Prehospitalt läkarstöd i akutsjukvården Skåne

Transkript

1 Prehospitalt läkarstöd i akutsjukvården Skåne En medicinsk utvärdering Slutrapport november 2007 Bo Brismar 1

2 Innehållsförteckning Uppdrag Bakgrund Kansliet för utvärdering av verksamhetsanalys (KUVA) utvärdering av prehospitala akutteam (PHAT) Medicinsk utvärdering förutsättningar Skånsk livskraft målbilder Närsjukvård Specialiserad akutsjukvård Prehospital vård Utvecklingen av den prehospitala vården KAMBER Beslutsstöd och riktlinjer Akutbilsverksamheten Prehospitala akutteam (PHAT) Ambulanssjukvården Medicinsk utvärdering av de prehospitala akutteamen (PHAT) Medicinsk ledning och styrning Verksamhet vid akutmottagningarna Medverkan vid ambulansuppdrag Beslutsstöd och riktlinjer Utveckling av de akuta vårdprocesserna Kris- och katastrofinsatser Hembesök Andra prehospitala uppdrag Forskning, undervisning och utveckling Sammanfattning Intervjuade politiker och verksamhetsföreträdare Sjukvården region Skåne Underlag 2

3 Uppdrag Att på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören region Skåne göra en medicinsk utvärdering av det prehospitala läkarstödet i akutsjukvården. Syfte: Mål: komplettera den av Kansliet för utvärdering och verksamhetsanalys genomförda utvärderingen av det prehospitala läkarstödet i akutsjukvården med en medicinsk utvärdering. redovisa medicinska effekter och mervärde av att ett prehospitalt läkarstöd införts. Fokus i utvärdering skall vara på kompetens, innehåll i insatserna, resultat, kvalitet och produktion. Genomförande I redovisningen skall också ingå en övergripande bedömning av det medicinska värdet relaterat till kostnaderna för verksamheten. Den medicinska utvärderingen baseras på intervjuer med verksamhetsföreträdare och sjukvårdspolitiker och en analys av de aktiviteter som PHAT bedrivit under perioden Journalgenomgångar för uppföljning av gjorda insatser har ej genomförts då detta bedömts som inte meningsfullt. En sådan retrospektiv studie skulle kräva mycket stor arbetsinsats från såväl akutsjukvården som ambulanssjukvården, vara av tveksamt vetenskapligt värde och skulle inte ge svar på de aktuella frågeställningarna. Bakgrund Kansliet för utvärdering och verksamhetsanalys (KUVA) utvärdering av PHAT Kansliet för utvärdering och verksamhetsanalys (KUVA) genomförde på uppdrag av regiondirektören Skåne juni 2007 en utvärdering av de prehospitala akutteamens (PHAT) verksamhet. Utvärderingen baseras huvudsakligen på dokumentanalys, enkätfrågor och intervjuer. Någon värdering eller analys av verksamhetens medicinska insatser har inte gjorts. KUVA:s utvärdering kan sammanfattas enligt följande: Samarbetet mellan ambulanspersonalen och PHAT personalen har successivt utvecklats och förbättrats men ambulanssjukvården ifrågasätter fortfarande värdet av PHAT medverkan vid akut omhändertagande på skadeplats/motsvarande. Detta gäller framför allt då PHAT ingriper utan att assistans begärts av ambulanssjukvården. PHAT personalen är kritisk till uppgifts- och ansvarsfördelningen intrahospitalt och knappt hälften anser att uppdragsfördelningen är tydliggjord. PHAT har inte kunnat utgöra den förstärkning av akutmottagningarnas jourlinjer som var avsett utan rollen har huvudsakligen blivit som stöd vid triage funktionen på mottagningen. Uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan PHAT och ambulanssjukvården är otydlig. Endast 50 % av ambulanspersonalen anser ansvarsfördelningen var tydlig mot 78 % av PHAT personalen. 3

4 PHAT utlarmas av SOS centralen men kan också larma ut sig själva efter medlyssning av prioritet 1- larm (s.k. egenutlarmning). En majoritet inom ambulanssjukvården (59 %) anser att SOS centralen inte följer fastställda larmkriterier vid utlarmning av PHAT medan 80 % av PHAT personalen bedömer utlarmningen som adekvat. Även i relation till närsjukvården har PHAT:s uppgifts- och ansvarsfördelning varit oklar. PHAT bedriver nu viss hembesöksverksamhet till patienter med kroniska sjukdomar i behov av akut eller halvakut bedömning inom framför allt Kristianstaddistriktet. Medicinsk utvärdering - förutsättningar Vid en medicinsk utvärdering av det prehospitala läkarstödet i akutsjukvården (prehospitala akutteam, PHAT) måste de strukturförändringar som nu genomförs inom ramen för Skånsk livskraft beaktas. Nya målbilder för närsjukvård, specialiserad akutsjukvård och prehospital vård har formulerats och till stora delar uppfyllts. Samtidigt som akutsjukvårds- och närsjukvårdsuppdragen förändras och tydliggörs genomgår ambulanssjukvården en snabb utveckling med rekrytering av specialistutbildade sjuksköterskor och en ny specialitet för akutmedicin introduceras vid akutsjukhusen. PHAT verksamheten måste värderas mot denna bakgrund och vid en utvärdering av verksamheten måste också den historiska bakgrunden och motiven att införa prehospitala akutteam beaktas. Skånsk livskraft - målbilder Regionfullmäktige fastställde /19 målbilderna för närsjukvård, specialiserad akutsjukvård och prehospital vård. Av målbilderna framgår bl.a. följande Närsjukvård Närsjukvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvården och svara för huvuddelen av människors vardagliga sjukvårdsbehov. De flesta patienter med akut vårdbehov skall handläggas inom närsjukvården. Närsjukvården skall dygnet runt ha det samlade ansvaret för medicinskt stöd i hemsjukvården. Det skall även finnas möjlighet till akuta sjukvårdsinsatser i hemmen för patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård. Sådan verksamhet skall innefattas i uppdraget för det akuta omhändertagandet i närsjukvården. Vården skall präglas av sammanhållna vårdprocesser där den patientansvarige läkaren inom närsjukvården har ett helhetsansvar för de medicinska insatserna. Specialiserad akutsjukvård Den specialiserade akutsjukvården avser det omhändertagande som krävs vid livshotande tillstånd eller akut allvarligt insjuknande/skada. Denna verksamhet koncentreras till sjukhusen i Helsingborg, Kristianstad, Lund och Malmö. En förutsättning för koncentration av den 4

5 specialiserade akutsjukvården är en tillgänglig och välfungerande akutsjukvård inom närsjukvården. Vård inom den specialiserade akutsjukvården skall föregås av bedömning och rådgivning. Läkare inom jour- och beredskap inom den specialiserade akutsjukvården skall kunna stödja närsjukvårdens jourläkare vid alla Skånes sjukhus. Rutiner och former för denna samverkan skall vara tydliga. Prehospital vård Den prehospitala vården (ambulanssjukvården) skall ha en nyckelroll i det akuta omhändertagandet och med hög kompetens tidigt kunna inleda diagnostik och behandling. För att säkerställa hög medicinsk säkerhet samt utveckla kvalitet och kompetens skall all prehospital verksamhet ha ett sammanhållet medicinskt ansvar och tydliga beslutsvägar. Med anledning av att den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården ökat påtagligt genom bemanning med specialistsjuksköterska fr.o.m avvecklas nuvarande akutbilsorganisation. Den ökade kompetensen innebär att ambulanssjukvården kan styra och hänvisa akut sjuka patienter direkt till rätt vårdinstans. Denna hänvisning bygger på gemensamma riktlinjer och vårdprogram, sjuksköterskebedömning på platsen med möjlighet till läkarstöd inkl. utnyttjande av telemedicin. Prehospitalt verksam läkare skall dygnet runt via telefon och telemedicin kunna bistå Skånes ambulansteam med beslutsstöd, ordinationer, behandlingsförslag och rådgivning så att patienter kan styras till rätt vårdnivå direkt. Utvecklingen av den prehospitala vården KAMBER Mot bakgrund av ovannämnda målbeskrivningar inrättades KAMBER-Skåne (Ambulans-, katastrof- och beredskapsförvaltningen). KAMBER har det medicinska ledningsansvaret för den prehospitala verksamheten och utarbetar riktlinjer och direktiv för verksamheten. Alla avvikelser som rör prehospital verksamhet handläggs av KAMBER. Förvaltningen ansvarar för upphandling av ambulansdriften i de tre distrikt som är konkurrensutsatta. Förvaltningen genomför själv drift av ambulanssjukvården i resterande delar av Region Skåne, för närvarande sydvästra och nordvästra Skåne. Detta innebär formellt arbetsgivaransvar för ca 225 ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. De prehospitala akutteamen (PHAT) ingår i KAMBER:s operativa sjukvårdsorganisation och finansieras via KAMBER. Förvaltningen ansvarar för certifiering av deltagande PHATläkare. PHAT- personalen har sina anställningar på sjukhusens akutmottagningar (alt medicinkliniken vid Kristianstad lasarett). Sjukhusen har medicinskt ansvar för den del av verksamheten som ligger inom sjukhuset. 5

6 Förvaltningen ansvarar också för kompetensutveckling av ambulanssjukvården i Region Skåne. Det innebär också ansvar för verksamhetsförlagd utbildning samt forskning och utveckling. Enhetschefen för den medicinska enheten, förvaltningens chefläkare, ansvarar för övergripande medicinska frågor, medicinsk utveckling och uppföljning. De fyra ambulansöverläkarna vid enheten har individuell knytning till regionens fem ambulansdistrikt och är medicinskt ledningsansvariga. Beslutsstöd och riktlinjer Enligt målbeskrivningen för närsjukvården skall ett gemensamt beslutstöd (principer och riktlinjer) finnas för triage vid alla akuta vårdkontakter. I enlighet med dessa riktlinjer utarbetade primärvården och akutvården 2006 ett beslutsstöd att utnyttjas av legitimerad sjukvårdspersonal för bedömning och prioritering av vårdbehov hos akut sjuka och skadade. Triagehandboken vänder sig i första hand till akutverksamheten inom primärvården och sjukhusens akutmottagningar. Triagehandboken fokuserar på vitala funktioner, symtombeskrivning och symtomhistoria KAMBER kompletterade 2007 triagehandboken med behandlingsriktlinjer för akut prehospitalt omhändertagande. Handboken är avsedd för akut prehospital vård och de prehospitala akutteamen. Akutbilsverksamheten Som ett led i utvecklingen av sjukvården enligt Skånsk livskraft fattades beslut att akutbilsverksamheten skulle upphöra. Akutbilsorganisationen bestod av bilar bemannade med anestesisjuksköterska och ambulanssjukvårdare. Bilarna utgick från sjukhusen i Helsingborg, Landskrona, Malmö, Trelleborg och Ystad. Bilarna var i drift dygnet runt och larmades vid alla prioritet 1 uppdrag, dvs. mycket brådskande uppdrag där det krävs omedelbara livräddande åtgärder. Vid sjukhusen i Kristianstad och Simrishamn fanns inte motsvarande akutbilsverksamhet utan istället möjligheter att under dagtid vardagar (Kristianstad) eller dygnet runt (Simrishamn), via ambulans hämta upp en specialistutbildad sjuksköterska. Sammanlagt utlarmades akutbilarna för ca uppdrag under Förutom akutbilar fanns i mellersta Skåne läkarbilar bemannade med specialistläkare och ambulanssjuksköterska/ambulanssjukvårdare. Förutom utlarmningsuppdrag genomförde läkarbilarna hembesöksverksamhet inom ramen för närsjukvård. Hembesöken, som utfördes på uppdrag av distriktsnämnden i Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt, beställdes direkt av patient/anhörig via entreprenörens egen växel. Sammanlagt larmades läkarbilarna under 2003 för knappt akuta uppdrag och genomförde ca hembesök. Prehospitala akutteam (PHAT) Målbeskrivning Som ersättning för akutbilsorganisationen och för att uppfylla målbilden i Skånsk livskraft gav Hälso- och sjukvårdsnämnden i maj 2004 KAMBER- Skåne i uppdrag att ta fram ett förslag till organisation och dimensionering av läkarstöd inom den prehospitala vården. Två alternativ presenterades 6

7 1. En i Skåne centralt placerad läkarbemannad enhet 2. Fyra läkarbemannade enheter kopplade till de specialiserade akutsjukhusen. Hembesöksverksamhet inom ramen för närsjukvård skulle inte ingå i uppdraget. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade september 2004 att förslag 2. skulle genomföras. Målsättningen skulle vara att Genom ökade kvantitativa resurser vid akutmottagningarna stödja genomförandet av Skånsk livskraft Öka kunskapen och förståelsen på akutmottagningarna för de prehospitala vårdkedjorna och vårdprogrammen Öka det generella intresset för akutsjukvård och därmed underlätta rekryteringen av läkare till akutverksamheten Uppdraget har sedan kompletterats av KAMBER att Bistå vid utlarmning av ambulans enligt de tre huvudkriterierna: hjärtstopp eller misstanke därom, stort trauma och medvetslöshet med påverkad andning och blodcirkulation. Vara ett stöd till ambulansteamen via telefon, eller vid bedömt behov efter möte, eller på plats för omhändertagandet Den prehospitala läkaren skall kunna fungera som sjukvårdsledare vid större olyckor Verksamhet Universitetssjukhuset i Lund (USiL) bedömdes ha bäst förutsättningar att starta PHATverksamhet då man tidigare drivit en organisation med läkarbilar. Verksamheten i Lund inleddes januari 2005 och dygnet runt verksamhet har sedan etablerats i Helsingborg oktober 2005, Kristianstad mars 2006 och vid Universitetssjukhuset MAS (UMAS) oktober I förarbetena inför tillskapandet av PHAT bedömdes att 30 % av verksamheten skulle vara prehospital medan 70 % av verksamheten skulle vara som förstärkning av akutmottagningarna. Vid en uppföljning genomförd av KAMBER 2006 visade det sig att den prehospitala andelen av arbetet utgjorde vid USiL 40 %, Helsingborg 60 % och vid UMAS 70 %. Vid en förnyad skattning av verksamheten 2007 ges en motsvarande bild med 40 % - 65 % av verksamheten förlagd prehospitalt. En sammanställning av det första årets prehospitala verksamhet (2006) visar att de olika PHAT grupperna genomförde uppdrag fördelade på Lund 2019, Malmö 2079, Kristianstad 2048 och Helsingborg Av uppdragen var 14 % telefonkonsultationer på initiativ av ambulansen (ca 1100 uppdrag). Konsultationsfunktionen som är mest utvecklad i Lund och Kristianstad har i 2/3 av fallen (714) resulterat i att patient efter rådgivning kunnat kvarstanna i hemmet. I övriga 86 % av uppdragen gjordes insats på insjuknande/skadeplats fördelat på 32 % misstanke om svårt skadad patient 30 % medvetslös patient med påverkad andning och/eller cirkulation 7

8 7 % egen utlarmning efter avlyssning på sökare 6 % hjärtstopp eller misstanke om hjärtstopp 5 % ambulans begär assistans 3 % brist på ambulanser 3 % övrig larmorsak < 1 % sjukvårdsledning vid större olycka (enstaka tillfällen) PHAT har även larmats till vårdcentraler och äldreboende för råd/behandling. Närsjukhusen larmade dock inte PHAT vid något tillfälle under Samtidigt som PHAT verksamheten genomförde uppdrag omhändertogs vid de fyra akutsjukhusens akutmottagningar besök. Under 2007 prognostiseras uppdrag varav 20 % - 25 % (nära patienter) utgörs av telefonkonsultationer där patient efter bedömning/rådgivning per telefon skall kunna kvarstanna i hemmet. Samtidigt beräknas ambulanssjukvården genomföra ca uppdrag. Ambulanssjukvården Ambulanssjukvården Skåne är fördelad på fem distrikt varav två (distrikt 1 och 3) bedrivs i egen regi och de övriga tre av Falk. De olika distrikten omfattar följande kommuner: distrikt 1: Malmö, Heleneholm, Höllviken, Trelleborg, Svedala distrikt 2: Eslöv, Lund, Landskrona, Svalöv, Ven, Hörby distrikt 3: Höganäs, Helsingborg, Ängelholm, Båstad, Örkelljunga distrikt 4: Kristianstad, Hässleholm, Osby, Degeberga, Perstorp, Broby distrikt 5: Sjöbo, Ystad, Simrishamn, Tomelilla Sammanlagt genomfördes uppdrag varav prioritet 1 utgjorde drygt 30 %. Av prioritet 1 uppdragen uppskattas ca 1/5 vara till patienter med livshotande tillstånd (ex trauma, hjärtinfarkt, stroke - medvetslöshet). Distrikt 1 med Malmö dominerar med över 30 % av alla uppdrag, medan distrikt 2 4 är jämnstora med vardera 20 % medan distrikt 5 med Ystad och Simrishamn är minst med ca 10 % av uppdragen. Trenden med ökning av antalet ambulansuppdrag fortsätter med ca 3000 uppdrag/år (ca 3 %). Ökningen av antalet ambulansuppdrag har medfört svårigheter att uppnå målet att 90 % av invånarna vid prioritet 1 uppdrag skall nås inom 15 minuter. Inom de nordvästra och nordöstra distrikten (distrikt 3 och 4) hat trots införande av extra ambulansresurser målet inte kunnat uppfyllas. Även distrikt 1 har förstärkts med en ambulans för att bibehålla ambitionsnivån. Den totala utnyttjandetiden av ambulans (tid för uppdrag/total arbetstid) är dock låg och uppgår för de olika distrikten till 10 % - 46 % effektiv tid. 8

9 Medicinsk utvärdering av de prehospitala akutteamen (PHAT) Medicinsk ledning och styrning Ambulanssjukvården har de senaste 20 åren genomgått en mycket snabb utveckling med stark betoning på tidigt insatt kvalificerad medicinsk bedömning och behandling. I region Skåne tjänstgör idag specialistutbildade sjusköterskor i 50 ambulanser. Detta är en stor och kvalificerad sjukvårdsorganisation. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall nödvändig medicinsk kompetens finnas tillgänglig för att omgående kunna kontaktas vid handläggning av patienter. KAMBER har uppfattat att lagen menar att läkare skall finnas att tillgå för de yrkesgrupper som arbetar inom ambulanssjukvården. Genom PHAT organisationen ska behovet kunna tillgodoses. Läkarna ska ta beslut såväl vad gäller ambulanssjukvård som katastrofmedicin och vårdkoordination. Genom att använda sig av både delegeringar via generella direktiv och ordination direkt från läkare till ambulanssjuksköterska vill KAMBER ge ambulanssjukvården jämförbara möjligheter med slutenvården att självständigt handlägga patienter inom det egna verksamhetsområdet. Nya behandlingsmetoder måste kunna introduceras och behovet av kontinuerlig kompetensutveckling är stort. Behandlingsriktlinjer utvecklas ständigt vilket är både naturligt och nödvändigt. För att driva denna utveckling krävs en nära dialog mellan ambulanssjukvården och de medicinskt ansvariga för verksamheten. Med de specialistutbildade ambulanssjuksköterskornas kompetens, behandlingsriktlinjer (vårdprogram) och vid behov läkarstöd kan det prehospitala omhändertagandet säkerställas. De medicinska riktlinjerna måste vara anpassade till personalens kompetensnivå och väl förankrade i organisationen. Enligt ambulanssjuksköterskorna i Skåne har tillskapandet av KAMBER och införandet av PHAT- verksamhet kompletterat med detaljerade triage anvisningar, behandlingsriktlinjer och direktiv försvårat den fortsatta utvecklingen av ambulanssjukvården. Avståndet till den medicinska ledningen har ökat och ambulanssjukvården upplever att samverkan och dialog ersatts av direktiv och föreskrifter. Krav på att kontakta PHAT i situationer där vårdprogram och behandlingsprinciper är väl kända och etablerade har skapat en konfliktsituation. Motsättningarna har accentuerats då PHAT-läkarnas kompetens varierat och ambulanssjuksköterskorna erhållit motstridiga anvisningar från olika PHAT-läkare eller då PHAT-läkare varit dåligt insatta i aktuell frågeställning. Genom mängden av direktiv upplevs ambulanssjuksköterskearbetet alltmer osjälvständigt och direktiven skapar osäkerhet och förvirrig istället för tydlighet och stöd. Den medicinska ledningens närvaro i verksamheten betonas som avgörande för att skapa en förtroendefull samverkan och bör ersätta många av de direktiv och riktlinjer som nu utarbetats. Då PHATverksamheten är organisatoriskt skild från ambulanssjukvården och utgår från akutsjukhusen upplevs den inte heller som en integrerad del i ambulanssjukvården. Rollfördelningen mellan ambulansläkarna och PHAT-läkarna är oklar och ambulansläkarna är inte synliga i verksamheten. Även företrädare för PHAT-verksamheten har påtalat den otydliga organisationen och brister i ledningsfunktionen. Två arbetsgivare, KAMBER och det egna sjukhuset, har skapat problem. Ledningsfunktionen upplevs också som byråkratisk. 9

10 Ambulansläkare/PHAT-läkare bör ha sin anställning vid KAMBER men tjänstgöra heltid inom ambulanssjukvården i respektive distrikt för att där bedriva aktiv utbildning och kompetensutveckling i dialog med medarbetarna. Chefläkare vid KAMBER skall som idag vara medicinskt ledningsansvarig och ansvara för att de ambulansläkare/phat läkare som rekryteras har erforderlig kompetens och erfarenhet. KAMBER:s roll som central samordnande funktion för den prehospitala vården är av stor betydelse för att skapa en konkurrenskraftig ambulanssjukvård. KAMBER:s roll bör dock utvecklas och närheten till ambulanssjukvården måste bli tydligare. Samtidigt måste ansvarsområde och rollfördelning mellan KAMBER och primärvårdsförvaltningen tydliggöras. Då ambulanssjukvården utför uppdrag relaterade till såväl den specialiserade akutsjukvården som närsjukvården måste en samverkan ske avseende styrning och ledning av de olika uppdragen. Förslag Det finns en stor samsyn avseende behovet av läkarnärvaro inom ambulanssjukvården. Formerna för prehospital läkarmedverkan måste dock utvecklas. De prehospitala akutteamen bör ha en arbetsgivare, KAMBER som ansvarar för rekrytering, utbildning och certifiering av prehospitalt verksamma läkare. Uppdrag som ambulansläkare vid KAMBER och läkare i prehositalt akutteam bör samordnas till en gemensam funktion. Arbetet förläggs till de olika ambulansdistrikten där prehospitalt verksam läkare arbetar i team med ambulanspersonalen. Behandlingsriktlinjer och direktiv bör ses över såväl vad gäller utformning som tillämpning. De medicinska riktlinjerna måste vara anpassade till personalens kompetensnivå och väl förankrade i organisationen. Riktlinjerna skall ses som ett stöd i verksamheten och kan inte ersätta en kontinuerlig dialog och teamsamverkan. KAMBER:s roll bör utvecklas och ansvarsfördelningen gentemot primärvårdsförvaltningen tydliggöras. Verksamhet vid akutmottagningarna Kombinationen av tjänstgöring på akutmottagning och i PHAT-bil har varit ogynnsam och skapat problem. I förarbetena till PHAT-verksamheten bedömdes att 30 % av arbetet skulle vara förlagt prehospitalt och 70 % som en förstärkning på akutmottagningarna. Utvecklingen har dock blivit att en huvuddel av verksamheten förläggs prehospitalt. Anledningen till detta har varit svårighet att finna meningsfull sysselsättning för PHAT-medlemmarna på akutmottagningen i väntan på larm. Då PHAT-läkaren snabbt måste kunna avbryta pågående arbete har aktiviteterna huvudsakligen koncentrerats på medverkan i triage av lättare sjuka och lindrigt skadade patienter. Det medicinska värdet av denna medverkan på akutmottagningen måste bedömas som lågt och det torde inte heller ha påverkat bemanningen på akutmottagningarna. 10

11 Förslag PHAT verksamhet med tjänstgöring samtidigt förlagd till akutmottagning och i PHAT-bil är inte kostnadseffektiv och den skapar ledningsproblem. PHAT-verksamheten bör renodlas till att enbart vara en prehospital resurs. Akutläkare som rekryteras till prehsopitala team bör tjänstgöra längre perioder antingen i PHAT-bil eller på akutmottagning. En sådan uppdelning av tjänsten får ännu större betydelse då PHAT-verksamheten organisatoriskt knyts till och integreras med ambulanssjukvården. Medverkan vid ambulansuppdrag Enligt nuvarande direktiv utlarmas PHAT tillsammans med ambulans vid vissa prioritet 1 larm. Då PHAT-bilarnas utnyttjandegrad prehospitalt är låg har PHAT-organisationen på eget initiativ infört medlyssning vid alla prioritet 1 larm. Vid de larm som PHAT bedömer att egen insats kan vara av värde görs utryckning (s.k. egenutlarmning). Då PHAT egenutlarmar är SOS centralen inte engagerad och har inte heller någon kommunikation med PHAT. Egenutlarmningen har ifrågasatts och den är en källa till konflikter med ambulanssjukvården. Om PHAT enbart används som stödfunktion till ambulanssjukvården vid vissa prioritet 1 uppdrag enligt nu gällande larmrutiner blir det en dyr verksamhet med låg kostnadseffektivitet. Trots att egenlarmning tillkommit uppgår PHAT- bilarnas effektiva utnyttjandetid (uppdragstid/arbetad tid) till i genomsnitt ca 40 %. Genom att renodla PHATverksamheten till att enbart vara en prehospital resurs och organisatoriskt knyta den till ambulanssjukvården skapas möjlighet till en mer kostnadseffektiv resursanvändning. I en sådan funktion skulle PHAT kunna utlarmas som alternativ till ambulans för bedömning av akut insjuknad eller skadad patient eller som alternativ till extra ambulans vid s.k. 2-bilslarm (ex hjärtstopp). Då PHAT-läkarna integreras med ambulanssjukvården blir de också mer synliga i verksamheten och kan bättre nyttjas för uppföljning, kontinuerlig dialog och kompetensutveckling av medarbetarna. En närmare teamsamverkan med ambulanssjukvården skulle också öka möjligheterna för PHAT att inleda behandlingen i flera av akutprocesserna (stroke, hjärta, trauma, infektion) och därmed by-passa akutmottagningen med direkttransport av patient till aktuell behandlings- eller vårdenhet. En förutsättning för en sådan utveckling är att PHAT-läkarna har jämn och hög kompetens inom akutmedicin. Då Skånes ambulanser är väl utrustade och bemannade med specialistutbildade sjuksköterskor med hög sjukvårdskompetens bör en sådan processutveckling också kunna ske med telemedicinskt stöd från läkare vid ex hjärtintensivavdelning, strokeenhet och traumaenhet. Behovet av läkarkompetens vid akut omhändertagande på skadeplats/hämtplats har varit föremål för omfattande internationell debatt. Behovet av god medicinsk kompetens och erfarenhet för att säkert bedöma och behandla patienter med sviktande vitalfunktioner (andning, cirkulation och medvetande) är väl dokumenterat. Med rekrytering av specialistutbildade sjuksköterskor till ambulanssjukvården kan detta behov oftast tillgodoses under förutsättning att kompetensen vidmakthålls genom kontinuerlig träning och vidareutbildning. Då prioritet 1 uppdrag till patienter med akut livshotande tillstånd är få är 11

12 rotationstjänstgöring för ambulanssjuksköterskor med möjlighet till verksamhet vid akutsjukhus av värde. Vid behov av läkarstöd skall ambulansläkare/phat-läkare kontaktas. Beslut om läkarstöd skall tas utifrån en bedömning av den enskilda patientens behov och de behandlingsriktlinjer som förankrats i organisationen. En PHAT-organisation integrerad med ambulanssjukvården skapar goda förutsättningar för en sådan utveckling. Samtidigt bör ambulanssjukvården samarbete med närsjukvården utvecklas och förstärkas. Detta är av särskilt intresse i glesbygd där ambulansen kan ses som en rullande sjukvårdsresurs som vid behov kan ersätta hembesök av distriktssköterska. SOS Alarm bör i sådana fall vid utlarmning av ambulans informera patienten att resurs skickas för kompletterande bedömning och inte utlova ambulanstransport. Detta skulle underlätta för ambulanssjukvården att efter bedömning rekommendera patienten egenvård och/eller planerad primärvårdskontakt. Ambulanssjukvården har idag en låg nyttjandegrad med en effektiv tid uppgående till 10 % 46 %. Genom en närmare samverkan med närsjukvården skulle nyttjandegraden kunna öka väsentligt. Eventuellt behov av läkarstöd vid denna typ av insatser bör tillgodoses inom närsjukvårdens ram och inte genom PHAT- medverkan. PHATbilarna måste ses som en akutsjukvårdsresurs och PHAT- läkare har inte alltid den kompetens som krävs för bedömning av ex vårdbehov hos äldre eller multisjuka patienter. Förslag Behovet av god medicinsk kompetens och erfarenhet vid akut omhändertagande av svårt skadade och sjuka är väl dokumenterad och oomtvistad. Behov av läkarmedverkan på plats vid akut omhändertagande är lågt och kan som regel tillgodoses med den kompetens och erfarenhet ambulanssjuksköterskorna har. Behovet av läkarstöd bör baseras på en individuell bedömning av patienten, generella riktlinjer och ambulanssjuksköterskans kompetens och erfarenhet. Då behov av läkarmedverkan föreligger vid akutsjukvårdsuppdrag kan detta tillgodoses med stöd av PHAT-läkare eller akutläkare vid mottagande sjukhus (telemedicinskt stöd). Vid närsjukvårdsuppdrag bör vid behov av läkarkontakt distriktsläkare kontaktas. Larmrutinerna för utlarmning av PHAT bör revideras. PHAT kan utlarmas som alternativ till ambulans. Egenutlarmning av PHAT bör upphöra. Beslutsstöd och riktlinjer Vid akut sjukdom eller olycksfall sker ofta den första kontakten per telefon med SOS Alarm (112) eller primärvården/sjukvårdsrådgivningen. I andra fall vänder sig den vårdsökande direkt till akutverksamheten inom primärvården eller sjukhusets akutmottagning. Ett väl strukturerat och gemensamt beslutsstöd vid dessa vårdkontakter är av stor betydelse såväl för triage av de vårdsökande som för att säkra effektiva akuta vårdprocesser. Primärvården och akutsjukvården Skåne har gemensamt utarbetat ett beslutsstöd vid det akuta medicinska omhändertagandet. Triagehandboken är symtombaserad och kan användas på alla vårdnivåer men är i första hand framtagen för primärvården och sjukhusens akutmottagningar. Triagehandboken har av KAMBER kompletterats med direktiv och behandlingsriktlinjer för 12

13 akut prehospitalt omhändertagande. SOS Alarm arbetar vid bedömning och prioritering av inkommande larm med stöd av särskilt utarbetad index handbok. PHAT inrättades bl.a. för att vara en expertfunktion för beslutsstöd inom det prehospitala verksamhetsområdet. Enligt avtal med region Skåne ska larmcentralen ha tillgång till högre medicinsk kompetens (sjuksköterskkompetens) vid bedömning av ambulanslarm. För medicinsk ledning av verksamheten tjänstgör läkare (20 %). SOS-centralen utnyttjar aldrig PHAT för beslutsstöd i larmsituationen utan arbetar med stöd av sitt larm index. PHAT utnyttjas inte heller av sjukvådsrådgivningen som beslutsstöd vid bedömning av den larmandes vårdbehov. Uppdraget faller inte inom ramen för PHAT-uppdraget som akutsjukvårdsresurs och PHAT läkarna bedöms inte heller ha rätt kompetens för denna uppgift. Verksamheten bedrivs istället med stöd av triagehandboken som utarbetats gemensamt av primärvård och akutsjukvård. Ambulanssjukvården skall arbeta utifrån av KAMBER framtagna direktiv och riktlinjer. I enlighet med direktiven skall ambulanssjukvården kontakta PHAT- läkare för assistans och/eller beslutstöd i ett antal situationer för ordination av läkemedel eller då patient ej skall medfölja ambulansen. Direktiven har ifrågasatts då de upplevs som alltför omfattande, reglerande och detaljstyrande. Direktiven skulle kunna omarbetas och förenklas om samtidigt PHAT -funktionen utvecklas till att bli en integrerad del i ambulanssjukvården. Ambulansläkare/PHAT-läkare som arbetar inom ambulanssjukvården i teamsamverkan med ambulansbesättningarna kan genom kontinuerlig dialog och uppföljning säkerställa att delegeringar utförs korrekt vilket minskar behovet av detaljstyrning. I det mindre antal fall ambulanssjukvården behöver läkarstöd på plats vid akut omhändertagande kontaktas PHAT-läkare. Kontakt med akutläkare vid mottagande sjukhus för telemedicinsk kommunikation vid handläggning av akutprocesser (ex. stroke, hjärtinfarkt, stort trauma, svår infektion) kommer att få ökad betydelse och bör utvecklas. Förslag Ett väl strukturerat och gemensamt beslutsstöd för den prehospitala vården är av stor betydelse såväl för triage av de vårdsökande som för att säkra effektiva akuta vårdprocesser. Beslutsstödfunktionen (direktiv och riktlinjer) bör utvecklas. Direktiv med krav på läkarkontakt vid akut omhändertagande kan i stor utsträckning ersättas med kontinuerlig dialog och uppföljning av gällande riktlinjer. Kontakt med akutläkare vid mottagande sjukhus för telemedicinsk kommunikation bör utvecklas. Utveckling av de akuta vårdprocesserna Akutsjukvården blir allt mer processorienterad och behovet av att utradera gränsen mellan prehospital vård och akutsjukhusvård blir allt större. PHAT- medverkan har varit av betydelse för att skapa förståelse för behovet av effektiva akuta vårdkedjor från skade/insjuknandeplats till definitiv behandling på akutsjukhuset. Med stöd av PHAT har akuta vårdprocesser kunnat utvecklas prehospitalt. 13

14 Flera av de akuta processerna är tidskritiska med krav på tidig diagnostik och behandling. Som exempel kan nämnas omhändertagande av svårt skadade patienter och patienter med stroke eller hjärtinfarkt. Utvecklingen av de akuta vårdkedjorna från skade/insjuknandeplats till omhändertagande för diagnostik, behandling och operation på akutsjukhuset underlättas av och kräver ibland läkarmedverkan prehospitalt för avancerad bedömning och behandling (ex stroke) eller inskrivning (journalföring) av patienter inför operation (frakturprocessen). Läkarmedverkan kan ske på plats i teamsamverkan med ambulanssjukvården, per telefon med centralt tillgängligt läkarstöd eller genom telemedicinsk kontakt med mottagande sjukhus. Då processerna väl implementerats är inte längre läkarmedverkan lika nödvändig. Med stöd av behandlingsriktlinjer och vårdprogram kan ambulanssjukvården handlägga flertalet uppdrag utan läkarmedverkan på plats. Förslag Genom läkarmedverkan prehospitalt kan akuta vårdprocesser utvecklas och implementeras. Läkarmedverkan prehospitalt bör koncentreras på utveckling, implementering och uppföljning av akuta vårdprocesser. Läkarmedverkan på plats är sällan aktuell. Kris- och katastrof insatser Region Skåne kan tack vare PHAT -organisationen med mycket kort varsel mobilisera fyra prehospitalt tränade sjukvårdsgrupper vid större olycka (katastrof). PHAT- besättningarna är specifikt utbildade och i många fall övade för större katastrofscenarier. Då besättningen har stor rutin i prehospitalt arbete har deras medverkan i sjukvårdsgrupper inneburit att den reella kompetensen vid katastrofinsatser höjts väsentligt. Denna funktion är viktig även om dess värde sällan sätts på prov. Tidigare modell (som fortfarande är den vanligaste i landet) innebär att läkare och sjukvårdsgrupper hämtas från akutsjukhuset. Denna personal kan av naturliga skäl inte vara lika vältränad i den prehospitala miljön som PHAT. En utveckling och förändring av PHAT-uppdraget med organisatorisk tillhörighet och integration med ambulanssjukvården skulle ytterligare stärka rollen i katastrofberedskapen. Förslag PHAT organisationen förstärker med sin kompetens och erfarenhet inom prehospital vård den katastrofmedicinska beredskapen. Prehospitalt verksamma akutläkare bör svara för läkarmedverkan vid kris och katastrof 14

15 Hembesök PHAT-uppdraget är avsett som ett akutsjukvårdsuppdrag. Verksamheten har dock successivt förändrats och anpassats beroende på aktuell arbetsbelastning och de olika distriktens behov. PHAT utför nu allt fler icke akuta uppdrag. Denna utveckling är i strid med grundkonceptet i Skånsk livskraft där familjeläkarsystemet skall vara basen för den icke akuta sjukvården. Utvecklingen har lett till en konflikt med primärvården. Hembesök för återinsjuknande är en primärvårdsuppgift medan omhändertagande av akut nyinsjuknade patienter skall vara en akutsjukvårdsuppgift. Samtidigt föreligger ett stort icke tillgodosett behov av hembesök till framför allt barn, äldre och multisjuka. Det totala antalet hembesök i region Skåne uppgår nu till ca 6 000/månad varav de akuta hembesöken utgör ca 12 %. Det finns behov av fler hembesök både planerade och akuta/halvakuta och speciellt till den grupp patienter som inte har hemsjukvård. I Kristianstad distriktet med en lägre befolkningstäthet, låg belastning på PHAT-funktionen och en bristsituation inom närsjukvården har det varit naturligt att utveckla en prehospital funktion som kan stödja såväl närsjukvård som akutsjukvård. Med en förstärkt hembesöksorganisation baserad på PHAT- medverkan har primärvården avlastats och distriktsläkaren blivit mer tillgänglig på mottagningen. Den prehospitala funktion som här utvecklats skiljer sig starkt från det ursprungliga uppdraget för PHAT och skall enligt Skånsk livskraft utföras inom ramen för närsjukvården. Genom närmare samverkan mellan ambulanssjukvården och närsjukvården kan gemensamt resursutnyttjande uppnås och en kostnadseffektiv hembesöksorganisation utvecklas. Vid behov av läkarstöd skall läkare verksam inom närsjukvård kontaktas istället för PHAT-läkare. I Malmö stad med korta transporttider för ambulans är PHAT:s medverkan vid ambulanslarm enligt nuvarande uppdragsbeskrivning av tveksamt medicinskt värde. Däremot finns även här ett stort eftersatt behov av hembesöksorganisation. Läkarbil bemannade med läkare med kompetens att bedöma äldre och multisjuka skulle vara av stor betydelse och väsentligt mycket mer kostnadseffektiv än nuvarande PHAT-organisation. Med de 10 stadsdelsnämnderna i Malmö har sjukvårdsrådgivningen stora svårigheter att identifiera medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) vilket ofta leder till att äldre patienter måste transporteras till sjukhus för bedömning. Med en väl fungerande hembesöksorganisation kan omotiverade ambulanstransporter till sjukhus undvikas. Samtidigt behövs inom Malmö distriktet, liksom inom övriga distrikt, PHATläkare/ambulansläkare verksamma inom ambulansorganisationen för att svara för det kompetensstöd som krävs i det dagliga arbetet och för utveckling av verksamheten. Förslag Genom en väl fungerande hembesöksorganisation kan omotiverade ambulanstransporter undvikas. Hembesök ligger utanför det uppdrag som angivits för PHAT och bör utföras inom ramen för närsjukvården. Hembesöksorganisation med läkarbil bemannad med läkare med allmänmedicinsk/ geriatrisk kompetens bör övervägas för Malmö. 15

16 Inom de mer glesbefolkade distrikten kan en kostnadseffektiv hembesöksorganisation skapas genom samverkan mellan ambulanssjukvård och närsjukvård. Andra prehospitala uppdrag Även mer okonventionella uppdrag med sjukvårdsinsatser och läkarbedömningar efter kontakt från Kustbevakningen, Luftfartsverket, Polismyndigheten, Sjöfartsverket och Tullverket har diskuterats. Bl.a. har hälsoundersökningar gjorts på båtbesättning på fartyg i Östersjön vid befarad smitta. Man föreslår även att PHAT- organisationen skulle kunna utnyttjas för tidiga uppföljningar av patienter från närsjukvårdsavdelning och akutmottagning. Förslag har även kommit att på begäran göra akuta bedömningar av intagna på häkten och fängelser för att undvika resurskrävande förflyttningar av interner till akutmottagningen. En sådan utökning av PHAT- verksamheten ligger inte inom ramen för uppdraget. Även om sådana insatser skulle öka sysselsättningsgraden för PHAT-organisationen innebär det en diversifiering av verksamheten som leder till mindre fokus på kärnverksamheten. Förslag PHAT- organisationen bör inte åta sig arbetsuppgifter som ligger utanför akutsjukvårdsuppdraget Forskning, undervisning och utveckling Forskning I utvecklingen av akutsjukvården och de akuta processerna fokuseras intresset allt mer på det prehospitala skeendet. Nya metoder för tidig diagnostik och behandling introduceras och måste kritiskt utvärderas. Här öppnar sig ett delvis nytt forskningsfält där akutläkare och ambulanssjuksköterskor gemensamt kan bidra till att utveckla ny kunskap. Genom KAMBER finns en anknytning till institutionen för vård, hälsa och samhälle med disputerad ambulanssjuksköterska som har tjänst dels inom KAMBER och dels som lektor vid institutionen (20 %). Dessutom har samarbete etablerats med institutionen för klinisk vetenskap, avdelningen för akutmedicin. Institutionerna driver forsknings- och utvecklingsprojekt i samverkan med KAMBER och PHAT- organisationen. Heltids forskartjänst bör inrättas vid KAMBER för att stimulera forskning och utveckling inom den prehospitala vården. Undervisning och kompetensutveckling Akutläkarkonceptet baseras på kunskap om de akuta vårdprocesserna, från akut insjuknande/skada till definitivt omhändertagande på akutsjukhuset. Vid utbildning av akutläkare är därför tjänstgöring prehospitalt i samverkan med ambulanssjukvården av stort värde. Då de prehospitala insatserna koncentreras på de akuta vårdprocesserna ökar utbildningsvärdet för akutläkarna. 16

17 Förslag Stort behov finns av undervisning, forskning och utveckling inom prehospital vård. Öka utbildningsvärdet för akutläkare genom att koncentrera det prehospitala insatserna på akutsjukvårdsprocesserna Förstärk forskningsresurserna vid KAMBER med heltid forskartjänst (lektorat) Sammanfattning Ambulanssjukvården i Region Skåne genomgår en snabb och positiv utveckling. Rekrytering av specialistutbildade sjuksköterskor till ambulanserna har resulterat i en väsentlig kompetenshöjning inom den prehospitala vården. Genom bildandet av KAMBER har samtidigt en sammanhållen medicinsk ledning för verksamheten skapats. De prehospitala akutteamens (PHAT) uppdrag var enligt hälso- och sjukvårdsnämndens beslut att stödja genomförandet av Skånsk livskraft och öka kunskapen och förståelsen för de prehospitala vårdkedjorna. Teamen skulle bidra till att öka det generella intresset för akutsjukvård och underlätta rekryteringen av läkare till akutverksamheten. Målsättningen med PHAT har endast delvis uppfyllts och verksamheten är med nuvarande uppdrag och organisation inte kostnadseffektiv. Uppdraget måste tydliggöras och verksamheten reorganiseras för att uppfylla den ursprungliga målsättningen. Ambulanssjukvården inom region Skåne är en kvalificerad sjukvårdsresurs som utför ett stort antal uppdrag såväl inom den specialiserade akutsjukvården som inom närsjukvården. PHAT verksamheten är en akutsjukvårdsresurs som skall stödja ambulanssjukvården genom utveckling av de akuta vårdkedjorna. På motsvarande sätt skall läkare inom närsjukvården vid behov kunna stödja ambulanssjukvården vid uppdrag inom närsjukvård. Hembesöksverksamhet är ett närsjukvårdsuppdrag och skall inte som idag utföras av de prehospitala akutteamen. PHAT verksamheten skall istället vara fokuserad på akutsjukvårdsuppdraget. PHAT har idag kombinationstjänstgöring där arbete vid akutmottagning kombineras med utryckning för prehospitalt arbete. Tjänstgöringsmodellen har inte varit kostnadseffektiv och det delade arbetsgivaransvaret mellan KAMBER och det egna sjukhuset har skapat en otydlighet i ledningsfunktionen. Svårighet att finna meningsfullt arbete på akutmottagning i väntan på utlarmning har medfört att större del av tjänstgöringen (ca 60 %) nu förläggs prehospitalt. Då utnyttjandegraden i det prehospitala arbetet varit låg (ca 40 %) har man påtagit sig nya uppdrag (egenutlarmning, hembesök, andra uppdrag) som inte ingått i den ursprungliga målbeskrivningen. Detta har lett till intressemotsättningar och konflikter med såväl närsjukvården som ambulanssjukvården. PHAT-verksamheten utgår idag från akutsjukhusen. Detta har skapat ett avstånd till ambulanssjukvården som varit olyckligt. PHAT-verksamheten bör istället integreras med ambulanssjukvården inom respektive distrikt. Uppdrag som läkare i prehospitalt team och som ambulansläkare vid KAMBER bör samordnas till en gemensam funktion. 17

18 KAMBER ansvarar för den medicinska ledningen och utarbetar direktiv och behandlingsriktlinjer för verksamheten. Direktivens omfattning och detaljstyrning har ifrågasatts liksom PHAT-läkarnas medverkan i det akuta omhändertagandet. Med PHATläkare/ambulansläkare integrerade med ambulanssjukvården och därmed närmare verksamheten kan ett förtroendefullt samarbete utvecklas baserat på teamsamverkan. Behandlingsriktlinjer och direktiv kan samtidigt ses över såväl vad gäller utformning som tillämpning. De medicinska riktlinjerna måste anpassas till personalens kompetensnivå och förankras i organisationen. Riktlinjerna måste uppfattas som ett stöd i verksamheten och kan inte ersätta kontinuerlig dialog och samverkan. I det mindre antal fall då ambulanssjukvården behöver läkarstöd på plats vid akut omhändertagande kontaktas PHAT-läkare. Vid handläggning av akutprocesser kan också akutläkare vid mottagande sjukhus kontaktas för telemedicinskt stöd. Kriterierna för utlarmning av PHAT bör revideras och anpassas till den föreslagna organisationen. Egenutlarmning av prehospitala team bör samtidigt upphöra. PHAT-läkare ska kunna utnyttjas av SOS Alarm som stöd vid prioritering och bedömning av larm. Medverkan i den prehospitala vården utgör en del av specialistutbildningen för akutläkare. Om de prehospitala akutteamen fokuserar sitt arbete på akutsjukvårdsprocesserna ökar utbildningsvärdet väsentligt. Samtidigt bör utrymme ges till ökad medverkan i forskning och utveckling inom den prehospitala vården. Forskningsresurserna vid KAMBER bör förstärkas. Med föreslagen organisationen kan den prehospitala vården utvecklas kostnadseffektivt såväl vad gäller akutprocesserna som närsjukvårdsprocesserna. Förslaget innebär att. de prehospitala akutteamen (PHAT) samordnas med ambulansläkarfunktionen. Fyra ambulansläkarbilar blir tillgängliga alla dagar Arbetet förläggs till de olika ambulansdistrikten med fokus på att utveckla de akuta vårdprocesserna. forsknings- och utvecklingsverksamheten vid KAMBER förstärks med en heltids forskartjänst (lektorat). en läkarbil bemannad med allmänläkare/geriatriker för hembesök (framför allt till äldre och multisjuka) introduceras inom Malmöområdet alla dagar samverkan mellan ambulanssjukvård och närsjukvård utvecklas för att stärka hembesöksverksamheten. 18

19 Intervjuade politiker och verksamhetsföreträdare Sjukvården Region Skåne Catharina Blixen-Finecke vårdproduktionsberedningen (m) Marita Sander-Schale vårdproduktionsberedningen (fp) Rikard Larsson vårdproduktionsberedningen (s) Karin Christensson Ulf Meijer Ronny Wain Louise Roberts Rolf Ohrlander Poul Kongstad Kjell Ivarsson Bosse Erwander Ulf Ekelund Sven Oredsson Richard U Svensson Sylvia Resch hälso- och sjukvårdsdirektör chef för kansliet för utvärdering och verksamhetsanalys, KUVA verksamhetsanalytiker, KUVA verksamhetsanalytiker, KUVA förvaltningschef, KAMBER chefläkare, KAMBER medicinsk enhetschef, akutsjukvården, Lund, PHAT verksamhetschef, akutsjukvården, Lund, PHAT bitr överläkare, akutsjukvården, Lund verksamhetschef, akutcentrum, Helsingborgs lasarett sektionschef, prehospitalt akutteam, CSK divisionschef, akutdivisionen, UMAS, PHAT Carl-Olof Wramby distriktschef, ambulanssjukvården (distrikt 3) Rickard Flodfält Falck ambulans (distrikt 2,4 och 5) Per Jonsson ambulanssjuksköterska, Falck ambulans (distrikt 1) Matz Widerström Anders Elvin Ulf Borgquist Håkan Thimansson Bengt Bengtsson Kim Schmidt Knut Olanders Mikael Karlson sjukhuschef, Ystads lasarett divisionschef, Ystads lasarett verksamhetschef, Ystads lasarett f d primärvårdschef, primärvården Skåne Mellersta med. ansvarig, jourcentralerna, primärvården Skåne Mellersta vårdutvecklingschef, SOS Alarm Malmö medicinsk rådgivare (ansvarig), SOS Alarm Malmö medicinsk rådgivare (ansvarig), sjukvårdsrådgivningen 19

20 Underlag Kansli för utvärdering och verksamhetsanalys. Hur blev det prehospitala läkarstödet i akutsjukvården? Arbetsmaterial juni 2007 KAMBER-Skåne. Planering för införande av regionalt läkarstöd med prehospitalt akutteam i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. KAMBER-Skåne årsredovisning KAMBER- Skåne. Verksamhetsplan KAMBER- Skåne. Akut prehospitalt omhändertagande. Behandlingsriktlinjer Region Skåne. Triagehandboken. Augusti Regionstyrelsen. En ny struktur för hälso- och sjukvården (HSN ) 20