Alkohol och hjärt-kärlsjukdom. Lennart Bergfeldt

Transkript

1 Alkohol och hjärt-kärlsjukdom Lennart Bergfeldt

2 En paradox: Medan ett måttligt intag av alkohol är associerad med en reducerad risk för kardiovaskulär sjukdom (CVD) kan konsumtion av överdrivna mängder ha motsatt effekt.

3 En annan paradox: Varför skulle alkohol vara bra för hjärtat, när samma substans är klart associerad med ökad risk för levercirrhos och -cancer, trauma, bröstcancer och cancer i de övre luftvägarna och matsmältningsorganen inkl. colorektal cancer), enligt nedanstående källa? Ferrari et al. BMJ Open 2014

4 Kranskärlssjukdom

5 Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. n~30000 individer Odds ratio Pop. attributable risk Rökning 2,87 36% Ökad ApoB/ApoA1 kvot 3,25 49% Hypertoni 1,91 18% Diabetes 2,37 10% Bukfetma 1,12-1,62 20% Psykosociala faktorer 2,67 33% Daglig frukt/grönsakskonsumtion 0,70 (14%) Regelbundet alkoholintag 0,91 7% Regelbunden fysisk aktivitet 0,86 12% Lancet 2004;364:937-52

6 INTERPRETATION INTERHEART study Abnormal lipids, smoking, hypertension, diabetes, abdominal obesity, psychosocial factors, consumption of fruits, vegetables, and alcohol, and regular physical activity account for most of the risk of myocardial infarction worldwide in both sexes and at all ages in all regions. (Together PAR 90% for men and 94% for women) Kommentar: Associationen var svagast för alkohol p=0,03 mot 0,0001 för övriga faktorer

7 Effekten av 30g alkoholintag per dag i 1-9 veckor Gynnsamma effekter Apo A1 och HDL ökar Trombocytaggregation hämmas Reducerat fibrinogen i serum Ökad antioxidant aktivitet Förbättrad fibrinolys Metaanalys av Rimm et al., BMJ 1999

8 Men alkohol har en mycket liten terapeutisk bredd, liksom t.ex. digitalis gränsen mellan nyttig och giftig dos är liten och varierar individuellt.

9 Men alkohol har en mycket liten terapeutisk bredd, liksom t.ex. digitalis Medicinsk ändamålsenlighet föreligger/föreligger inte? Döm själva!

10 Relativ risk för plötslig död hos män utan känd hjärtsjukdom Physicians Health Study, n > Albert et al., Circulation1999

11 Hypertoni Män som dricker > 2 drinkar (10g alkohol) per dag har % riskökning för hypertoni. Effekten är dosberoende och mest uttalad > 5 drinkar (30g) alkohol per dag. Mekanismen ej klarlagd, men medieras ev. via ökade nivåer av katekolaminer, renin och aldosteron. Hypertoni är jämte etablerad kranskärlssjukdom den viktigaste orsaken till hjärtsvikt och den viktigaste för stroke. Starksprit 40 volymsprocent alkohol Vin 13 volymsprocent alkohol Starköl 5 volymsprocent 32g/10cl 10g/10cl 4g/10cl

12 Attributable risk for ischemic stroke % (95% CI) Atrial fibrillation Diabetes Heart failure Hypertension Ischemic heart disease years 4.6 ( ) 8.7 ( ) 4.2 ( ) 26.2 ( ) 7.4 ( ) years 7.9 ( ) 14.5 ( ) 7.7 ( ) 27.5 ( ) 12.8 ( ) years 11.6 ( ) 11.1 ( ) 6.6 ( ) 26.2 ( ) 12.1 ( ) years 20.2 ( ) 6.4 ( ) 10.2 ( ) 23.0 ( ) 9.4 ( ) Björck Bergfeldt, Stroke 2013

13 Hyperlipidemi Leverns oxidation av fria fettsyror hämmas av alkohol, vilket leder till ökad produktion av triglycerider i levern och hypertriglyceridemi. Totala mängden kolesterol, inkl. LDL, ökar.

14 Hjärtsvikt

15 Mekanismer bakom alkohol-inducerad myokardskada Direkt toxiska effekter Försämrad elektro-mekanisk koppling Reducerat kalciumflöde in i sarkoplasmatiska retiklet Inhiberad ATP-beroende Na+/K+ pump Nedsatt mitokondriefunktion Ändrat substratutnyttjande för energiproduktion Ökad interstitiell proteinsyntes Toxiska effekter av metaboliter Acetaldehyd Etylestrar Vitamin- eller spårmetallbrist Tiamin (B-bitamin) Selen Elektrolytrubbningar Hypomagnesemi Hypokalemi Hypofosfatemi Toxiska tillsatser Kobolt Bly Efter Braunwald 2005

16 Myokardförändringar Diastolisk dysfunktion, d.v.s. styvare myokard och sämre förmåga att ta emot blod före sammandragningen Nedbrytning av kontraktila proteiner Fibrosbildning Hypertrofi Systolisk dysfunktion, d.v.s. sämre pumpförmåga

17 ger hjärtsvikt Kardiomyopati Ischemisk Icke-ischemisk Alkoholmissbruk är den ledande orsaken i den industrialiserade delen av världen; män > 80 g etanol/dag i minst 5 år Wilke et al., Herz 1996 kvinnor tycks vara känsligare Fernandez-Sola et al., Am J Cardiol 1997 den individuella känsligheten visar stor variation; ACE-genen kan spela roll; DD ger högre risk Fernandez-Sola et al., Ann Intern Med 2002

18 De goda nyheterna är: Om alkoholintaget upphör kan hjärtsvikten gå tillbaka; ju tidigare detta sker desto bättre; största förbättringen inom 6 månader men kan pågå upp till 2 år

19 Hjärtrytmrubbningar - arytmier The Holiday Heart Syndrome typiskt efter en berusande helg c:a 30 år gammalt begrepp Vanligast är förmaksflimmer, men extraslag från förmak och kammare kan provoceras, liksom livshotande kammartakykardier och kammarflimmer.

20 Arytmiprovocerande mekanismer Samtidiga faktorer: Rökning Elektrolytstörningar Metabola störningar Sömnapné Ökad diures ger förluster av natrium, kalium och magnesium. Fibros, kammarhypertrofi, kardiomyopati och störningar i autonoma nervsystemet

21 Lästips Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2013 Walker et al.: The Good, the Bad, and the Ugly with Alcohol Use and Abuse on the Heart Waszkiewicz et al.: Binge Drinking Induced Subtle Myocardial Injury

22 Less is more! För mycket och för lite skämmer allt. Har Ni hört det förut?!

23 Sommarens diskussion initierad av artiklar i BMJ och BMJ Open....efter paus.

24 Lifetime alcohol use and overall and cause-specific mortality in the European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) study BMJ Open 2014;4:e Ferrari P, Licaj I, Muller DC, et al.

25 Upplägg: 23 centra i 10 länder kvinnor/män (52-53 år), som vid starten inte hade cancer, diabetes, infarkt eller stroke, följdes 12,6 år (men första 3 åren utgick) Livstids alkohol konsumtion uppskattades vid studiestarten. Stor skillnad kvinnor/män i levnadsvanor etc fatala händelser 2053 alkohol-relaterade cancrar (ARC) 4187 CVD/CAD 856 våldsam död

26 Jämförelse extreme drinkers och moderate drinkers (kvinnor 30g/dag; män 60g/dag) (0,1-4,9 g/dag) Hazards ratio all död kvinnor 1,27 (1,13-1,43) män 1,53 (1,39-1,68) Bland de som drack fanns ingen koppling till CVD/CAD, men det fanns en överrisk för de som aldrig drack alkohol. Bland de som drack ökade mortalitetsrisken vid rökning. Män mortalitet CVD/CAD > ARC Kvinnor mortalitet CVD/CAD ARC

27 Författarnas slutsatser: In this large European cohort, alcohol use was positively associated with overall mortality, ARC and violent death and injuries, but marginally to CVD/CHD. Absolute risks of death observed in EPIC suggest that alcohol is an important determinant of total mortality.

28 Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data BMJ, July 10, 2014

29 Bakgrund: En viss genetisk variant* som kodar för ett väsentlig enzym i metabolismen av alkohol ger en flush reaktion vid alkoholförtäring. Till denna egenskap har associerats lägre alkoholkonsumtion, lägre alkoholnivåer i blodet och lägre risk för alkoholberoende hos vuxna och ungdomar. Den kan därmed användas som en markör för lätt till måttlig alkoholkonsumtion. *single nucleotide polymorphism (SNP) benämnd rs i genen som kodar för alkohol dehydrogenas 1B, ADH1B enzymet.

30 Mendelian randomisation När man inte kan genomföra en randomiserad prövning av om lätt/måttlig alkoholkonsumtion har kardioprotektiva effekter så kan man ta till denna metod, där en genetisk variant står som markör för alkoholkonsumtion. Den genetiska markören anses vara slumpmässigt fördelad i förhållande till andra viktiga riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom. Kardiovaskulär sjukdom påverkar inte den genetiska Markören.

31 Vad är associationen mellan alkohol och kardiovaskulära riskmarkörer samt händelser hos > individer?

32 Svar 1: Individer med jmfrt utan denna genetiska variant konsumerade 17,2 % färre alkoholenheter (7,9 g) per vecka, hade lägre förekomst av berusningsdrickande (22%) och hade högre förekomst av nykterhet. Svar 2: De hade: lägre systoliskt BT, lägre interleukin-6 nivåer, lägre midjemått och lägre BMI.

33 Svar 3: Individer med jmfrt utan denna genetiska variant hade: lägre risk för kranskärlssjukdom (-10%) och lägre risk för ischemiskt stroke (-17%) Författarnas slutsatser: Individuals with a genetic variant associated with non-drinking and lower alcohol consumption had a more favourable cardiovascular profile and a reduced risk of coronary heart disease than those without the genetic variant. This suggests that reduction of alcohol consumtion, even for light to moderate drinkers, is beneficial for cardiovascular health.