasen. Deltagare 2 hade en relativt stabil baslinje med höga skattningar. En viss variation i skattningarna sågs i interventionsfasen, med en tillfälligt hög skattning vid den tolfte mätningen. Medelvärdet förbättrades med 54 % (34 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Det fanns en trend i önskad riktning under interventionsfasen. Deltagare 3 hade låga, stabila skattningar under båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 5 % (1 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs i någon fas. Deltagare 4 hade varierande skattningar, främst under baslinjefasen. Medelvärdet förbättrades med 27 % (13 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En tydlig trend i önskad riktning sågs i interventionsfasen. En försämring skedde dock mellan näst sista och sista skattningen. Deltagare 5 hade stabila skattningar både under baslinje- och interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 7 % (3 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs i interventionsfasen. Deltagare 6 hade höga skattningar, med stor variation mellan högsta och lägsta skattning i baslinjefasen. Medelvärdet försämrades med 7 % (4 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trendlinje sågs i interventionsfasen. Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på medelvärdena i funktionsförmåga. En deltagare (6) hade en försämring i medelvärde. Hos fyra (1, 2, 4, 5,) av sex deltagare såg man en trendlinje i önskad riktning under interventionsfasen. Hos två deltagare (3,6) sågs ingen trend i interventionsfasen.

34 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 34 Deltagare 1 Deltagare Deltagare 3 Deltagare Deltagare 5 Deltagare QBPDS (0-100 poäng) Medelvärde QBPDS Figur 3 Tredagarsmätningar av grad av upplevd funktionsförmåga, mätt med Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). X-axeln motsvarar nummer på tredagarsskattning. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefasen går över till interventionsfasen.

35 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 35 Visuell analys av katastroftankar och rörelserädsla. I figur 4 presenteras deltagarnas tredagarsskattningar av katastroftankar (PCS) och rörelserädsla (TSK), från första dagen på baslinjefasen till och med slutet på interventionsfasen. Deltagare 1 hade stabila skattningar i båda måtten under baslinjefasen. Medelvärdet förbättrades med 14 % (4 poäng) för katastroftankar och med 7 % (3 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. Under interventionsfasen sågs en trend i önskad riktning i båda måtten. Deltagare 2 hade stabila skattningar under baslinjefasen förutom en liten variation i katastroftankar. Skattningar under baslinjefasen i katastroftankar och rörelserädsla var höga. Medelvärdet förbättrades med 80 % (27 poäng) för katastroftankar och med 43 % (19 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. En liten försämring sågs precis före slutet av interventionsfasen. I interventionsfasen sågs en tydlig trend i önskad riktning i båda måtten. Deltagare 3 hade mycket stabila skattningar under baslinje- och interventionsfasen. Skattningarna i katastroftankar och rörelserädsla var höga i båda faser. Medelvärdet förbättrades med 2 % (1 poäng) för katastroftankar och med 7 % (3 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. Det syntes ingen tydlig trend. Deltagare 4 hade variation i skattningar under baslinjefasen i båda måtten. Medelvärdet förbättrades med 50 % (18 poäng) för katastroftankar och med 35 % (18 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. I interventionsfasen sågs en tydlig trend i önskad riktning med undantag för en liten variation i katastroftankar. Skattningarna försämrades något mot slutet av interventionsfasen. Deltagare 5 hade mycket stabila skattningar under baslinjefasen. Mot slutet av interventionsfasen var skattningarna för båda mått stabila. Medelvärdet förbättrades med 33 % (13 poäng) för katastroftankar och med 11 % (5 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs på katastroftankar

36 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 36 Deltagare 1 Deltagare Deltagare 3 Deltagare Deltagare 5 Deltagare PCS (0-52 poäng) TSK (17-68 poäng) Medelvärde PCS Medelvärde TSK Figur 4 Tredagarsmätningar av katastroftankar, mätt med Pain Catastrophizing Scale (PCS) och rörelserädsla mätt med Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). X-axel motsvarar nummer på tredagarsskattningar. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefas går över till interventionsfas

37 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 37 i interventionsfasen. Även för rörelserädsla sågs en svagt nedåtgående trend i interventionsfasen. Deltagare 6 hade stabila, höga skattningar med en svagt uppåtgående trend i baslinjefasen. Medelvärdet försämrades med 4 % (2 poäng) för katastroftankar och med 3 % (2 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs i interventionsfasen. Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på medelvärdena i katastroftankar och rörelserädsla. En deltagare (6) hade en försämring i medelvärde i båda mått. Hos fyra (1, 2, 4, 5,) av sex sågs en trend i önskad riktning under interventionsfasen. Hos två deltagare (3,6) sågs ingen trend i interventionsfasen. För- och eftermätning, samt procentuell förändring för primära utfallsmått. I tabell 3 presenteras för- och eftermätningar, samt den procentuella förändringen av de primära utfallsvariablerna funktionsförmåga (QPBDS), katastroftankar (PCS) och rörelserädsla (PHODA, TSK). Förmätningarna är medelvärdet av baslinjeskattningarna och eftermätningarna är medelvärdet av de två sista skattningarna i interventionsfasen. Förbättringar i funktionsförmåga mellan för- och eftermätning skedde hos samtliga deltagare. Fem utav sex deltagare skattade minskningar i katastroftankar. Deltagare 2 som blivit helt symptomfri förbättrades mest. Deltagare 3 hade den minsta procentuella förbättringen. Förbättringar sågs även gällande rörelserädsla, PHODA visar att samtliga deltagare minskade i rörelserädsla. Deltagare 2 förbättrades mest och deltagare 3 minst. Samtliga av deltagarna visade förbättringar i TSK. Hos deltagare 2 sågs den största förbättringen och hos deltagare 6 sågs den minsta förbättringen. Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på samtliga av de primära utfallsmåtten. En deltagare (6) hade oförändrade resultat i för- och eftermätning på katastroftankar (PCS) men hade förbättringar i de andra tre måtten.

38 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 38 Tabell 3 För- och eftermätningar av primära utfallsmått; funktionsförmåga, rörelserädsla mätt med PHODA, katastroftankar och rörelserädsla mätt med TSK. Deltaga re Funktionsnedsättning före efter % Rörelserädsla (PHODA) a före efter % Katastroftankar före efter % Rörelserädsla (TSK) före efter % ,5-40% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Not. före = medelvärde på baslinjeskattningar; efter = medelvärde på de två sista skattningarna; % = skillnad i procent mellan före och efter. a endast en för- respektive eftermätning. Funktionsförmåga mäts med Quebec back pain disability scale (QBPD). Rörelserädsla mäts med Photographs of Daily Activities (PHODA) och Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Katastroftankar mäts med Pain Catastrophizing Scale (PCS). Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredsställelse? Visuell analys av smärtrelaterad acceptans. I figur 5 visas grafer över tredagarsskattningarna av smärtrelaterad acceptans (CPAQ) för studiens sex deltagare. Deltagare 1 hade en stabil baslinje- och interventionsfas. Medelvärdet förbättrades med 32 % (15 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs från baslinjens slut och genom interventionsfasen. Deltagare 2 hade en mycket stabil baslinje. Medelvärdet förbättrades med 112 % (51 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Det sågs en tydlig uppåtgående trend i interventionsfasen. Deltagare 3 hade mycket stabila värden i både baslinje- och interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 24 % (11 poäng)

39 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 39 Deltagare1 Deltagare Deltagare 3 Deltagare Deltagare 5 Deltagare CPAQ Medelvärde CPAQ Figur 5 Tredagarsmätningar av grad av funktionsnedsättning, mätt med Chronic Pain Acceptance Questionaire (QPAQ). X-axeln motsvarar antalet tredagarsskattningar. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefas går över till interventionsfas. mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs. Deltagare 4 hade stabila skattningar i båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 91 % (29 poäng) mellan baslinje-

40 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 40 och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs från baslinjefasens slut och genom interventionsfasen. Deltagare 5 hade stabila skattningar i båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 62 % (18 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En tydlig uppåtgående trend sågs i interventionsfasen. Deltagare 6 visade viss variation i skattningarna i både båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 12 % (6 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs. Sammanfattningsvis fick samtliga deltagare förbättringar i acceptans. Fyra (1, 2, 4, 5) av sex hade trendlinjer i önskad riktning under interventionsfasen. Visuell analys av smärtintensitet. I figur 6 presenteras deltagarnas dagliga självskattningar gällande smärtintensitet från första dagen under baslinjefasen till och med sista dagen på interventionsfasen. Deltagare 1 hade en variation i skattningar under både baslinje- och interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 37 % (2 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning var synlig i interventionsfasen. Deltagare 2 visade en trend i uppåtgående riktning under baslinjefasen. En trend i önskad riktning var synlig i interventionsfasen. En hög skattning, på dag 33 stack ut. Medelvärdet förbättrades med 72 % (4 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Deltagare 3 hade stabila skattningar under både baslinje- och interventionsfasen, med en uppåtgående trend i baslinjefasen. Medelvärdet var oförändrat mellan faserna. Deltagaren hade låga skattningar. Deltagare 4 hade en stor variation under baslinjen. Medelvärdet förbättrades med 40 % (2 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend var synlig. Deltagare 5 hade stabila skattningar i såväl baslinje- som interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 22 % (2 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. I interventionsfasen var även en nedåtgående trend synlig. Deltagare 6 graf visade stabila och relativt höga skattningar i bägge faserna. Medelvärdet försämrades med 15 % (1 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend var synlig.

41 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 41 Deltagare 1 Deltagare Deltagare 3 Deltagare Deltagare 5 Deltagare Smärtintensitet (0-10) Medelvärde smärtintensitet Figur 6 Dagsmätningar av smärtintensitet. X-axeln motsvarar antalet dagar. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefas går över till interventionsfas.

42 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 42 Sammanfattningsvis förbättrades fyra (1, 2, 4, 5) av sex deltagare på medelvärdena i smärtintensitet. En deltagare (6) hade en försämring i medelvärde och en deltagare (3) hade oförändrat medelvärde mellan faserna. Hos tre (1, 2, 5,) av sex såg man en trend i önskad riktning under interventionsfasen. Hos tre deltagare (3,4,6) såg man ingen trend i interventionsfasen. För- och eftermätningar, samt procentuell förändring för sekundära utfallsmått. I tabell 4 presenteras deltagarnas för- och eftermätningar, samt den procentuella förändringen av de sekundära utfallsmåtten depression (BDI), ångest (HADS-A), smärtrelaterad acceptans (CPAQ), smärtintensitet och livstillfredsställelse (SWLS). Tre deltagare (2, 4 och 5) skattade stora minskningar gällande depression vid eftermätningen. Deltagare 2 skattade den största procentuella förbättringen. Deltagare 4 och 5 skattade dock högre i förmätningen gällande depression. Deltagare 1 hade en låg och oförändrad skattning i för- och eftermätning. Deltagare 3 och 6 visade försämrade resultat i eftermätningen. Deltagarna 1,2,4 och 5 minskade i eftermätningen på ångest. Deltagare 5 förbättrades mest och deltagare 3 och 6 hade oförändrade skattningar i för- och eftermätning gällande ångest. Samtliga deltagares smärtrelaterade acceptans ökade från för- till eftermätning. Störst förbättring visade deltagare 2. Ytterligare två deltagare, 4 och 5, skattade mer än dubbelt så hög acceptans vid eftermätningen jämfört med förmätningen. Minst förbättrades deltagare 6. Fem av de sex deltagarna hade minskad smärtintensitet i eftermätningen. Störst minskning hade deltagare 2, medan deltagare 6 försämrades i eftermätningen. Samtliga skattade högre värden gällande livstillfredsställelse i eftermätningen. Deltagare 2 och 5 hade de största procentuella förbättringarna, deltagare 1 hade den minsta. Sammanfattningsvis fick tre (2, 4, 5) av sex deltagare förbättringar på samtliga sekundära utfallsmått. En deltagare (1) förbättrades på samtliga mått förutom depression (BDI-II) där resultatet var oförändrat vid för- och eftermätningen.

43 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 43 Tabell 4 För- och eftermätningar av sekundära utfallsmått; depression, ångest, acceptans, livstillfredställelse och smärtintensitet. Delta gare Depression a före efter % Ångest före efter % Acceptans b före efter % Livstillfredsställe a före efter % Smärtintensitet c före efter % % 3,5 2-43% ,7% 4,6 1,4-70% % % % % 5,8 1-83% % 4 4 0% % % 3,1 3-3% % % % % % % % % % 6,7 3,7-45% % 9 9 0% % ,7% 6,8 7,3 +7% Not. före = medelvärde på baslinjeskattningar; efter = medelvärde på de två sista skattningarna; % = skillnad i procent mellan före och efter. a endast en för- respektive eftermätning. b en ökning av poäng räknas som förbättring på detta mått. c Smärtintensitet mäts på skala 0-10 samt att efter = medelvärde på sista de sista sju dagarna. Depression mäts med Becks Depression Inventory (BDI-II). Ångest mäts med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A). Acceptans mäts med Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Livstillfredsställelse mäts med Satisfaction With Life Scale (SWLS).

44 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 44 På depression försämrades två deltagare (3, 6). Deltagare 3 och 6 hade oförändrade resultat på ångest mellan för- och eftermätning. På smärtintensitet försämrades en deltagare (6). Sammanfattning av resultat Deltagare 1 förbättrades på samtliga mått förutom depression (BDI-II). På depression var resultatet oförändrat lågt (4 poäng) mellan för- och eftermätning. De största procentuella förbättringarna sågs på rörelserädsla (PHODA) (-72 %), smärtintensitet (-70 %), funktionsnedsättning (QBPDS) (-40 %) och acceptans (CPAQ) (+47 %). Deltagare 2 förbättrades på samtliga mått. Det primära måttet katastroftankar (PCS) förbättrades med 100 %. För övrigt sågs de största procentuella förbättringarna på acceptans (CPAQ) (+153%), rörelserädsla (PHODA) (-98%), funktionsnedsättning (QBPDS) (-89 %) och smärtintensitet. Deltagare 3 förbättrades på alla de primära utfallsmåtten och ett par av de sekundära, acceptans (CPAQ, smärtintensitet). På depression (BDI-II) skedde det en försämring, dock liten (+2 poäng). På ångest (HADS-A) var resultaten oförändrade mellan för- och eftermätning. De största procentuella förbättringarna sågs på acceptans (CPAQ) (+32%), rörelserädsla (PHODA) (-27 %) och livstillfredställelse (SWLS) (+25%). Deltagare 4 förbättrades på samtliga mått. De största procentuella förbättringarna sågs på acceptans (CPAQ) (+141%), katastroftankar (PCS) (-72 %) och depression (BDI-II) (-71 %). Deltagare 5 förbättrades på samtliga mått. De största procentuella förbättringarna sågs på acceptans (CPAQ) (+134%), depression (BDI-II) (-78 %) och livstillfredställelse (SWLS) (+67%). Deltagare 6 förbättrades på vissa av de primära (QBPDS, PHODA) och sekundära måtten (CPAQ, SWLS). När det gäller ångest (HADS-II) och katastroftankar (PCS) var resultaten oförändrade mellan för- och eftermätning. Försämringar hade skett i depression och smärtintensitet. De största procentuella förbättringarna sågs på rörelserädsla (PHODA) (+46%), acceptans (CPAQ) (+17%) och funktionsnedsättning (-11 %).

45 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 45 Klinisk signifikans Gällande studiens primära utfallsmått, funktionsförmåga (QBPDS) ansågs en signifikant skillnad vara en minskning med 30 % (Demoulin, Ostelo, Knottnerus, & Smeets, 2010). Tre deltagare (1, 2, 4) minskade sina poäng med minst 30 %. Gällande katastroftankar (PCS) har en poäng över 20 visat sig indikera en ökad risk för problematisk återhämtning (Wideman & Sullivan, 2011). En sänkning till ett värde under 21 kunde i förhållande till detta ses som en kliniskt signifikant förbättring. Vid förmätningen låg alla deltagare över 20 poäng. Vid eftermätningen låg deltagare 1, 2, 4 och 5 under 20 poäng. På ett svenskt urval bestående utav 336 deltagare med muskoloskeletal smärta var medelvärdet för rörelserädsla (TSK) 39,4 (standardavvikelse 6,8) (Roelofs et al., 2011) I jämförelse med denna studie skattade samtliga deltagare förutom deltagare 3 över 39,4 i förmätningen. Efter interventionen hade alla deltagare utom deltagare 6 ett värde under 39,4. På PHODA har en signifikant förbättring ansetts vara en minskning i poäng på 50 % (Boersma et al., 2004; Vlaeyen et al., 2001). Tre utav deltagarna (1,2 och 4) förbättrades med minst 50 % från för- till eftermätningen. Den kliniska signifikansen för förändringarna i depression (BDI-II) undersöktes genom jämförelse med framtagna normer (se mätinstrument i metoddel). Hos tre utav deltagarna sågs kliniskt signifikanta förbättringar. Deltagare 2 förbättrades från att vara lindrigt deprimerad till att vara minimalt deprimerad. Deltagare 4 förbättrades från att vara måttligt deprimerad till att vara minimalt deprimerad. Deltagare 5 förbättrades från att vara svårt deprimerad till att vara minimalt deprimerad. Deltagare 1 skattade sig som minimalt deprimerad vid både för- och efter mätning medan deltagare 3 och 6 har en poäng som kategoriserade dem som lindrigt deprimerade vid bägge mätningarna.

46 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 46 Den kliniska signifikansen för förändringar i ångest (HADS-A) undersöktes med framtagna normer (se mätinstrument i metoddel). Samtliga deltagare förutom deltagare 5 skattade mild ångest både i baslinjemätning och i de två sista mätningarna. Deltagare 5 förbättrade sig, från svår till mild ångest. Förbättringarna i smärtrelaterad acceptans (CPAQ) har jämförts med en svensk studie (N=611) på långvarig smärta. Medelvärdet i den studien var 57,2 poäng (Wicksell et al., 2009). I jämförelse med denna studie skattade alla deltagare under detta värde före interventionen. Efter interventionen skattade samtliga över detta värde. Bedömning av livstillfredställelse (SWLS) delas in i sex olika nivåer, vilka beskriver upplevd livstillfredsställelse (se mätinstrument i metoddel). Om ett nivåskifte innebär en klinisk signifikant förbättring har tre deltagare gjort kliniskt signifikanta förbättringar. Deltagare 2 flyttade tre nivåer från strax under medelvärdet till mycket höga poäng: mycket nöjd. Deltagare 5 flyttade två nivåer från missnöjd till medelpoäng. Deltagare 3 har flyttade en nivå, från medelpoäng till höga poäng. De andra tre deltagarna stannade på samma nivå från för- till eftermätning; deltagare 1 ( höga poäng ) och deltagare 4 och 6 ( medelnivå ) (SWLS, 2006). Diskussion Denna studie är en pilotstudie på en DBT-inspirerad exponeringsbehandling (Linton, 2012) för människor med långvarig smärta. I denna studie undersöktes om behandlingen var görbar, samt om den gav förbättringar i variabler relaterade till långvarig smärta. Individerna i studien hade alla hög grad av katastroftankar, något som i tidigare studier (Flink et al., 2010) visat sig predicera dåliga behandlingsresultat. Sammanfattningsvis var resultaten lovande. Trots hög grad av katastroftankar förbättrades fem utav sex deltagare i samtliga primära utfallsmått.

47 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 47 Resultaten indikerar att framtida studier av behandlingsmetoden är motiverade. Utifrån resultaten diskuteras nedan studiens tre frågeställningar. Frågeställning 1. Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? I jämförelse med andra exponeringsstudier för människor med långvarig smärta där avhoppen har varit i snitt ca 39 % (Bailey et al., 2010), slutförde alla deltagarna i denna studie hela behandlingen och kom till alla sessioner. Deltagarna utförde dessutom alla exponeringar i sessionerna och i stort sett alla hemuppgifter. En av de svåraste uppgifterna i exponeringsbehandlingar har visat sig vara att engagera och motivera individen att fullt ut delta och acceptera behandlingen (Vlaeyen et al., 2012). Det stora engagemanget skulle kunna förklaras av behandlingens DBT-inspirerade arbetssätt. Behandlingen innehöll en introduktionssession, med syfte att stärka motivation och engagemang till behandlingen. Stort fokus lades även på terapeut-patient relationen, valideringstekniker och emotionsreglerande färdigheter. Ytterligare en förklaring skulle kunna vara det individuella målsättningsarbetet. Till skillnad från tidigare exponeringsstudier där exponeringarna främst inriktats på rörelser ur PHODA (Boersma et al., 2004; Vlaeyen et al., 2001, 2002), utformades exponeringarna i denna studie utifrån deltagarnas livsvärderingar och målformuleringar. Detta kan möjligen ha ökat motivationen och bidragit till följsamhet till behandlingen. Det kan även tänkas vara så att deltagarna i studien, då de frivilligt sökt till den, var särskilt motiverade och intresserade utav psykologisk behandling och att detta var förklaringen till engagemanget. Dock har tidigare studier med liknande rekryteringsförfarande haft flertalet avhopp (Flink, Nicholoas, Boersma & Linton, 2009).

48 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 48 Frågeställning 2 och 3. Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära och sekundära utfallsmått? Resultaten visar att behandlingen gav förbättringar gällande både de primära och de sekundära utfallsmåtten. Många av förbättringarna var dessutom kliniskt signifikanta. Det skedde förbättringar för fem utav sex deltagare i alla primära utfallsmått; funktionsnedsättning, katastroftankar och rörelserädsla. Gällande funktionsförmåga förbättrades alla sex deltagare. Två av deltagarnas förbättringar var även kliniskt signifikanta (2,4), medan två deltagares (3, 6) förbättringar var små. På mått gällande katastroftankar förbättrades fem utav sex deltagare. Fyra av dessa visade på kliniskt signifikanta förbättringar (1, 2, 4, 5). En av deltagarnas (3) förbättringar var små och en deltagare (6) hade oförändrade värden. Studiens primära utfallsmått, rörelserädsla, mätt med PHODA, förbättrades hos alla deltagare, på rörelserädsla mätt med TSK förbättrades också samtliga deltagare. Förbättringarna var kliniskt signifikanta för alla på TSK, förutom deltagare 3 och 6. På rörelserädsla mätt med PHODA hade tre deltagare kliniskt signifikanta förbättringar. Resultaten var lovande även för de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, acceptans och smärta. Fyra (1, 2, 4, 5) utav sex deltagare förbättrades på samtliga mått. Gällande depression förbättrades tre (2, 4, 5) av sex deltagare, varav alla på en kliniskt signifikant nivå. Gällande ångest var skattningarna generellt sett låga inför behandlingsstart, förutom för en deltagare (5). Deltagaren förbättrades på en kliniskt signifikant nivå. Hos samtliga deltagare ökade acceptans för smärta och för alla var ökningen klinisk signifikant. Smärtintensiteten minskade för fem av sex deltagare. För en deltagare (6) ökade smärtintensiteten. Samtliga deltagare ökade i livstillfredsställelse, för tre deltagare (2, 3, 5) var ökningen kliniskt signifikant.

49 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 49 Även om resultaten i denna studie inte var lika slående som i de exponering in vivostudier utförda av Vlaeyen och kollegor (2001, 2002), var de anmärkningsvärda med tanke på deltagarnas höga skattningar i katastroftankar inför behandlingen. Flink och kollegor visade i sin studie (Flink et al., 2010) att deltagare med höga värden av katastroftankar (PCS >25) inte blev hjälpta av exponering in vivo. Deltagarna i denna studie hade samtliga höga värden katastroftankar, PCS >26 i förmätningen. Trots detta förbättrades fyra (1,2,4,5) utav deltagarna i samtliga primära och sekundära utfallsmått (förutom deltagare 1 vars resultat gällande depression var oförändrat lågt). En förklaring till detta skulle kunna vara behandlingens emotionsreglerande arbete i fas 1 och 2, faser vars syfte var att lugna negativa emotioner och ge deltagarna färdigheter i att kunna hantera dessa. De kontinuerliga skattningarna visade att minskningar i katastroftankar och rädsla gick ned redan i fas 1 och 2, då fokus var på just emotionsreglering. När det väl var dags för exponeringssessionerna i fas 3 var graden av katastroftankar betydligt lägre än vid behandlingsstart. Deltagarna som visade de största förbättringarna tillhörde alltså inte längre gruppen med hög grad av katastroftankar då exponeringen startade, vilket kan tänkas vara en förklaring till de lyckade exponeringarna. På rörelser och aktiviteter som de inför behandling skattat högsta möjliga rädsla inför (PHODAskattning=100), kunde i behandlingens fas 3 genomföras i frånvaro av starka emotioner och katastroftankar. De två deltagare (3,6) som inte visade lika stora förbättringar i utfallsmåtten hade fortfarande höga värden av katastroftankar inför exponeringarna. I jämförelse med den enda tidigare gjorda DBT-inspirerade behandlingen för långvarig smärta (Linton, 2010) ses flera likheter. Liksom patienten i fallstudien var flera av deltagarna i denna studie deprimerade och hade höga skattningar på katastroftankar samt rörelserädsla inför behandling. Resultaten var också likartade för flera av deltagarna med en ökad acceptans samt minskningar i depression, katastroftankar, smärta och rörelserädsla.

50 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 50 Gällande depression var deltagarna (4,5) som vid förmätningen hade de högsta skattningarna de som visade de största förbättringarna i denna variabel. De förbättrades även på övriga mått, både primära och sekundära. De två deltagare (3,6) hos vilka depressionen förvärrats visade överlag de sämsta resultaten i övriga utfallsmått, vilket är i linje med forskning som visat att depressionen måste behandlas för att få effekter på andra smärtrelaterade variabler (Linton & Bergbom, 2011). Intressant är att deltagare 4 och 5 förutom höga skattningar gällande depression även hade hög grad av katastroftankar. Hög grad av katastroftankar och depression har var för sig har visat sig predicera dåliga behandlingsresultat och tillsammans försämra behandlingseffekten än mer (Linton et al., 2011). Utöver detta skattade dessa deltagare att de hade ångestproblematik, vilket även det visat sig vara en prediktor för dåligt behandlingsutfall (Flink et al., 2010). Hos samtliga deltagare ökade acceptans för smärta och för alla var ökningen kliniskt signifikant. Detta skulle kunna förklaras av att acceptans spelar en central roll i behandlingen, dels genom det dialektiska förhållningssättet och dels genom att acceptans lärs ut som en emotionsreglerande färdighet i behandlingen. Om deltagarnas ökning i acceptans betyder att de tillgodogjort sig en effektiv emotionsregleringsstrategi, skulle det kunna ses som en bidragande faktor till förbättringarna i både de primära och de sekundära utfallsvariablerna. Att smärtintensiteten minskade hos alla deltagare utom en (6) är intressant då ingen intervention med syfte att direkt påverka smärtintensiteten utfördes under behandlingen. Liknande minskning av smärtintensitet har tidigare setts i psykologisk behandling för långvarig smärta (Boersma et al., 2004; Linton, 2010). Värt att tillägga är att alla deltagare vars smärtintensitet gått ned slutade ta smärtstillande medicin under studieperioden. Deltagare 6, vars smärtintensitet gick upp, var den enda deltagaren som tog smärtstillande under studiens gång.

51 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 51 Samtliga deltagare ökade i livstillfredsställelse, varav tre på en kliniskt signifikant nivå. Detta kan ses som anmärkningsvärt då livstillfredsställelsemåttet, SWLS är ett relativt stabilt mått (Pavot & Diener, 1993) och behandlingen pågick under endast 4-7,5 veckor. En skillnad från tidigare exponering in vivo-studier var det emotionsfokuserade arbetet. I behandlingen ingick förutom rörelse- och aktivitetsexponering även minst en emotionsinriktad exponering per deltagare. Bland annat gjordes exponeringar för ledsamhet och skam. Behandling med emotionell exponering har visat sig förbättra funktionsförmåga, samt minska smärta, stress och emotionella symptom hos patienter med långvarig smärta (Lumley et al., 2008). Det väcktes mycket emotioner hos deltagarna under behandlingen. Majoriteten av deltagarna berättade alla om traumatiska livshändelser och några av dem sade att de väldigt sällan, alternativt aldrig pratat med någon om dessa. Deltagarna uttryckte sig positivt till att prata om ämnen som varit emotionellt laddade, och som länge undvikits. Två deltagare (3,6) visade generellt sett små förbättringar, både i de primära och sekundära utfallsmåtten. Som tidigare nämnts skulle detta kunna tänkas bero på att de inför fas 3 fortfarande hade hög grad av katastroftankar och/eller på att deras depression inte förbättrades under interventionen. Deltagare 3 utförde ex. inte två av tre planerade exponeringar (beteendeexperiment), vilket skulle kunna ses som ett undvikande. Deltagarens små förbättringar i funktionsförmåga skulle även kunna stå i relation till hans låga skattningar i förmätningen. En förklaring till deltagare 6 resultat kan finnas i att hon nära i tid till studiens start påbörjade rehabiliteringsträning, där hon upplevde att ny smärta och fysisk funktionsnedsättning uppkom, vilket kan tänkas ha spelat en roll för de höga skattningarna. Det finns tveksamheter till om deltagare 3 och 6 skulle ha inkluderats i studien. Då behandlingen redan påbörjats framkom det att deltagare 3 hade annan samsjuklighet och att deltagare 6 påbörjat rehabiliteringsbehandling i samband med studiens start. Då behandlingen redan påbörjats då denna information framkom fick de fortsätta som deltagare i studien.

52 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 52 Bägge deltagarna var över 70 år. Vanligtvis vid behandlingsstudier för långvarig smärta begränsas den övre åldern på deltagare till år. I denna studie var ingen övre åldersgräns satt. Forskning har visat att långvarig smärta som påverkar funktionsförmågan negativt inte är en naturlig del av åldrandet (Gagliese & Melzack, 1997). Vissa studier har visat att kognitiva beteendeterapier kan ge effekt på upplevd smärta hos äldre. Det efterfrågas även smärtbehandlingar för äldre som innehåller emotionsreglerande tekniker, som medveten närvaro och acceptans. Detta för att de bättre ska kunna hantera smärtsensationer (Lunde, Nordhus & Pallesen, 2009). En studie har visat att rädsla-undvikande modellen är lika valid för äldre (medelålder 71,4 år) som för yngre (Basler, Luckmann, Wolf, & Quint, 2008). Sammanfattningsvis var resultaten överlag lovande, både på de primära och sekundära utfallsmåtten. Vissa av deltagarna visade mycket stora förbättringar, medan andra deltagare inte förbättrades nämnvärt. Resultaten är i linje med andra exponeringsstudier (Boersma, 2004), men inte så lovande som studierna av Vlaeyen och kollegor (2001, 2002). I denna studie tillhörde dock deltagarna en grupp som visat sig särskilt svårbehandlade. Styrkor och svagheter Studiens design är en single case experimental design (SCED), vilket innebär både styrkor och svagheter. SCED är en utmärkt design för nya psykoterapimetoder och ett välbeprövat sätt att testa nya hypoteser. Dessutom ger SCED en bra grund till framtida gruppstudier. En svaghet med SCED är bl.a. bristande extern validitet; information insamlad i en SCED är svår att generalisera till andra individer. Det finns även en rad hot mot den interna validiteten i en SCED. En svaghet i studien är att deltagarnas baslinjer i studien var relativt korta, mellan 9-15 dagar, 3-5 mätpunkter, att jämföra med det minsta antalet dagar och mätpunkter som rekommenderas, 10 dagar, 3 mätpunkter. Detta gör det svårt att säkerställa baslinjernas

53 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 53 tillförlitlighet (Kazdin, 2010). Trots att baslinjerna inte var långa kunde en stabilitet ses i baslinjefaserna, vilket gav en möjlighet att predicera hur individernas omedelbara framtid skulle se ut utan interventionen. På grund av tidsbegränsningar påbörjades de sex baslinjerna med korta tidsintervaller, det vill säga utan förskjutning. Detta kan ses som en svaghet då det orsakar brister i kontroll av den interna validiteten. Exempelvis kan händelser utanför behandlingen påverkat resultaten, så kallat historiskt hot. Vid screening, före behandling, under baslinje, under behandlingen och efter behandling har deltagarna fått fylla i många formulär. Att fylla i formulär kan i sig ge effekt på utfallsvariablerna. I studien användes ett flertal mätinstrument i sin helhet var tredje dag, utöver dagsskattningarna, vilket skiljer sig åt från hur SCED vanligtvis ser ut. Vanligtvis används enbart ett antal frågor (ca 5-10) från formulär som kontinuerliga skattningar. Användandet av mått i sin helhet kan förutom att det möjligen ökade testningshotet ses som en styrka, då dagsskattningar på några få frågor inte är standardiserat. De formulär som användes var dock inte optimala. Fler av dem var inte normerade för individer över 65 år, trots att tre av deltagarna i studien var över 70 år. Då det fanns väldigt få mått som var normerade för individer över 65 år gällande långvarig smärta, fick måtten användas ändå. Dessutom var alla mätinstrument självskattningsformulär, vilket möjliggjorde subjektiva tolkningar. Vissa av deltagarna skattade mycket hög grad av problematik i behandlingens början i en del variabler, i och med det ökade sannolikhet för att skattningarna skulle minska, snarare än höjas, en så kallad statistisk regression. Inklusionskriteriet gällande allvarlig psykiatrisk problematik screenades genom en fråga om tidigare psykiatrisk kontakt. Detta kan tänkas vara otillräckligt för att upptäcka eventuella allvarliga psykiatriska problem. I studien bedömdes klinisk signifikans utefter normer och värden på gruppnivå. Det är osäkert hur väl dessa jämförelseresultat representerar klinisk signifikans för enskilda individer.

54 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 54 Behandlingen som gavs deltagarna innehöll flera olika arbetsmetoder. Detta gör det svårt att veta vad som gav effekt, särskilt med tanke på att behandlingen var principstyrd, vilket innebar att inga deltagare fick identiska behandlingar. Att använda sig utav en principstyrd behandling kan dock även ses som en styrka, då deltagarnas individuella skillnader kunde tillgodoses på ett sätt, som kan tänkas svårt vid en manualstyrd behandling. Behandlingen som gavs deltagarna innehöll tre faser. Effekterna på utfallsmått av varje enskild fas presenteras inte i resultaten och diskuteras inte ingående i diskussionen. Detta då faserna är överlappande och därför svåra att separera från varandra. Behandlingen hade ett stort fokus på emotioner, men en rad emotioner mättes inte i studien. Tidigare forskning har visat att ex. frustration och ilska är relaterat till långvarig smärtproblematik (Lumley et al., 2011). Möjligt är att dessa emotioner fanns hos deltagarna och spelade en roll i deras problematik, påverkade behandlingen och/eller utfallet. Då patienterna själva var styrande i målsättningen, och involverade i valet av aktiviteter de skulle exponera sig för i behandlingen, skapades en möjlig risk för undvikanden, att de aktiviteter som skapade mest negativa emotioner undveks. En styrka i studien är att trots att behandling var relativt kort och framför allt hade få exponeringar i jämförelser med tidigare exponeringsstudier (Boersma et al., 2004; Vlaeyen et al., 2001,2002), visade resultaten en rad förbättringar, vissa t.o.m. stora. Dessutom var förbättringarna synliga innan aktivitets- och rörelseexponeringen börjat. Detta kan tolkas som att arbetet i fas 1 och 2 lade grund för en kort exponeringsfas. Det var heller inga avhopp, vilket är sällsynt i exponeringsstudier för människor långvarig smärta (Bailey et al., 2010). Trots få exponeringar skedde minskningar i rädsla för rörelser som det inte exponerades för. Detta går emot forskning som visat att individer med hög grad av katastroftankar inte

55 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 55 generaliserar exponeringseffekten till andra rörelser (Goubert, Francken, Crombez, Vansteenwegen & Lysens, 2002). På grund av tidsbegränsning genomfördes ingen uppföljningsmätning efter behandlingen. En uppföljning är dock planerad, och denna kan ge viktig information om behandlingseffekter vidmakthålls och/eller behandlingseffekter uppkommer först en tid efter behandlingens slut. Implikationer Med tanke på att studien visade lovande resultat för individer, tillhörande en grupp som i litteraturen ansetts särskilt svårbehandlad (Flink et al., 2010, Linton et al., 2011) implicerar resultaten att vidare studier gällande DBT-inspirerad exponeringsbehandling för människor med långvarig smärta är motiverade. Även uppföljningsmätningar för att se om behandlingsresultaten vidmakthålls är nödvändiga. Trots att majoriteten av deltagarna förbättrades, var det två deltagare som fick blandade effekter utav behandlingen. Mer forskning är önskvärd på vilka faktorer som avgör att vissa förbättras och andra inte utav behandlingen. I denna studie gjordes det synligt att emotioner reglerades ned och att funktionsförmågan förbättrades hos flera av deltagarna. Även det motsatta sågs, att de som inte reglerade ner sina emotioner förbättrades mindre på funktionsmått. Det skulle kunna motivera undersökning av ett samband dem i mellan. Då ytterligare emotioner, exempelvis ilska och frustration visats relatera till långvarig smärtproblematik, skulle det vara intressant om framtida studier även undersökte dessa (Gatchel et al., 2007; Lumley et al., 2011). Möjligt är att dessa emotioner påverkats i den aktuella studien, med tanke på emotionsfokuseringen, men då inget instrument användes för att mäta detta är det omöjligt att svara på.

56 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 56 I framtiden: Om replikationer visar lovande resultat för behandlingen kan man tänkas behöva undersöka vilka som är de viktiga komponenterna i DBT för patienter med långvarig smärta. Det vill säga undersöka behandlingens delar och testa dem var för sig för att kunna se vad som ger effekt. I och med detta kan man sedan skräddarsy behandlingen till denna grupp. Det bör också göras randomiserade kontrollerade studier där behandlingen kan jämföras med mer etablerade behandlingsmetoder för att se om emotionsreglering (validerande förhållningssätt samt emotionsreglerande färdigheter) spelar en roll för antalet behandlingsavhopp och för symptomförbättringar vanliga hos patienter med smärta. Sammanfattningsvis undersökte studien huruvida en DBT-inspirerad exponeringsbehandling var görbar och om den kunde ge förbättringar på smärtrelaterad problematik hos människor med långvarig smärta. Fyra utav sex deltagare i studien förbättrades på samtliga av studiens primära utfallsmått. Resultaten lägger en grund till fortsatt forskning på emotionsfokuserad exponeringsbehandling för människor med långvarig smärta.

57 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 57 Referenser Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Specificity of cognitive emotion regulation strategies: A transdiagnostic examination. Behaviour Research and Therapy, 48(10), Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(2), American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2000), Fourth Edition, Textrevision. Washington, DC, American Psychiatric Association. Asmundson, Gordon J. G., Coons, M. J., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSD and the experience of pain: Research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. The Canadian Journal of Psychiatry / La Revue Canadienne De Psychiatrie, 47(10), Bailey, K. M., Carleton, R. N., Vlaeyen, J. W. S., & Asmundson, G. J. G. (2010). Treatments addressing pain-related fear and anxiety in patients with chronic musculoskeletal pain: A preliminary review. Cognitive Behaviour Therapy, 39(1), Bair, M. J., Wu, J., Damush, T. M., Sutherland, J. M., & Kroenke, K. (2008). Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoskeletal pain in primary care patients. Psychosomatic Medicine, 70(8), Basler, H., Luckmann, J., Wolf, U., & Quint, S. (2008). Fear-avoidance beliefs, physical activity, and disability in elderly individuals with chronic low back pain and healthy controls. The Clinical Journal of Pain, 24(7),

58 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 58 Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the hospital anxiety and depression scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52(2), Boersma, K., Linton, S., Overmeer, T., Jansson, M., Vlaeyen, J., & de Jong, J. (2004). Lowering fear-avoidance and enhancing function through exposure in vivo. A multiple baseline study across six patients with back pain. Pain, 108(1-2), Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), Carlbring, P. (2012). F-banken.se, informationsdatabas för formulär. Senaste uppdateringen: :38:51. Hämtad den 22 maj 2012, från de Jong, Jeroen R., Vangronsveld, K., Peters, M. L., Goossens, M. E. J. B., Onghena, P., Bulté, I., & Vlaeyen, J. W. S. (2008). Reduction of pain-related fear and disability in posttraumatic neck pain: A replicated single-case experimental study of exposure in vivo. The Journal of Pain, 9(12), Demoulin, C., Ostelo, R., Knottnerus, J. A., & Smeets, R.J.E. M., (2010). Quebec Back Pain Disability Scale was responsive and showed reasonable interpretability after a multidisciplinary treatment. Journal of Clinical Epidemiology 63(2010),

59 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 59 Diener, E., Emmons, R. A., Larsen, R. J., & Griffin, S. (1985). The satisfaction with life scale. Journal of Personality Assessment, 49(1), Flink, I. K., Boersma, K., & Linton, S. J. (2010). Catastrophizing moderates the effect of exposure in vivo for back pain patients with pain-related fear. European Journal of Pain, 14(8), French, D.J., France, C.R., Vigneau, F., French, J. & Evans, R.C. (2007). Fear of Movement/(re)injury in Chronic Pain: A Psychometric Assessment of the Original English Version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Pain, 127, Fruzzetti, A. E., (2006). The High-Conflict Couple. A dialectical behavior therapy guide to finding peace, intimacy and validation. Oakland, CA: Nes Harbinger Publications; Inc. Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Fuchs, P. N., Peters, M. L., & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133 (4), Gagliese, L., & Melzack, R. (1997). Chronic pain in elderly people. Pain, 70(1), Ghaderi, A., & Parling, T. (2009). Lev med din kropp. Stockholm: Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur. Goral, A., Lipsitz, J. D., & Gross, R. (2010). The relationship of chronic pain with and without comorbid psychiatric disorder to sleep disturbance and health care utilization: Results from the Israel national health survey. Journal of Psychosomatic Research, 69(5), Goubert, L., Francken, G., Crombez, G., Vansteenwegen, D., & Lysens, R. (2002). Exposure to physical movement in chronic back pain patients: No evidence for generalization across different movements. Behaviour Research and Therapy, 40(4),

60 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 60 Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology, 2(3), Hicks, G. E., & Manal, T. J. (2009). Psychometric properties of commonly used low back disability questionnaires: Are they useful for older adults with low back pain? Pain Medicine, 10(1), Hultell, D., & Gustavsson, J. P. (2008). A psychometric evaluation of the satisfaction with life scale in a Swedish nationwide sample of university students. Personality and Individual Differences, 44(5), IASP, International Association for the Study of Pain. Hämtad den 18 maj 2012, från Izard, Carroll E. (2010). The many meanings/aspects of emotion: Definitions, functions, activation, and regulation. Emotion Review, 2(4), Johannes, C. B., Le, T. K., Zhou, X., Johnston, J. A., & Dworkin, R. H. (2010). The prevalence of chronic pain in united states adults: Results of an internet-based survey. The Journal of Pain, 11(11), Kazdin, A. E. (2010). Research Design in Clinical Psychology (4th Ed.). Boston, MA: A Pearson Education Company. Kivimäki, M., Leino-Arjas, P., Virtanen, M., Elovainio, M., Keltikangas-Järvinen, L., Puttonen, S.,et al. (2004). Work stress and incidence of newly diagnosed fibromyalgia: Prospective cohort study. Journal of Psychosomatic Research, 57(5),

61 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 61 Kopec, J. A., Esdail, J. M., Abrahamowicz, M., Abenhaim, L., Wood-Dauphinee, S., Lamping, D. L. (1995). Quebec Back Pain Disability Scale. Spine, 20(3), Kori, S., Miller, R., & Todd, D. (1991). The Tampa Scale for Kinesiophobia. Opublicerad rapport. Kugler, K., Wijn, J., Geilen, M., de Jong, J. Heuts, P.H.T.G. & Vlaeyen, J.W.S. (1999). The Photograph series of Daily Activities (PHODA), CD-rom version. Institute for Rehabilitation Research Hoensbroek, Faculty of Physiotherapy Heerlen, and Maastricht University, The Netherlands. Kåver, A. (2007). Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans. Andra utgåvan, fjärde tryckningen. Stockholm: Natur och Kultur. Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning: Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur. Leeuw, M., Goossens, Mariëlle E. J. B., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K., & Vlaeyen, J. W. S. (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30(1), Lethem, J., Slade, P. D., Troup, J. D., & Bentley, G. (1983). Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception: I. Behaviour Research and Therapy, 21(4), Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linton, S. J. (2005). Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur AB. Linton, S. J. (2010). Applying dialectal behavior therapy to chronic pain: A case study. Scandinavian Journal of Pain, 1,

62 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 62 Linton. S. J., & Bergbom, S., (2011). Understanding the link between depression and pain. Scandinavian Journal of Pain, 2, Linton, S. J., Boersma, K., Jansson, M., Overmeer, T., Lindblom, K., & Vlaeyen, J. W. S. (2008). A randomized controlled trial of exposure in vivo for patients with spinal pain reporting fear of work-related activities. European Journal of Pain, 12(6), Linton, S. J., Boersma, K., Vangronsveld, K., & Fruzzetti, A. (2012). Painfully reassuring? the effects of validation on emotions and adherence in a pain test. European Journal of Pain, 16(4), Linton, S. J., & Flink, I. K. (2011). 12 verktyg i KBT : från teori till färdighet. Första utgåvan. Författarna och Natur och Kultur. Linton, S. J., Nicholas, M. K., MacDonald, S., Boersma, K., Bergbom, S., Maher, C.,Refshauge, K. (2011). The role of depression and catastrophizing in musculoskeletal pain. European Journal of Pain, 15(4), Linton, S. J., (2012). DBT-inspired exposure treatment for people with longstanding pain. Treatment manual. Unpublished manuscript, Center for Health And Medical Psychology (CHAMP), Örebro Universitet. Lumley, M. A., Cohen, J. L., Stout, R. L., Neely, L. C., Sander, L. M., & Burger, A. J. (2008). An emotional exposure-based treatment of traumatic stress for people with chronic pain: Preliminary results for fibromyalgia syndrome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(2),

63 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 63 Lumley, M. A., Cohen, J. L., Borszcz, G. S., Cano, A., Radcliffe, A. M., Porter, L. S., et al., (2011). Pain and emotion: A biopsychosocial review of recent research. Journal of Clinical Psychology, 67(9), Lundberg, M. K. E., Styf, J., Carlsson, S. A. (2004) Psychometric evaluation of the Swedish version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) from a physiotherapeutic perspective. Physiotherapy Theory and Practice, 20, Lunde, L., Nordhus, I. H., & Pallesen, S. (2009), The effectiveness of cognitive and behavioural treatment of chronic pain in the elderly: A quantitative review. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 16(3), Marks, D. F., Murray, M., Evans, B., & Estacio, E. V. (2011). Health Psychology. Theory, research and practice. (3d ed.). London: SAGE Publications Ltd. McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic pain: Component analysis and a revised assessment method. Pain, 107(1 2), Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain Mechanisms: A New Theory. Science, 150(3699). Nerikes Allehanda (2011). Nyheter. Hämtad den 18 maj 2012, från Nilsonne, Å. (2004). Vem är det som bestämmer i ditt liv? Om medveten närvaro. Första utgåvan, femte tryckningen. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. Olsson, G., & von Knorring, A. -. (1997). Becks depression inventory as a screening instrument for adolescent depression in Sweden: Gender differences. Acta Psychiatrica Scandinavica, 95(4),

64 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 64 Paquet, C., Kergoat, M., & Dubé, L. (2005). The role of everyday emotion regulation on pain in hospitalized elderly: Insights from a prospective within-day assessment. Pain, 115(3), Passer, M. W., & Smith, R. E. (2007). Psychology: the science of mind and behavior. (Third Ed.) New York, NY: McGraw-Hill. Pavot, W., & Diener, E. (1993). Review of the satisfaction with life scale. Psychological Assessment, 5(2), Philips, H. C. (1987). Avoidance behaviour and its role in sustaining chronic pain. Behaviour Research and Therapy, 25(4), Raphael, K. G., & Widom, C. S. (2011). Post-traumatic stress disorder moderates the relation between documented childhood victimization and pain 30 years later. Pain, 152(1), Roelofs, J., van Breukelen, G., Sluiter, J., Frings-Dresen, M., Goossens, M., Thibault, P. et al., (2011). Norming of the Tampa scale for kinesiophobia across pain diagnoses and various countries. Pain, 152(5), SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 171/1. ISBN SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 177/1. ISBN

65 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 65 SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 198. ISBN Schopflocher, D., Taenzer, P., & Jovey, R. (2011). The prevalence of chronic pain in Canada. Pain Research & Management, 16(6), Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7(4), SWLS (2006). Understanding the SWLS scores (pdf), av Diener, E. Hämtad den 6 maj 2012, från Vlaeyen, W. S., de Jong, J., Geilen, M., Heuts, P. H. T. G., & van Breukelen, G. (2001). Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: A replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behaviour Research and Therapy, 39(2), Vlaeyen, W. S., de Jong, J., Geilen, M., Heuts, P. H. T. G., & Breukelen, G. v. (2002). The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: Further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. The Clinical Journal of Pain, 18(4), Vlaeyen, W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), Vlayen, Morley, Linton, dejong, & Boersma (2012). Fear-avoidance in Chronic Pain: In-vivo Exposure Treatment. IASP Press.

66 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 66 Wicksell, R. K., Olsson, G. L., & Melin, L. (2009). The chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ)-further validation including a confirmatory factor analysis and a comparison with the tampa scale of kinesiophobia. European Journal of Pain, 13(7), Wideman, T.W., Sullivan, M.J.L. (2011). Reducing catastrophic thinking associated with pain. Pain Management, 1(3), Woods, M. P., & Asmundson, Gordon J. G. (2008). Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: A randomized controlled clinical trial. Pain, 136(3), Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), Öst, L-G., (Ed.). (2006). KBT Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Författarna och Natur och Kultur. Övreeide, H. (2002). Yrkesetik i psykologiskt arbete. Lund: Studentlitteratur.

67 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 67 Bilaga 1 Bilagor Har du ont i ryggen? Vill du kostnadsfritt delta i en behandlingsstudie vid Örebro universitet? Kognitiv beteendeterapi (KBT) hjälper många personer som lider av långvarig smärta. Denna studie ska utvärdera effekten av en behandling som har sin grund i KBT. Du får träffa en leg. psykolog alt. psykologstudent 1 gång per vecka i 5-10 veckor. För att kunna delta i projektet ska du: Ha haft smärta i ryggen i minst 3 månader och uppleva att smärtan påverkar din funktionsförmåga Vid intresse kontakta oss på: alt. KBTvidryggont@oru.se. För mer information se:

68 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 68 Bilaga 2 Frågor ställda vid första telefonscreeeningen Var i ryggen har du ont? Hur länge har du haft ont? Har du någon annan smärtproblematik? Orsakar smärtan några problem för dig i vardagen? Har du blivit undersökt och behandlad för dina besvär? Är du under pågående behandling för dina besvär? Är du medveten om att detta är en psykologisk behandling och att det är psykologer/psykologstudenter du kommer att träffa? Om du inte kommer med denna gång; vill du stå med på en kontaktlista för framtida smärtstudier?

69 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 69 Bilaga 3 Ja Har du upplevt svårigheter att känna att du är kissnödig, eller har kissat på dig? Nej Om Ja: När? Hur ofta? Hur intensivt? Har du uppsökt läkare för symtomet? I så fall, vad har denne givit för förklaring till symtomet? Ja Har du upplevt domningskänslor runt ändtarmen eller könsorganen? Nej Om Ja: När? Hur ofta? Hur intensivt? Har du uppsökt läkare för symtomet? I så fall, vad har denne givit för förklaring till symtomet? Ja Har du upplevt domning, stickning eller svaghet i båda benen? Nej Om Ja: När? Hur ofta? Hur intensivt?

70 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 70 Har du uppsökt läkare för symtomet? I så fall, vad har denne givit för förklaring till symtomet? Ja Har du upplevt att fötterna känns ostadiga? Nej Om Ja: När? Hur ofta? Hur intensivt? Har du uppsökt läkare för symtomet? I så fall, vad har denne givit för förklaring till symtomet? Ja Har du någon gång haft kontakt med psykiatrin? Nej Om Ja: När? Gällande vad? Har du något att tillägga som du tror kan vara viktigt för oss att veta? Tack!

71 EXPOSURE FOR (E)MOTIONS 71 Bilaga 4 Örebro den 8/ Hej! Syftet med bifogade formulär är att samla in mer information om din smärtproblematik. Fyll i dem, lägg dem i det bifogade kuvertet och posta det så snart som möjligt, gärna inom ett par dagar. I början av alla formulär finns det korta instruktioner för hur de ska fyllas i. Läs dessa instruktioner och följ dem noga. Det finns inget rätt eller fel svar utan välj det svarsalternativ som passar bäst in på din upplevelse. Känner du att inget av svaren passar in på dig, välj det svar som ligger dig närmast. Har ni frågor når ni oss via mejladressen: KBTvidryggont@oru.se Stort tack på förhand! Mvh Helena Kyrning och Robert Sjölund, Psykologprogrammet, Örebro universitet I och med att detta är en forskningsstudie kommer vi att be alla studiedeltagare att föra dagboksanteckningar samt fylla i frågeformulär före, under och efter behandlingen. Detta för att vi ska kunna mäta behandlingens effekter. Uppskattad tid för detta är ca 15 min/dag. Att medverka i studien är frivilligt och man har rätt att dra sig ur studien om man vill. Ansvariga för den aktuella forskningsstudien är Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), en forskningsgrupp på Örebro universitet som består av psykologer, läkare och sjukgymnaster.