METTS. Johan Johan Silfverstolpe. RSPC RSPC Region Skånes Prehospitala Centrum METTS -Skåne

Transkript

1 METTS Johan Johan Silfverstolpe Överl Överläkare RSPC RSPC Region Skånes Prehospitala Centrum

2 METTS medical emergency triage and treatment system ett beslutsstödssystem för f akutsjukvårdkedjan Bengt R Widgren FoUU chef Halland och Områdeschef VO1 Varberg

3 Triage

4 Triage Här r brukar det vara en bild av en hästdragen h ambulans.

5 Triage i Skåne Primärtriage rtriage symtom. Triagehandboken. (SOS index) (Beslutsstöd d Sjukvårdsr rdsrådgivningen dgivningen 1177) Sekundärtriage - vitalhistoria och ESS. METTS är r inte bara ett triagesystem utan också ett beslutstöd.

6 Varför r METTS?

7 En äldre man i Gagnef trillade och blev liggande snön. n. Det var i mitten av februari som en man närmare hundra år r gammal föll f omkull utanför sin bostad i Gagnef och blev liggande i snön. n. Han hittades kraftigt nerkyld och nattpatrullens sjuksköterska kallades till platsen. Sjuksköterskan larmade efter ambulans men ambulanspersonalen ville inte köra k mannen till lasarettet i Falun. De hänvisade h till att det fanns en sjuksköterska påp plats och lämnade l mannen trots att han bor i ett eget boende som saknar vårdpersonal.

8 Mannens kroppstemperatur var 32 grader och när r den bara stigit någon n grad efter tre timmar sås kontaktade sjuksköterskan jourhavande läkare. l

9 Mannens kroppstemperatur var 32 grader och när r den bara stigit någon n grad efter tre timmar sås kontaktade sjuksköterskan jourhavande läkare. l Idag har mannen köldskador k påp händer och fötter. Sjuksköterskan från n nattpatrullen har anmält ambulanspersonalen till Socialstyrelsen och hon ifrågas gasätter bland annat deras agerande.

10 Hur kunde det blev det så? s

11 Accidentell hypotermi C Ogrumlat medvetande och huttrande C Medvetandesänkt utan huttring. Arytmirisk. < 28 C Medvetslös, mycket stor arytmirisk. < 25 C Spontanflimmer.

12

13 ORANGE Placeras påp rum med övervakning Kopplas påp monitor Tät t tillsyn av sjuksköterska Läkarkontakt inom 15 minuter

14

15 Syftet med att införa ett beslutsstöd Att minska ledtiderna påp akuten: nej Att fåf bort patienter som söker fel : nej Av ekonomiska skäl: nej Öka den medicinska säkerheten: s ja Skapa ordning o reda i oredan: ja Minska interindividuell variabilitet: ja Starta akutprocessen direkt: ja Göra färdigt f tidigt i processen: ja Av pedagogiska skäl: ja

16 Varför r standardisering? Jo, vi gör g r hela tiden misstag Missbruk Misshandel Missförst rstånd Missnöje (patient och/eller personal) Missbedömd (tidigare) Missade rutiner Missförst rstått tt uppdrag och ansvar hos personalen

17 METTS påp akuten

18 Teamet Sjuksköterska Undersköterska Sekreterare (som vid behov kan arbeta med upp till tre sjuksköterskor och tre undersköterskor.)

19 SJUKSKÖTERSKA Rapport från n ambulans Anamnes från n patient Dokumenterar i akutjournalen Bestämmer patientens prioritering Ordinerar/utför r triageåtg tgärd Tar blodprover/ordinerar blodprover Rapporterar till mottagande team

20 UNDERSKÖTERSKA Tar kontroller/vitalparametrar Utför r triage-åtg tgärder Tar blodprover Transporterar patienten till angiven plats

21 SEKRETERARE Kontrollerar patient ID Registrerar i administrativa system Förbereder akutjournalen Tar fram journalhandlingar Skriver ut lab-etiketter Skriver namnband

22 METTS: triage är r starten i beslutsstödet - Ambulansöverlämning - Gående METTS-pre i Amb Omvård modul -Vitalparametrar enl. METTS (ABCDE) Prel prio Akutprocessen Diciplin/ledtider Monitorering Provtagning Reevaluering/omprio Omvårdnadsrutiner Definitiv prionivå -ESS algoritmer (emergency symtoms and signs) -Lokala och generella PM, RUT och tillämpningar

23 METTS som basfunktion Varje akutmottagning skall kunna anpassa systemet till sin organisationsmodell METTS protokollet Fast Track Prehospital Triage Prehospitalt nivå-larm Lean PV-spår Lättortopedi Pediatrikspår Strokevårdkedja PCI vårdkedja Äldrevårdkedja Psykiatrispår

24 METTS är r ett beslutsstöd d för f r hela akutprocessen inkl logistik. METTS-A adult METTS-A är bruk sedan Ca: patienter på Sahlgrenska METTS-T trauma METTS-T används I Göteborg av AKOM och Ambulans sjukvården ca:4000 traumalarm METTS-pre prehospital METTS-pre Ambulanssjukvården SU, Örebro Län och Jämtlands län = 7 akuter Gemensamt språk och akutjournal Utvecklingsprojekt i samverkan metts-p pediatric METTS-psy

25

26

27

28 METTS prediktiva värdev n=12317 Blå n= 3430 Grön n=3391 Gul n=3461 Orange n=1339 Röd n=696 Hem % % ,6% % 86 12,4% Inskrivna 309 9% % ,4% ,8% ,4% Avlidna 0 0% 0 0% 0 0% 3 0,2% 50 7,2%

29 METTS prediktiva värde: v slutenvården n=17921 Alla inskrivna 2006 Blå n=251 Grön n=6714 Gul n=6500 Orange n=3302 Röd n=1154 Antal Mortalitet % 0% 0,7% 1,4% 4,3% 13%

30 Sensitivitet o specificitet 2008 METTS-t Pre-hospital Red n=431 Pre-hospital Orange n=645 In hospital Red (level 1) 326 (76%) 16 (1,7%) In hospital Orange (level 2) 76 (18%) 230 (36%) In hospital yellow No trauma team activation 29 (6%) 399 (62%)

31 Outcome 30 dagar 2008 Red (level 1) n=431 Orange (level 2) n=645 Emergency hospital at day Rehabilitation on day Secondary hospital on day At home day Dead at day

32 Incidensen av oväntade cirk/resp-stillest stillestånd påp Akut och Olycksfallsmottagningen Sahlgrenska n antal "hjärtstopp"/år som inträffat på Akut och Olycksfallsmottagningen

33 Överlevnad i % hos patienter med cirk/resp stillestånd påp AKOM Andel som skrevs ut levande efter "hjärtstopp" på Akut och Olycksfallsmottagningen

34 11 av 21 landsting använder har Intresse av att använda METTS

35 Arbetsblad enligt METTS i Ambulansen

36 Manual METTS arbetsblad prehospitalt Index

37 1. LARMDATA Ambulansnummer, larmtid och datum skrivs in. Medicinskt ansvarigs RSID skrivs i den vänstra v Vårdare -rutan rutan och sjukvårdsledarens i den högra. Lämplig kontaktorsak (enligt kontaktorsakslistan) skrivs in utifrån n MAs bedömning. SOS bedömning skall inte anges. Sekretess skrivs i om det kontrollerats. Framme, Avfärd, Ankomst och Ärendenummer skrivs inte i.

38 2. PATIENT IDENTITET Om kontrollerat svenskt personnummer skriv:

39 2. PATIENT IDENTITET Om kontrollerat svenskt personnummer saknas skrivs ärendenumret (löpnummer pnummer-blankett-och fordons-nummer, nummer, datum behöver ej skrivas in, finns i larmdata) ovanför klistra patientetikett och namnet nedanför. Detta för f r att ärendenumret om möjligt m skall synas sedan etikett med patientid klistrats påp inne påp akuten.

40 3. AKTUELLT Här r anges vilket eller vilka symptom som föranledde f att man beställde ambulans och vilken tid de började. b Hänvisa till ambulansjournal för f r kompletterande information. Försök k lämna l några n rader om akuten vill komplettera.

41 4. ANAMNES TIDIGARE SJUKDOMAR Ifylls utifrån n anamnes. Med immunosuppresion menas patient med cytostatika- eller cortisonbehandling eller känd k immunbrist. Fråga om patienten har nedsatt immunförsvar.

42 4. ANAMNES TIDIGARE SJUKDOMAR Ökad blödningsben dningsbenägenhet genhet skall efterfrågas och avser: 1. Waranbehandling 2. Heparing iv eller LågmolekylL gmolekylärt heparin iv t.ex. Innohep (tinzaparin), Fragmin (dalteparin) eller Klexane (enoxaparin). 3. Samtidig behandling med Trombyl och Plavix(clopidogrel) eller Ticlid (tiklopedin).

43 4. ANAMNES TIDIGARE SJUKDOMAR Om rutan Diabetes kryssas skall man komplettera med Ins och/eller Tabl om patienten ej enbart är kostbehandlad.

44 5. ANAMNES ÖVRIGT Med överkänslighet menas läkemedel l som gett allergiska symtom i form av hudutslag, andnings- besvär r eller cirkulationspåverkan.

45 5. ANAMNES ÖVRIGT MRSA kryssa Ja vid patient som: 1. under de senaste sex månaderna m vårdats v påp sjukhus, behandlats polikliniskt för f r sårskada s eller vistats påp barnhem utanför r Sverige eller påp sjukhus/vårdinr rdinrättning i Sverige där d okontrollerad MRSA-spridning förekommer. f 2.Har tidigare känd k MRSA. VRE - Vancomycinresistenta enterokocker GE - gastroenterit.

46 5. ANAMNES ÖVRIGT Ruta Ökad fallrisk : Hos patienter 65 år r och andra vuxna med neurologiska eller med kognitiva tillstånd, oavsett ålder, finns en ökad fallrisk. Om det framkommer från n patienten eller anhöriga att patienten trillat sista året eller vårdpersonal v som känner k patienten meddelar att fallrisk finns skall Ja -rutan kryssas. Omvårdnadsbehovet bedöms bäst b i hemmet. Om Ja -rutan kryssas för f r omvårdnadsbehov kompletteras med lämpliga l rutor under Autonomi: brister i i

47 6. TRIAGE Blå ruta används nds ej prehospitalt alla patienter triageras. Larm -rutan rutan kryssas om patienten larmats in.

48 Kryssa i om luftvägen är ofri eller stridor hörs. h

49 Vitalparametrar - varför är r de viktiga?

50 Vitalparametrar - varför är r de viktiga?

51 Bakomliggande fysiologi i METTS vitalparametrar A= Luftväg B= Andning C= Cirkulation D= CNS E= Temp. Vilken/vilka parametrar faller ut och signalerar vilket/vilka organsystem som sviktar?

52 AF starka prediktiva värde v beror påp alveolär r ventilation AF /min Tidal volym ml Dead space Alveolär r ventilation För r varje andetag <10/min sjunker den alveolära ventilationen med ca: 450ml/min - Patient med AF <8 eller >30 är r alltid prio RÖD i METTS-A A oavsett kontaktorsak

53 All andfåddhet ddhet är r inte lungsjukdom Acidos Blödning eller annan hypovolemi. Cirkulationssvikt Hjärnskada Hjärtsvikt Lungemboli Pneumoni m.fl.

54 C= Cirkulation HF x SV = CO l/min Slagvolymen är r beroende påp den diastoliska tiden=fyllnadstiden. Kortare fyllnadstid ger lägre l VK fyllnad lägre l CO CO HR

55 BT mmhg HF/min Normalt Prechock Chock

56 Extracardiella orsaker till takycardi. Acidos Blödning Chock Feber Hjärtsvikt Hypovolemi Sepsis Smärta Tamponad Ventilpneumotharax Ångest m.fl.

57 D=CNS RLS alert 2 slö,, oklar, konfusion 3 mkt slö och oklar, kraftiga tillrop krävs 4 Medvetslös s men lokaliserar smärta 5 Medvetslös s undandragande rörelser r relser vid smärta 6 Medvetslös s med stereotypa böjrb jrörelserrelser 7 Medvetslös s med stereotypa sträckr ckrörelserrelser 8 Medvetslös s utan reaktion

58 Ickestrukturella orsaker till sänkt s medvetande. Acidos Encophalopati Leversvikt Uremi Hypoglykemi Intox Koldioxidretention pga andningssvikt. Kolsyrenarkos Meningit Osmolalitetsrubbning

59 Svimning och syncope enligt METTS Svimning - medvetslöshet shet med förkf rkänning. Jag märkte m hur det svartnade, sedan tuppade jag av. Syncope - plötslig medvetslöshet. shet. Jag stod upp, sedan vaknade jag påp golvet.

60 Vitalparametrarna påp arbetsbladet. Skriv in de numeriska värdena från n den första f mätningen av vitalparametrarna.

61 För över värdena v för f r respektive parameter. (Blod- trycket förs f bara in om det är r under 90 systoliskt.)

62 Kryssa i EKG Ja Om EKG tagits och sänts. s

63 ESS Emergency signs and symptoms. Fångar alvarligt sjuka patienter som har normala vitalparametrar. Till exempel kan en ST-höjningshj jningshjärtinfarkt ha normala vitalparametrar. Uppgraderar patienter med riskfaktorer Nergraderar patienter utan alarmsymtom Ger ett beslutstöd Prioriteringen blir lika oberoende av vem som gör r den

64 ESS

65 Vad har hänt? h När r hände h det? Var gör g r det ont? Anamnes Aktuell medicinering/sjukdomar..

66 BEDÖMNING AV SMÄRTA enligt METTS Objektiv bedömning av sjuksköterska Använder nder ej VAS skala Smärtlindring enligt PM Smärta enbart prio i enstaka ESS Smärtan är r ingen orsak till högre h prio Smärtan behandlas istället

67 SVÅR R SMÄRTA Patienten ser uttalat smärtp rtpåverkad ut, dvs ger tydliga objektiva tecken som kallsvett eller förhöjd puls. MÅTTLIG SMÄRTA Patienten ser smärtp rtpåverkad ut men ger inga tydliga objektiva tecken påp smärtp rtpåverkan LINDRIG SMÄRTA Patienten ser inte smärtp rtpåverkad ut

68

69

70

71 METTS-A A som används nds påp akuten har bakgrundstext och kompletterar METTS-pre.

72 Triageåtg tgärd Processåtg tgärd Triageåtg tgärd är r något n som systemet säger s att man måste m göra. g Är r lika för f r alla användare ndare av METTS-A Processåtg tgärd är r något n som varje sjukhus själv kan bestämma

73 ESS och vårdprogramv

74 ESS och vårdprogramv

75 ESS och vårdprogramv

76 ESS och vårdprogramv

77 ESS och vårdprogramv

78 ESS-nummer och aktuell prioritet förs f in. ESS signeras av MA.

79 7. PROCESS Högsta färg f påp A, B, C, D, E, eller ESS ger slutgiltig prioritering och process. Om MA anser att prioriteringen är r för f r låg l prioriteras patienten upp under Omprio/reevaluering.

80 Omprioritering Prioritera upp 1. MA gör g r bedömningen utifrån n klinisk blick och erfarenhet att patienten är r för f r lågt l prioriterad. 2. Vitalparametrar ändras och ger högre h prioritering.

81 Omprioritering Prioritera ner Sjuksköterska kan prioritera ner om vitalparametrar ändras och ger lägre l prioritering. (Om vitalparametrarna därmed blir lägre l än n ESS gäller g prioriteringen för f r ESS) Sjuksköterska kan ej prioritera ner ESS.

82 Den fortsatta processen påp akuten

83 METTS PRIOGRUPPER: RÖD Livshot, omedelbar läkarkontakt ORANGE Akut, läkarkontakt inom 15 minuter GUL Observation, läkarkontakt inom 1 2 timmar GRÖN/BLÅ Standard

84 RÖD Placeras påp akutrum Kopplas påp monitor Sjuksköterska påp rummet PVK och provtagning enligt priogrupp och tillägg för f r vissa ESS. Läkarbedömning omedelbart

85 ORANGE Placeras påp rum med övervakning Kopplas påp monitor Tät t tillsyn av sjuksköterska PVK och provtagning enligt priogrupp och tillägg för f r vissa ESS. Läkarkontakt inom 15 minuter

86 GUL Placeras liggande i väntan v påp undersökningsrum Provtagning enligt priogrupp och tillägg för f vissa ESS. Tillsyn varannan timme, kontroll av den vitalparameter som föll f ut Läkarkontakt inom 2 timmar

87 GRÖN Sittande i väntrum, v om nödvn dvändigt liggande i korridor påp avsedd plats Enbart prover vid enstaka ESS Tillsyn var 4:e timme

88 8. ÖVRIGA ÅTGÄRDER Om intravenös s eller intraosseös s infart etablerats eller prover tagigs skall detta skrivas in och signeras. Om ambulansteamet noterar att patienten behöver tolk, och påp vilket språk, spar det mycket tid påp akutmottagningen om detta anges, dåd tolk kan beställas snabbare.

89 9. PREHOSPITALA LÄKEMEDELL Om läkemedel l har getts pre- hospital skall Se ambulans- journal skrivas och signeras. Om inga läkemedel l getts pre- hospitalt skrivs 0 och signeras. Kurvblad förs f inte i arbetsbladet av ambulansteamet.

90 10 NÄRSTN RSTÅENDE Om ID-band satts påp patienten skall detta skrivas in och signeras. Oftast erhålls anhöriguppgifter säkrast s prehospitalt och är r till stor hjälp för f r akuten. Rutorna Tillvarataget och Närstående kontaktad skall ej användas ndas prehospitalt dåd det kan bli missförst rstånd i frågan om akuten kontaktat anhöriga eller tillvaratagit värdesaker. v

91 ARKIVERING AV ARBETSBLADET Ambulansen Lämnar arbetsbladet vid den vårdenhet v där d r man lämnar l patienten. MA tillser att ambulansjournalen häftas h fast bakom arbetsbladet påp akuten innan arbetsbladet lämnas l över. Arbetsblad för f r de patienter som lämnas l hemma sparas påp respektive ambulansstation i sekretesskyddade pärmar p för f uppföljning och kvalitetssäkring. kring. Vårdenhet arkiverar arbetsbladet i patientens journal.

92 Arbetsblad enligt METTS Initialt i pappersform: För r att komma igång med ett triagesystem som vi är r i trängande behov av. För r att undvika att fastna i tekniska buggar i början. För r att utveckla metoden. Skapa erfarenhet för f r att skapa en digital applikation.

93 Arbetsblad enligt METTS Mål l påp sikt digitalt format gemensamt för f r ambulans och akut (och övriga kommande METTS-akt aktörer) I nuläget bevakning av de digitala applikationer som nu kommer ut påp marknaden. Ha en digital akutjournal i åtanke dåd METTS- metodiken utvecklas i Skåne. Övergång till digital applikation dåd stabila system finns påp marknaden och vi har skapat erfarenhet för f att kunna beställa det vi verkligen behöver och resurserna finns.

94 Implementeringsgrupper Forum för f r lokal samverkan och utveckling av METTS-funktionen: Skapa samsyn mellan sjukhus och ambulans. Lösa lokala logistiska problem Definiera frågor som behöver lyftas till regional nivå. Gruppmedlemmar Läkare och utbildare/representant från n Akutmottagning Läkare och utbildare/representant från n NärakutmottagningN Utbildare/representanter från n Ambulansstationer. Överläkare Region Skånes Prehospitala Centrum - RSPC Första planerade möte m preliminärt rt 2 veckor efter METTS-start, dessförinnan och sedan efter behov. Ansvarig för f r att gruppen kallas första f gången g överläkare RSPC.

95 Fem Implementeringsgrupper Distrikt 1 Sydvästra Akuten SUS, Malmö,, Närakuten N Trelleborg, Ambulansen Malmö och Trelleborg. Distrikt 2 (-fd( distr. 5) Akuten SUS, Lund, Närakuten N Landskrona, Ambulansen Lund, Landskrona Eslöv, Hörby H och Ven. Distrikt 3 Akuten Helsingborg, Närakuten N Ängelholm, Ambulansen Helsingborg, Ängelholm och Höganäs. Distrikt 4 (-fd( distr. 5) Akuten Kristianstad, Närakuten N Hässleholm, H Ambulansen Kristianstad, Hässleholm, H Perstorp och Osby. Före detta Distrikt 5 Akuten Ystad, Närakuten N Simrishamn, Ambulansen Ystad, Sjöbo och Simrishamn.

96 Grupp Prehospitalt Triage Främst koordinerande och målbildsskapande/visionm lbildsskapande/visionär funktion: Hur ur använder nder vi instrumenten METTS och Triagehandboken utanför r sjukhus och hur utvecklar vi dem? Samordnar triage i ett prehospitalt perspektiv. Rapporterar till Styrgrupp Triage (Triagehandboken- primärtrigae) rtrigae) och till Styrgrupp Sekundärtriage (METTS- sekundärtriage ) Tillfälliga lliga arbets-/pilotgrupper skapas efter behov.

97 Grupp Prehospitalt Triage Består r av: Johan Silfverstolpe, RSPC, Ordförande rande Anita Danielsson RSPCs utbildningsfunktion Patrik Lindgren, Falk Ambulans AB Marie Juhlin Sirius-Humanum Mikael Karlsson Primärv rvården rden Skåne Catharina Björdal SOS Alarm Representant Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna. Representant Carema hembesöksbilar Morten Ljungdahl Regionalt LäkarstL karstöd RLS Monica Larsson Sjukvårdsr rdsrådgivningen dgivningen Observatörer: rer: Jonas Löf L f Ambulansen Kronoberg och Anna Ask Ambulansen Blekinge.

98 Arbetsgrupp Sekundärtriage Forum för f r hospitala METTS-fr frågor Hospitala implementeringsfrågor. gor. Utveckla hospital METTS-metodik Består r av representanter för f r Akut- och NärakutN rakut-mottagningar. Representant från n RSPC Johan Silfverstolpe Rapporterar till Styrgrupp Sekundärtriage

99 Styrgrupp Sekundärtriage Har ansvar för f r METTS (sekundärtriage) hospitalt och i det regionala perspektivet. Styrgrupp Sekundärtriage består r av: Chefer akut-mottagningar/ mottagningar/-kliniker Representant för f r Chefer NärakuternaN RSPC representeras av Poul Kongstad och Johan Silfverstolpe Rapporterar till Styrgrupp Triage

100 Styrgrupp Triage Har det övergripande ansvaret för f r triage (primär- och sekundär-) ) i Region Skåne ne. Ordförande Matz Widerström RSPC representeras av Poul Kongstad. Rapporterar till Rolf Ohrlander Chef för f Avdelningen för f r Krisberedskap och Säkerhet S AKS, i Koncernkontoret. Rolf Ohrlander rapporterar till Regiondirektören ren

101