Marianne Kristiansson, projektledare Per Lindqvist, biträdande projektledare Joakim Sturup, doktorand John Monahan, senior advisor

Transkript

1 Förekomst av våldsbeteende i en poliklinisk akutpsykiatrisk patientpopulation - kartläggning och utvärdering av en ny bedömningsmetod (Classification of Violence Risk - COVR) 12 januari 2011 Marianne Kristiansson, projektledare Per Lindqvist, biträdande projektledare Joakim Sturup, doktorand John Monahan, senior advisor Programområde Social- och Rättspsykiatri, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Karolinska Institutet Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 1

2 SYFTE Det övergripande syftet med projektet var att kartlägga förekomsten av våldsbeteende bland allmänpsykiatriska patienter i Sverige, samt att undersöka huruvida riskbedömningsmetoden Classification of Violence Risk (COVR) kunde predicera våldsbeteende i gruppen. Ett bisyfte var att kartlägga utsatthet för våld i gruppen och relatera detta till utsattheten för våld bland normalpopulationen. ÖVERGRIPANDE RESULTAT I gruppen hade 19 personer (5.7%) begått en våldshandling efter 20 veckor i samhället. Den prediktiva förmåga gällande COVR var 0.77** (se bilaga 1). Detta kan översättas att instrumentet i 77% av fallen prickade in rätt resultat. Det återfanns ingen skillnad mellan kvinnor och män i andelen som hade begått en våldshandling 20 veckor efter utskrivning. Ung ålder, bland män, och nivå av ilska, våldstankar och viktimisering bland kvinnor, kunde signifikant predicera våldsbeteende. COVR kunde förutsäga våldsbeteende bättre än slumpen och den prediktiva förmågan var likvärdig bland kvinnor och män (se bilaga 1). Tjugo procent av patienterna hade varit utsatta för våld under det senaste året innan intervjun. Den relativa risken var sex gånger högre i relation till kön-, ålder- och bostadsortsmatchade kontroller från normalbefolkningen. De kvinnliga patienterna hade en extra utsatt situation i relation till deras friska kontroller med en tiofaldigt ökad risk (se bilaga 2). För en mer ingående rapportering av våra resultat se bilaga 3. Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 2

3 DISKUSSION VÅLD MOT ANDRA Resultaten tyder på att ett våldsamt beteende är något mer frekvent förekommande innan patienterna söker psykiatrisk vård jämfört med efter vård. Ett år innan inklusion hade 14% begått en grov våldshandling. Samma siffra var 6% tjugo veckor efter utskrivning. Tidigare kliniska europeiska studier har funnit våldsfrekvensen vara mellan 6% och 20% innan kontakt med psykiatrisk vård (Humphreys et al, 1992; Steinert et al, 1999; Ecounomou et al, 2005; Hodgins et al, 2007). Vi fann att 10% hade begått någon våldshandling och att 6% hade begått en grov våldshandling (vilken ledde till kroppsskada) 20 veckor efter kontakt med vården. Jämförbara tidigare europeiska studier har funnit våldsfrekvensen variera från 12% till 32% ett halvår till två år efter kontakt med psykiatrin (Walsh et al, 2001; Moran et al, 2003; Walsh et al, 2004; Hartvig et al, 2006; Dolan & Doyle, 2006; Dean et al, 2008). Våra resultat tyder på att våldsbeteende bland allmänpsykiatriska patienter är något ovanligare i Sverige än i vissa andra europeiska länder. Då studierna skiljer sig åt i metod, definition av våld och uppföljningsperiod är detta dock svårt att jämföra. Vi vet dock att den generella våldsfrekvensen i samhället över lag är lägre i Sverige än i många andra länder (van Wilsem, 2004). CLASSIFICATION OF VIOLENCE RISK Endast fyra studier har tidigare undersökt COVR:s prediktiva förmåga (Monahan et al, 2000; Monahan et al, 2005; Snowden et al, 2009; Doyle et al, 2010). Två av studier är genomförda i USA och de andra två i England. Den första studien är en retrospektiv uppföljning av de 939 personer som ligger till grund för utvecklandet av programmet Classification of Violence Risk (COVR). Utav dessa hade 19%, dvs en av fem begått våld 20 veckor efter utskrivning. Eftersom det är denna grupp som ligger till grund för vilka riskfaktorer som används i programmet är det inte heller överraskande att en Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 3

4 stor andel av de som klassas vara i hög risk faktiskt begick våld efter uppföljning och en låg andel av de som klassades vara i låg risk inte gjorde det (Monahan et al, 2000). Area Under the Curve (AUC) rapporterades vara 0.8, vilket anses vara måttligt exakt i sina bedömningar och kan liknas vid att 80% av alla bedömningar skulle vara korrekta (Sjöstedt & Grann, 2002). I den prospektiva valideringsstudien från USA på 157 personer som antingen klassades ha låg- eller hög risk att begå framtida våld hade 23% begått våld. AUC var 0.7 vilket har tolkats som modest precision (Monahan et al, 2005; Sjöstedt & Grann, 2002). Den vidare cross-valideringen av COVR, i andra kontexter och grupper, har resulterat i mixade resultat. Snowden et al (2009) påtalar att instrumentet kan predicera våldshandlingar på institution bland rättspsykiatriska patienter i England. En annan engelsk studie fann dock att COVR inte kunde predicera våldsbeteende efter utskrivning bland allmänpsykiatriska patienter (Doyle et al, 2009). UTSATTHET FÖR VÅLD Ungefär en patient av fem hade varit utsatt för någon typ av våld ett år innan inklusion, hälften av dem hade utsatts för så grovt våld att de hade sökt sjukvård. Dessa resultat är i linje med resultat från ett antal tidigare europeiska studier, men inte alla. Walsh et al (2003) undersökte viktimisering bland individer med psykossjukdom som var i kontakt med psykiatrin i England. De fann att 16% hade varit utsatta för våld (blivit slagna/överfallna eller på något annat sätt fallit offer för ett våldsbrott) ett år innan inklusion och 23% två år efter utskrivning. Däremot fann Hodgins et al (2007) att 53% av patienterna i deras studie hade varit utsatta för våld under senaste 6 månaderna, vilket är en mycket högre siffra än den vi fann. Att de fann en så hög prevalens av utsatthet skulle kunna bero på att gruppen bestod av allvarligt sjuka individer från centrala London. Honkonen et al (2004) och Schomerus et al (2008) fann att andelen som utsatts för ett våldsbrott 3 år och 2.5 år efter utskrivning var 5.6% och 10% respektive. En möjlig förklaring till den lägre frekvensen av viktimisering i dessa studier skulle kuna vara en snävare definition av våld; medan vår studie undersökte våld ur ett bredare perspektiv begränsades definitionen i dessa studier till att utsättas för ett våldsbrott, dvs grövre våld. Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 4

5 Psykiatriska patienter i den aktuella studien har en större risk att utsättas för våld än normalbefolkningen även efter det att man kontrollerar för kön och ålder. Risken var ca 10 gånger högre bland patienterna jämfört med kontrollpersonerna. Kvinnliga patienter löpte extra stor risk att utsättas. Detta berodde inte på att de kvinnliga patienterna var mer utsatta för våld jämfört med de manliga patienterna, utan var en följd av att risken att utsättas för våld är klart lägre bland kvinnor jämfört med männen i övriga befolkningen. Alla fallen (de psykiatriska patienterna) och kontrollerna (individerna från normalpopulationen) kom från Stockholm. SLUTSATS Studien visar att psykiatriska patienter i akutbehandling har en förhöjd risk både att begå våld och att utsättas för våld (viktimisering). Risken att bli ett offer för våldsbrott är större än risken för att våld utövas mot andra och är även större jämfört med en jämförbar normalbefolkning. Våra resultat tyder även på en överlappning mellan offer och förövare i gruppen. Utsatthet för våld kan därför antas vara en medierande faktor vid våldsbeteende mot andra. Tidigare forskning har visat att utsatthet för våld är sammankopplat med ökning i symptomatologi, vilket i sin tur är kopplat till våldsbeteende mot andra. Patienter som söker akut eller vårdas inom psykiatrin borde därför systematiskt få svara på frågor om utsatthet för våld. Genom detektion av utsatthet kan förbisedda trauman minska, patienternas livskvalité med viss säkerhet höjas och individernas framtida risk att begå våld mot andra eventuellt sänkas. Classification of Violence Risk uppvisar från begränsad till modest precision. Instrumentet precision kan bättre än slumpen förutsäga våldsbeteende och kan jämföras med andra instrument på marknaden. Trots denna precision kan denna studie inte belägga att COVR det enskilda fallet korrekt förutsäga om en psykiatrisk patient kommer att begå våld mot andra eller ej. Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 5

6 REFERENSER Dean K, Moran P, Fahy T, Tyrer P, Leese M, Creed F, Burns T, Murray R, Walsh E (2007) Predictors of violent victimization amongst those with psychosis. Acta Psychiatric Scand 116: Doyle M, Shaw J, Carter S, Dolan M. (2010) Investigating the validity of Classification of Violence Risk in a UK sample. Int J For Ment Health 9: Doyle M, Dolan M (2006) Predicting community violence from patients discharged from mental health services. Br J Psychiatry 189:9-20. Econoumou M, Palli A, Falloon RH (2005) Violence, misconduct and schizophrenia: Outcome after four years of optimal treatment. Clin Pract Epidemiology Ment Health 1:3:1-6. Hartvig P, Alfarnaes SA, Skjørnberg M, Moger TA, Østberg B (2006) Brief checklists for assessing violence risk among patients discharged from acute psychiatric facilities: A preliminary study. Nordic J Psychiatry 60: Humphreys MS, Johnstone EC, Macmillan JF, Taylor PJ (1992) Dangerous Behavior Preceding First Admission for Schizophrenia. Br J Psychiatry 161: Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Robbins PC, Mulvey EP, Silver E, Roth LH, Grisso T (2000) Developing a clinically useful actuarial tool for assessing risk. Br J Psychiatry 176: Monahan J, Steadman HJ, Silver E, Appelbaum PS, Clark Robbins P, Mulvey EP, Roth LH, Grisso T, Banks S (2001) Rethinking risk assessment. The MacArthur study of mental disorder and violence. Oxford: Oxford University Press. Monahan J, Steadman HJ, Clark Robbins P, Appelbaum PS, Banks S, Grisso T, Heilbrun K, Mulvey EP, Roth L, Silver E (2005) An actuarial model of violence risk assessment for persons with mental disorders. Psychiatric Serv 56;7: Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Grisso T, Mulvey EP, Roth LH, Clark Robbins P, Banks S, Silver E (2006) Classification of Violence Risk. Beh Sci and Law 24: Silver E (2002) Mental disorder and violent victimisation: the mediating role of involvement in conflicted social relationship. Criminology 40; Silver E, Arsenault L, Langley J, Caspi A, Moffit TE (2005) Mental disorder and violent victimization in a total birth cohort. Am J Public Health 95;11: Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 6

7 Snowden R, Gray N, Taylor J, Fitzgerald S. (2009) Assessing risk for future violence among forensic psychiatric inpatients with the Classification of Violence risk (COVR). Psychiatr Serv 60: Steinert T, Wiebe C, Gebhardt RP (1999) Aggressive behavior against self and others among first-admission patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 50:1: Teplin LA, McClelland GM, Abram KM, Wiener DA (2005) Crime victimization in adults with severe mental illness: comparison with the national crime victimisation survey. Arch Gen Psychiatry 62: van Wilsem J (2004) Criminal victimization in cross-national perspective. An analysis of theft, violence and vandalism across 27 countries. Europ J Criminology 1: Walsh E, Gilvarry C, Samele C, Samele C, Harvey K, Manley C, Tyrer P, Creed F, Murray R, Fahy T (2001) Reducing violence in severe mental illness: randomised controlled trial of intensive case management compared with standard care. BMJ 323:1-5. Walsh E, Moran P, Scott C, McKenzie K, Burns T, Creed F, Tyrer P, Murray, Fahy T (2003) Prevalence of violent victimisation in severe mental illness. Br J Psychiatry 183: Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 7

8 VETENSKAPLIG PRODUKTION FÖR DETTA PROJEKT ACCEPTERADE ARTIKLAR Sturup J, Sorman K, Lindqvist P & Kristiansson M. (2011) Violent victimisation of psychiatric patients - A Swedish case-control study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, In press (Bilaga 2). Sturup J, Kristiansson M & Lindqvist P. (2011) Violent behaviour by general psychiatric patients in Sweden validation of Classification of Violence Risk (COVR) software. Psychiatry Research, In press (Bilaga 1). ARTIKLAR UNDER REVIEW Sturup J, Monahan J & Kristiansson M. (2011) Gender aspects of violent behaviour in general psychiatric patients A prospective clinical study. Under review in Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. Sturup J & Sariaslan A. (2011) Mental illness and violent victimization 54-year follow-up study from a Stockholm Birth Cohort. Breif report under review i International Journal of Social Psychiatry. ARTIKLAR UNDER FÖRBEREDELSE Sturup J, Kristiansson M & Lindqvist P. (2011) Violent perpetration and violent victimization in subjects with mental disorder in Europe A systematic review. Sturup J & Kristiansson M. (2011) The Victim-Perpetrator Overlap in Swedish psychiatric patients. AVHANDLING Sturup J (2011) Violent behaviour and violent victimisation among general psychiatric patients in Sweden prevalence and prediction. Avhandlingen kommer att läggas fram vid Karolinska Institutet 6 maj Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 8

9 BOKKAPITEL Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M (2009) Classification of Violence Risk (COVR) Del i kapitlet Riskbedömningar i Å. Farbring & A. Bermans Strategier mot återfall inom Kriminalvården. Lund: Studentlitteratur. PRESENTATIONER Sygel K, Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M. (2010) Violence and gender among general psychiatric patients in Sweden. International Association of Forensic Mental Health Services (IAFMHS) 10:de årliga konferens i Vancouver, Canada, Sturup J, Sörman K, Lindqvist P & Kristiansson M. (2009) Violent victimization among psychiatric patients a case-control study. 9th annual IAFMHS conference in Edinburgh, Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M. (2009) Violent behaviour among psychiatric patients Social disorganization revisited. 9th annual IAFMHS conference in Edinburgh, Sturup J. (2009) Violent behaviour by psychiatric patients in Sweden. Seminar within the seminar series at Centre for gender medicine at Karolinska Institutet, Stockholm, October 26, Monahan J, Lindqvist P, Sturup J, Kristiansson M, Doyle M, Steadman H & Snowden R. (2008) The Classification of Violence Risk: International, Institutional and Forensic Validations. Symposium på International Association of Forensic Mental Health Services (IAFMHS) 8:de årliga konferens i Wien, Sturup J, Lindqvist P, Kristiansson M & Monahan J (2008) Psykiatriska patienter våldsverkare eller våldsoffer? Presentation på Svenska Psykiatriska Föreningens kongress i Stockholm den 12 mars Lindqvist P, Sturup J, Kristiansson, M & Monahan J (2007) Risk assessment by COVR in a Swedish out-patient psychiatric population. Paper presenterat på International Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 9

10 Association of Forensic Mental Health Services (IAFMHS) 7:de årliga konferens i Montreal den 26 juni Sturup J (2006) Classification of Violence Risk (COVR) ett nytt riskbedömningsinstrument. Fritt föredrag på Rättspsykiatriska föreningens symposium Riskbedömningar Dags för konsensus på Läkarstämman i november POSTER Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M. (2007) Våld av allmänpsykiatriska patienter kartläggning och en ny bedömningsmetod. Läkarstämman, RAPPORTER Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M. (2008) Violence, Neighbourhood and Psychiatric Patients Social Disorganization Theory Revisited. Rapport till Nordiska Samarbetsrådet för Kriminologi (NSfK). Sturup J, Lindqvist P & Kristiansson M. (2008) Förekomst av våldsbeteende och viktimisering i en akutspsykiatrisk patientpopulation kartläggning, och utvärdering av ett nytt riskbedömningsinstrument (Classification of Violence Risk - COVR). Rapport till Socialstyrelsen (Bilaga 3). Kristiansson, Lindqvist. Sturup & Monahan Sida 10