En grundläggande handbok till AmbuLink

Transkript

1 En grundläggande handbok till AmbuLink Handboken uppdateras kontinuerligt på Undvik därför att spara eventuellt utskrivna handböcker. Var noggrann med senaste dokumentdatum!

2 1. ALLMÄNT AmbuLink är ett system för hantering av ambulansjournaler, såväl transport- som medicinsk information registreras. Det finns olika användarkategorier i AmbuLink och denna användarbeskrivning vänder sig till den vanliga användaren. Som vanlig användare kommer man bara åt sina egna journaler. Inskrivning av journal kan i princip ske på alla mottagande enheter inom VG-Regionen som är uppkopplade till regionens datanät. Adressen är Du kan också hitta adressen till AmbuLink via vår hemsida eller via AmbuLinks egen hemsida. (Tips: Google: AmbuLink ) Du skall färdigställa journalen på mottagande enhet. På startsidan finns aktuell driftsinformation samt presentation av nyheter i systemet. Här återfinns även manualer, kontaktpersoner, instruktioner vid felanmälan mm. Ta för vana att regelbundet uppdatera dig på informationen som presenteras här

3 2. INLOGGNING Klicka på Starta AmbuLink. Skriv in ditt login och lösenord. (Första gången du använder AmbuLink skall du byta lösenord). Välj den station som du för dagen arbetar på. Tryck därefter OK

4 3. MENYVAL 3.1 Arkiv Ny Journal Väljs för att skapa ny journal när det inte skapats något ärende från SOS alarm. (För rutin se 5.2) Öppna Journal Presenterar alla lagrade journaler enligt urval. (för rutin se 4.1) Hitta / ändra journal Ändra datum/ibnr i befintlig journal. Ange det datum, ärendenr samt ibnr för den journal du vill förändra. I fälten 'Nytt transportdatum' och 'Nytt ibnr' anger du nya värden. Genom att trycka på knappen 'Ändra' ändras uppgifterna varefter journalen öppnas. Byt station Byt till annan station. Nytt Lösenord Ändrar ditt nuvarande lösenord. Skriv ut journal Pappersjournal skrivs ut. Avsluta AmbuLink avslutas. 3.2 Uppföljning Läs uppföljning Används EJ för närvarande. Historik Används EJ för närvarande. 3.3 Loggar Funktionslogg Loggar dina egna aktiviteter i systemet

5 4. ÄRENDEGRANSKNING 4.1 Söka ärende Endast signerade Söker de signerade ärenden där du själv medverkat. Endast osignerade Söker de ärenden som påbörjats av SOS och som ännu inte blivit i ärendeförda. Detta val söker även fram de ärenden som påbörjats och sparats utan signering. Alla Söker alla ärenden enligt ovanstående. Osignerade läkemedel Söker egna ärenden där signering av läkemedel saknas. Användare Ditt användar-id är förvalt. Station Din hemmastation är förvald. För byte av station, gå via arkiv - menyval byte av station. Datumintervall Förvalet i datumintervallet är en månad. För sökning av tidigare ärenden ändra fr.o.m. datum. När du sökt fram dina ärenden kan du sortera dem utefter rubrikerna ovanför ärendefönstret

6 4.2 Öppna signerad journal I en öppnad signerad journal kan du inte göra några förändringar. För att ändra i signerad journal måste du först bryta signeringen. Se 4.3 När du öppnar signerad journal måste du enligt journallagen ange orsaken till öppnandet. Välj först orsakskod för öppnandet och skriv sedan i klartext varför du öppnar journalen i egen kommentar

7 4.3 Avancerad sökmeny I läget avancerad sökmeny kan du göra ett förfinat urval på din sökning. För mer information kontakta AmbuLink-ansvarig på din station. Här kan du även bryta signerat ärende. Bryt signering Markera aktuellt ärende i listmenyn. Klicka därefter på [bryt signering]. Du kan nu ändra i egna tidigare signerade ärenden. Kopia av tidigare version sparas och är endast tillgänglig för administratörer. När du valt bryt signering måste du enligt journallagen i klartext ange varför du bryter signeringen

8 5. ÄRENDEREGISTRERING 5.1 Skriva ärende som är påbörjad av SOS-alarm (normalförfarande) Öppna befintlig Sök fram osignerade ärenden som är ärende påbörjade av SOS-alarm. Markera aktuellt ärende från listan och klicka på [öppna]. Du kan nu påbörja ärenderegistreringen. Var uppmärksam på att ALLA osignerade journaler kommer fram vid din sökning. Var noga med att välja rätt journal. Om du mot förmodan signerat journal med fel ärendenummer är det viktigt att radera patientens personnummer och åter spara. Kontakta sedan systemadministratör för att radera journalen. I de fall där ärendet saknas skapar du ett nytt ärende enligt gällande rutin (5,2), Det saknade ärendet kan i vissa fall bli registrerat av SOS vid senare tillfälle. Då finns ärendet kvar som slask. Gå då in på TRANSPORT del 2 och skriv i fältet Hämtplats/Adress: DUBBLETT. Spara utan att signera

9 5.2 Påbörja nytt ärende/journal (används när SOS inte skapat ett ärende) Ny journal Datum Ärendenummer Ibnr Arkiv Ny journal. Dagens datum förvalt. Skapas av SOS-alarm. Ärendenumret återfinns på mobitexremsan. Skapas av SOS-alarm. Vid exempelvis en trafikolycka med flera ambulanser, får samtliga bilar samma ärendenummer, men skiljs sedan åt av olika Ibnr. Om aktuellt ärendenummer är utlagt på en annan station får du automatiskt upp en möjlighet att ändra ärendet till den station du är inloggad på. Om datum och Ibnr stämmer med aktuellt ärende gör du inga förändringar. Tryck [ändra] för att gå vidare

10 6. JOURNALENS OLIKA DELAR 6.1 Transport Del Utlarmning Prio Utlarmning Anger prioritet på utlarmning. Prio Avtransport Anger prioritet på avtransport. Uppdragskod Typ av ärende. För alternativ se kodregister (bilaga.1) Flisakod Anges av SOS. Saknas koden lämna fältet tomt. Larminformation Används EJ för närvarande. Tanken är att texten från larmoperatören i framtiden skall kopplas hit Transporttyp Välj Transporttyp Välj typ av patienttransport; Ambulanstransport, Sjuktransport eller Ambulansbuss Resurs Välj Fordon Ambulans anropsnummer Välj Enhet Enligt arbetspass och/eller transporttyp Ambulanspersonal Ditt eget namn är normalt ifyllt från början. Fyll i namnet på din kollega från rullisten. Sök personalen genom att markera i rutan och tryck första bokstaven i kollegans namn

11 Vårdpersonal Välj personalkategori läkare, sjuksköterska, eller övrig personal. Under övrig personal registreras elever/studenter Skriv namnet i fritextfältet. Övrig amb.pers Fylls i om annan ambulans assisterat. Arbetsmiljörisk Utsatt för hot från person, riskfylld situation eller utsatt för våld eller skada. 6.2 Transport Del Hämtplats Område Välj sjukhusområde där patienten hämtas. Kod Välj lämplig kod. Adress Hämtadress i klartext. Kommun Välj hämtkommun. Zon Välj lämplig zon Destination Område Välj sjukhusområde där patienten lämnas. Kod Välj lämplig kod. Adress Avlämningsadress i klartext. Kommun Välj avlämningskommun. Zon Välj lämplig zon

12 6.2.3 Statustider Det är viktigt för statistiken att statustider anges på ett korrekt sätt. Larmtid Tiden när SOS-alarm mottagit ärendet. Utlarmningstid När SOS-alarm larmat ut enheten. Starttid Tiden när uppdraget påbörjats. Anktid ilastningspl Tiden när du är framme på adressen. Anktid hämtplats Tiden när du är framme vid patienten. Avtransporttid När du lastat patienten och kör mot destination. Anktid destination När du anlänt till destination. Disp uppdrag Den tid då du beräknas vara disponibel för nytt uppdrag. När du lämnar destination och trycker hemåt. Klartid När du är helt klar med ditt uppdrag. Antal km Totala transportsträckan för hela aktuella ärendet. Du kan behöva ändra transportsträckan i efterhand! Signerat ärende måste då först låsas upp. (Se: 4.2 och 4.3) Exempel: Du kör en transport från hemsjukhuset till SU-Göteborg. Du skriver journalen på mottagande enhet med totala transportsträckan tur och retur. När du sedan återkommer till ambulansen kan du få ett nytt uppdrag i form av en returresa. Tidigare uppdrag innefattar då bara total transportsträcka för resan åt ena hållet. Koordinater Fylls i av SOS. Om uppgifter saknas lämnas fältet tomt. Periodtider Genereras per automatik utifrån statustiderna

13 6.2.4 Övrigt Övertagen från Används när annan enhet /överlämnad till överlämnar/övertar patient till/från dig. Tex IVPA. Se specifika lokala instruktioner. Noteringar Fritextfält. OBS: resulterar ej i text på journalutskrift. Extern information Används EJ för närvarande. Planeras för framtida koppling till ordinationer från tex sjukhuset

14 6.3 Patient Normal/Asyl/Intern Här anges typ av patientidentitet (normal, migrationsverket, kriminalvården) Identitet Här anges hur identiteten är styrkt. Vid okänd identitet/flykting skall alltid det reservnummer användas som mottagande enhet tar fram vid inskrivningen. LMA-numret skall inte registreras. Förtydligande angående Intern: Omfattar dömda personer som frihetsberövas av kriminalvården. (Gäller alltså INTE enbart häktade personer) Reservnummer genererar ej sökbar journal i Melior. Skriv ut journalen och lämna på mottagande enhet. Personnummer När du fyllt i personnummer kan du få upp resterande personuppgifter genom att klicka på [sök i länsregistret]. Om uppgifterna saknas måste du dock fylla i dem manuellt. (Viktigt för fakturering) Anhörig meddelad Kryssa i rutan om anhörig är meddelad. Skriv anhörigs relation samt namn i fritextfältet

15 6.4 Aktuellt På fliken aktuellt når du fritextfälten genom att klicka på knappen fritextinmatning. Texten du skriver skall vara kortfattad men kärnfull. Försök få med den information som du tror kan vara viktig för personalen på mottagande enhet. Framförallt är det viktigt att få med information och observationer från den prehospitala miljön, vilka i efterhand kan vara svåra att ta reda på. Orsakskod Används ej för närvarande Våld Används ej för närvarande Energi Används ej för närvarande

16 6.5 Observationer Observationer Markera utförda observationer i rutorna. Välj användare, tidpunkt och klicka sedan på [lägg till]. Om fler observationer med olika tidpunkter; upprepa proceduren ovan. För flerval inom samma ruta med samma tidpunkt: Håll nere Ctrltangenten och klicka på önskade val i listan Knappen [Opåverkad] genererar automatiskt de observationer som är markerade med en stjärna = opåverkad patient

17 6.5.2 Mätdata Fyll i klockslag, mätdata och tryck [lägg till] GCS/Trauma Fyll i klockslag och välj poäng i rullistorna. Klicka [lägg till]. Upprepa vid förändring. Genererar följande text i pappersjournalen : ex: 3/4/4=

18 6.5.4 Lokalisation Skriv aktuell bokstav i rutan för lokalisation på kroppen. Klicka [OK]

19 6.6 Bedömning Utifrån orsak till ärendet samt efter undersökning av patienten, så framkommer en preliminär bedömning av orsaken till tillståndet. Ambitionsnivån på din bedömning är att finna ut de tillstånd som vi kan upptäcka och påverka med de åtgärder som står ambulanssjukvården till buds. Vissa diagnoser går inte att ställa på grund av att kompetenser saknas (läkare, rtg, lab, etc.) eller därför att vi inte har möjlighet att göra ett behandlingsförsök (läkemedel, apparatur och kompetens saknas eller komplikationsrisken vid ett terapiförsök är för stor att ta i ambulanssjukvårdens miljö) där vi har rimlig chans att upptäcka önskvärda/oönskade förändringar i patientens tillstånd. Du gör alltså här en preliminär bedömning av patientens tillstånd. Inte en slutgiltig diagnos. Bedömningen ligger sedan till grund för de interventioner du eventuellt genomför i ambulansen Bedömning Bedömning 1-5 När Fast Track är aktuellt skall det alltid anges som bedömning 1. Övriga bedömningskoder i fallande ordning utifrån bedömningens allvarlighetsgrad. Status hämtplats Används EJ för närvarande Varningar OBS Anges om känd blodsmitta Varning Riskmoment i patientomhändertagandet Kommentar Används EJ för närvarande. Texten kommer inte med på utskriven journal

20 6.6.3 Initial TRIAGE registrering ESS Här anges din initiala bedömning av patienten utifrån METTS och ESS-kod. Initial VP Prioriteringsfärg på initiala vitalparametrar (VP) enligt METTS. Börja med att välja ESS kod och sedan den prioriteringsfärg som du bedömt utifrån METTS amnual. Välj sedan prioriteringsgrad utifrån VP. Observera att detta är din initiala bedömning. Förändras VP under vårdtiden och du bedömer att prioriteringsfärgen skall ändras så skrivs detta istället på fliken utvärdering. (ESS koden får endast läkare nedprioritera). Tryck ner rullgardinen i fönstret och tryck sedan begynnelsebokstaven i eftersökt ESS kod, så kommer du direkt till aktuella koder med samma begynnelsebokstav. Triage ej möjlig Endast då triagering INTE är möjlig så kan detta altenativ användas. Klicka då i rutan för Triagering ej möjlig Det öppnas då ett antal val du kan göra

21 6.7 Åtgärder Åtgärder Registrera åtgärder Markera utförda åtgärder i rutorna. Välj användare, tidpunkt och klicka sedan på [lägg till]. Om fler åtgärder med olika tidpunkter; upprepa proceduren ovan. För att välja flera åtgärder ur samma rullist som har utförts vid samma tidpunkt; Håll nere Ctrl-knappen och klicka på önskade val i listan. Förvarning Används när sjukvårdsinrättning larmas. Kompletterande uppgifter Används EJ för närvarande. Hjärtstopp Via denna knapp når du hjärtstoppsregistret. Fylls ALLTID i vid hjärtstopp. Läkemedel Se

22 6.7.2 Läkemedel Registrera givet LM För att registrera givet läkemedel väljs tidpunkt, typ av läkemedel, mängd, administrationssätt samt vem som administrerat läkemedlet. Därefter klicka på [lägg till]. För fler läkemedel upprepas ovanstående rutin. Om ingen annan läkare ordinerat sker ordinationen av ambulansöverläkaren enligt generella ordinationer. Om annan läkare ordinerat läkemedel välj annan och skriv namn i klartext. Kommentar Kommentar om givet läkemedel. Texten kommer inte med på utskriven journal. Signering av LM När alla läkemedel registrerats måste de signeras. Välj ditt användarnamn och lösenord. Klicka på [signera läkemedel]. Bryt signering Vid ändring av tidigare signerat läkemedel markeras aktuellt läkemedel från listan. Användarnamn och lösenord fylls i. Klicka på [bryt signering]

23 6.8 Utvärdering Fältet Utvärdering Behandlingsresult Se Rapport lämnad till Skriv namn och titel i klartext. Överlämningstid Den tid du lämnar över patientansvaret till mottagande enhet. Triage registrering Här registreras aktuell triagefärg utifrån vitalparametrar (VP) vid avlämningstillfället Uppföljning Genererar ett mail till ansvarig för patientuppföljning på den station där du jobbar. Du kan fylla i om du vill veta; åtgärder, diagnos och/eller epikris samt skriva fritextfråga Hjärtstopp Via denna knapp nås Nationellt register för Hjärtstopp utanför sjukhus Fylls ALLTID i vid hjärtstopp Nästa patient Används då man i samma ärende har 2 eller flera patienter (max 3). När du klickar [nästa patient] får du upp signeringsrutan. När du signerat journalen får du upp ett nytt journalblad med samma ärendenr och uppgifter från SOS men med möjligheten att fylla i nya patientuppgifter

24 6.8.5 Avsluta journal Vid klick på [avsluta journal] öppnas ovanstående fönster. Om du önskar signera journalen ange ditt lösenord. Klicka sedan på [Spara MED signering]. Om du vill ha en utskrift av journalen bocka för aktuell ruta innan signering Utvärdering fritext På fliken utvärdering når du fritextfälten genom att klicka på knappen [fritextinmatning]. Under fliken utvärdering görs en omvårdnadsdokumentation och den skall, utifrån patientens individuella behov, beskriva vårdens genomförande och resultat. Denna dokumentation skall utformas så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna