Varför läcker kvinnor måste vi ha det så?

Transkript

1 Varför läcker kvinnor måste vi ha det så? När ingen orsak till dessa symtom kan påvisas, lider patienten av ÖAB. Corinne Pedroletti PhD, Vårdenhetsöverläkare Gynekologi SU /ÖS Trängningsinkontinens (Urgency Urinary Incontinence) Besvär av ofrivilligt urinläckage tillsammans med eller omedelbart föregånget av trängningar till miktion (definition enl ICS). Situationer som utlöser trängningarna och läckaget, plötsligt bråttom, stora läckage, läckage även nattetid. Ansträngningsinkontinens (Stress Urinary Incontinence) Besvär med ofrivilligt urinläckage vid ansträngning eller vid nysning eller hosta. (definition enl ICS) Besvär dagtid, i stående, läckaget droppvis. Autonoma nervsystemet: Vilka faktorer är viktiga för att hålla tätt? Parasympatikus (kolinerga systemet) S2-S4, spinala miktionscentrum till n.pelvicus. Neurotransmittor: acetylcholin. Receptor: muskarin (M3 i blåsan.) Kontraherar detrusormuskeln. 1

2 Autonoma nervsystemet: Sympatikus (adrenerga systemet) Somatiska nervsystemet: S2-S4 till n.pudendalis T11-L2 till n.hypogastricus. Neurotransmittor: noradrenalin. Receptor: adrenerg (betareceptorer i blåsväggen, alfareceptorer i blåshals och uretra). Relaxerar detrusormuskeln. Neurogen blåsrubbning Ohämmad blåsa Spinal reflexblåsa Autonom blåsa Diabetescystopati Orsaker till trängningsinkontinens Neurogen störning. Stigande ålder, östrogenbrist. Urinvägsinfektion. Konkrement. Tumörer i urinvägar. Tumörer i inre genitalia. Ofta är orsaken okänd. Ytterligare faktorer som är viktiga för att hålla tätt Stödstrukturer för uretra (muskler och ligament) Uretrasfinktern Slemhinnan i uretra Basalutredning UI Anamnes allmän, inkontinens, livskvalitet. Miktionslista 48 tim, dygnsvolym, miktionsfrekvens, medelmiktionsvolym, ev vägt läckage. Urinprov- sticka, odling. Status, gynekologisk undersökning slemhinnor, prolaps, bäckenbottenmuskulatur, tumor. 2

3 Ytterligare undersökningar i specialistvården Hostprovokationstest, kvantifieringtest. Blöjvägningstest. Residualurin < 150 ml. Urodynamiska undersökningar- Komplicerade fall, neurogen blåsrubbning (Cystometri, uretratrycksprofil, flödesmätning). Cystoskopi malignitetsmisstanke (hematuri, kort anamnes),svårbehandlade trängningar (inflammation). URODYNAMISK UTREDNING Cystometri Tryckflödesmätning Uretraundersökning Cystometri (ryggläge, microtipkad, NaCl 50ml/min, ml) Beskriver tryckvolymförhållanden i blåsan Detrusortrycket : blåstrycket buktrycket Sensitivitet (FDV ml SDV ml) Kapacitet (cystometrisk kontra funktionell) Eftergivlighet (förhållandet volymökning / tryckökning) Kontraktionsbenägenhet (plötslig tryckstegring >15 cm vatten : instabil detrusor, läckage?) Indikation gravt patologisk miktionslista, misstanke om neurologiskt sjukdom. Flödesmätning (med lagom fylld blåsa, räknas ut mha en våg som registrerar viktsökningen per tidsenhet under miktionen) Normalt > 15 ml/s Indikation Inför kirurgi när man vill säkerställa normal detrusorfunktion Vid miktionssvårigheter efter kirurgi Detrusorsfinkterdyssynergi Uretratryckprofil (150 ml NaCl i blåsan,kad drages 2-3 ggr 2.5 mm/s) Funktionell uretralängd (FUL) Maximalt uretratryck (MUP) Maximalt slutningstryck (max slutningstryck : max uretratryck blåstryck.) (MUCP) normalt : ungefär 100 patientens ålder Slutningstrycket hos kontinenta kvinnor i samband med hoststöt : > 20 cm vatten ovan 0 nivån. Gradering av inkontinens enl Ingelman-Sundberg: Grad 1 depressionsvärdet 0-20 cm vatten. Grad 2 och 3 depressionsvärdet under 0 cm vatten. Indikation vid misstänkt ISD för val av operationsmetod. 3

4 Behandling av ansträngningsinkontinens Ansträngningsinkontinens pga bristande stöd av urinröret Vätskeintagets betydelse. Övervikt (BMI 25) eller fetma (BMI 30), viktminskning 5-10% kan ge upp till 75% minskat läckage! Rökstopp. Lämplig motionsform, minska påfrestningar mot bäckenbotten. Hjälpmedel. Kirurgi. Klassisk Burchplastik TVT (Tensionsfri Vaginal Tejp) vår tids Golden Standard Gårdagens Golden Standard Cured: 80-90% Blåstömningssvårigheter inte ovanliga De novo urgency 10% Rekto/enterocele 15-30% Avståndet mellan kärl och TVT nål respektive blygdbenets mitt Per-operativa komplikationer TVT Vessels TVT Needle Midpubic Bone Superficial epigastric 3.9 ( ) 7.2 ( ) Inferior epigastric 3.9 ( ) 7.4 ( ) External iliac 4.9 ( ) 8.3 ( ) Obturator 3.2 ( ) 6.9 ( ) Blåsperforation 56 3,8% Blödning >200 ml 27 1,9% Större kärlskada (a.epigastrica) 1 0,1% Större nervskada (n.obturatorius) 1 0,1% Vaginal hematom 1 0,1% Uretraskada 1 0,1% Alla kärl ligger lateralt om TVT nålarnas korrekta läge! Kuuva et al,

5 Postoperativa komplikationer TVT Blåstömningssvårigheter 111 7,6% Urin retention (total) 34 2,3% Urgency 11 0,7% Urinvägsinfektion 59 4,1% Sårinfektion 12 0,8% Hematom (ej retropubiskt) 7 0,5% Hematom (retropubiskt) 27 1,9% Defekt läkning (vaginal incision) 10 0,7% Smärta (gluteal muskel) 3 0,2% Fistel, trombos, serom 1-2 0,1% Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence Nilsson et al, kvinnor med SUI, opererade TVT (77%) kunde följas upp Objective cure Stress test neg 61/64 (95%) Pad test neg 55/61 (90%) Subjective cure 53/69 (77%) Subj improved 14/69 (20%) Subj failed 2/69 (3%) Kuuva et al, 2002 Ingen erosion hittades Trans-obturator-tape (TOT), outside in Delorme, Hôpital du Kremlin-Bicêtre, France, 2001 Utvecklad för att slippa den blinda passagen retropubiskt. Minska risken för komplikationer. Förenkla metoden. Tension-free vaginal tape obturator, TVT- O inside-out de Leval, Liège, Belgium, 2003 Utvecklad för att minska risken för skador både på urinblåsan och uretra. RCT TVT/TOT/TVT-O Retropubic TVT compared with transobturator TVT in treatment of SUI: five-year results of a randomized trial Laurikainen et al 2011 Inga signifikanta skillnader i subjektivt eller objektivt resultat. Systematic review Inga signifikanta skillnader i cure rate mellan metoderna TVT Högre risk för blåsperforation, och svårigheter att tömma blåsan. TOT Högre risk för att skada vaginalslemhinnan. TVT-O Högre risk för lår smärta. Latthe et al, 2009 Novara et al

6 Randomised prospective single-blinded study comparing 'inside-out' versus 'outside-in' transobturator tapes in the management of urodynamic stress incontinence: 1-year outcome from the E-TOT study 12 mån TOT (n:171) TVT-O (n:170) Subj Cure 77.6% 81.2% Obj cure 88% 94% Abdel-fattah, 2010 Mini slyngor Systematisk review finner sämre cure (75-80%) men färre komplikationer jämfört med TVT / TOT / TVT-O. Mindre obstruktiva besvär och blåsskador men de novo urge 11%. Jeffery et al, 2010 Tidigare inkontinenskirurgi och preoperativ UUI var riskfaktorer för failure. MiniArc, Ajust??? Ansträngningsinkontinens pga dåligt fungerande urinrör, ISD Transuretral injektionsbehandling med Bulkamid Atoxisk, icke-resorberbar. 2,5% polyacrylamide och 97,5% vatten. Har använts i plastikkirurgi i Europa sedan 2001 och i produktion av kontaktlinser. Lose et al, BJU Int 2006 An open multicenter study of polyacrylamide hydrogel (Bulkamid) for female stress and mixed urinary incontinence. Lose et al, kvinnor (SUI 67, MUI 68). 12 mån follow up. Response rate 66%. IIQ reducerades 50%, QoL (VAS) sänktes signifikant från 72 till 20, Incontinence episoder (24 h) från 3.0 till 0.7 Urinläckage g/24 h sänktes signifikant från 29g till 4g Effekten var liknande för kvinnor med SUI och MUI. Behandling av trängningsinkontinens Allmänna åtgärder Blåsträning Farmakologisk behandling Elektrostimulering Botulinumtoxin Sacral neuromodulering Kirurgi (Clamileocystoplastik, Brickerdeviation, kontinent urindeviation) 6

7 Allmänna åtgärder Medicinjustering- diabetes, hjärtsvikt, venös insufficiens, hypertoni, muntorrhet, obstipation, obstruktiv lungsjukdom, läkemedel med dämpande cerebral effekt. Underlätta vid rörelsehandikapp. Reglera vätskeintag! Blåsträning. Farmakologisk behandling Parasympatikus blockerare: Tolterodin - Detrusitol Fesoterodin - Toviaz Solifenacin - Vesicare Darifenacin - Emselex Oxybutynin - Kentera Sympatikus stimulerare: Mirabegron - Betmiga Desmopressin Minirin Lokalt östrogen Mellan 35 och 50 % hämtar aldrig ut sin andra förpackning antimuscarina läkemedel, troligen beroende på otillräcklig effekt och eller biverkningar. Biverkningar antimuskarina läkemedel Efter ett år är följsamheten %. Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket, 2010 Det kolinerga systemet i CNS är viktigt för kognitiva processer och minnet. Något ökad puls (0-9 slag/min) av antikolinergika. Försiktighet vid behandling med antikolinergika hos patienter med demens, Parkinsons sjukdom, typ 2 diabetes, MS och alkoholism. Klinisk relevans? 7

8 Betmiga (Mirabegron): Beta3 agonist Jämförbar med MI avseende effekt. Biverkningar i nivå med placebo. Kontraindikation endast allergi. Dosjustering vid lever/njurinsufficiens. Desmopressin Syntetiskt ADH. Används vid nocurnal polyuria. Uteslut polydipsi och grav hjärtsvikt. Restriktivitet med dryck under behandling. Kontrollera vikt och S-Na efter 3 d, 7 d och 3 v. Kostnad ca 6 SEK/d. Behandling av blandinkontinens Vilken komponent dominerar? Blåsträning och medicinering Kirurgi När en patient med överaktiv blåsa, med eller utan urinläckage (UUI/MUI), har otillräcklig effekt av blåsträning och farmakologisk behandling, skall behandling med botulinumtoxin erbjudas innan sakral neuromodulering eller slutligen urinavledande kirurgi kan vara aktuell. Guidelines on urinary incontinence 2012, Eururopean Association of Urology. Rekommendationer för farmakologisk behandling av överaktiv blåsa Läkemedelsverket Indikationer för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Nationella medicinska indikaioner Rapport Urogynekologi Redaktörer D.Altman, C.Falconer, J.Zetterström 8