Eva Uustal Fornell Universitetssjukhuset Linköping OGU-symposium Skövde 2008

Transkript

1 Eva Uustal Fornell Universitetssjukhuset Linköping OGU-symposium Skövde 2008

2

3 Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Uttrycket stress förvirrar! Blandad inkontinens Överflödesinkontinens Medfödda eller förvärvade anatomiska orsaker Hos äldre kvinnor kan inte ta sig till toa glömmer att gå på toa

4 Ansträngningsinkontinens är vanligast

5 Läckage vid fysisk ansträngning Små läckage droppar- liten skvätt Blåsan drar inte ihop sig vid läckage Hos alla vid tillräcklig provokation

6 Arv Ökad bukpress Fetma Graviditet Hosta Förlossning Fornell 2003

7 Motstridiga teorier fortfarande Trycköverföringsteorin Svaghet i framåtkrafter Ventilfel Bindvävsfaktorer Uretral inkompetens/ sfinkterinsufficiens

8

9 PE Papa Petros

10 Viktreduktion vid övervikt Bäckenbottenträning Båge eller ring Contrelle Farmaka serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare Yentreve Periuretral injektionsbehandling Operation Tension free vaginal tape (TVT) eller Transobturator tape (TOT)

11 Ämne Polytetrafluoroethylene (Teflon ) Paste (Urethrin Bulking Agent)* Introducerat 1964*,1 Autologous fat* 1989*,2,3 Silicone micro implants/micro particles (Includes Macroplastique Implant)* 1992*,4,5 Collagen (Contigen ) Bard Collagen Implant) Pyrolytic carbon-coated zirconium oxide beads Durasphere EXP Bulking Agent) Hyaluronsyredextranomer (Zuidex ) 2002 Bulkamid 2006

12

13

14 + Low ++ Moderate +++ High Surgery Bulking Fördelar Effekt Varaktighet Risker Invasivitet Vävnadsskada ++ + Komplikationer ++ + Återhämtningstid *General analysis, all techniques. Balmforth J, Cardozo LD. Urology. 2003;62(Suppl 4A):52 60.

15 100% 80% 60% 40% Not Improved Improved Dry* 20% 0% 1 Year After Initial 2 Years After Initial (n Treatment = 137) (n Treatment = 88) *Dry = no episode of incontinence between follow-up visits (Grade 0). Data on file. C. R. Bard, Inc., Murray Hill, New Jersey.

16 Vanligt i USA (ingen sjukskrivning) Effekt efter två år 68% 78% Bättre, subjektivt bra 50% torra, objektivt bra Ofta behov av flera behandlingar 9,10 1. Winters JC, Appell R. Urol Clin North Am. 1995;22: ; 2. Khullar V, et al. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:96 99; 3. Monga AK, et al. Br J Urol. 1995;76: ; 4. Herschorn S, Glazer AA. J Urol. 2000;163: ; 5. Beckingham IJ, et al. Br J Urol. 1992;69: ; 6. Deane AM, et al. Br J Urol. 1985;57:78 80; 7. Barranger E, et al. J Urol. 2000;164: ; 8. Sheriff MKM, et al. Eur Urol. 1997;32: ; 9. Lightner D, et al. Urology. 2001;58:12 15; 10. Herschorn S, Radomski SB. Int Urogynecol J. 1997;8:18 24.

17 Kan komma ifråga Vid lågtrycksuretra som komplement till TVT Hos kvinnor som vill ha fler barn Vid stark misstanke om funneling läckage utlöst av urin i uretra för sjuk för TVT finns reservoirkapacitet? Diskutera med urogynspecialist

18 Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Keegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R.

19

20 Tension free vaginal tape Proleneband Minimalinvasivt Lokalanestesi Dagkirurgi 85% torra, 10% bättre, 5% ingen förbättring Preop utredning lika viktig som vid andra op

21

22

23

24

25

26

27 TOT något kortare op tid Inte bättre än retropubisk slinga

28 Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. BJOG 2007

29 MAIN RESULTS: There were five RCTs that compared TVTO with TVT and six RCTs that compared TOT with TVT. When compared by subjective cure, TVTO and TOT at 2-12 months were no better than TVT (OR 0.85; 95% CI ). Adverse events such as bladder injuries (OR 0.12; 95% CI ) and voiding difficulties (OR 0.55; 95% CI ) were less common, whereas groin/thigh pain (OR 8.28; 95% CI ), vaginal injuries or erosion of mesh (OR 1.96; 95% CI ) were more common after tape insertion by the transobturator route.

30 AUTHOR'S CONCLUSIONS: The evidence for short-term superiority of effectiveness of TOTs is currently limited. Bladder injuries and voiding difficulties are lower, but the risk of vaginal erosions and groin pain is higher with TVTO/TOT. Methodologically sound and sufficiently powered RCTs with long-term follow up are needed, and the results of continuing trials are awaited.

31

32 Trängningar till miktion som stör normal livsföring wet or dry Kan vara mycket störande trots att inkontinens inte förekommer Psykologiska faktorer viktiga Information och blåsträning viktigast Farmakologisk behandling möjlig

33 Konstant små urinportioner Stora läckage kissar ned sig UVI Detrusorinstabilitet motorisk störning Instabil blåsa Myom Ökad afferent aktivitet sensorisk störning Ovarialtumör Motorneuronskada

34 Blockerar acetylkolinreceptorer i blåsan. Dessa finns även i spottkörtlar och tarm. Ca 50% generellt blir bra från inkontinens Dålig kompliance, överväg provförpackning Effekten ej komplett förrän efter 1 månad I praktiskt bruk idag Detrusitol SR Vesicare Emselex Kentera Toviaz

35

36 Toxinet binder till ett protein som fastnar på acetylkolinreceptorn och låser den Blockerar även afferenta nerver 1980 använt vid skelning 2000 prövat på neurogen blåsa Ges genom cystoskop Små RCT finns, hälften med trängningsinkontinens bättre Övergående effekt ca 6-12 månader

37

38 OAB Treatment Algorithm Today Source: P.Abrams et al. The Role of Neuromodulation in the Managerment of Urinary Urge Incontinence, BJU International 2003, 91,

39 Nervsstimulering- ger ingen CNS-effekt, möjligen muskelträning Nervmodulering- påverkar afferenta nerver till hjärnan och programmerar om Kan ske intravesikalt ( god effekt hos barn, Gladh et al) Tibialt- n. tib. post. går till samma neuron centralt som n pudendus S2-SE Kräver att man kommer nära nerven, kontinuerlig stimulering 38% botade

40 S 1 S 2 S 3 S 4

41 100% % of patients 80% 60% 40% 20% 0% 74% 47% 29% 21% 15% 9% 5% 0% Dry >=50%reduction <50%reduction No reduction Stimulation group (n=34) Delay group (n=42) p<0.0001

42 Blåsan kontraherar sig och det går inte att knipa Trattmodellen, funneling

43 A Mechanical Model For the Opening of the Female Urethra THE UNIVERSITY OF WESTERN AUSTRALIA

44 Noggrann utredning nödvändig Viktminskning Individuell Träning bedömning Farmaka Operation

45 Misstänk efter TVT eller främre plastik, Diabetes Ger läckage vid ansträngning men små urinportioner vid miktion Tidsmiktion enkel utredning Ofta recidiverande UVI Ska behandlas, risk för tryckskador på njurar kan finnas Behandling: Ren intermittent kateterisering, RIK Uretradilatation

46 Centrala orsaker Demens Parkinson MS ALS efter trauma eller vaskulär insult Perifera orsaker Polyneuropati Diabetes Nervskador efter förlossning

47 Oftast urologkonsult Vid demens, glömska-toalettbesök efter klocka Grundsjukdomen avgör

48 Fistlar Efter operationer Efter strålning Efter förlossningsskada Ger ständig inkontinens utan trängningar eller ansträngning Kan uppstå mellan alla bäckenets organ Behandlingen kirurgisk

49 1 gång normalt Farligt tillstånd! >1/3 av dygnsvolymen under natten Utredning med miktionslista Behandling Dryckesvanor, diuretika, inkompensation T Minirin med vätskekarens efter Kontrollera S- Na efter en vecka om kont. beh

50

51

52 Anteckna tid, mängd Tre dagar för bästa resultat Aha-upplevelse Elle -syndromet Normalt< 7 ggr per dygn Största mängd på morgonen 2-5-dl / gång Urinmängd 1 till 2 liter normalt

53 Gynundersökning Ultraljud Blåsfyllningsprov Provokationstest Cystoskopi Urodynamisk undersökning Konsult, neurolog, urolog Tidsmiktion

54 Atrofi Sensibilitet Tumörer Framfall Ultraljud Anal tonus

55 Rent Tappnings-kateter Urinodling direkt från katetern Resurin mätes 300 ml påfylles med cystoskopidroppaggregat- ca 50 ml minut Patientens reaktioner monitoreras Kissnödig, ont, läckage, back i droppkammaren?

56 Hosta i liggande Bonney s test Hosta i stående Hosta i huksittande Hopp? Gå till toalett

57 Tidur och potta Normalt medelhastighet 10 ml/sekund Om man tömmer 300 ml på mindre än 30 sekunder ingen allvarlig blåstömningsrubbning Om > 30 s till flödesmätning

58 För att objektivt mäta läckage Kan göras med hopp, trappgång med full blåsa. Osäkert timmar hemma. Ger riktigare bild. Uppmuntra till vanlig aktivitet

59 Cystometri Uretratryck Flödesmätning Ytelektrodmyografi Ambulatorisk urodynamik Läckagetryck Buktryck Detrusortryck Allmän inkontinens Uretral inkompetens Misstanke om tömningsrubbning Dyssynergi Misstänkt uretral inkompetens Inkontinens pga Uretral inkompetens Neurogen blåsskada

60 Blåstömningsrubbning Misstänkt neuropati Misslyckad behandling Inför ( re-)operation Fyllnadscystometri och flödesmätning är första linjens undersökning

61 Förberedande besök 14% Miktionslista 60% Blöjvägning 25% Frågeformulär 50% Cystoskopi 15% Blåsfyllnadstest 35% Tidsmiktion 15% Urodynamik 10% Urodynamik görs av annan undersökare 30% Indikationer: oklara symptom, tidigare op, blandinkontinens, inför op

62 III-para Besvär med läckage vid lyft, nysning Tränat knip hos sjukgymnast utan förbättring

63 Använd en lista per dag. Kissade klock an Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: Summa: 13 7 Bindan ökat i vikt: Dygnsmängd dl: Antal toabesök: Medelmängd dl: Läckage per dygn, g: Största enskilda läckage, g: ,25 7 5

64 Kniper bra Cystocele fram till introitus Ingen resurin Kan hålla 3dl utan obehag Läckage vid hosta i liggande Tät med Bonneys test

65 Tre års besvär av täta trängningar Sveda i underlivet Haft flera urinvägsinfektioner och fått höra på VC att det är viktigt att tömma blåsan helt Tvättar sig noga för att inte lukta illa

66 Toalettdagbok och blöjvägningstest Datum... Kissade klock an Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: , , , , , , , ,25 Summa: Dygnsmängd 13 dl: Antal 13 toabesök Bindan ökat i vikt:

67 Atrofiska förhållanden Första kissnödighet vid 1 dl Läcker bredvid katetern vid 200 ml Positivt provokationstest

68 Mångåriga trängningsbesvär, utredd på Sophiahemmet, Norrköping, Varberg Smal, parant, föräldrarna frisksportare Förstoppad, tarmsköljer och tar 6 Visiblin per dag Provat Detrusitol utan effekt

69 Atrofiska förhållanden Bra muskulatur Litet cystocele 150 ml resurin Ingen reaktion vid blåsfyllning till 300 ml Inget läckage vid hosta Kan inte kissa efter undersökningen

70 Kissade klockan Summa: 7 Kissad mängd i Bytte binda Oanvänd binda Använd binda Bindan ökat Dygnsmängd dl: Antal toabesö k: Medelmängd dl: Läckag eper dygn, Största g: enskild a läckage, g:

71 Späd glad kvinna som kommer med maken Miktionslista har inte kunnat genomföras Läcker flera gånger om dagen och ibland på natten sedan några månader Inga problem tidigare i livet Anamnes från maken

72 Atrofiska förhållanden Bra knip 100 ml resurin Anger inte att hon känner av blåsfyllnad Inget läckage vid provokation Har inte kissat efter undersöknigen

73 Opererad med TVT för 4 år sedan, nöjd då Hinner inte till toa ibland och läcker när hon skyndar sig Kan inte hålla sig och undrar om bandet lossnade när hon lyfte ett däck

74 Väger 92 kilo till 167 cm Röd i ljumskarna 100 ml resurin Kan hålla 300 ml ua Inget läckage vid hosttest Knallgrön urinsticka

75 Kissade klocka n Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: Summa: Patientens upplevelse av dygnet: Som vanligt? Bättre Bindan ökat i vikt: Dygnsmängd dl: Antal toabesök: Medelmängd dl: Läckage per dygn, g: Största enskilda läckage, g: dl 35 15

76 Urinläckage som börjat efter förlossning för 6 månader sedan Måste ha stora skydd Inget läckage på natten Läcker när hon reser sig

77 Miktionslista med dygnsmängd 2,1 liter, 3 dl medelmängd, 7 dygnsmiktioner Atrofiska slemhinnor, sänkt framvägg Klarar 300 ml ua Inget läckage i liggande Klarar hosta i stående men kissar på sig efter ca 10 sekunder och tömmer blåsan

78 sök efter vårdprogram

79 Utredning och behandling av urininkontinens är kostnadseffektivt för samhället Det finns nästan alltid något mer att göra Din kunskap kopplat med lite kreativitet kan ge många patienter en bättre tillvaro

80