Manual ambulansjournal version Manual ambulansjournal

Transkript

1 Manual ambulansjournal Ambulansjournalen består av två delar: 1. Akutjournal Ambulans där främst ambulanslogistiska uppgifter, men även kompletterande anamnes, dokumenteras. 2. Akutjournal enligt METTS där bl.a. anamnes, status, bedömning, vidtagna åtgärder och läkemedel dokumenteras. Vissa uppgifter skall också skrivas in i ISPASS (se bilaga ISPASS journalmall sist i detta dokument). Denna manual beskriver hur dokumentationen skall göras. Manualen kan komma att behöva revideras så utskriven manual skall ses som en kopia. Uppdateringar kommer att aviseras i Löpsedeln på RSPCs hemsida och återfinnas i direktiv 74. Dokumentation av prehospital vård inom Region Skånes ambulanssjukvård. Akutjournal ambulans Index

2 Fält med uppgifter i Akutjournal ambulans som skall skrivas in i ISPASS är gulmarkerade i manualen. Uppgifterna i fält 1 t.o.m. 5 skall dokumenteras manuellt i pappersformat i Akutjournal Ambulans, alternativt i sin helhet införas i ISPASS under pågående uppdrag. Om ambulansjournal i pappersformat upprättats skall, som senast under pågående arbetspass, i manualen gulfärgade fält föras in i ISPASS (se bilaga ISPASS journalmall sist i detta dokument). 1.Larmdata 2.Patientuppgifter Adress och telefonnummer skrivs ej.

3 3.Anamnesfält Används för att komplettera rutan Aktuellt (fält 8) i Akutjournal enligt METTS. 4. Uppgifter för registrering av hjärtstopp. Uppgifter som behövs för att fylla i hjärtstoppsrapport. (Se informationsblad 54. Kortmanual för registrering i Nationell register för hjärtstopp utanför sjukhus som finns på RSPCs hemsida.) 5. Uppgifter om personal, tider, körda km och RLS.

4 Akutjournal enligt METTS Index 6. Ambulans, personal, ID, datum och medgivande. Amb.nr = sex sista siffrorna i RAKEL-numret. MA signerar alltid journalen. I de fall SL fört journalen signerar även denne för att man skall kunna se vem som fört journalen.

5 Med idhandling avses giltigt pass, körkort eller annat identitetskort. Signeras av legitimerad ssk. Medgivande; Enbart en ruta skall kryssas. Om osäkerhet lämnas detta fält tomt. Nej innebär att patienten har sekretess. SP = speciell person; enbart angiven person får ta del om uppgifter om att patienten men att det i övrigt råder sekretess. Rutan Akut ssk ifylls ej av ambulans. 7. Patientidentitet Om kontrollerat svenskt personnummer skriv: Om kontrollerat svenskt personnummer saknas skrivs ärendenumret ovanför klistra patientetikett. Detta för att ärendenumret om möjligt skall synas sedan etikett med patientid klistrats på inne på akuten. 8. Aktuellt Här anges vilket eller vilka symptom som föranledde att man beställde ambulans och vilken tid de började. Hänvisa till anamnesfältet (3) i Akutjournal Ambulans för kompletterande information. Lämna minst två rader så att akuten kan komplettera.

6 9. Anamnes tidigare sjukdomar Ifylls utifrån anamnes. Med immunosuppresion menas patient med cytostatika- eller cortisonbehandling eller känd immunbrist. Fråga om patienten har nedsatt immunförsvar. Ökad blödningsbenägenhet skall efterfrågas och avser: 1. Waranbehandling eller 2. Heparing eller Lågmolekylärt heparin t.ex. Innohep (tinzaparin), Fragmin (dalteparin) eller Klexane (enoxaparin).eller 3. Samtidig behandling med Trombyl och Plavix(clopidogrel) eller Ticlid (tiklopedin). Om rutan Diabetes kryssas skall man komplettera med Ins och/eller Tabl om patienten ej enbart är kostbehandlad. 10. Anamnes övrigt Med överkänslighet menas läkemedel som gett allergiska symtom i form av hudutslag, andningsbesvär eller cirkulationspåverkan. MRB (multiresistenta bakterier) - kryssa Ja om patienten: Under de senaste sex månaderna utanför Sverige vårdats på sjukhus, behandlats polikliniskt för sårskada eller vistats på barnhem alternativt i Sverige vårdats på sjukhus/vårdinrättning där okontrollerad MRSA-spridning förekommer, eller har tidigare känd MRSA, eller har tidigare känd VRE - Vancomycinresistenta enterokocker. GE -gastroenterit. Ökad fallrisk : Hos patienter 65 år och andra vuxna med neurologiska eller med kognitiva tillstånd, oavsett ålder, finns en ökad fallrisk. Om det framkommer från patienten eller anhöriga att patienten trillat sista året eller vårdpersonal som känner patienten meddelar att fallrisk finns skall Ja -rutan kryssas. Omvårdnadsbehovet bedöms bäst i hemmet. Om Ja -rutan kryssas för omvårdnadsbehov kompletteras med lämpliga rutor under Autonomi: brister i 11. Triage Blå ruta används ej av ambulans alla patienter triageras.

7 Larm -rutan kryssas om patienten larmats in. VITALPARAMETRAR Kryssa i om luftvägen är ofri eller stridor hörs. Skriv in de numeriska värdena från den första mätningen av vitalparametrarna och ange tidpunkt för denna. Kryssa i rutan Ja i rutan EKG Om EKG tagits och sänts. För över värdena för respektive parameter. (Blodtrycket förs bara in om det är under 90 systoliskt.) Syrgasbehandling utvärderas efter 2 minuter SPO2 >90% med O2

8 KONTAKTORSAK OCH ESS-EMERGENCY SIGNS AND SYMPTOMS Medicinskt ansvarig väljer utifrån sin anamnes kontaktorsak och ESS (om flera ESS tas den som ger högst färg). Vissa kontaktorsaker saknar ESS och bedöms bara på vitalparametrar. Kontaktorsak och ESS-nummer och färg ESS skrivs in och signeras med RSID.

9 12. Process Högsta färg på A, B, C, D, E, eller ESS ger slutgiltig prioritering och process. Om MA anser att prioriteringen är för låg prioriteras patienten upp under Omprio/reevaluering. (Prover enligt prioritet tas ej prehospitalt) Omprioritering Prioritera upp 1. MA gör bedömningen utifrån klinisk blick och erfarenhet att patienten är för lågt prioriterad. 2. Vitalparametrar ändras och ger högre prioritering. Prioritera ner Sjuksköterska kan prioritera ner om vitalparametrar ändras och ger lägre prioritering. (Om vitalparametrarna därmed blir lägre än ESS gäller prioriteringen för ESS) Sjuksköterska kan ej prioritera ner ESS.

10 13. ID-band och närstående Fylls i och signeras. Om ja i ruta Närstående kontaktad? är det viktigt att skriva klockslag så att man på sjukhuset kan se om kontakten togs av ambulans eller sjukhuset. Nej skrivs ej av ambulans i ruta Närstående kontaktad. 14.Övriga åtgärder Om intravenös eller intraosseös (I0) infart etablerats eller prover skall detta skrivas in och signeras. Om ambulansteamet noterar att patienten behöver tolk, och på vilket språk, spar det mycket tid på akutmottagningen om detta anges, då tolk kan beställas snabbare. Fasta = senaste intag av föda eller vätska. Här anges immobiliseringsåtgärder t.ex spineboard och splintar samt luftvägsåtgärder t.ex. I-Gel eller Boussignactub. (Vid behov hänvisa till fält 4 med hjärtstoppsuppgifter i Akutjournal Ambulans. Åtgärder vidtagna prehospitalt sker på delegering och behöver ej läkarsigneras.

11 15. Prover Här markeras prover som tagits prehospitalt. Prover som ej finns förtryckta skrivs in, till exempel prover i pilot Närsjukvård direkt där Närsjukvård skrivs in på en tom rad. Notera att blodsocker skrivs i övervakningstabellen. 16:Övervakning

12 17.Läkemedel Läkemedelsfälten längst ner på sidan ett på Akutjournal enligt METTS används av ambulans.. Fältet är gemensamt för ambulans och akutmottagningarna, varför ett streck skall dras under det sista läkemedel som givits prehospitalt. Givet läkemedel signeras. För läkemedel som ordineras av läkare på individuell ordination skrivs tele i ruta Läk sign. För läkemedel som ges på generella direktiv används ej denna ruta av ambulans. Ambulansen använder inte fälten (inklusive läkemedel) på sida 2 i Akutjournal enligt METTS. Inga läkemedel skrivs in i Akutjournal Ambulans.

13 Bilaga ISPASS Journalmall Gula fält fylls i. i.