Allmänläkarens upplevelser i mötet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa

Transkript

1 Allmänläkarens upplevelser i mötet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa En explorativ intervjustudie angående barn och ungdomar med psykiatriska problem i primärvården i Stockholm. Små barn kan inte uttrycka sig och tonåringar pratar inte gärna. Henrik Sanderborg, ST-läkare i Allmänmedicin, Tullinge vårdcentral VESTA programmet hp 2014 e-post: henrik.sanderborg@sll.se Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog, Akademiskt Primärvårdscentrum, adjungerande professor, Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME), Karolinska Institutet e-post: solvig.ekblad@ki.se Klinisk handledare: Jesy Sivaprasad, Specialistläkare i Allmänmedicin, Tullinge vårdcentral e-post: jesy.sivaprasad@sll.se 1

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Mätningar visar att den psykiska ohälsan ökar hos barn och ungdomar i Sverige. Många barn söker primärvården som första instans då det är vanligt med exempelvis somatiska symtompresentationer av psykisk ohälsa. Vilka erfarenheter allmänläkare har av att arbeta med denna patientgrupp är lite känt. Syfte: Att belysa och öka förståelsen för allmänläkarens roll samt perspektiv, tankar och strategier när det gäller behandling, prevention och utredning av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Metod: Studien är en kvalitativ intervjustudie med fyra specialister i allmänmedicin verksamma i Stockholm. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Uppfattningen av primärvårdens uppdrag gentemot barn och unga med psykisk ohälsa skiljde sig åt mellan informanterna och patientgruppen bedömdes som ovanlig. Arbetet med denna grupp var förenat med en rad svårigheter samt utmaningar och man upplevde bristande utbildning och erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Diagnostik och farmakologisk behandling ansågs ligga inom specialistvårdens domäner men bilden av specialistvården var dunkel. Primärvården ansågs kunna spela en roll för denna patientgrupp men ej med dagens resurser. Det fanns också en kritik mot det rådande ersättningssystemet vilket ansågs påverka identifieringen och handläggningen av patientgruppen negativt. Slutsats: Att barn söker primärvården med psykisk ohälsa upplevdes som ovanligt och när de gör det är det initialt för kroppsliga besvär. Ingen ökning har noterats bland allmänläkarna som har liten kännedom om det officiella uppdraget. Generellt upplevdes brister i utbildning och erfarenhet av att arbeta med barn och unga med psykisk ohälsa och den egenskattade kompetensen bedömdes som låg. MeSH-termer: Allmänmedicin, Attityder hos hälso- och sjukvårdspersonal, Psykisk hälsa, Barn- och ungdomspsykiatrisk vård, Kvalitativ forskning 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund.. 4 Syfte och frågeställningar.. 6 Material och metod.. 6 Etiska överväganden... 8 Resultat. 10 Diskussion 20 Slutsats 22 Referenser 23 Bilagor

4 BAKGRUND Ett flertal undersökningar visar att den psykiska ohälsan har ökat i Sverige under samt början av 2000-talet (1). Bland barn och ungdomar ses en fortsatt ökning utifrån de senaste mätningarna från 2011 och det är framförallt depressioner, ångestsjukdomar och missbruk som ökar inom ungdomsgruppen (2). Samma rapport från Socialstyrelsen visar även att sjukdomsförloppet ofta blir långdraget och de som behövt slutenvård i ung ålder har förhöjd mortalitet i suicid eller andra dödsorsaker. I Folkhälsorapporten 2009 ses att skolbarn som rapporterar att de känt sig nere, haft svårt att somna, nervositet eller huvudvärk har ökat och ligger på en betydligt högre nivå än på talet då mätningarna började (3). Det har även visats att känslor av nervositet och oro, hopplöshets- samt missnöjeskänslor ger en ökad risk för prematur mortalitet och morbiditet (4)(5)(6). En svensk longitudinell studie visar även att psykosomatiska symtom i ungdomen kan förutsäga svår psykisk sjukdom i vuxen ålder (7). Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar bör betraktas med stort allvar och kan ge stora negativa konsekvenser vilket gör det angeläget att hitta dessa barn och ungdomar samt se till att de får rätt stöd och behandling. Barn och ungdomar som mår psykiskt dåligt kan idag söka sig till flera instanser för att få hjälp. Dels barn- och ungdomspsykiatrin, skolhälsovården, barnhälsovården samt på sina håll ungdomsmottagningar samt familjecentraler. En viktig aktör är också primärvården som i många sammanhang är den instans som först möter barnet eller ungdomen som lider av psykisk ohälsa. I en enkätundersökning från Karolinska Institutet avseende svenska förhållanden med 246 svarande sökte 89 % för fysiska besvär trots att 45 % uppgav att deras psykiska välbefinnande inte var så bra. Hela 43 % uppgav att de inte trodde vårdcentralen var en bra plats att få hjälp på vid psykisk ohälsa (8). Till detta kommer att många unga upplever barriärer för att söka hjälp i form av rädsla för stigmatisering, skamkänslor samt svårigheter att tolka symtom som är de vanligaste hindren (9). Problemet att fånga upp dessa barn och ungdomar kan exemplifieras i en engelsk studie i vilken bara 37 % av de barn som uppfyllde diagnoskriterier för psykisk sjukdom hade kontakt med vården trots att de tillhörde en högriskgrupp med föräldrar med återkommande depressioner som behandlades inom primärvården (10). Överlag är psykisk sjukdom hos förälder en kraftig riskfaktor för utvecklande av psykisk ohälsa (11)(12). Svårigheten att hitta dessa patienter, ställa rätt diagnos och ge adekvat behandling förstärks ytterligare av att det 4

5 för unga finns en tendens att presentera fysiska snarare än psykiska problem och att atypiska och mindre specifika symtom jämfört med vuxna. Det finns även ett tydligt samband mellan socioekonomiskt svaga grupper och ökad psykisk ohälsa, ökat antal sjukhusinläggningar samt medicinering med psykofarmaka. Flickor löper högre risk än pojkar för psykiatrisk slutenvård samt antidepressiv medicinering i tonåren men pojkar har högre risk för suicid (13). För barn till flyktingar och ensamkommande flyktingbarn är också den psykiska ohälsan hög med framförallt PTSD som största problem (14)(15). Som vi kan se är det en heterogen grupp med barn och ungdomar som är i behov av stöd och behandling vilket utgör en stor utmaning för vården. De senaste åren har denna fråga fått ökad uppmärksamhet och i en ambition att underlätta för primärvården att vara den första linjens psykiatri genomför nu Stockholms läns landsting ett tilläggsavtal till primärvården (16). De vårdcentraler som vill och har möjlighet kan ansöka om detta tilläggsavtal vilket innebär ett sammarbete med barn och ungdomspsykiatriskt kompetent psykolog, med skolan, ungdomsmottagningar, kommunen samt barn och ungdomspsykiatrin. Det är en öppen mottagning som skall stå för en grundläggande bedömning och behandling samt remittering vid behov. Detta är även en reaktion på att det har varit stor belastning på den specialiserade psykiatriska verksamheten med i vissa fall oacceptabla väntetider innan behandling. Allmänläkaren har haft och har fortsatt en viktig roll i att verka som den första linjen vad gäller upptäckt och behandling av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Brittiska studier av Kramer et al visar att allmänläkarnas bedömningar av psykisk sjukdom uppvisade hög specificitet men låg sensitivitet, vilket innebär att många ungdomar med lindrigare besvär ej uppmärksammas av primärvården (17). Norska fokusgruppsstudier konstaterar dock att intresserade allmänläkare har goda förutsättningar att bedriva vård av denna grupp då familjekännedom, förmåga till tillitsskapande relationer och kontinuitet är möjligt att uppnå i primärvården (18). Lite är dock känt om hur allmänläkarna själva ser på sin roll inom utredning, behandling samt prevention av barn och ungdomar med psykisk ohälsa vilket denna studie syftar till att undersöka. I detta projekt används en vid definition av psykisk ohälsa vilken överensstämmer med Socialstyrelsens: allt ifrån lindrigare besvär av tillfällig art som stör välbefinnandet och kan 5

6 påverka vardagen men även mer allvarligare former av psykisk sjukdom och funktionsnedsättningar (2). Med barn och ungdomar menas barn under 18 år i enlighet med FN:s barnkonvention (19). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte: Att belysa och öka förståelsen för allmänläkarens roll samt perspektiv, tankar och strategier när det gäller behandling, prevention och utredning av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Frågeställningar 1. Hur upplever allmänläkaren den psykiska ohälsan bland barn och ungdomar? 2. Hur upplever allmänläkaren sin roll i behandlingen, diagnostiken och preventionen av barn och ungdomar med psykisk ohälsa? 3. Vilka svårigheter finns i hanteringen av dessa patienter och frågor och hur upplever läkaren sin egen kompetens inom området? 4. Hur skulle man vilja att sjukvården tog hand om dessa patienter? MATERIAL OCH METOD Studiedesign Syftet med studien var att locka fram allmänläkarens egna erfarenheter och upplevelser i sin yrkesroll. Det är också ett relativt outforskat område och det finns få studier med liknande syfte. Sammantaget var detta huvudanledningarna till att kvalitativ metodik användes. Datainsamling skedde med semistrukturerade intervjuer med utgångspunkt från en frågeguide (Bilaga 1) (20). Frågeguiden följer olika teman och exempel på frågor och det ges även utrymme för följdfrågor. Varje intervju transkriberades och analyserades. Studiepopulation Specialister i allmänmedicin verksamma på vårdcentral i Stockholmsområdet. 6

7 Inklusionskriterier samt rekrytering: Allmänläkare med specialistkompetens eller under senare delen av sin ST-tjänstgöring inkluderades. Rekrytering av läkare skedde med skriftlig förfrågan till verksamhetschefer för olika primärvårdsenheter i Stockholmsområdet via individuellt anpassade mail. Då det var svårigheter med rekryteringen kontaktades ett stort antal primärvårdsenheter för intresseförfrågan. Vi de tillfällen intresse fanns från potentiella informanter skickades ett skriftligt informationsblad ut som innehöll en kort beskrivning av syftet med projektet, frågeställningar, presentationsmetod samt information om frivillighet och anonymitet (Bilaga 2). Intervjuerna ägde rum på intervjupersonernas arbetsplats och de respektive verksamhetscheferna lämnade sitt godkännande inför varje intervju (Bilaga 3). Exklusionskriterier: Läkare med specialistkompetens inom barn och ungdomspsykiatrin samt nyligen legitimerade läkare exkluderades då den första gruppen kan anses ha en mycket hög kompetens inom området och den senare ha för liten erfarenhet av behandling samt diagnostik av barn och ungdomar. Val av metod Studien använde en kvalitativ metod och materialet samlades in med semistrukturerade intervjuer och utgick från en fenomenologisk grund vilket innebar att det är läkarens subjektiva upplevelser och uppfattningar som studerades (20)(21). En frågeguide användes som exempel på teman och frågeställningar samt möjlighet gavs till följdfrågor (22). Intervjuformatet valdes för att ge inblick i respondenternas erfarenheter, känslor och tankar. Fokusgrupper har inom samma område prövats av en norsk forskargrupp där man bedömde att svaren påverkades av att de andra deltagarna var kollegor samt att studieledarna var specialister inom barn och ungdomspsykiatri (18). Detta hoppades denna studie kunna undvika med val av metod samt då studieledaren besatt mindre erfarenheter än de intervjuade och således ej kan betraktas som auktoritet inom området. Målsättning var att genomföra fyra intervjuer samt initialt en provintervju i enlighet med givna ramar för VESTA -projektet. På grund av svårigheter med rekrytering blev antalet intervjuer enbart fyra stycken och provintervjun utfördes aldrig. En metodologisk nackdel var att antalet intervjuer innebar svårigheter att få mättnad i analysen. 7

8 Form för datainsamling Under tidsperioden januari - februari 2015 samlades data in med enskilda semistrukturerade intervjuer på informanternas arbetsrum. En intervjuguide användes med öppna frågor (Bilaga 1) och spontana följdfrågor användes under intervjuerna med syfte att klargöra och exemplifiera. Innan varje intervju erhölls samtycke från informanten samt dess verksamhetschef. Intervjuerna bandades avidentifierade och transkriberades därefter i sin helhet. Längden på intervjuerna varierade mellan minuter. Analys av data Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Meningsbärande enheter identifierades och kondenserades till korta meningar. Dessa meningar sorterades i koder och grupperades i kategorier och underkategorier och till tema (23). Det transkriberade materialet gicks igenom flertalet gånger och kodades separat av handledare och studieledare för att öka trovärdigheten i analysen av innehållet. Materialet processades igenom flertalet gånger för att öka förståelsen och förbättra analysen. I tabell 1 visas exempel på hur analysen genomfördes. Analysen genererade ett tema, fyra kategorier samt fjorton underkategorier vilka redovisas i tabell 2. Analysens trovärdighet stärktes och exemplifierades med användandet av citat. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Kunskapen visar att den psykiska ohälsan ökar hos barn och ungdomar men lite är dock känt om hur allmänläkarna själva ser på sin roll inom diagnosticering, behandling samt prevention av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Denna studie syftar till att undersöka deras erfarenheter genom intervjuer. Att fråga allmänläkare om deltagande i en semistrukturerad intervju på dennes arbetsrum föranledde ett etiskt övervägande eftersom det är ett intrång i den personliga integriteten. Informationskravet och samtyckeskravet tillgodosågs genom att studiedeltagarna tillfrågades via ett informationsblad att delta, där det tydligt framgick att medverkan är frivillig och att anonymitet garanterades samt att det när som helst var möjligt att avbryta deltagandet (Bilaga 2). Studiedeltagarna informerades även muntligen om projektets syfte, metodik och planerad presentation innan intervjuerna genomfördes. Vidare delgavs information om hur deras 8

9 intervjumaterial kom att avidentifieras direkt efter intervjutillfället och sedan analyseras samt att det inte kommer framgå vem som sagt vad i projektrapporten vilket säkerställer konfidentialitetskravet. Namn och arbetsplats utelämnades i transkriptionen och allt material kodades. Det var endast projektledaren som hade tillgång till bandinspelningarna och transkriberingarna och dessa var inlåsta på studieledarens arbetsplats. Efter genomfört och godkänt projekt kommer banden att förstöras. Studiedeltagarna erbjöds att ta del av rapporten via brev innan den presenteras för att lämna åsikter och validera studien. Nyttan med projektet var att öka kunskapen kring hur primärvårdens läkare arbetar, tänker och upplever barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Ambitionen var att genom denna kunskapsökning i förlängningen förbättra förståelsen hur vården bäst utformas samt förbättras för denna grupp. Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys av material från intervjuer med fyra specialistläkare i allmänmedicin verksamma i Stockholm som berättar om sina erfarenheter av att arbeta med barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Meningsbärande enhet de flesta av fallen där jag misstänker psykisk ohälsa så har det varit somatiska symtom de kommer för... Första steg skulle börja inom primärvården... Det är en familjekontakt, enklare, nära hem vi har god kontakt med hela familjen som husläkare.. Kod Underkategori Kategori Tema Somatiska Kroppsliga Allmänläkares Tankar om den symtom symtom men uppfattning av kliniska psykiska orsaker den psykiska vardagen och ohälsan hos barn andras ansvar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn Primärvårdens Stora behov och Föreställningar Tankar om den fördelar som framtida om vårdens kliniska första instans utmaningar organisation och vardagen och möjligheter andras ansvar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn 9

10 RESULTAT Studiepopulation Studiepopulationen utgjordes av fyra specialistläkare i allmänmedicin. De var verksamma vid fyra olika vårdcentraler i Stockholm, två privata och två landstingsdrivna. Det var en jämn könsfördelning och åldersspannet låg mellan 41 och 57 år med en medelålder på 51 år. De hade varit specialister mellan sex till sjutton år. Ingen av informanterna hade särskild barnoch ungdomspsykiatrisk kompetens. Två av informanterna hade genomfört sin utbildning i annat land, en inom och en utanför Europa. Fördelningen av socioekonomiskt svaga respektive starka områden var jämn. Kontext Vid tidpunkten för intervjuerna genomfördes en satsning på barn och ungdomars psykiska ohälsa i Stockholms läns landsting. Det innebar ett tilläggsavtal riktat till primärvården samt till barn- och ungdomsmedicinska öppenvårdsmottagningar för att öka tillgängligheten för den första linjens psykiatri (16). Tankar om den kliniska vardagen och andras ansvar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn Det framkom fyra kategorier i arbetet med analysen av intervjuerna. Dessa beskrivs var för sig med separata underkategorier (tabell 2). Allmänläkarens uppfattning av den psykiska ohälsan bland barn Det framkom flera aspekter på allmänläkarnas syn på psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Resonemang fördes kring möjliga förklaringsmodeller till ökningen av den psykiska ohälsan hos barn och ungdomar men det diskuterades också kring hur det ser ut på varje intervjupersons mottagning och varför det inte märks i den kliniska vardagen att ohälsan ökar. I mitt arbete får jag inte bokade patienter med psykisk ohälsa som aktivt söker till oss, det är få fall och när de kommer så hänvisar vi direkt till BUP. Intervju 1 Den osynliga gruppen Ingen av informanterna hade noterat någon ökning i sitt eget mottagningsarbete av barn och unga med psykisk ohälsa men de var medvetna om att det hade skett en ökning via medier och statistik. Barn och ungdomar ansågs snarast vända sig till andra enheter i vården och det 10

11 Tabell 2. Tema, kategorier samt underkategorier som framkommit vid kvalitativ analys av intervjumaterial med fyra specialister i allmänmedicin på fyra olika vårdcentraler i Stockholms län där de berättar om erfarenheter och upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar med psykisk ohälsa inom primärvården. Underkategori Kategori Tema Den osynliga gruppen Kroppsliga symtom men psykiska orsaker Anledningar till ökning av den psykiska ohälsan Splittrad syn på det egna uppdraget Symtomdiagnoser hellre än psykiatriska diagnoser Vaga uppfattningar om den specialiserade vården Den psykosociala resursens stora betydelse Kliniska strategier viktiga vid bemötande och handläggning Förtroendebrister och andra utmaningar i att möta barnen och föräldrarnas förväntningar Den psykiska ohälsans låga status inom vården Obalans mellan utbildning och förväntningar Brister i erfarenhet och kompetens Stora behov och framtida utmaningar Tidsbrist och kritik mot rådande ersättningssystem Allmänläkarens uppfattning om den psykiska ohälsan bland barn Tankar om egen och andras roller i arbetet med psykisk ohälsa Utmaningar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn Föreställningar om vårdens organisation och möjligheter Tankar om den kliniska vardagen och andras ansvar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn diskuterades i termer som ovanligt och få fall. Ur ett historiskt perspektiv förstås att allmänläkarna inte har känt sig huvudansvariga för den här patientgruppen och att det kan vara en förklaring till de få fall som kommer till primärvården. Andra förklaringar till den uteblivna ökningen var att allmänläkarna var för dåliga på att se den psykiska ohälsan och att 11

12 det höga tempot inom primärvården gjorde att man missade bakomliggande orsaker till patientens besvär. Vi har någonstans fått en omedveten rutin om att vi inte sysslar med barn och ungdomar med psykisk ohälsa inom primärvården utan det gör de på BUP, ungdomsmottagningar, skolhälsovården och socialtjänsten. Så att patientströmmarna har inte kommit till primärvården. Intervju 4 Kroppsliga symtom men psykiska orsaker Det fanns en medvetenhet om att det är vanligt med somatiska symtompresentationer hos barn och ungdomar med psykisk ohälsa inom primärvården. Det ansågs vara en riskgrupp och flera doktorer sökte då och var noga med att sondera anamnestiska uppgifter med fokus på psykisk ohälsa. Tidsbrist togs upp som en orsak till att man missar att förhöra sig om psykiska orsaker till patientens besvär och det uttrycktes även osäkerhet med vad man skall göra om det visar sig vara psykisk ohälsa. Sjukvården ansågs även fokusera för mycket på kroppsliga symtom vilket tar fokus från den psykiska aspekten.... när de kommer hit, att det döljer sig i mycket andra symtom, som vi fokuserar väldigt mycket på, kroppsliga symtom hos barn och det har jag alltid känt att vi missar mycket överlag där det faktiskt är psykisk ohälsa. Intervju 2 Jag tror de flesta av fallen jag har haft där jag misstänker psykisk ohälsa så har det varit somatiska symtom de kommer för först barnen. Intervju 2 Anledningar till den ökande psykiska ohälsan Flera förklaringsmodeller till ökningen av den psykiska ohälsan togs upp och det handlade om samhällsförändringar med ökad stress i samhället, högt tempo på arbetsplatser samt ökning av ohälsotalen i den vuxna befolkningen och fler personer med traumatisk bakgrund än tidigare. Även demografiska förändringar och familjens förändrade roll och konstitution lyftes fram. En annan aspekt på de ökande ohälsotalen var att vården och samhället idag var mer intresserade än tidigare och uppmärksammade den psykiska ohälsan på ett nytt sätt. Det är långt ifrån självklart att den ökning som vi ser i statistiken står för någon reell ökning ansågs av flera. 12

13 Jag tror det är en hårdare press liksom psykosocialt på barn också likväl som på vuxna idag... vi ser ju många vuxna som lider av psykisk ohälsa och det där tror jag går hand i hand med barn och deras psykiska ohälsa. Intervju 2 Jag tror inte det har ökat... beror på det här hur mycket man är intresserad, vilka riktlinjer som kommer, vad man ska fråga och inte fråga... Intervju 3 Tankar om den egna och andras roller i arbetet med psykisk ohälsa Det framkom en skillnad i vilken roll informanterna har när det gäller barn och ungdomar med psykisk ohälsa och det diskuterades även kring det psykosociala stödets roll och uppfattningen av den specialiserade vården. Det ser jag som ett jättestort och viktigt uppdrag för primärvården, att hålla patienter ifrån psykiatrin och specialistvården som inte har där att göra. Intervju 4 Splittrad syn på det egna uppdraget Diskussion om vilket uppdrag primärvården har för barn och unga med psykisk ohälsa gav en splittrad bild. Det formella uppdraget var lite känt hos vissa informanter och det framkom tankar om att primärvården ej har någon formell roll alls vad gäller barn och ungdomspsykiatriska patienter. Hos andra informanter var uppdraget väl känt men ingen tyckte att primärvården kan fullgöra det på grund av bristande erfarenhet, kompetensbrist och tidsbrist. Informanter försökte trots detta arbeta med denna patientgrupp medan andra remitterade alla patienter där det förelåg misstanke om psykisk ohälsa till specialistvård. Med de resurser vi har idag... vill jag inte alls ta på mig att vi tar hand om barn med psykisk ohälsa faktiskt... Intervju 3 När man diskuterar med en specialist i allmänmedicin så ser man inte att man har det här uppdraget riktigt även om man från landsting och beställare hävdar det. Intervju 4 Symtomdiagnoser hellre än psykiatriska diagnoser Det fanns en samsyn kring att det är en specialistangelägenhet att ställa psykiatriska diagnoser på barn och ungdomar. Flera anledningar till detta kom upp och det handlade om osäkerhet kring diagnoskriterier och hur man tillämpar dessa samt bristande erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa hos barn. Det fanns även en osäkerhet av vilka konsekvenser en psykiatrisk 13

14 diagnos har för barnet och dennes relationer till omgivningen och att det är viktigt att inte göra barnet sjukt och behålla det friska hos individen. Tänk om det är något tillfälligt, något som bara går över. Och sen så har jag ställt den här diagnosen, vad har det för konsekvenser för skolan barnets relation till föräldrarna. Skolans syn på barnet, vad kommer att hända? Intervju 2 Vissa undantag kunde skönjas och det handlade om äldre tonåringar och i vissa fall lindriga psykiska sjukdomar. Symtomdiagnoser var något man hellre använde på barn för att undvika psykiatriska diagnoser. Man kan ana här att det fanns en omtanke om barnet i detta agerande och att det syftade till att förhindra stigmatisering och vad man upplevde som livslånga konsekvenser av psykiatriska diagnoser. Det är inte roligt för en människa att få depressionsdiagnos, det står i journalen resten av livet. Då måste man vara hundra procent säker att det inte är någonting annat bakom. Intervju 1 Vaga uppfattningar om den specialiserade vården Vad den specialiserade vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa gör och hur den fungerar tycks vara höljt i dunkel för informanterna. Det uttrycktes oro för att specialistvården gör barnet sjukare än vad det är men det framhålls också att man har stort förtroende. Vissa informanter ansåg att dess roll är att ta hand om all form av psykisk ohälsa hos barn och andra såg specialistvården som en hjälp när inte primärvården klarar av sjukdomen längre eller vid allvarligare tillstånd. Ja de ställde den och den diagnosen och fick den behandlingen kanske och sen är det inget mer med det liksom. Intervju 2 Det är två olika världar, två olika kulturer. Mycket handlar om att avvisa patienter som inte får plats, inte uppfyller kriterier... vi förstår inte varandra över huvud taget. Intervju 4 Men jag vet åtminstone att han har gått till någon kompetent mottagning och kompetent personal som ska ta om hand om honom. Intervju 3 Det fanns en samsyn kring att farmakologisk behandling skall initieras och skötas via specialister men man kunde tänka sig undantag när det rörde sig om äldre tonåringar och lindrigare former av ångestmediciner. Brister i kommunikationen mellan primärvården och 14

15 specialistvården framhölls. Det handlade om remissförfarande och uteblivna remissvar vilket orsakade farhågor hos doktorer att patienterna kunde tappas bort. Den psykosociala resursens stora betydelse Kuratorernas och psykologernas roll i bemötandet och i handläggningen av barn och ungdomar med psykisk ohälsa bedömdes som viktigt för informanterna. Man beskrev att det psykosociala stödet tillför en annan kompetens än vad läkarna har och denna kompetens spelar en viktig roll i primärvården. Det psykosociala stödets roll framhålls även på de vårdcentraler där denna befattning ej tar hand om barn under arton år och de sågs ofta som en förutsättning för att kunna hantera denna patientgrupp överhuvudtaget. Utan hjälp från andra, kurator eller så, känns det för mig att vi inte kan komma långt med den här biten ärligt talat. Intervju 3 Utmaningar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn Arbetet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa tycks vara kantat av en rad svårigheter och utmaningar. Att som läkare försöka finna patientens förväntningar, farhågor och föreställningar i mötet beskrevs som svårt och det framkom en rad olika strategier för att bemästra det. Andra svårigheter handlade om läkarnas bristfälliga utbildning och erfarenhet av detta ämne samt den psykiska ohälsans status inom vården Små barn kan inte uttrycka sig och tonåringar pratar inte gärna. Intervju 3 Kliniska strategier viktiga vid bemötande och handläggning I bemötandet av psykisk ohälsa hos barn användes olika strategier för att nå fram men även för att skapa allians med föräldrar och anhöriga som beskrevs som barnets advokater. De strategier som beskrevs handlade om att fokusera på barnets anamnes, att tala i enrum med barn och föräldrar men även att sondera om droger och andra riskfaktorer när man misstänkte psykisk ohälsa. Ofta använde sig informanterna av somatiska utredningar som strategi för att kunna tala om psykisk ohälsa och för att vinna barnets och föräldrarnas förtroende.... om jag märker i anamnesen att det här är inte mycket somatik kan jag kanske göra en grundutredning för att bara mera bevisa för föräldrarna och barnet självt. Intervju 3 15

16 En strategi för att nå samsyn kring psykisk ohälsa som förklaringsmodell var att tidigt tala om psykosociala orsaker bakom somatiska symtom vilket uppfattades bana väg för en god allians i senare skede. Alltså jag brukar direkt föra in det i samtalet. Inte som en liksom, vi pratar bara somatik och sen om tre månader så börjar vi prata om att det kanske är någonting annat. För det blir mycket svårare för patienten att hantera det. Intervju 2 Dock så framkom även motsatta tankar om att det är först vid uteslutning av somatisk sjukdom som psykiska förklaringsmodeller kan tas emot och samsyn kan nås. först och främst, det gör jag inte (talar om psykiska orsaker) förrän jag på något sätt försöker föra det i bevis, att visa provresultat och det rent medicinska att vi kan utesluta att det här är något organiskt eller kroppslig sjukdom. Intervju 4 Förtroendebrister och andra utmaningar i att möta barn och föräldrarnas förväntningar Andra utmaningar handlade om bristande förtroende för allmänläkaren. Vissa önskade fortsatta somatiska utredningar vilket uppfattades av doktorerna som rimligt och jag fick en känsla av att det var självklart att de skulle få remiss trots att doktorerna var säkra i sin bedömning. Bristande sjukdomsinsikt hos barn och deras föräldrar samt svårigheter att kommunicera sin sjukdom var andra aspekter som togs upp. Man har inte riktigt det här förtroendet för allmänläkaren, du är ju ändå inte någon sådan här specialist och många vill ändå gå vidare med det här och träffa en specialist. intervju 4 Det fanns en känsla av att barn behöver mycket stöd och starka och friska föräldrar för att komma fram i sjukvården och att information om behandling och möjligheter till hjälp saknades hos många med psykisk ohälsa. Andra aspekter var att man söker sjukvården för problem som inte kan betraktas som sjukdom. Emotionella reaktioner hos läkaren, bristande distans och svårigheter med objektiviteten då det är barn inblandade samt ibland även hotfulla oförstående föräldrar var andra försvårande faktorer. Det är alltid svårt framförallt när det gäller föräldrar Åh, det är inte psykiskt problem det är så att mitt barn är sjukt på riktigt... Intervju 3 16

17 Andra beskrivningar som kom fram var att det går bra och oftast utan svårigheter att tala om psykisk ohälsa med barnen och föräldrarna då de ofta har varit inne på det själva i sina egna föreställningar kring symtomen. Den psykiska ohälsans låga status inom sjukvården Att sjukvårdens intresse för den psykiska ohälsan ökar var en vanlig uppfattning men fortsatt tycks statusen vara låg. Patientfall med psykisk ohälsa diskuterades i låg utsträckning i de olika läkargrupperna och det noterades bristande intresse från kollegor och det fanns erfarenheter av sviktande kollegialt stöd från handledare. Klarare riktlinjer vid psykisk ohälsa efterlystes och jämförelser med somatiska sjukdomstillstånd gjordes för vilka det finns oerhört detaljerade vårdprogram och riktlinjer. Ett annat begrepp som diskuterades var funktionella besvär och vilken negativ innebörd det har i sjukvården och då framförallt i den specialiserade sjukvården. Det är en grupp som kommer lite i andra hand eller vad jag ska säga... i den här allmänna diskussionen och när det gäller fall och så... det tror jag går hand i hand med att det är en grupp som inte har så stark röst själva. Intervju 2 Det är funktionellt jag har upplevt att det under min lärotid att man säger det på ett sätt med en sådan betoning att det är ingenting att bry sig om eller det är ingenting vi hanterar. Det är ingenting för oss. Det tycker jag man lär sig på sjukhusen mycket. Intervju 4 Obalans mellan utbildning och förväntningar En klar samsyn bland de intervjuade fanns om avsaknad av utbildning inom barn och ungdomspsykiatri och ingen tyckte sig vara tillräckligt utbildad för att bemöta denna patientgrupp. Det pekades på den diskrepans som finns i läkarutbildningens fokusering på somatiska sjukdomar och den verklighet man upplever på vårdcentralerna där ibland en majoritet av patienterna har psykisk ohälsa som förklaring till sina besvär. hela läkarutbildningen är väldigt mycket somatik. Man inser generellt när man börjar jobba som distriktsläkare hur mycket annat det är egentligen. Intervju 2 Det påpekades också i en transkulturell aspekt att de som gjort sin grundutbildning utomlands ej mött dessa patienter eller fått utbildning i detta ämne då det där har varit en strikt uppdelning mellan somatisk och psykiatrisk vård såväl för barn som för vuxna. Det fanns en frustration över de förväntningar som allmänläkaren har på sig att klara allt, somatiska besvär 17

18 och psykiatriska besvär på den korta besökstid som man har till förfogande och över att man som grupp förväntas kunna saker utan formell utbildning eller träning. Begreppet osmos för inhämtande av kunskap utan träning eller utbildning användes här som beskrivande av den upplevda situationen. Det kanske är det vanliga, att läkarna på något magiskt sätt skall kunna allt. Osmos. Intervju 2 Brister i erfarenhet och kompetens Det uttrycktes det frustration över att de som beslutar över primärvården inte lyssnar in doktorernas åsikter och erfarenheter. Primärvården ansågs inte ha hanterat denna patientgrupp på många år och det upplevdes som en stor kostnad att öka kompetensen. Dock så framhölls det på flera håll att primärvården är en lämplig plats för de med lindrig psykisk ohälsa och psykosomatiska besvär där flera uppfattade sig ha en god kompetens. Sammantaget ansågs att det finns en bas av kompetens bland doktorerna men att den inte är tillräcklig för att ta huvudansvaret som första linjen för barn med psykisk ohälsa. Jag känner mig inte kompetent att ta hand om barnpsykiatriska besvär ärligt talat. Trots att jag jobbat en hel del med barn. Intervju 3 det saknas oerhört mycket kompetens inom allmänmedicin och hos distriktsläkarna då, vi har ju inte träffat den här gruppen på de senaste tjugo åren. Intervju 4 Föreställningar om vårdens organisation och möjligheter Hur man uppfattade primärvårdens förutsättningar att ta hand om denna patientgrupp varierade. Primärvårdens fördelar och brister diskuterades samt det rådande ersättningssystemet kritiserades. Stora behov och framtida utmaningar Alla var överens om att de resurser som primärvården har i dagsläget inte räcker för att ta hand om barn och unga med psykisk ohälsa på ett tillräckligt bra sätt. Självklart behöver vi resurser i form av utbildning först, sen det andra vi behöver är mycket mer läkare som skall jobba inom primärvården eftersom vi får en uppgift till... mera kuratorer och psykologer... Intervju 3 18

19 Primärvården ansågs dock ha fördelar gentemot den specialiserade vården för patienterna och man talade här om geografisk närhet, familjeperspektivet, trygghet, lokalkännedom och förmågan att stärka det friska hos patienten. Primärvårdens framtida roll varierade mellan att vara en plats för behandling och diagnostik, fungera som en vägvisare för patienten men det fanns även åsikter om att primärvården inte bör ha något ansvar för denna patientkategori alls. Första steg tycker jag skulle börja inom primärvården... Det är en familjekontakt, enklare, nära hem... vi har god kontakt med hela familjen som husläkare... Intervju 1 Vi skulle kunna vara en spindel i nätet som hade det här kontaktnätet med andra organisationer och funktioner också i lokalsamhället. Intervju 4 Med dagens resurser som vi har tycker jag inte alls, och jag vill inte alls ta på mig att vi tar barn med psykisk ohälsa.. Intervju 3 Tidsbrist och kritik mot rådande ersättningssystem En försvårande faktor vid omhändertagandet var bristen på tid. Dels handlade det om de korta besöken men även den bristande tid som finns för uppföljning och möjligheter att ta tillbaka patienterna inom rimlig tid. Tiden som aspekt lyftes även fram som viktig faktor när det gäller handläggandet av patienterna i exempelvis alliansskapandet. En utav fördelarna med de psykosociala resurserna var att det har mer tid för att ta en bredare och djupare anamnes och mer tid för möjlighet till behandling jämfört med doktorerna. Utbrett var också missnöjet med dagens ersättningssystem som upplevdes som försvårande för arbetet då man får ägna mycket tid åt banala åkommor och kanske inte upplever sig som doktor, ha möjlighet att gå bakom det uppenbara och aktivt leta efter bakomliggande förklaringar till patientens besvär. Det gör att vi tvingas springa fortare och fortare och då, dels är det lätt att missa... Man fiskar inte ens, man skapar inte utrymmer för patienter eller anhöriga som följer med att ta upp det här... De tjugo minuter vi oftast har, då har man inte öppnat upp för det som egentligen är allmänmedicinens kärna att i mötet skapa möjligheter till dialog och lindra oro och skapa trygghet. Intervju 4 Kunna sätta behandling och följa upp men det är inte ofta man hinner på grund av tider, det finns inga tider att erbjuda så snabbt till patienten... Sen sysslar vi med snuvor och sådant som över huvud taget inte behöver komma till läkare... hela systemet är upplagt på fel sätt. Intervju 3 19

20 DISKUSSION Resultatdiskussion Studien ger vid lag att barn och ungdomar som sökt för psykisk ohälsa inom primärvården upplevdes som ovanliga och ohälsan gav sig oftast uttryck i kroppsliga besvär. Allmänläkarens uppdrag uppfattades olika men diagnosticering och farmakologisk behandling bedömdes ligga utanför primärvårdens ansvarsområde. Den största svårigheten som informanterna upplevde är brister i utbildning samt för liten erfarenhet av psykisk ohälsa hos barn och unga och den egenskattade kompetensen bedömdes som låg. Åsikten om hur primärvården skall organiseras på bästa sätt för denna patientgrupp skiljde sig åt mellan informanterna. Allmänläkarens uppfattning av den psykiska ohälsan hos barn Ingen av informanterna ansåg att de träffade barn med psykisk ohälsa i högre grad nu än tidigare vilket kan vara ett uttryck för att barn och ungdomar ej söker primärvården för psykisk ohälsa i första hand (8). En annan förklaring kan vara att primärvården inte är tillräckligt bra på att fånga upp denna patientkategori (24). Flera orsaker till den ökning som ses i statistiken diskuterades och det framkom åsikter om att det inte är en reell ökning vi ser utan snarast ett uttryck för ökat intresse från sjukvårdens sida vilket pekar på bristerna i de icke standardiserade metoderna för mätning av psykisk ohälsa och användandet av osäkra markörer (25). I likhet med tidigare studier uppfattade informanterna att barnen söker för atypiska och kroppsliga symtom snarare än för psykiska besvär (26). Tankar om egen och andras roller i arbetet med psykisk ohälsa Det officiella uppdraget för primärvården var lite känt bland informanterna och det upplevda uppdraget skiljde sig åt med stor diskrepans (27). Vissa remitterade alla patienter med misstanke om psykisk ohälsa till specialistmottagningar medan andra behöll patienterna och försökte arbeta med uppföljning och behandling via psykosocialt stöd. Farmakologisk behandling ansågs i huvudsak vara en specialistangelägenhet vilket går i linje med en amerikansk undersökning av hur primärvårdsläkare uppfattar sitt uppdrag gentemot den specialiserade psykiatrins (28). Man föredrog symtomdiagnoser framför psykiatriska diagnoser och en jämförelse kan göras med en svensk studie som visade att allmänläkares förskrivning av psykofarmaka var 20

21 betydligt vanligare än användandet av psykiatriska diagnoser (29). Detta kan tolkas som att det fortsatt finns stigmatisering kring psykisk ohälsa och otillräcklig kunskap om diagnostiska kriterier bland allmänläkarna men det beskrevs som en delvis medveten strategi för att se till det friska hos patienterna. Liknande resonemang av allmänläkare har förts tidigare i vuxenpsykiatrisk kontext (30). Att arbeta oberoende av varandra i olika medicinska verkligheter gör att förståelsen och ibland respekten för varandras olika behov och perspektiv minskar vilket kan var en av förklaringarna till den osäkerhet om den specialiserade vården som beskrevs av informanterna (31). Utmaningar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn Att arbeta med barn med psykisk ohälsa är svårt och förenat med utmaningar (32). Det beskrevs konkreta svårigheter som är utvecklingsrelaterade kopplade till patienterna såsom förmåga till kommunikation, men även svårigheter i dialog och alliansbildande med föräldrar och andra aktörer. Man upplevde även att allmänläkarens status, samt att statusen av psykiska åkommor hos patienter och andra var svårigheter som påverkade arbetet vilket sedan tidigare finns beskrivet som barriärer för att söka hjälp (9). Det fanns en känsla av tillräcklig kunskap vad gäller besvär av lindrig art såsom psykosomatiska besvär men man upplevde sig otillräcklig vad gäller de allvarligare åkommorna. Sammantaget träder bilden fram av att ha ett ansvarsområde som man ej upplever sig ha tillräcklig kompetens för att klara av på bästa möjliga sätt. Att allmänläkare har känslor av otillräcklighet och dålig kompetens inom dessa frågor finns beskrivet tidigare. I en australiensisk randomiserad studie genomfördes en utbildning med varaktiga resultat på läkarnas upplevelse av kompetens och förbättrade kliniska resultat (33). Föreställningar om vårdens organisation och möjligheter Åsikter om hur vården skall vara organiserad för att ta hand om dessa patienter på bästa möjliga sätt var även det något som skilde sig åt tydligt mellan informanterna. Vissa menade på att specialistvården skall ta hand om alla barn med psykisk ohälsa och andra menade på att primärvården har fördelar. Dessa fördelar är geografisk närhet, familjekännedom, kontinuitet och kunskap om lokalsamhället vilket känns igen från norska fokusgruppstudier kring samma tema (18). Allmänläkarens roll sågs som en lots eller spindel i nätet med förmåga att hjälpa patienten hitta rätt i sjukvården. 21

22 Rådande ersättningssystem med fokusering på produktion och korta besökstider diskuterades och det fanns en kraftfull kritik mot vårdvalet i Stockholm. Det var framförallt tidsbrist och oförmågan att erbjuda snabb uppföljning och kontinuitet som utmålades som den största faran för att ej kunna möta de krav som ställs. Detta är i analogi med den kritik som framfördes av Riksrevisionen 2014 (34). Vad gäller den preventiva rollen diskuterades det inte av någon av informanterna som en viktig uppgift för primärvården. Metoddiskussion Styrkor och svagheter Då området är outforskat och studien syftar till att beskriva upplevelser lämpar sig en kvalitativ metod väl (20). Inget strategiskt urval skedde på grund av svårigheter med rekrytering och de informanter som deltog kan ha varit specialintresserade av ämnet vilket sänker studiens trovärdighet. Enbart fyra respondenter är för lite för att uppnå mättnad och viss bias kan ha infunnit sig då studieledaren själv arbetar inom primärvården. Spridningen av ålders-, köns- och arbetserfarenhet bland informanterna blev god vilket tillsammans med användandet av citat och tydligt redovisad analysmetod stärker trovärdigheten. Insamlade data analyserades med avseende på meningsbärande enheter och kodades av studieledaren samt av den vetenskaplige handledaren för att nå högre grad av pålitlighet. Implikationer Studien bidrar till att förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med psykisk ohälsa genom att visa på att utbildning av primärvårdens läkare inom detta område behövs (24). Studien kan även ligga till grund för fler studier inom detta relativt outforskade område. SLUTSATS Att barn söker primärvården med psykisk ohälsa upplevdes som ovanligt och när de gör det är det initialt för kroppsliga besvär. Ingen ökning har noterats bland allmänläkarna som har liten kännedom om det officiella uppdraget. Generellt upplevdes brister i utbildning och erfarenhet av att arbeta med barn och unga med psykisk ohälsa och den egenskattade kompetensen bedömdes som låg. Diagnostik samt farmakologisk behandling av psykisk ohälsa ansågs ligga inom specialistvårdens uppdrag med vissa undantag. Vårdvalet kritiserades och det ansågs gynna banala åkommor på bekostnad av denna patientgrupp som ansågs behöva fler och längre tider. 22

23 REFERENSLISTA 1. Socialstyrelsen. Folkhälsan i Sverige. Statens Folkhälsoinstitut; Hämtad Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa bland unga Hämtad Socialstyrelsen. Folkhälsorapport Hämtad Ringbäck Weitoft G, Rosén M. Is perceived nervousness and anxiety a predictor of premature mortality and severe morbidity? A longitudinal follow up of the Swedish survey of living conditions. J Epidemiol Community Health Sep;59(9): Kuo W-H, Gallo JJ, Eaton WW. Hopelessness, depression, substance disorder, and suicidality--a 13-year community-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Jun;39(6): Koivumaa-Honkanen H, Honkanen R, Viinamäki H, Heikkilä K, Kaprio J, Koskenvuo M. Life satisfaction and suicide: a 20-year follow-up study. Am J Psychiatry Mar;158(3): Bohman H, Jonsson U, Päären A, von Knorring L, Olsson G, von Knorring A-L. Prognostic significance of functional somatic symptoms in adolescence: a 15-year community-based follow-up study of adolescents with depression compared with healthy peers. BMC Psychiatry. 2012;12: Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Den dolda psykiska ohälsan bland unga vuxna som uppsöker vårdcentral. Karolinska Institutet; Hämtad Gulliver A, Griffiths KM, Christensen H. Perceived barriers and facilitators to mental health help-seeking in young people: a systematic review. BMC Psychiatry. 2010;10: Potter R, Mars B, Eyre O, Legge S, Ford T, Sellers R, et al. Missed opportunities: mental disorder in children of parents with depression. Br J Gen Pract Jul 1;62(600):e Henin A, Biederman J, Mick E, Sachs GS, Hirshfeld-Becker DR, Siegel RS, et al. Psychopathology in the Offspring of Parents with Bipolar Disorder: A Controlled Study. Biol Psychiatry Oct 1;58(7): Pilowsky DJ, Wickramaratne PJ, Rush AJ, Hughes CW, Garber J, Malloy E, et al. Children of currently depressed mothers: a STAR*D ancillary study. J Clin Psychiatry Jan;67(1): Mörk E, Sjögren A, Svaleryd H. Hellre rik och frisk, om familjebakgrund och barns hälsa. SNS Förlag; Hämtad

24 14. Bronstein I, Montgomery P. Psychological distress in refugee children: a systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev Mar;14(1): Jakobsen M, Demott MAM, Heir T. Prevalence of psychiatric disorders among unaccompanied asylum-seeking adolescents in norway. Clin Pract Epidemiol Ment Health CP EMH. 2014;10: Barn och unga med psykisk ohälsa. Stockholm/barn-och-unga-med-psykisk-ohalsa---tillaggsuppdrag/ Hämtad Kramer T, Garralda ME. Psychiatric disorders in adolescents in primary care. Br J Psychiatry Dec 1;173(6): Hafting M, Garløv I. You may wade through them without seeing them : general practitioners and their young patients with mental health problems. Nord J Psychiatry. 2009;63(3): UNICEF Sverige. Barnkonventionen Hämtad Justesen L, Mik Meyer N. Kvalitativa metoder, Från vetenskapsteori till praktik. 1:1 ed. Studentlitteratur 2011; 21. Collingridge DS, Gantt EE. The Quality of Qualitative Research. Am J Med Qual Sep 1;23(5): Dalen M. Intervju som metod. 1:1 ed. Gleerups Utbildning AB; Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today Feb;24(2): Garralda E. Child and Adolescent Psychiatry in General Practice. Aust N Z J Psychiatry Jun 1;35(3): Bremberg S, Dalman C. Begrepp, mätmetoder och förekomst av psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd hos barn och unga - En kunskapsöversikt. Stockholm 2015 Jan. Formas, Forte, Vetenskapsrådet, Vinnova. 26. Cullen W, Broderick N, Connolly D, Meagher D. What is the role of general practice in addressing youth mental health? A discussion paper. Ir J Med Sci Jun;181(2): Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. Stockholm/Huslakarverksamhet-med-basalhemsjukvard/Dokument/Forfragningsunderlag-Vardval-huslakarverksamhet-med-basalhemsjukvard/ Hämtad Heneghan A, Garner AS, Storfer-Isser A, Kortepeter K, Stein REK, Horwitz SM. Pediatricians role in providing mental health care for children and adolescents: do 24

25 pediatricians and child and adolescent psychiatrists agree? J Dev Behav Pediatr JDBP Aug;29(4): Asbring N, Dal H, Ohrling M, Dalman C. Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsa. Läkartidningen Oct 8;111(41): Hamberg K, Eva J, Bengt M. Psykiatrernas bild bör nyanseras. Läkartidningen. 1998;Volym 95(12): Kvamme O, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Qual Health Care QHC Mar;10(1): Barn som utmanar - barn med ADHD och andra beteendeproblem. Socialstyrelsen; Hämtad Sanci LA, Coffey CMM, Veit FCM, Carr-Gregg M, Patton GC, Bowes G, et al. Effects of an educational intervention for general practitioners in adolescent health care principles. West J Med Mar;172(3): Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? Riksrevisionen. RiR 2014:22. assad_2.pdf Hämtad