Slutrapport. Joakim Sturup, doktorand Per Lindqvist, biträdande projektledare Marianne Kristiansson, projektledare

Transkript

1 Institutionen för klinisk neurovetenskap Programområde social- och rättspsykiatri Centrum för Psykiatriforskning Stockholm 19 januari 2009 Förekomst av våldsbeteende och viktimisering i en akutpsykiatrisk patientpopulation - kartläggning och utvärdering av en ny bedömningsmetod (Classification of Violence Risk - COVR) Slutrapport Joakim Sturup, doktorand Per Lindqvist, biträdande projektledare Marianne Kristiansson, projektledare Programområde social- och rättspsykiatri, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Centrum för psykiatriforskning

2 Innehållsförteckning Sida Bakgrund 2 Våld och psykisk störning 2 Riskbedömningar 3 Viktimisering 4 Syfte 5 Frågeställningar 5 Metod 6 Design 6 Urval 6 Rekrytering 7 Grunddata 7 Uppföljningsdata 7 COVR 8 Etiska överväganden 9 Definition av våld 9 Kontrollgrupp 10 Statistik 10 Projektets progress 10 Resultat 11 Icke-deltagare Bortfall 11 Slutgiltig grupp 11 Delstudie I Viktimisering jämfört med normalbefolkningen 13 Delstudie II - Våldsbeteende mot andra 13 Delstudie III Utsatthet för våld 14 Delstudie IV COVR 15 Diskussion 16 Resultatdiskussion 16 Metoddiskussion 19 Slutsats 22 Referenser 24 Tabeller och diagram 30 Bilaga I Variabler i basskattning och uppföljning 38 Bilaga II Vetenskaplig produktion 42 Bilaga III Manuskript Violent victimisation among psychiatric patients a Swedish case-control study 44 1

3 Bakgrund Våld och psykisk störning Omfattande forskning tyder på att individer med psykiska sjukdomar och störningar har är mer benägna att begå våldsbrott (Hodgins, 1995; Hodgins, 2001; Mullen, 2006) jämfört med befolkningen i övrigt. Förhållandet har främst blivit kartlagt för individer med psykosjukdom via olika typer av epidemiologiska studier såsom uppföljningsstudier av patienter som vårdats inom psykiatrin jämfört med övriga befolkningen (Lindqvist & Allebeck, 1990; Mullen et al, 2000; Wallace et al, 2004), Epidemiologiska Catchment Area-studier (ECA) (Swanson et al, 1990; Link & Stueve, 1998; Coid et al, 2006), oselekterade födelsekohortstudier (Hodgins, 1992; Hodgins et al, 1996; Tihonen et al, 1997; Arsenault et al, 2000) och studier som undersöker prevalens av psykiskt sjuka individer inom rättssystemet jämfört med i övriga befolkningen (Teplin, 1990; Fazel & Danesh, 2002; Brugha et al, 2005). Sammantaget indikerar forskningen att psykiskt sjuka har en fyra- till sexfaldig överrisk att dömas för ett våldsbrott. Trots att en allt starkare forskningstrend visar på en överrisk att begå våld just hos psykossjuka, har både svensk och internationell forskning visat att det totala antalet våldsbrott, den attribuerbara risken, som kan härledas till denna grupp är begränsad. De psykossjuka har en fyra- till sexfaldig överrisk att begå våldsbrott men maximalt sex procent av alla våldsbrott kan härledas till individer som vårdats för psykossjukdom (Fazel & Grann, 2006). ECA-studier tyder på en lägre andel, mellan 1.2 till 3%, dock gäller detta självrapporterat våld och inte registrerat våld (Swanson, 1993; Coid et al, 2006). Den svenska studien fann vidare att specifikt grövre våldsbrott oftare kunde härledas till de psykossjuka (Fazel & Grann, 2006). Individer med andra typer av psykiska störningar har också visats ha en överrisk att begå och dömas för våldsbrott (Arsenault et al, 2000; Monahan et al, 2001; Grann & Fazel, 2004; Coid et al, 2006; Långström et al, 2008). Utifrån ett kliniskt perspektiv har det visat sig att individer med depression och ett samtida pågående alkoholmissbruk har en relativt hög risk att uppvisa våldsamt beteende (Monahan et al, 2001). 2

4 Epidemiologiska studier tyder på att individer med autismspektrumstörningar, ångestsyndrom, förstämningssyndrom och affektiva sjukdomar i högre utsträckning begår våld jämfört med individer utan störning, även om överrisken inte är lika uttalad som vid psykosjukdom (Arsenault et al, 2000; Coid et al, 2006; Långström et al, 2008). Vid vissa personlighetstörningar är den relativa risken till och med högre än vid psykossjukdom (Coid et al, 2006). Då störningar så som personlighetsstörningar, affektiva störningar och ångestsyndrom är mer vanligt förekommande än psykossjukdom i befolkningen i stort, är den attribuerbara risken av det totala antalet våldsbrott högre för dessa grupper, oberoende av hur stor eller liten den relativa risken är. Enligt Coid et al (2006) är den attribuerbara risken för affektiva sjukdomar och ångestsyndrom 10% och för personlighetsstörningar 26%, jämfört med de psykossjukas attribuerbara risk på 1.2%. Det är dock värt att poängtera att studien utgick från självrapporterat våld. Riskbedömningar Resultat från ett flertal internationella studier tyder således på att trots att psykiskt sjuka har en fyra- till sexfaldig överrisk att begå våldsbrott står deras våldsbrott endast för en relativt liten del av alla våldsbrott som begås. Dock ökar denna andel vid allvarligare våldsbrott. Vad detta betyder för en kliniker inom psykiatrin är svårt att avgöra. En LPT-bedömning innefattar ett utlåtande från den ansvariga läkaren om huruvida patienten kan vara farlig för andra individer eller inte. Att utöva fara för andra kan givetvis innefatta en rad olika beteenden utöver våld, som vi inte kommer att diskutera i denna rapport. I metoddelen nedan följer den definitionen av våld som har använts i den aktuella studien. En grundläggande faktor vid riskbedömning för framtida våld är en uppskattning av hur vanligt förekommande våldsbeteende är (Douglas & Ogloff, 2003; Thomas & Leese, 2003; Wollert, 2006). Ur ett teoretiskt bedömningsperspektiv är det större chans att skattaren kan göra en korrekt bedömning ju vanligare fenomenet som bedömaren skattar är (Shergill & Szmukler, 1998; Szmukler, 2002; Douglas & Ogloff, 2003; Wollert, 2006). Om en bedömare vet att 99% av den skattade gruppen kommer att begå den handling som skattas kommer en hög andel sant positiva att fångas in. Om förekomsten istället 3

5 förväntas vara 1% kommer det vara svårare att urskilja vilka individer som faktiskt kommer att begå den aktuella handlingen, vilket leder till att ett antal falskt positiva sannolikt kommer att klassas. Under senare år har riskbedömningsmetodiken frångått prediktionsparadigmet, där fokus låg på att identifiera den hur farlig en enskild person kan förväntas vara, till företräde för preventionsparadigmet, vilket fokuserar på att förebygga våldshandlingar (Kristiansson, 2005). Detta kliniskt inriktade sätt att tänka kräver således att riskbedömningar är empiriskt underbyggda och att kliniskt kartläggande studier av våldsbeteende mot andra genomförs för att kunna guida kliniker. Även om epidemiologiska studier kring våld mot andra bland allmänpsykiatriska patienter är vanliga i Sverige så saknas det en klinisk kartläggning (Lindqvist & Allebeck, 1990; Hodgins, 1992; Belfrage, 1998; Tuninger et al, 2001; Fazel & Grann, 2006). Ur slutsatserna i SBU:s (2005) rapport Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? framkommer det att riskbedömningar inom psykiatrin endast något bättre än slumpen kan förutsäga manliga patienters framtida benägenhet att begå våld. Det ansågs saknas evidens gällande kvinnor och invandrare. Vidare ansågs det föreligga mer evidens bakom riskbedömningar inom allmänpsykiatrin än inom rättspsykiatrin och ingen särskild riskbedömningsmetod ansågs överlägsen någon annan. SBU-rapporten identifierade även ett flertal områden där behovet för forskning var extra stort. Dessa var: påverkningsbara riskfaktorer, prediktion inom dagar eller veckor (kortare tidsperspektiv än befintlig forskning), forskning i svenska förhållanden, kontroll för behandling och uppbyggnad av kvalitetsregister för möjlighet till vidare forskning. Viktimisering Viktimisering är ett samlingsnamn för olika typer av övergrepp som en person kan utsättas för i barndomen och/eller i vuxen ålder. Övergreppen kan vara sociala, ekonomiska, psykiska, sexuella och fysiska. I denna rapport fokuserar vi på fysiska övergrepp, mer precist våld i vuxen ålder. Socialt marginaliserade grupper, såsom missbrukare, fattiga, hemlösa och fysiskt handikappade, har en överrisk att utsättas 4

6 för våld (Goodman et al, 1997; Finndahl, 2001; Litzén, 2004; Nilsson & Estrada, 2006; Stevens et al, 2008). Stora resurser har lagts ner på att undersöka huruvida individer med psykisk sjukdom har en överrisk att dömas för våldsbrott. Mindre resurser har däremot lagts ner på att undersöka i vilken utsträckning psykiskt sjuka är viktimiserade i Sverige såväl som i övriga världen. Internationella studier visar att andelen individer med psykisk sjukdom som viktimiseras är hög (Brekke et al, 2001; Walsh et al, 2003; Teplin et al, 2005; Hodgins et al, 2007; Friedman & Lue, 2007; Choe et al, 2008). Förutom en rapport från Riksförbundet för mental och social hälsa (RSMH) saknas prevalensstudier från Sverige (Bengtsson-Tops, 2004). Rapporten undersökte utsatthet för våld bland kvinnor som var i kontakt med den slutna och öppna psykiatriska vården i Skåne. Studien visade att 9% av kvinnorna hade utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld under senaste året. Komparativa studier visar också att individer med psykisk sjukdom i högre utsträckning än övriga befolkningen är utsatta för våld (Coverdale & Turbott, 2000; Silver, 2002; Teplin et al, 2005; Silver et al, 2005). En australiensisk populationsbaserad studie visade att individer med psykiatrisk diagnos var mer utsatta för våld än övriga befolkningen och att de stod för 40% av sjukvårdens totala kostnad av all vård som kunde relateras till interpersonellt våld (Meulers, Hendrie & Lee, 2008). I en strukturerad översiktsartikel som undersöker våldsbeteende mot andra och utsatthet för våld bland psykiatriska patienter i USA framkommer det vara vanligare att patienterna själva är utsatta för våld än att de utsätter andra för våld (Choe et al, 2008). Syfte Att undersöka våld och viktimisering bland allmänpsykiatriska patienter, samt att undersöka validiteten av riskbedömningsinstrumentet Classification of Violence Risk (COVR). Frågeställningar I) Är psykiatriska patienter oftare utsatta för våld än övriga befolkningen? 5

7 II) III) IV) I vilken utsträckning begår psykiatriska patienter våld innan och efter de har varit i kontakt med den psykiatriska vården? I vilken utsträckning utsätts psykiatriska patienter för våld innan och efter de har varit i kontakt med den psykiatriska vården? Kan riskbedömningsinstrumentet Classification of Violence Risk (COVR) förutse vilka individer som kommer att begå våld? Metod Design En naturalistisk, prospektiv, uppföljningsstudie. Urval Alla individer som skrivits ut från Norra Stockholms Psykiatri (NSP) och Psykiatrin Sydvästra och som valt att deltaga. Doktoranden Joakim Sturup har under ett års tid, till , befunnit sig på Norra Stockholms Psykiatri för att rekrytera patienter och har som regel befunnit sig på kliniken på vardagar mellan klockan 9:00 och 17:00. Därutöver har en forskningsassistent befunnit sig på Psykiatrin Sydvästra för att rekrytera patienter under perioden till , mellan kl och I studien används en bred definition av psykisk störning, vilket innebär att alla individer som fått en diagnos i DSM-IV (APA, 2000) och har valt att delta har inkluderats. Tillvägagångssättet valdes för att återskapa den kliniska situationen inom akut- och allmänpsykiatrin. Inklusionskriterier alla individer med psykiatrisk diagnos mellan 18 och 60 år 6

8 Exklusionskriterier oförmåga att genomföra en intervju på svenska samt att/eller avsaknad av svenskt personnummer Rekrytering Rekrytering har skett i slutet av vårdtiden alternativt efter akut konsultation på psykiatriska akutmottagningen i de fall då patienten inte blev inlagd. Anledningen till att rekrytering skedde i den avslutande fasen av vårdtillfället är att vissa av de variabler som vi undersöker kan vara relaterade till den aktuella behandlingen som individerna får på avdelningen. Vid rekrytering har patienterna informerats om att forskargruppen lyder under fullständig sekretess, med undantag från om patienten under intervjun skulle hota en namngiven person eller berätta att en person under 18 år har eller kommer att utsättas för missförhållanden. Om något av detta skulle inträffa skulle kliniken och/eller socialtjänsten kontaktats. Inga sådana uppgifter har dock lämnats av någon av de inkluderade patienterna. Efter rekrytering lämnade patienterna sjukhuset. Grunddata I basintervjuerna samlas information in om kliniska och sociodemografiska variabler såsom ålder, kön, diagnos, vårdtider och vårdform från journal/kliniker (se bilaga I). I den strukturerade intervjun med patienten ingick frågor om alkohol- och drogmissbruk, tidigare våldshandlingar, utsatthet för våld, boendeförhållande, inkomst, socialt nätverk och upplevt tvång i samband med kontakt med psykiatrin (se bilaga I). Vid samma tillfälle skedde även en strukturerad riskbedömning med Classification of Violence Risk (COVR, se nedan). Uppföljningsdata Uppföljning har utförts via telefonintervjuer 10 och 20 veckor efter inklusion. Patienterna har intervjuats av professionella, speciellt utvalda intervjuare från Statistiska Centralbyrån (SCB) som samtliga har en bakgrund inom psykiatri, rättspsykiatri eller kriminalvård. Om patienten vid grundintervjun gav sitt 7

9 medgivande så har även en anhörig till patienten intervjuats. I intervjun med den anhöriga har likadana frågor ställts som vid uppföljningsintervjun med patienten. Samtliga intervjuare var blinda för utfallet i grundintervjun. De hade, liksom forskningsassistenterna, tystnadsplikt med samma förbehåll som har nämnts ovan. Gruppen som genomförde uppföljningsintervjuerna bestod av 4-5 personer. I uppföljningsintervjuerna samlas information in gällande: återintagning på sjukhus, alkohol- och drogmissbruk, boendeförhållanden, deltagande i öppenvård, våldshandlingar, utsatthet för våld och kontakt med polis (se bilaga II). Att använda enskilda källor för att samla in data kring våldsbeteende kan leda till att den verkliga våldsfrekvensen underskattas (Kooyman et al, 2007). Genom att samla in data från flera olika källor och triangulera, kommer en mer korrekt bild av våldsbeteendet att uppskattas (Mulvey & Lidz, 1993; Monahan et al 2001). I denna studie kommer vi, förutom uppföljningsintervjuer med patienterna och anhöriga, även att gå igenom register. Ett av dessa är Brottsförebyggande rådets (Brå) lagföringsregister. I registret finns information om all brottslighet som personer som bor i Sverige har begått sedan På grund av en viss eftersläpning i registret har den informationen dock ej ingått i de analyser som skett i denna rapport. Uppgifter från registret kommer att inhämtas under maj 2010 och användas i vidare analys av våldsbeteende och COVR. COVR COVR är ett strukturerat datoriserat riskbedömningsinstrument som utvecklats för att bedöma graden av risk för framtida våldshandlingar (Monahan et al, 2005). Instrumentet är utvecklat för allmänpsykiatriska patienter i USA. Det har inte validerats utanför USA men enligt en studie från USA har COVR normal till hög validitet (Monahan et al, 2006). Det bör dock understrykas att det är upphovsmännen själva som har undersökt validiteten. Därför behövs nationell och internationell replikering av de resultat som forskarna fann. 8

10 I den aktuella studien har bedömaren inhämtat viss information (ålder, diagnos, orsak till inläggning samt vårdform) från patientens journal. Informationen har sedan kodats i COVR-programmet som därefter genererar ett antal frågor som patienten skall besvara. Den strukturerade intervjun tar mellan 5 och 10 minutera att genomföra och totalt består programmet av 106 frågor gällande 40 olika riskfaktorer. Programmet följer ett beslutsträd och olika frågor ställs beroende på vad patienten svarat på tidigare frågor. Då tillräckligt många frågor har besvarats avslutas intervjun. Efter detta genererar programmet en riskrapport där patienten klassas in i en av de fem riskgrupperna. Dessa är, med uppskattad våldsfrekvens i parentesen, väldigt låg- (1%), låg (8%), medelhög (26%), hög (56%) och väldigt hög risk (76%) för framtida våld (Monahan et al, 2005; PAR, 2005). Etiska överväganden Att undersöka våldsbeteende är alltid etiskt problematiskt, vilket i synnerhet gäller psykiatriska patienter. Å ena sidan löper forskaren en risk att genom sina resultat öka stigmatiseringen av psykiatriska patienter. Å andra sidan kan brist på denna typ av forskning öppna upp för oempiriskt underbyggda resonemang som i än högre grad riskerar att stigmatisera patienterna. Utan forskning kring våldsbeteende riskerar behandlingen inom den psykiatriska vården att sakna empiriskt stöd, vilket i sig kan leda till att fler patienter begår våld. Den aktuella studien godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm den 27 december 2006 (Dnr 2006/ ). Definition av våld I det aktuella projektet definieras våld kliniskt, inte juridiskt. Vi har valt att dela upp våld i två olika kategorierna: I) våld och II) grovt våld. I kategorin våld ingår alla slag (att slå med öppen eller knuten näve), att sparka, att slå ned någon, att ta stryptag på någon och/eller att hota att ta fram ett vapen eller att hålla ett vapen i hand. Allvarsammare våld inkluderar samtliga dessa företeelser förutom slag med öppen hand. Med viktimisering avses att patienten själv utsätts för våld och om inget annat anges inkluderar det samtliga ovan nämnda företeelser. 9

11 Kontrollgrupp I delstudie I har vi använt oss av en kontrollgrupp för att kunna jämföra om psykiatriska patienter är mer utsatta för våld än normalbefolkningen. Kontrollerna rekryterades från Statistiska Centralbyråns Undersökningar om Levnadsförhållande (ULF) som genomförs varje år ( asp). Ett representativt urval omfattande ungefär individer intervjuas i sina hem i Sverige. Vi valde att använda individer som hade blivit intervjuade mellan 2003 och 2006 som kontrollgrupp. Eftersom våra patienter kommer från Stockholm valde vi att använda kontrollpersoner som bodde i Stockholm. Det totala bortfallet i ULF var 23% under dessa år, varav 15% vägrade deltagande och 8% inte kunde nås. ULF inkluderar även personer som inte har svenskt personnummer vilket inte gjordes i vårt projekt. I ULF ingår frågor om levnadsförhållanden, samt vissa specifika frågor om säkerhet och utsatthet för våld. I den aktuella studien har vi valt att använda samma frågor som i ULF specifikt berör viktimisering: I) Har du under senaste året varit utsatt för våld som ledde till synliga skador? II) Har du under senaste året blivit utsatt för våld som ledde till att du uppsökte läkare, sjuksköterska eller tandläkare? Totalt intervjuades 2985 personer i Stockholms län mellan 2003 och Av dessa valdes tre slumpmässigt dragna kontrollpersoner ut per patient, matchade med avseende på kön och ålder, vilket resulterade i en slutgiltig grupp på 1170 kontrollpersoner. Statistik Resultaten rapporteras genom beskrivande statistik. Då det har ansetts riktigt har 95% konfidensintervall angivits. Dessa anger att med 95% säkerhet ligger det korrekta svaret mellan de två punkterna. Vid kategoriska variabler har X 2 -test skett och vid kontinuerliga data har t-test används. Vid jämförande tester har även logistisk regression använts. Resultaten vid logistisk regression rapporteras genom 10

12 odds ratio (OR) vilket anger hur stor risk en grupp löper jämfört med referensgruppen (som anges som 1). Vid alla olika tester har statistisk signifikans angetts med tre olika nivåer p<.05 (*), p<.01 (**) och p<.001 (***). Vid testning av prediktion har ROC-analys genomförts (Mossman, 1994). Vid ROC-analyser beräknas the Area Under the Curve (AUC). AUC är ett mått på hur väl en metod förutsäger ett utfall, och är mindre känsligt för lågt bastal av det skattade beteendet. AUC kan således beskriva värdet av balansen mellan specificitet och sensitivitet. För tolkning av ROC-analyser se Sjöstedt & Grann (2002). Alla analyser har genomförts i SPSS version 16. Projektets progress Under projektets fortskridande har resultat rapporterats vid ett flertal olika tillfällen, se bilaga II. Ett sidoprojekt har även genomförts i samarbete med Nordiska Samarbetsrådet för Kriminologi (NSfK). En specifik rapport från detta arbete kommer att lämnas till NSfK under januari 2009 (Sturup, Lindqvist & Kristiansson, 2009), och kommer även att skickas till Socialstyrelsen under I bilaga II bifogas även gruppens första manuskript. Joakim Sturup, som är doktorand i projektet, planerar att avlägga halvtidskontroll inför disputation i september Han har genomgått de 7.5 poäng allmänvetenskapliga kurser som är obligatoriska vid doktorandstudier vid Karolinska Institutet. Disputation planeras kunna ske under hösten Resultat Tillgängliga patienter som valde att inte deltaga Av 496 tillfrågade patienter accepterade 390 patienter att deltaga i studien. Andelen som valde att inte deltaga var således 21%. Män tenderade att i högre utsträckning än kvinnor tacka nej (22% mot 20%). De personer som valde att deltaga var aningen yngre än de andra (37 år mot 38,5 år för bortfallet). Deltagarna hade något längre snittvårdtid än de som valde att inte deltaga, 17 dagar mot 14 dagar (se tabell I). Skillnaderna var dock inte statistiskt signifikanta. 11

13 SÄTT IN TABELL I HÄR Bortfall Av de 390 patienter som valde att deltaga i studien nådde vi vid uppföljning 336 stycken vid minst ett tillfälle, dvs. bortfallet var 15% vid uppföljning (se tabell I). Kvinnor kunde följas upp i en något större utsträckning än män. Individerna som inte gick att nås var äldre än de som gick att nås (38 mot 36 år) och hade varit inlagda längre (21 mot 14 dagar), se tabell I. Ingen av skillnaderna var signifikanta. Slutgiltig undersökningsgrupp Delstudie I Delstudie I är retrospektiv och baseras på de 390 patienter som valde att deltaga i studien. Fördelningen var 203 kvinnor (52%) och 187 män (48%). Medelåldern var 35.8 för kvinnor och 38.2 för män. Cirka en fjärdedel vårdades eller hade vårdats enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). Medelvårdtiden var 14.5 dygn. Diagnoserna presenteras i tabell I. För en mer ingående beskrivning av gruppen och studien se bilaga III. Delstudie II och III Delstudierna II och III baseras på två grupper a) de 390 patienterna som genomgått grundskattningen gällande den retrospektiva delen (se studie I ovan), och b) den slutgiltiga gruppen om 336 individer i den prospektiva delen (se studie IV nedan). Delstudie IV Delstudie IV baseras på de 336 slutgiltiga patienterna som genomfört minst en uppföljning. 176 var kvinnor (52%) och 160 var män (48%). Medelåldern var 35.3 för kvinnorna och 38.2 för männen. Cirka en fjärdedel hade vårdats enligt LPT och medelvårdtiden var 13 dygn. Diagnoserna kan utläsas i tabell I. 12

14 Delstudie I - viktimisering jämfört med normalpopulationen I gruppen av psykiatriska patienter var andelen som utsatts för någon viktimisering, antingen som ledde till sjukvårdskontakt eller kroppsskada, 20%, med en jämförande siffra på 3.8% i kontrollgruppen. Det gav en odds ratio på 6 gånger. 14% av patienterna hade utsatts för våld som ledde till synliga märken, jämfört med 2.9% bland kontrollerna, vilket ger en odds ratio på 5 gånger. Gällande det mer grova våldet, som ledde tills sjukvårdskontakt, hade 10% av patienterna jämfört med 1.3% bland kontrollerna utsatts för sådant våld (OR = 8.0) (Se tabell II). SÄTT IN TABELL VI HÄR Andelen som hade blivit viktimiserade var högre bland kvinnorna än männen i gruppen psykiatriska patienter. Viktimisering var också vanligare bland kvinnliga patienter än bland kvinnor från kontrollgruppen, mellan 7 till 19 gånger (se tabell II). Delstudie II - våldsbeteende mot andra Våld innan inklusion Ett år innan inklusion hade 22% begått minst en våldshandling. Kvinnorna uppgav i högre grad ha begått en våldshandling jämfört med männen. Våld var dubbelt så vanligt förekommande hos yngre (18-35 år) som hos äldre (35-60 år). Våld var också något vanligare bland personer som inte var födda i Sverige (se tabell III). SÄTT IN TABELL II HÄR Gällande allvarligt våld uppgav 16% att de hade begått minst en sådan handling ett år innan inklusion. Detta var dubbelt så vanligt bland yngre som bland äldre och också något vanligare bland män än bland kvinnor. Våld var även något vanligare bland personer som inte var födda i Sverige (se tabell III). Våld efter inklusion 13

15 Tjugo veckor efter utskrivning från allmänpsykiatrisk klinik uppgav 10% att de begått våld vid minst ett tillfälle. Kvinnor rapporterade i en högre utsträckning att de varit våldsamma mot andra. Våld var som väntat vanligare bland yngre än äldre. SÄTT IN TABELL III HÄR Gällande allvarligare våld efter inklusion är detta en relativt ovanlig företeelse, endast 5% uppger att de begått en sådan handling. Som tabell III visar var allvarligt våld efter inklusion vanligare bland kvinnor än män, detta gäller även allvarligare våld, 6% jämfört med 4%. I kommande uppföljning kommer registerdata från Brottsförebyggande rådet (se s. 10) ge ytterligare information om vilka som dömts för brott (se metoddel). Delstudie III - utsatthet för våld Utsatthet för våld innan inklusion Under det senaste året innan patienterna inkluderades i studien rapporterade en femtedel att de hade utsatts för någon slags våld. Signifikanta riskfaktorer var att själva ha utsatt andra för våld, att ha vårdats med tvång och att ha haft en förhöjd alkoholkonsumtion. En av tio patienter rapporterade att de hade utsatts för så grovt våld att de hade uppsökt sjukvård. Båda typerna av viktimisering var vanligare bland kvinnliga patienter än bland manliga patienter, dock var dessa skillnader icke signifikanta. SÄTT IN TABELL IV HÄR Utsatthet efter inklusion Av samtliga patienter hade 17% varit utsatta för någon viktimisering och 13% för grov viktimisering 20 veckor efter utskrivning. Utsatthet för våld var något vanligare bland kvinnliga patienter än bland manliga. Att ha utsatt någon annan för våld och 14

16 att ha utsatts för våld innan kontakt med psykiatrin var signifikant relaterat till utsatthet för våld efter utskrivning. SÄTT IN TABELL V HÄR Delstudie IV - Classification of Violence Risk (COVR) Fördelning i riskgrupper Fördelningen i riskgrupper kan ses i tabell VII. Distributionen var ojämn och endast ett fåtal individer klassades vara i hög- eller väldigt hög risk för framtida våld, vilket kan sägas vara förväntat i en svensk kontext. I diagram I illustreras skillnaden i fördelning i riskgrupper, vid basskattningen, mellan Sverige (n=390) och USA (n=1136). En mycket större andel av gruppen i USA klassades vara i hög- eller väldigt hög risk för framtida våld. SÄTT IN DIAGRAM I HÄR COVR:s prediktiva förmåga Då COVR endast, trots sin omfattande empiriska bakgrund, är ett estimat av våldsrisk är den självklara frågan hur väl detta stämmer överens med verkligt våld efter utskrivning. I tabell VII kan utläsas att våld är vanligare bland de personer som skattades vara i medel-, hög och väldigt hög risk för framtida våld. SÄTT IN TABELL VII HÄR En betydande del av gruppen, 10%, begick någon typ av mindre allvarligt våld. Gällande denna kategori våld kunde COVR-programmet särskilja grupperna väldigt låg- och låg- från hög- och väldigt hög risk, vilket kan vara av klinisk betydelse. Den klasificering som COVR genererade var dock inte alltid samstämmig med det faktiska utfallet, exempelvis har en högre andel individer som predicerades ha en medelhög risk för våldsamt beteende begått grovt våld i jämförelse med de individer 15

17 som predicerades ha en hög risk (se tabell VII). Det har inte heller gått att diskriminera utfallet mellan grupperna då konfidensintervallen överlappat varandra i en stor del av grupperna. Gällande grovt våld kunde endast lågriskgruppen, där 2% hade begått grovt våld (CI 0.5% 4%) särskiljas från medelriskgruppen, där 18% (CI 8% 32%) hade begått grovt våld, vilket kan förväntas vara av stor betydelse ur en klinisk synvinkel. AUC var 0.58 (CI ) för grovt våld och 0.74 (CI ) för mindre allvarligt våld. Det rör sig dock om få fall av grovt våld mot andra och det vore värdefullt att göra noggranna fall- och händelseanalyser beträffande desa fall. Diskussion Resultat Våld mot andra Resultaten tyder på att ett våldsamt beteende är något mer frekvent förekommande innan patienterna söker psykiatrisk vård jämfört med efter vård. Ett år innan inklusion hade 14% begått en grov våldshandling. Samma siffra var 5% tjugo veckor efter utskrivning. Tidigare kliniska europeiska studier har funnit våldsfrekvensen vara mellan 6% och 20% innan kontakt med psykiatrisk vård (Humphreys et al, 1992; Steinert et al, 1999; Ecounomou et al, 2005; Hodgins et al, 2007). Vi fann att 10% hade begått någon våldshandling och att 5% hade begått en grov våldshandling 20 veckor efter kontakt med vården. Jämförbara tidigare europeiska studier har funnit våldsfrekvensen variera från 12% till 32% ett halvår till två år efter kontakt med psykiatrin (Walsh et al, 2001; Moran et al, 2003; Walsh et al, 2004; Hartvig et al, 2006; Dolan & Doyle, 2006; Dean et al, 2008). Våra resultat tyder på att våldsbeteende bland allmänpsykiatriska patienter är något ovanligare i Sverige än i vissa andra europeiska länder. Då studierna skiljer sig åt i metod, definition av våld och uppföljningsperiod är detta dock svårt att jämföra. Vi vet dock att den generella våldsfrekvensen i samhället över lag är lägre i Sverige än i många andra länder (Van Wilsem, 2004). 16

18 Utsatthet för våld Ungefär en patient av fem hade varit utsatt för någon typ av våld ett år innan inklusion, hälften av dem hade utsatts för så grovt våld att de hade sökt sjukvård. Dessa resultat är i linje med resultat från ett antal tidigare europeiska studier, men inte alla. Walsh et al (2003) undersökte viktimisering bland individer med psykossjukdom som var i kontakt med psykiatrin i England. De fann att 16% hade varit utsatta för våld (blivit slagna/överfallna eller på något annat sätt fallit offer för ett våldsbrott) ett år innan inklusion och 23% två år efter. Däremot fann Hodgins et al (2007) att 53% av patienterna i deras studie hade varit utsatta för våld under senaste 6 månaderna, vilket är en mycket högre siffra än den vi fann. Att de fann en så hög prevalens av utsatthet skulle kunna bero på att gruppen bestod av allvarligt sjuka individer från centrala London. Honkonen et al (2004) och Schomerus et al (2008) fann att andelen som utsatts för ett våldsbrott 3 år och 2.5 år efter utskrivning var 5.6% och 10% respektive. En möjlig förklaring till den lägre frekvensen av viktimisering i dessa studier skulle kuna vara en snävare definition av våld; medan vår studie undersökte våld ur ett bredare perspektiv begränsades definitionen i dessa studier till att utsättas för ett våldsbrott, dvs grövre våld. Utsatthet för våld patienter jämfört med normalpopulationen Psykiatriska patienter i den aktuella studien har en större risk att utsättas för våld än normalbefolkningen även efter det att man kontrollerar för kön och ålder. Risken var ca 10 gånger högre bland patienterna jämfört med kontrollpersonerna. Kvinnliga patienter löpte extra stor risk att utsättas. Detta berodde inte på att de kvinnliga patienterna var mer utsatta för våld jämfört med de manliga patienterna, utan var en följd av att risken att utsättas för våld är klart lägre bland kvinnor jämfört med männen i övriga befolkningen. Alla fallen (de psykiatriska patienterna) och kontrollerna (individerna från normalpopulationen) kom från Stockholm. Tyvärr var det inte möjligt att kontrollera för bostadsområde inom staden. För en mer ingående metoddiskussion kring faktorer som kan ha påverkat resultaten hänvisas till bilaga III. 17

19 COVR Endast två studier har tidigare undersökt COVR:s prediktiva förmåga (Monahan et al, 2000; Monhan et al, 2005). Båda studierna är genomförda i USA. Den första studien är en retrospektiv uppföljning av de 939 personer som ligger till grund för utvecklandet av programmet. Utav dessa hade 19%, dvs en av fem begått våld 20 veckor efter utskrivning. Eftersom det är denna grupp som ligger till grund för vilka riskfaktorer som används i programmet är det inte heller överraskande att en stor andel av de som klassas vara i hög risk faktiskt begick våld efter uppföljning och en låg andel av de som klassades vara i låg risk inte gjorde det (Monahan et al, 2000). Area Under the Curve (AUC) rapporterades vara 0.8, vilket anses vara måttligt exakt i sina bedömningar och kan liknas vid att 80% av alla bedömningar skulle vara korrekta (Sjöstedt & Grann, 2002). I den prospektiva valideringsstudien från USA på 157 personer som antingen klassades ha låg- eller hög risk att begå framtida våld hade 23% begått våld. AUC var 0.7 vilket har tolkats som modest precision (Monahan et al, 2005; Sjöstedt & Grann, 2002). Vi kan här se en krympning av det prediktiva värdet som ofta uppstår då ett instrument flyttas från en kontext eller population till en annan (Wollert, 2002). I detta fall skiftade kontexten från en retrospektiv studie gällande en specifik grupp individer till en prospektiv studie gällande en annan specifik grupp. Medan de två studierna ovan hade ett bastal av våld på 19% och 23% respektive, var bastalet i vår studie 5% för grovt våld och 9% för mindre allvarligt våld. Det vill säga att förekomsten av det beteende som önskas förutsägas är 2 till 5 gånger lägre, vilket torde ha påverkat möjligheten att predicera (se t ex Wollert, 2006). Detta visar på betydelsen av att utföra denna typ av studier i olika sociala och kulturella kontexter (se vidare Volavka et al, 1997). AUC i vår studie, beräknat på samma sätt som i den ovan nämnda studienvar 0.58 (CI ) för grovt våld och 0.74 (CI ) för mindre allvarligt våld. Resultaten är högst osäkra på grund av ett flertal faktorer; I) antal personer i högrisk gruppen är liten, II) kompletterande data om våldsbeteende inte är inhämtat från belastningsregistret än, III) prediktion är endast 18

20 en del i en risk- och behovsbedömning, samt IV) bastalet var lågt. Enligt Wollert (2006) är det minsta acceptabla bastalet för att uppnå precision med hjälp av aktuariska riskbedömningsmetoder 25%. Enligt Sjöstedt & Grann (2002) kan COVR:s en prediktiva förmåga betecknas som låg till modest. Metoddiskussion Likt de flesta andra studier har det aktuella upplägget ett antal fördelar men även ett antal tillkortakommanden. Projektet har i de flesta delstudier en prospektiv design och ett stort antal patienter har inkluderats, vilket får ses som en styrka. Dock rekryterades samtliga patienter från en storstadsregion, vilket gör det svårare att generalisera resultaten. Att patienterna rekryterades i anslutning till upphörande av vård, och att intervjuarna som gjorde uppföljningarna var blinda för de uppgifter som lämnats vid basskattningen, är vidare en styrka för studien. En annan klar fördel är att utfallsmåttet våld mot andra triangulerades genom att liknande uppgifter inhämtades från flera olika källor; via intervjuer med patienter, intervjuer med anhöriga och, vilket inte ingår i denna rapport, utdrag från belastningsregistret. Den största svagheten, som troligtvis har påverkat resultaten, är att vi inte har kontrollerat för om individerna har erhållit vård under uppföljningsperioden eller inte. Vissa av de patienter som COVR skattat som högriskpatienter kommer att klassas som högriskpatienter av de kliniker som har träffat patienterna. Å ena sidan kan dessa patienter förväntas erhålla god vård eftersom de anses vara våldsbenägna, och således hindras från att begå våldshandlingar i samhället. Å andra sidan kan dera våldsbenägenhet skrämma kliniker och andra yrkesmän som de kommer i kontakt med, vilket i sin tur kan leda till att de faktiskt begår våldshandlingar. En annan fördel med upplägget är dock att vi kommer att kunna relatera ett flertal olika faktorer till uppskattad våldsrisk och våldsbeteende. I intervjuerna får patienterna svara på vilken typ av vård de har erhållit under uppföljningsperioden. Vidare har de tillfrågats om hur nöjda de har varit med vården, om de har känt sig tvingade att upprätthålla kontakten med vården, följa medicineringsscheman samt om de känt 19

21 sig tvingade att återintas på sjukhus. Genom att inhämta information från Slutenvårdsregistret och Stockholms Läns Landstings (SLL) administrativa kassaregister kan vi kontrollera den information som patienterna lämnar och därigenom få ett mer objektivt mått på behandlingsfrekvens (även om kvalitén på vården inte går att utläsa ur registret). Sammanfattningsvis anser vi att den aktuella studien korrigerar för ett flertal av de tillkortakommanden som SBU har identifierat hos tidigare forskning. Studien genomfördes under svenska förhållanden och undersökningsgruppen bestod av både kvinnor (52%) och individer med en icke-svensk bakgrund (17%). Vidare var uppföljningstiden betydligt kortare än i många andra studier (10 och 20 veckor efter utskrivning). I denna rapport har inte behandling under uppföljningstid rönt någon uppmärksamhet. På grund av lång eftersläpning i register samt att rekryteringen av patienter avslutades nyligen kommer detta att ske först senare. Att använda självrapporterat våld och viktimisering Att endast använda självrapporterat våldsbeteende i riskbedömningsstudier har kritiserats av ett flertal forskare (Monahan et al, 2001; Douglas & Ogloff, 2005; Monahan et al, 2006). Ett sätt att korrigera för detta är att triangulera metoden genom att inhämta information från olika officiella källor såsom belastningsregistret, (Mulvey & Lidz, 1993; Douglas & Ogloff, 2005; Doyle & Dolan, 2006; Kooyman et al, 2007). Det har dock visat sig att patienternas egna uppgifter om våld mot andra är den källa som tillför mest, följt av anhörigas uppgifter och sist officiella källor såsom polisregister eller lagföringsregister (Monahan et al, 2001; Douglas & Ogloff, 2005; Doyle & Dolan, 2006). Självrapportering har även visat sig vara den mest pålitliga metoden för att detektera utsatthet för våld (Kooyman et al, 2007). Forskning har också visat att de uppgifter som psykiatriska patienter lämnar gällande viktimisering är pålitliga över tid (Goodman et al, 1999) Vad det gäller kompletterande källor för viktimisering är det svårare att hitta i Sverige. Ett alternativ är slutenvårdsregistret, vilket vi kommer att använda oss utav i våra kommande studier. 20

22 Den ekologiska validiteten av studien Den kliniska relevansen av studier som den aktuella negligeras ofta av forskare (Maden, 2007), vilket är högst relevant att påpeka. Den tidigare nämnda SBUrapporten identifierade ett behov av mer r forskning på svenska förhållanden, vilket till viss del kan liknas vid ekologisk validitet. Begreppet ekologisk validitet har dock en vidare innebörd än att forskning endast bör gagna nationella intressen, eftersom det även innefattar andra aspekter såsom klinisk relevans. Exempelvis har viss tidigare forskning om riskbedömningar utgått från retrospektiva undersökningar av journaldata vilket torde skilja sig från bedömningar som t ex sakkunnigutlåtande till en domstol rörande om en person kommer att återfalla i brott eller inte. Att tidigare forskning inom riskbedömningsområdet mestadels har negligerat den kliniska situationen där riskbedömningar sker är känt från både svenskt och internationellt håll (SBU, 2005; Maden, 2007). I den aktuella studien får den ekologiska validiteten anses vara ambivalent, med avseende på hur pass den situation där forskningen sker är kompatibel med den kliniska situationen eller inte. Å ena sidan träffar bedömaren patienten, dvs studien bygger inte enbart på journaleller registerdata. Detta förstärks av det prospektiva upplägget. Situationen då intervju och bedömning sker är samtidigt lik den kliniska situationen: patienten är på väg att gå hem och det är ont om tid. Några forskningsdiagnoser har inte framtagits utan bedömaren har fått förlita sig på den kliniska diagnosen. Å andra sidan talar ett flertal faktorer emot den ekologiska validiteten. En faktor som påverkar den ekologiska validiteten negativt är det faktum att patienterna lovas sekretess, under förutsättning att de inte hotar en namngiven person eller uppger att ett barn har utsatts för missförhållanden. Genom att patienterna vetat om detta har de troligtvis lämnat en mer korrekt beskrivning av verkligheten jämfört med om de hade vetat att intervjuarna skulle anmäla alla eventuella brottsliga handlingar till polisen. Uppskattningen av det sanna värdet av våldsfrekvens, validiteten, ökar således till följd av detta. I en klinisk situation riskerar dock personen att enligt lag kvarhållas mot sitt medgivande om de antas kunna utgöra fara för sig själva eller andra, vilket 21

23 kan leda till att de inte är lika uppriktiga i sina svar. Den ekologiska validiteten skadas således av denna forskningssekretess. Slutsats I den aktuella studien hade psykiatriska patienter i akutbehandling en förhöjd risk både att begå våld och att utsättas för våld (viktimisering). Risken att bli ett offer för våldsbrott var större än risken för att våld utövades mot andra och den risken var även större jämfört med en jämförbar normalbefolkning. Våra resultat tyder således på en överlappning mellan offer och förövare i gruppen. Utsatthet för våld kan därför antas vara en medierande faktor vid våldsbeteende mot andra. Tidigare forskning har visat att utsatthet för våld är sammankopplat med ökning i symptomatologi, vilket i sin tur kan vara kopplat till våldsbeteende mot andra. Patienter som söker akut eller vårdas inom psykiatrin borde därför systematiskt få svara på frågor om utsatthet för våld. Genom detektion av utsatthet kan förbisedda trauman minska, patienternas livskvalité med viss säkerhet höjas och individernas framtida risk att begå våld mot andra eventuellt sänkas. Classification of Violence Risk uppvisar från begränsad till modest precision. Instrumentet precision kan bättre än slumpen förutsäga våldsbeteende och kan jämföras med andra instrument på marknaden. Trots detta kan denna studie inte belägga att COVR i det enskilda fallet korrekt förutsäger om en psykiatrisk patient kommer att begå våld mot andra eller ej. Riskbedömningsinstrumentet uppvisar inte den nödvändiga/förväntade precisionsförmåga att det skall användas kliniskt. Ett mer övergripande sätt att minska risken för våld mot och av psykiatriska patienter torde vara primärprevention på gruppnivå. Det kräver i sin tur en bättre kartläggning av vilka riskfaktorer som bör uppmärksammas, vilka interventioner som är mest lämpliga och hur en generell kvalitetshöjning av den psykiatriska vården skulle påverka de aktuella riskerna. Ur ett kliniskt perspektiv bör adekvata 22

24 åtgärder sättas in för individer som har pågående missbruk och psykotiska symptom, låg social funktionsnivå med dåligt socialt nätverk och problematisk boendesituation. Särskilt viktigt att uppmärksamma är personer som har utsatt andra eller själva varit utsatta för våld i närtid. Även om de flesta av dessa individer inte kommer att begå våld mot andra så finns det ett mindre antal av dem som kommer att göra det. Genom att stärka insatser för samtliga dessa individer kommer även högriskpatienterna att fångas upp och erhålla vård, vilket enligt både vedertagen forskning och kliniskt beprövad erfarenhet kan förväntas minska risken för våldsamt beteende i högriskgruppen. 23

25 Referenser APA (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association. Arsenault L, Moffitt TE, Caspi A, Taylor PJ, Silva PA (2000) Mental disorder end violence in a total birth cohort. Arch Gen Psychiatry 57; Bengtsson-Tops A (2004) Vi är många. Övergrepp mot kvinnor som använder psykiatrin. En omfångsstudie. Stockholm: Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH). Brekke JS, Prindle C, Woo Bae S, Long JD (2001) Risks for individuals with schizophrenia living in the community. Psychiatr Serv 52;10: Brugha T, Singleton N, Meltzer H, Bebbington P, Farrell M, Jenkins R, Coid J, Fryers T, Melzer D, Lewis G (2005) Psychosis in the community and in prison: a report from the British national survey of psychiatric morbidity. Am J Psychiatry 162;4: Choe JY, Teplin LA, Abram KM (2008) Perpetration of Violence, Violent Victimization, and Severe Mental Illness: Balancing Public Health. Psychiatr Serv 59;2: Coid J, Yang M, Roberts A, Ullrich S, Moran P, Bebbington P, Brugha T, Jenkins R, Farrell M, Lewis G, Singelton N (2006) Violence and psychiatric morbidity in the national household population in Britain: public health implications. Br J Psychiatry 189:12-9. Coverdale JH, Turbott S (2000) Sexual and physical abuse of chronically ill psychiatric outpatients compared with a matched sample of medical outpatients J Nerv Ment Dis 188: Dean K, Walsh E, Moran P, Tyrer P, Creed F, Byford S, Burns T, Murray R, Fahy T (2008) Violence in woman with psychosis in the community: prospective study. Br J Psychiatry 188: Dean K, Moran P, Fahy T, Tyrer P, Leese M, Creed F, Burns T, Murray R, Walsh E (2007) Predictors of violent victimization amongst those with psychosis. Acta Psychiatric Scand 116: Douglas KS, Ogloff JR (2003) Violence by psychiatric patients: the impact of archival measurement source on violence base rates and risk assessment accuracy. Can J Psychiatry 48;11: Doyle M, Dolan M (2006) Predicting community violence from patients discharged from mental health services. Br J Psychiatry 189:9-20. Econoumou M, Palli A, Falloon RH (2005) Violence, misconduct and schizophrenia: 24

26 Outcome after four years of optimal treatment. Clin Pract Epidemiology Ment Health 1:3:1-6. Fazel S, Grann M (2004) Psychiatric morbidity among homicide offenders: a Swedish population study. Am J Psychiatry 161: Fazel S, Grann M (2006) The population impact of severe mental illness on violent crime. Am J Psychiatry 163: Fazel S, Danesh J (2002) Serious mental disorder and prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 359: Finndahl K (2001) Våga se. En studie om förekomsten av våld mot kvinnor med funktionshinder. Stockholm: Forum Kvinnor och Handikapp. Friedman SH, Loue S (2007) Incidence and prevalence of intimate partner violence by and against woman with severe mental illness. J Wom Health 16;4: Goodman LA, Thompson KM, Weinfurt K, Corl S, Acker P, Meuser KT, Rosenberg SD (1999) Reliability of reports of violent victimization and posttraumatic stress disorder among men and woman with serious mental illness. J Traum Stress 12;4: Hartvig P, Alfarnaes SA, Skjørnberg M, Moger TA, Østberg B (2006) Brief checklists for assessing violence risk among patients discharged from acute psychiatric facilities: A preliminary study. Nordic J Psychiatry 60: Hodgins S (1992) Mental disorder, intellectual deficiency, and crime. Evidence from a birth cohort. Arch Gen Psychiatry 49: Hodgins S (1995) Major mental disorder and crime: an overview. Psychology, Crime & Law 2:5-17. Hodgins S, Meadnick SA, Brennan PA, Schulsinger F, Engberg M (1996) Mental illness and crime: evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 53:6: Hodgins S (2001) The major mental disorder and crime: Stop debating and start treating and preventing. Int J Law Psychiatry 24: Hodgins S, Alderton J, Cree A, Aboud A, Mak T (2007) Aggressive behaviour, victimisation and crime among severely mentally ill patients requiring hospitalisation. Br J Psychiatry 191: Honkonen T, Henriksson M, Koivisto A-M, Stengård E, Salokangas R (2004) Violent victimisation in schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiology 239:

27 Humphreys MS, Johnstone EC, Macmillan JF, Taylor PJ (1992) Dangerous Behavior Preceding First Admission for Schizophrenia. Br J Psychiatry 161: Kooyman I, Dean K, Harvey S, Walsh E (2007) Outcomes of public concerns in schizophrenia. Br J Psychiatry 191(suppl. 50): s Kristiansson M (2005) Risk och behovsbedömning från riskbedömning till riskprevention i Framtidens kriminalvård. SOU 2005:54. Stockholm: Fritzes. Lindqvist P, Allebeck P (1990) Schizophrenia and crime a longitudinal follow up on 644 schizophrenics in Stockholm. British Journal of Psychiatry 157: Lindqvist P (1986) Criminal homicide in northern Sweden : alcohol intoxication, alcohol abuse and mental disease. Int J Law and Psychiatry 8: Link B, Stueve A (1998) New evidence on the violence risk posed by people with mental illness: on the importance of specifying timing and targets of the violence. Arch Gen Psychiatry 55;5: Litzén S (2004) De glömda brottsoffren utsatthet för brott bland marginaliserade grupper. I M Lindgren, KÅ Pettersson & B Hägglunds Utsatta och sårbara offer. Stockholm: Jure. Långström N, Grann M, Ruchkin V, Sjöstedt G, Fazel S (2008) Risk factors for violent offending in Autism spectrum disorder: a national study of hospitalized individuals. J Interpers Violence (in press). Meulers L, Hendrie D, Lee AH (2008) Measuring the burden of interpersonal violence in Western Australia. Trends & Issues in crime and criminal justice. Australian Institute of Criminology. Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Robbins PC, Mulvey EP, Silver E, Roth LH, Grisso T (2000) Developing a clinically useful actuarial tool for assessing risk. Br J Psychiatry 176: Monahan J, Steadman HJ, Silver E, Appelbaum PS, Clark Robbins P, Mulvey EP, Roth LH, Grisso T, Banks S (2001) Rethinking risk assessment. The MacArthur study of mental disorder and violence. Oxford: Oxford University Press. Monahan J, Steadman HJ, Clark Robbins P, Appelbaum PS, Banks S, Grisso T, Heilbrun K, Mulvey EP, Roth L, Silver E (2005) An actuarial model of violence risk assessment for persons with mental disorders. Psychiatric Serv 56;7:

28 Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Grisso T, Mulvey EP, Roth LH, Clark Robbins P, Banks S, Silver E (2006) Classification of Violence Risk. Beh Sci and Law 24: Moran P, Walsh E, Tyrer P, Burns T, Creed F, Fahy T (2003) Impact of comorbid personality disorder on violence in psychosis. Br J Psychiatry 182: Mossman D (2002) Assessing predictions of violence: being accurate about accuracy. J Consult Clin Psychol 62; Mullen PE, Burguess P, Wallace C, Palmer S, Ruschena D (2000) Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet 355: Mullen PE (2006) Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies. Advances in Psychiatric Treatment 12: Mulvey E, Lidz C (1993) Measuring patient violence in dangerousness research. Law and Human Behavior 17;3: Nilsson A, Estrada F (2006) The inequality of victimization: trends in exposure to crime among rich and poor. Eur J Criminology 3;4: PAR (2005) Classification of Violence Risk (COVR) Software Manual. Lutz: Psychological Assessment Resources. SBU (2005) Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Statens beredning för medicinsk utvärdering, Tyregatan 7, 11486, Stockholm. Schomerus G, Heider D, Angermeyer MC, Bebbington PE, Azorin J-M, Brugha T, Toumi M (2008) Urban residence, victimhood and the appraisal of personal safety in people with schizophrenia: results from the European Schizophrenia Cohort (EuroSC). Psychological Medicine 38:591-7 Shergill SS, Szmukler G (1998) How predictable is violence and suicide in community psychiatric practice? J Mental Health 7;4: Silver E (2002) Mental disorder and violent victimisation: the mediating role of involvement in conflicted social relationship. Criminology 40; Silver E, Arsenault L, Langley J, Caspi A, Moffit TE (2005) Mental disorder and violent victimization in a total birth cohort. Am J Public Health 95;11: Sjöstedt G, Grann M (2002) Risk assessment: what is being predicted by actuarial prediction instrument? Int J For Ment Health 1;2: Steinert T, Wiebe C, Gebhardt RP (1999) Aggressive behavior against self and others among first-admission patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 50:1: