Utgivare Sveriges Kommuner och Landsting. Grafisk form Satsa Samhällsinformation Illustrationer Ingrid Fröhlich

Transkript

1

2 Utgivare Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form Satsa Samhällsinformation Illustrationer Ingrid Fröhlich Tryck BrommaBrolins 2006

3 Förord Stöd till systematiskt förbättringsarbete Avdelningen för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och Landsting ska under 2006 prioritera stöd till systematiskt förbättringsarbete. Under många år har avdelningen arbetat med kvalitetsfrågor och förbättringsprojekt. Det har handlat om att starta Genombrottsprojekt, utbilda projektledare, skapa ledarnätverk och mötesplatser. Mycket av detta arbete har varit framgångsrikt och många är de verksamheter som blivit bättre och mer patientfokuserade. Det finns dock begränsningar i detta arbetssätt. De framgångsrika projekten utgår ofta från enskilda eldsjälar snarare än från strategiska bedömningar av ledningen. Frånvaron av en medvetet utformad strategi blir problematisk i längden genom att förväntade systemeffekter kan utebli. Detta beror på att de öar av förbättringar som finns, inte automatiskt sprider sig till att omfatta hela vårdsystemet. Detta innebär att det resterande systemets sätt att fungera inte påverkas. På sikt riskerar förbättringsöarna att återgå till det traditionella systemets handlingsmönster. Framgångsfaktorer Det har på senare tid framstått allt tydligare att förbättringsarbete måste utgå från ett systemtänkande. I en analys av organisationer som når bestående resultat i sitt förbättringsarbete framkommer vissa gemensamma drag. Resultaten i organisationen skapas i det mångprofessionella mötet med patienterna. Med detta följer den självklara slutledningen att det är här som förbättringsarbete har sin effekt, i vardagens sysslor Fokus på där patienten möter vården De utgår från att resultaten i organisationen faktiskt skapas i det mångprofessionella mötet med patienterna. Med detta följer den självklara slutledningen att det är här som förbättringsarbete har sin effekt, i vardagens sysslor. Detta ger en genuin patient- och medborgarorientering eftersom detta är basen och utgångspunkten för att förstå hur helheten ska se ut och fungera på bästa sätt. 1

4 Förbättring som strategi Förbättringsarbetet drivs som ett uthålligt strategiskt arbete på lång sikt. Strategin innebär att hantera vården som helheter och samtidigt arbeta med alla delar i systemet för att åstadkomma en fungerande helhet. Prioritera För att kunna arbeta fokuserat med hela systemet samtidigt är det nödvändigt att prioritera till exempel vilka delar av verksamheten som ska inkluderas i detta arbete. Ofta handlar det då om, att baserat på data, identifiera de aktiviteter som kan kopplas till stor resursåtgång. Dessa är strategiskt viktiga eftersom även små förbättringar kan få betydande resultat. Ett komplext system kräver sina egna styrmetoder. Mycket handlar om samverkan och att skapa en gemensam målbild. Nytt styrsystem och nya arenor för beslut på fakta Hälso- och sjukvården är ett komplext system. Det består av många professionella grupper som var och en fungerar självständigt. Samtidigt påverkar de varandra. Politiker, vårdpersonal och administratörer är viktiga aktörer i systemet. De agerar alla utifrån sina egna förutsättningar men samtidigt mot ett gemensamt mål. Ett komplext system kräver sina egna styrmetoder. Mycket handlar om samverkan och att skapa en gemensam målbild. Framgångsrika organisationer baserar sitt arbete på evidens. De använder fakta och kunskap som ger information om hur organisationen fungerar ur ett patientperspektiv. Det handlar både om forskning, lokala data om resultat och patient- och medborgarbehov. Dessa data används i det strategiska förbättringsarbetet i syfte att öka värdet av vården. Data om den egna organisationen är transparent vilket betyder att de präglas av en vilja att visa upp, dela med sig av erfarenheter, använda verksamhetsdata för att få idéer om hur systemet kan förbättras. Det ger också intressenter en möjlighet att förstå hur väl systemet fungerar i jämförelser med andra. Vårdens förbättringar kan skapas där patienter, professioner och IT-system strålar samman i vardagen. Att bejaka de professionella drivkrafterna är ett måste för att ett styrsystem ska fungera i praktiken. En nyckelfaktor i detta arbete är att det skapas arenor som länkar utformandet av mätetal, tolkningen av mätetal och målformuleringar mellan den strategiska ledningsnivån och praktiken. Basen i dessa arenor är en kunskapsorienterad lärande dialog. Goda svenska exempel Det pågår en del förändringsarbete i svensk hälso- och sjukvård som har till mål att förbättra verksamheten på systemnivå. Sveriges Kommuner och Landsting tycker att det är viktigt att synliggöra dessa exempel. En 2

5 sådan verksamhet som är värd att uppmärksammas är det arbete med balanserat styrkort som pågår i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt, Region Skåne. Utifrån de nämnda principerna för att framgångsrikt gå från öar till helheter vill vi här speciellt lyfta fram några principiellt viktiga beståndsdelar i det arbete med balanserat styrkort som bedrivs inom Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt: Styrnings och utvecklingsfrågor i fokus När man i sjukvårdsdistriktet för fem år sedan började fundera på hur avtalet med kommande entreprenör för sjukhus och primärvård i Simrishamn skulle se ut sattes ett särskilt fokus på hur det var möjligt att följa upp och styra verksamheten och samtidigt stödja utvecklingsarbete i riktning mot uppdragets vision. En sådan inriktning ställer krav på att nya mätetal utvecklas som inte bara berör de traditionella måtten som antal läkarbesök eller antal vårddagar. Istället handlade det om att fånga vad vården faktiskt åstadkommer i form av förbättrad hälsa för befolkningen, vilket är ett slutresultat snarare än ett processmått. Detta är en stor utmaning och det var just denna parameter som var svårast att fånga. Samtidigt är detta en strategisk dimension om vården på allvar ska utgå från ett medborgarperspektiv. Stor vikt har lagts vid visionsarbete och målformuleringar. I arbetet med att ta fram mått och mätmetoder har målen hela tiden varit styrande. När formuleringar och indikatorer har blivit alltför vidlyftiga har målen hela tiden fungerat som en korrigerande faktor. Ett övergripande mål har varit att utveckla närsjukvården. Det balanserade styrkortet har utvecklats från att i huvudsak vara ett instrument för uppföljning till att bli ett styrinstrument. Det visar sig att de områden som uppmärksammas via styrkortet också utvecklas. Det händer saker. Det balanserade styrkortet har utvecklats från att i huvudsak vara ett instrument för uppföljning till att bli ett styrinstrument. Det visar sig att de områden som uppmärksammas via styrkortet också utvecklas. Det händer saker. Helhetssyn Det finns många olika utvärderingssystem och uppföljningsmått. Avgörande för valet av balanserat styrkort som uppföljningsinstrument var flera. Det är viktigt att få en så balanserad och fullständig bild av verksamheten som möjligt. Det gäller att bedöma effekten i en rad aspekter där ingen enskild aspekt får dominera. Det är helheten eller balansen mellan delarna om man så vill som är det intressanta. Därför valdes balanserat styrkort som verktyg. De fyra perspektiven var hälso-, riktnings-, befolknings/patient- och ekonomiperspektiven. 3

6 Partnerskap Organisationer är sociala system. Det är enskilda individer, kommunikationen mellan individer samt individers mer eller mindre koordinerade agerande som är grunden för en organisation. I ett förändringsarbete är det viktigt att alla strävar mot samma mål. Genom det uttalade partnerskapet med vårdgivaren har goda förutsättningar skapats för detta. Den traditionella rollfördelningen mellan beställare och utförare har ersatts med ett jämlikt partnerskap. Genom att personer i olika funktioner ser verksamheten ur olika synvinklar skapas också en dynamik och ett förändringstryck. Levande dialog Genom arbetet med det balanserade styrkortet har en levande dialog skapats. Ingen äger hela sanningen och det är i samtal och mot bakgrund av nya erfarenheter som styrkorten kontinuerligt förändras och används. Genom denna dialog skapas förutsättningar för ett gemensamt synsätt på vården och dess uppgifter. Detta sker genom ett ömsesidigt lärande. Arenor Genom arbetet med styrkort har möjligheter att diskutera verksamheten i olika konstellationer ökat. Inte minst politikerna har uttryckt tillfredsställelse att på detta sätt få möjlighet att lära sig om vården och följa dess utveckling. Genom diskussioner mellan tjänstemän, profession och politiker skapas gemensam kunskap och lojalitet mot fattade beslut. Stödsystem Det är viktigt att stödsystemen är så utformade att det efterfrågade beteendet underlättas. IT-, ekonomi- och belöningssystem har därför utformats i enlighet med detta. 4

7 Ledningens engagemang Av många studier framgår att ledningens intresse och engagemang är en absolut nödvändighet för att förbättringsarbetet ska lyckas. Då handlar det inte bara om allmän välvillighet utan en ärlig strävan att basera beslut på mätbara data och att hela tiden efterfråga sådana data. Enkelhet och uthållighet Det är viktigt att instrumentet inte blir för omfattande och komplicerat. Enkelhet är en framgångsfaktor. Det är bättre att sätta igång och korrigera allt eftersom erfarenheterna växer än att försöka skapa det perfekta systemet från början. Men sedan gäller uthållighet. Då kan resultat skördas på sikt. En ledstjärna i arbetet som genomförts i Ystad-Österlen är tanken att styrkortet skall vara ett tydligt hjälpmedel för den strategiska styrningen av verksamheternas utveckling samt att detta ska baseras på resultat framför tyckande. Dessa ord låter sig lätt skrivas men är svåra att åstadkomma i praktiken. Detta har man dock lyckats med i Ystad-Österlen, vilket gör dem till ett mycket bra lärande exempel. Läs, begrunda och låt er inspireras! Stockholm i mars 2006 Ellen Hyttsten Direktör Sveriges Kommuner och Landsting 5

8 Innehåll 1 Förord 7 Inledning 10 Teorin en kort inledande diskussion 14 Uppgiften 17 Vad ville vi uppnå? 21 Styrkort några reflektioner från ledningen 23 Vad har vi lärt oss? 28 Styrkortet så här ser det ut! 29 Hälsoperspektivet 32 Riktningsperspektivet 37 Befolknings/patientperspektivet 40 Ekonomiperspektivet 43 Beskrivning av resultatet 44 Ett sprallande styrtal förskrivningen av lugnande och sömnmedel 47 Slutord 48 Referenser 49 Presentation av författarna 6

9 Inledning Sommaren 2000, tecknade Region Skåne ett femårigt avtal med Närsjukvården Österlen AB (ett dotterbolag inom Praktikertjänstkoncernen) om att tillhandahålla närsjukvård för befolkningen i Simrishamn och Tomelilla. Avtalet som trädde i kraft den 1 november samma år hade redan från start en tydlig utvecklingsinriktning. Uppdraget för entreprenören var att utifrån den grund som fanns i den befintliga verksamheten skapa en trygg, tillgänglig och individorienterad hälso- och sjukvård där gränser inom och utanför organisationen som inte var sunda för patienten skulle suddas ut och där det hälsoinriktade arbetssättet hade en framskjuten plats. Det handlade alltså om förmågan att utveckla breda helhetslösningar som gav mervärde för befolkningen i området i ett nära partnerskap mellan sjukvårdsdistriktet och entreprenören. Vi valde på så sätt att frångå den konventionella formen för ett entreprenadavtal som mer exakt specificerade vad som skulle presteras och hur mycket. Vår farhåga var nämligen att detta skulle kunna leda till en oönskad fastlåsning av systemet istället för att skapa förutsättningar att kreativt förändra systemgränserna i önskvärd riktning. För att kunna åstadkomma detta behövde entreprenören en ekonomisk bas för att utan detaljstyrning kunna utveckla nya lösningar och arbetssätt som vi inte kände till vid avtalets tecknande. SAMTIDIGT BEHÖVDE REGION SKÅNE ha en god kvalitets- och kostnadskontroll under hela perioden. Detta löstes genom att ett närsjukvårdsabonnemang blev en viktig del av ersättningsmodellen. Men hur skulle vi få veta att det verkligen blev som vi tänkt, att rätt utveckling stimulerades och att vi kunde korrigera utmed vägen? Det var när vi ställde oss dessa frågor som tanken att styra och följa upp verksamheten flerdimensionellt med ett balanserat styrkort föddes. De flesta av oss hade aldrig tidigare kommit i kontakt med detta verktyg. Det tog dock inte lång tid att övertyga oss om att detta kunde vara ett bra sätt både för sjukvårdsdistriktet och för entreprenören att styra verksamheten mot fastställda Men hur skulle vi få veta att det verkligen blev som vi tänkt, att rätt utveckling stimulerades och att vi kunde korrigera utmed vägen? Det var när vi ställde oss dessa frågor som tanken att styra och följa upp verksamheten flerdimensionellt med ett balanserat styrkort föddes. 7

10 En och annan förvånad reaktion har vi fått underhand. Jobbar ni fortfarande med styrkort? Men det är nog just uthålligheten och tydligheten tillsammans med den ömsesidiga tilliten som sammantaget varit de viktigaste framgångsfaktorerna i vårt arbete. mål. Mycket inspiration hämtade vi från det då pågående projektet Vårdvision Skåne (1). UTIFRÅN AVTALETS VISION valde vi att utgå från perspektiv där befolkningens hälsa, riktningen (det vill säga utvecklingen av gränsöverskridande lösningar), befolkningens förtroende, de medicinska resultaten samt verksamhetens ekonomiska utveckling stod i fokus. Styrkortets roll i avtalet var en viktig del av förhandlingsprocessen och det utvecklades också redan där utifrån den grund som var med i förfrågningsunderlaget. Men det viktigaste utvecklingsarbetet har sedan skett successivt under avtalsperioden där styrkortet hela tiden haft den centrala roll som var avsedd. En och annan förvånad reaktion har vi fått underhand. Jobbar ni fortfarande med styrkort? Men det är nog just uthålligheten och tydligheten tillsammans med den ömsesidiga tilliten som sammantaget varit de viktigaste framgångsfaktorerna i vårt arbete. Styrkortets roll och användning har varit reglerat i ett juridiskt bindande vårdavtal och därmed har vi förbundit oss att arbeta med det tillsammans utifrån våra olika roller. Detta tryck har helt klart bidragit till vår framgång. Vi har från början bestämt oss för vad vi ska göra och sedan har vi gjort det. Ingen har kunnat dra sig undan helt enkelt. VI HAR OCKSÅ HELA TIDEN strävat efter att vårt arbete ska präglas av enkelhet, flexibilitet och ömsesidig nytta. Först då blir styrkortet meningsfullt och användbart, samt inte minst roligt att arbeta med. Vår erfarenhet är också att det är viktigt att inte använda för många indikatorer. Då är det lätt att sikten för det som är väsentligt skyms. Under arbetets gång har vi förstått att vårt styrkort i partnerskap mellan en uppdragsgivare och en utförare är unikt. Så tycker vi förstås inte att det ska vara och det är bl a därför som vi vill dela med oss av våra erfarenheter, både positiva och negativa, i förhoppning om att inspirera till praktisk användning och vidareutveckling av vår modell. VÅRA ERFARENHETER grundar sig på relationerna mellan Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt och Närsjukvården Österlen AB. Därmed vet vi att arbetssättet väl lämpar sig för styrning av en entreprenad. Sedan några år tillbaka arbetar vi också med samma styrkortskoncept med våra offentliga 8

11 vårdgivare (Lasarettet i Ystad och Primärvården Skåne Sydost). Vi har även där kommit en bra bit på väg och vågar därmed påstå att arbetssättet fungerar också i denna miljö. VÅRT ARBETE har också sedan 2004 följts av Växjö universitet inom ramen för forskningsprojektet Balanced Scorecard i sjukvården En studie av implementering och översättning av styrinstrument där den första delrapporten publicerades i december (2) Vårdavtalet med Närsjukvården Österlen AB upphörde den 1 december 2005, men arbetssättet ligger fast och styrkortet kommer därmed att ha samma centrala roll i nästa vårdavtal med ny entreprenör. Vi tror att du som läser boken är ledare (med strategiskt ansvar) eller mellanchef/projektledare (med operativt ansvar) inom den offentliga familjen oavsett om du jobbar offentligt eller privat. Vi hoppas också att du som förtroendevald läser boken, blir nyfiken och vill veta mera. De positiva erfarenheterna från Distriktsnämnden i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt talar för detta. BOKEN KAN LÄSAS PÅ OLIKA SÄTT. Antingen sträckläser du boken. Den lämpar sig väl för en timmas inrikesflygning tänker vi. Eller så plockar du ut de delar som passar dig just nu. Har den som en idé- och inspirationsbok helt enkelt! Även om våra erfarenheter bygger på styrning och utveckling av hälsooch sjukvård är vi helt övertygade om att de kan tillämpas på i stort sett vilken verksamhet som helst. Det är bara viljan och fantasin som sätter gränser! Att det är mödan värt att jobba med styrkort enligt vår modell är det vår utmaning att övertyga dig om när du nu börjar läsa boken. Birgitta Viklund Christina Ståhl Anders Lassen-Nielsen 9

12 10 Teorin

13 En kort inledande diskussion Det har skett dramatiska förbättringar av befolkningens hälsa de senaste decennierna beroende på de stora framsteg som skett inom medicinsk vetenskap. Trots detta är inte allt perfekt. Skillnader och olikheter i hälsa för olika befolkningsgrupper är en av våra stora utmaningar i det nya millenniumet. Den största utmaningen är de ständigt ökande kostnaderna för hälso- och sjukvården som medför en konstant press på systemet att bli mer och mer effektivt. Det har blivit allt tydligare att det beror på två grundläggande orsaker. Den ena orsaken är ökade kostnader som uppstår till följd av den tekniska utvecklingen. Den andra orsaken är det grundläggande problemet att hälso- och sjukvården inte fungerar optimalt. En synpunkt som framförs med växande tyngd såväl nationellt som internationellt. I en nyligen framlagd rapport till Europaparlamentet påpekas att hälsooch sjukvårdsorganisationerna i Europa bör omorganiseras och att nya mekanismer bör införas för att kunna kontrollera de ökande kostnaderna (3). OECD påpekar också att det amerikanska systemet bör reformeras på flera punkter (4). De säger faktiskt att en suboptimal hälso-och sjukvård är ett världsomfattande problem (5). Det är ett faktum som också WHO påpekar i sin rapport World Report on Knowledge for better health Strengthening Health Systems. (6). Ett viktigt framtidsområde för hälso- och sjukvården är därför att hitta verktyg för att kunna mäta kvalitet i relation till kostnader (7). Utmaningarna är många men speciellt fyra steg är viktiga. Knowing is not enough, we must apply: willing is not enough, we must act Johann Wolfgang von Goethe 1. Det är nödvändigt att identifiera användbara indikatorer. 2. Det är nödvändigt att förstå hur indikatorerna byggts upp för att avspegla kritiska kvalitetsaspekter. 3. Det är viktigt att förstå att det finns samband mellan indikatorerna och att det är resultatet av mätningarna från de enskilda indikatorerna som tillsammans kan leda till önskat resultat. 11

14 4. Slutligen måste man bestämma vad man skall använda indikatorerna till och hur de kommer till nytta för patienterna, organisationen, uppdragsgivaren och den politiska ledningen. Styrkortets anpassning till offentlig verksamhet Det finns alltså behov av en metod för att ta fram strategier som säkerställer att tjänsterna som levereras av hälso- och sjukvårdssystemet är av högsta kvalitet. Det skall vara ett instrument som knyter samman de önskade målen med indikatorer som registreras på flera nivåer inom olika områden. Det finns idag inga speciellt utvecklade system för användning inom hälso- och sjukvården, och det blir då naturligt att se vilka verktyg som används inom andra verksamheter. Ett sådant verktyg är det balanserade styrkortet, som till stor del används inom det privata näringslivet. Det är därför naturligt att många försöker att använda det också inom den offentliga sektorn (8) och därmed även inom hälso- och sjukvården (7). För att implementera en strategi och för att mäta strategins effektivitet föreslog de båda Harwardprofessorerna Robert S Kaplan och David P Norton användandet av det balanserade styrkortet som ett verktyg för det privata näringslivet (9). För att ett balanserat styrkort skall vara effektivt och samtidigt användbart rekommenderar Kaplan och Norton att det inte får innehålla mer än fyra till fem indikatorer för varje perspektiv och att det totala antalet indikatorer inte bör överstiga Kaplan och Norton s fem kvalitetsperspektiv med tillhörande indikatorer är översatta för användning inom hälso- och sjukvården av JM Santiago (7). De fem perspektiven utgör en sammanhängande kedja: Finansiellt Kundnytta Kliniska resultat Interna processer Lärande och utvecklingsperspektiv Ekonomiska mål Livskvalitet, tillfredsställelse Mål för den kliniska verksamheten Utfall av de interna processerna Förmåga och kompetens, Informationssystem & innovation Varje indikator som följs inom vart och ett av perspektiven bör medföra en orsak och effekt (cause-and-chain) kedja. 12

15 Fördelarna med att införa det balanserade styrkortet är för det första att det tillåter patienterna, anställda, uppdragsgivare med flera att ta grundläggande beslut angående kvalitet på levererade tjänster och värdera olika möjligheter. För det andra tillåter det organisationen att publicera resultaten och därmed öka öppenheten och insynen i verksamheten. För det tredje är det balanserade styrkortet ett strategiskt verktyg som kombinerar flera indikatorer till en kedja av händelser så att man kan leda verksamheten i den planlagda riktningen (7). Det balanserade styrkortet har lyfts fram som ett bra svar på kritiken att ett för stort fokus på ekonomisk kontroll har negativa effekter på kvaliteten. Styrkortet är mer anpassat till att visa resultat för alla de intressenter som finns inom hälso- och sjukvården (8). Vi har i vårt styrkortsarbete valt att följa Kaplan och Nortons rekommendation om att inte ha för många indikatorer och vi har valt att använda Santiagos (7) förslag till kolumner under varje perspektiv. Vi har dock enbart valt att använda de tre första kolumnerna, nämligen perspektiv och mål, indikator och aktuellt, mål och benchmark. Den fjärde kolumnen åtgärder/handlingsplan har vi inte använt då vi menar att det är entreprenörens ansvar hur denne vill nå de uppställda målen. Denna process har alltså i vårt fall helt och hållet ägts av entreprenören. I vår struktur kommer kolumnerna alltså att se ut på följande sätt. Exemplet är styrtalet upplevd hälsa under hälsoperspektivet (Upplevd hälsa sida 29). Våra kolumner Santiago s kolumner Definition: Andel av befolkningen i Perspektiv och mål Simrishamns kommun som uppger sig ha dålig hälsa i Region Skånes folkhälsoenkät Mål: Förekomsten ska inte vara högre Aktuellt, mål och än i Region Skåne i övrigt. benchmark Datakälla: Region Skånes folkhälsoenkät Indikator 13

16 Uppgiften Vi befinner oss i det minsta av Region Skåne fem sjukvårdsdistrikt, Ystad- Österlen, som omfattar kommunerna Simrishamn, Sjöbo, Skurup, Tomelilla och Ystad och har drygt invånare. I distriktet finns sjukhuset i Simrishamn, lasarettet i Ystad samt primärvård (både offentlig och privat drift) i de fem kommunerna. I Skåne har kommunerna ansvaret för all hemsjukvård utom läkarinsatserna. I varje sjukvårdsdistrikt finns en distriktsnämnd som bland annat har det politiska ansvaret för att utifrån befolkningens behov säkra tillgången till hälso och sjukvård. Varje distriktsnämnd stöds av ett kansli. Upphandlingen Före valet 1998 hade det under flera år funnits en diskussion kring sjukhuset i Simrishamn om vilken vård som skulle erbjudas. Av Region Skånes budget 1999 framgick att sjukhuset i Simrishamn skulle drivas av extern entreprenör. Under arbetet med att ta fram upphandlingsunderlag förtydligades inriktningen. Upphandling skulle ske av närsjukvård i Simrishamn. Detta innebar att även primärvård skulle ingå i entreprenaden. Mycket arbete lades ner för att tydliggöra åtagandet för entreprenören i form av vision och inriktning av verksamheten under planeringsfasen. Den 5 juni 2000 beslutade distriktsnämnden Ystad-Österlen om ett femårigt vårdavtal med Praktikertjänst AB avseende närsjukvård i Simrishamn. Praktikertjänst AB bildade för uppdraget ett dotterbolag, Närsjukvården Österlen AB som övertog verksamheten den 1 november Vårdavtalet avslutades den 30 november Att utveckla närsjukvård Avtalet som tecknades mellan Distriktsnämnden och Närsjukvården Österlen AB var ett utvecklingsavtal där parterna haft ett gemensamt ansvar att utveckla verksamheten enligt avtalets intentioner att utveckla närsjukvård. En viktig del av avtalet var därmed att ge parterna möjlighet att förändra verksamheten och även till exempel ersättningssystemets 14

17 utformning utan att behöva förhandla om hela avtalet. Detta ställde i sin tur krav på att det skulle vara möjligt att följa utvecklingen av innehållet i entreprenaden ur ett bredare perspektiv. För att klara detta krävdes ett utvecklat partnerskap mellan parterna som byggde på förtroende och respekt för varandra. Men detta var inte nog. Det behövdes också ett lämpligt verktyg. Grunden för partnerskapet finns i det av båda parter undertecknade vårdavtalet (10). Vi citerar: Region Skåne har utvecklat ett så kallat balanserat styrkort som är Region Skånes verktyg för att styra verksamhet, kvalitet och utveckling avseende Åtagandet. Styrkortet sammanfattar och tydliggör mål, framgångsfaktorer och strategiskt viktiga uppföljningsparametrar avseende Åtagandet. Parterna är överens om följande olika perspektiv och åtar sig att tillsammans verka för att uppnå de mål som är knutna till dessa: Hälsoperspektiv Mål: Att förbättra befolkningens hälsa Ur Vårdavtalet Befolkningsperspektiv Mål: Närsjukvården skall åtnjuta befolkningens förtroende och kännetecknas av god kvalitet Riktningsperspektiv Mål: Att bidra till befolkningens hälsa genom att utveckla närsjukvård i en dynamisk och gränsöverskridande samverkan mellan specialistvård, primärvård och hemsjukvård. Ekonomiperspektiv Mål: Verksamheten enligt Åtagandet skall bidra till att sänka distriktets totalkostnad för invånarnas vårdkonsumtion. Med dessa perspektiv och gemensamma mål som grund åtar sig parterna att under avtalsperioden i samverkan utveckla uppföljning och parametrar i styrkortet. (Paragraf 4.1 och 4.2 i vårdavtalet) Styrkortet och dess utveckling utgör den långsiktiga formen för uppföljning. (Paragraf i vårdavtalet) VI HAR ALLTSÅ HAFT ETT GEMENSAMT ANSVAR för att utveckla styrkortet genom detta juridiskt bindande avtal och ur detta partnerskap utvecklades också tydliga roller baserade på tillit, respekt och öppenhet. 15

18 Det finns flera syften med det balanserade styrkortet. Att vara ett verktyg för uppdragsgivaren/finansiären att stämma av att entreprenören följer avtalet och dess intentioner Att fungera som verktyg för parterna att utveckla verksamheten mot visionen i avtalet utan ständiga omförhandlingar Att betala ut ersättning baserat på resultat är helt rätt men svårt. Vi tycker att vi är på väg, men vi är ännu bara i början. Att tydliggöra för personalen hos entreprenören hur åtagandet är utformat Att fungera som underlag för den resultatjustering som enligt avtalet är möjlig. Avtalet innehöll också en möjlighet till resultatjustering. I vårt fall har det motsvarat plus/minus 2 procent av den totala ersättningen per år. Ett särskilt regelverk togs fram för på vilka villkor ersättning skulle kunna betalas ut alternativt dras ifrån utbetald ersättning. Värdering har gjorts utifrån indikatorerna patienttillfredsställelse, medicinska resultat och väntetider. Vår erfarenhet av att använda denna typ av resultatjustering är att den som avsett fungerar som incitament. Samtidigt ser vi detta som ett område där det finns ett fortsatt stort utvecklingsbehov. Att betala ut ersättning baserat på resultat som ett komplement till det vi är vana vid, att betala för antal besök och vårdtillfällen, är helt rätt men svårt. Det gäller att hitta resultatmått som både är enkla och tillförlitliga för båda parter. Vi tycker att vi är på väg, men vi är ännu bara i början. Uppföljning genom det balanserade styrkortet har självfallet också kompletterats med traditionell uppföljning av ekonomi och verksamhetsstatistik. 16

19 Vad ville vi uppnå? 17

20 Visionen Visionen är en mycket central del i vårdavtalet. Med utgångspunkt i visionen har både styrkort och ersättningsmodell utformats. Ur Vårdavtalet: Visionen är Närsjukvård i Simrishamn, där vården tillhandahålles utifrån ett individfokus och i nära samverkan mellan den primärkommunala verksamheten, primärvården och den specialiserade vården. Traditionella indelningar i och bundenhet till olika vårdformer är inte längre viktiga. Kompetensen samlas kring patienten, antingen fysiskt eller genom användning av ny teknik. Vården utförs där det är lämpligast för individen och har starka inslag av hälsoinriktat arbete. Befolkningen känner trygghet i tillgången till närsjukvården och tillfredsställelse med bemötande och omhändertagande. Vägen fram till den nya Närsjukvården går genom utveckling i samverkan mellan samtliga parter i ett öppet och förtroendefullt klimat. I visionen ingår att vårdbolaget utöver närsjukvården i Simrishamn etablerar en verksamhet som i hög grad bidrar till att generera mervärden för såväl Vårdbolaget själv, för Region Skåne, för orten och inte minst bidrar till att närsjukvården blir en attraktiv arbetsplats för personal med hög kompetens. Målet är att inom givna ekonomiska ramar tillhandahålla en individ och hälsoinriktad närsjukvård som leder till trygghet och hälsa för befolkningen på Österlen. (Vårdavtal mellan Region Skåne och Praktikertjänst, Bilaga 3:1 Åtagandet) (10) Hur tänkte vi? Vårt styrkort har fyra perspektiv. Dessa perspektiv är inte helt i överensstämmelse med de perspektiv som används i den teoretiska modellen. Valet av perspektiv är en av de anpassningar som skett av grundmodellen för att kunna fungera för vårt syfte. Det femte perspektivet, interna processer, ingår inte. Motivet är att ansvaret för personalen och de inre processerna entydigt är entreprenörens. Vårt synsätt bygger på att om personalen inte trivs så kommer det indirekt att visa sig i andra styrtal i styrkortet, framför allt i hur patienterna upplever vården. 18

21 Våra fyra perspektiv är: Hälsoperspektivet Riktningsperspektivet Befolknings/patientperspektivet Ekonomiperspektivet Huvuduppgiften för hälso och sjukvården är att på befolknings- och individnivå bidra till bättre hälsa. Det hälsoinriktade arbetet är också centralt i visionen och åtagandet. Som en konsekvens av detta blev det självklart att det i styrningen skulle finnas ett fokus på hälsa. På detta sätt kom hälsoperspektivet till. Dock ska redan här noteras att detta perspektiv är ett svårt perspektiv, vilket kommer att kommenteras i ett senare avsnitt. Även riktningsperspektivet är ett nytt perspektiv. Perspektivet omfattar både utveckling och samverkan utifrån visionen om närsjukvård, och gör det möjligt att följa att riktningen, det vill säga vägen framåt, är den avsedda. Befolknings och patientperspektivet innefattar kvalitetsfrågor (både objektiv och subjektiv kvalitet) som är av stor betydelse för befolkningen och patienten. Fokus i ekonomiperspektivet är sjukvårdsdistriktets möjlighet till kostnadseffektivitet genom att stimulera entreprenören att arbeta fram effektiva processer och arbetssätt. Hur gjorde vi? Användning och utveckling av det balanserade styrkortet har varit ett gemensamt ansvar för parterna som krävt kontinuerligt arbete under hela avtalsperioden. Direkt efter avtalets tecknande utsåg sjukvårdsdirektör och VD representanter till en grupp med uppgift att utveckla styrkortet. Entreprenören representerades av chefläkare och ansvariga för primärvård och kvalitetsfrågor. Distriktsnämndens kansli representerades av medicinsk rådgivare och hälso- och sjukvårdsstrateg. Under den första fasen hade gruppen också tillgång till externt metod och utvecklingsstöd, 19

22 Användning och utveckling av det balanserade styrkortet har varit ett gemensamt ansvar för parterna som krävt kontinuerligt arbete under hela avtalsperioden. något som när vi ser i backspegeln hade stor betydelse. Även andra kompetenser har ingått vid olika tillfällen. Ingen av deltagarna i arbetsgruppen hade suttit med vid de konkreta förhandlingarna, vilket innebar att det gjordes en särskild insats för att överföra andan vid förhandlingarna och de idéer som diskuterats till gruppen innan arbetet kunde gå vidare. För år 2001 var det inte möjligt att göra ett komplett styrkort eftersom ambitionen hela tiden varit att försöka hitta styrtal som stödjer visionen och målen. Alltså att inte bara välja styrtal som mäter det vi redan kan mäta. Ett startkort utvecklades Vissa styrtal utvecklades under året. Andra idéer blev utvecklingsprojekt. Det kan i efterhand konstateras att några av projekten avskrevs ganska tidigt men huvuddelen har genomförts. Styrtalen stramades också upp. Under arbetet med startkortet gjordes också en sambandsanalys för att kontrollera att de styrtal som togs fram stödde vision, mål och framgångsfaktorer. Distriktsnämndens kansli har ansvarat för regiarbetet, medan ansvaret för att ta fram mycket av underlaget till resultaten har legat hos entreprenören. Diskussionen om vilken ambitionsnivå som är rimlig i förhållande till arbetsinsatsen och kostnaden för denna har funnits under hela arbetet med styrkortet. Förutom diskussionen kring vilka styrtal som skulle användas och hur dessa kunde mätas diskuterades också hur resultaten skulle presenteras. Jönköpings läns landsting har under ett antal år arbetat med balanserade styrkort på olika nivåer i organisationen. De presenterar sina resultat i form av så kallat spindeldiagram. Efter kontakter med dem beslutade gruppen att använda en variant av Jönköpings läns landstings spindeldiagram för presentation. Under 2001 lades också rutinen fast hur utvecklingen av styrkortet skulle beslutas formellt. I detta arbete har sjukvårdsdirektör och VD hela tiden haft en aktiv och drivande roll. Det arbetssätt som lades upp under 2001 har förblivit arbetssättet för att dels följa upp föregående års resultat, dels utveckla nästa styrkort. Redovisning av resultatet har skett varje år i styrelse och distriktsnämnd. De två sista åren skedde redovisningen för distriktsnämnden gemensamt av hälso- och sjukvårdsstrategen vid kansliet och chefläkare hos entreprenören. Detta har varit mycket uppskattat och bidragit till ökad kunskap och bra diskussioner eftersom resultaten kunnat kommenteras ur båda parters perspektiv. 20

23 Styrkort några reflektioner från ledningen Gertrud Ekman (s) ordförande i distriktsnämnden: Sedan 1988 har jag varit politiskt engagerad i sjukvårdspolitik, först i Ystads sjukvårdsdistrikt och sedermera i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt i omväxlande roller och jag är nu dess ordförande. När det gäller uppföljning av verksamheten, om det blir som det var tänkt, utifrån både politiska beslut men också kvalitet har detta varit ständigt diskuterat. Nu äntligen har det skett en förändring i möjligheten att som förtroendevald kunna följa upp och utvärdera tack vare styrkortet. Distriktsnämnden har sedan detta började att användas inom närsjukvården på Simrishamns sjukhus haft ett instrument som kan tydliggöra var styrkor och svagheter finns inom verksamheten. Detta styrkort har utvecklats och förfinats helat tiden och enligt min uppfattning är det just detta som behövs för att vi politiker ska kunna följa verksamheten, hur den utvecklas och om den utvecklas i den riktning som är önskvärd. För patienten blir det också en kvalitetskontroll som är viktig. Att vården lever upp till att sätta patienten i centrum. Det var lätt att tidigare både manipuleras och enbart gissa sig till resultat, men den tiden är nu förbi och istället är det fakta som gäller. Att också kunna följa resultatet inom verksamheten genom åren ger också en tydlig bild av verksamhetens utveckling. Det är därför jag med glädje nu ser att även Lasarettet i Ystad och den offentliga primärvården kommer att ha samma uppföljningssystem vilket gagnar både verksamheten och medborgarna. Det var lätt att tidigare både manipuleras och enbart gissa sig till resultat, men den tiden är nu förbi och istället är det fakta som gäller. Gertrud Ekman 21

24 Anki Gauffin (m) vice ordförande i distriktsnämnden: Inom Distriktsnämnden i Ystad-Österlen har vi haft förmånen att följa entreprenaddriften av Simrishamns sjukhus. En upphandling av sjukvård vars syfte var att genom konkurrensutsättning skapa nya incitament som skulle fungera som drivkrafter för verksamhetsutveckling och förändring i hela Region Skånes organisation. En upphandling som gav den privata aktören en möjlighet att forma en ny modell för närsjukvården, där befolkningens hälsa och patienten som individ stod i centrum. Entreprenören har genomfört sitt avtal med en stor öppenhet och affärsmässighet. För mig som politiker har det inneburit tillit och förtroende. Genom att styrning och uppföljning har innehållit incitament och verktyg för såväl politiken som för verksamheten har rollerna blivit tydliga och ingen politisk detaljstyrning har satt käppar i hjulet för utförarens professionalitet. Detta gynnar både effektivitet och kvalitet där patienten blir den store vinnaren. Styrkortet har inneburit en kontinuerlig uppföljning och värdering av viljeinriktningen och målbilden. Som politiker har jag haft större kunskap och insyn i entreprenörens verksamhet än i det förvaltningsdrivna sjukhuset i vårt distrikt. Uno Levinsson, ledamot av styrelsen för Närsjukvården Österlen AB: Styrelsen har följt upp styrkortet vid något styrelsemöte per år. För min del så har jag kunnat konstatera att VD:s rapport inte har uppvisat att vi annat än i vissa detaljer inte följt styrkortets inriktning. Sammanfattningsvis så skulle jag vilja säga att styrkortet ur mitt perspektiv som styrelseledamot varit ett bra instrument för att få information om att verksamheten följt riktlinjerna, men att det inte kommit högst upp på min prioriteringslista. Om däremot verksamheten väsentligt avvikit från detta så hade nog också styrkortet varit högre upp på styrelsens dagordning. 22

25 Vad har vi lärt oss? 23

26 Verktyget Styrkan med ett balanserat styrkort är att det är mer än enbart en ekonomisk redovisning. Vårt styrkort redovisar dessutom både hårda och mjuka värden. Uppdraget har blivit tydligare genom diskussionerna kring styrkortet. Vi har upplevt detsamma som beskrivs i teorin och vi har fått fokus på de styrtal vi satt som mål. Vi har ändrat styrtalen när externa förutsättningar har ändrats men också när nya steg tagits i vårt gemensamma utvecklingsarbete. Enligt Kaplan & Norton är det balanserade styrkortet en hierarkisk styrmodell. Det vill säga det är ledningens sätt att styra och följa upp att verksamheten drivs i linje med mål och visioner. Vårt styrkort har, som förhoppningsvis framgått, en mer komplex användning. Styrkortets fyra perspektiv är inte helt de traditionella. Processperspektivet finns inte med eftersom verksamhetens inre processer är ett ansvar för entreprenören. Istället tillförde vi ett nytt perspektiv, hälsoperspektivet. Enligt teorin ska styrtalen vara hårda data och exakta måltal ska sättas upp mot vilka sedan resultatet mäts. Vår erfarenhet är att det är viktigt att utgå ifrån syftet med styrtalet. Det är lätt att välja styrtal efter vad som går att mäta, även om det egentligen inte är det vi vill styra mot. Ett mjukt styrtal ger anledning till mycket dialog vilket vi tycker har gett vårt samarbete ytterligare en dimension. Ett exakt resultat på ett styrtal kan ge intryck av att säga sanningen, när det bara är siffror som måste sättas in i ett sammanhang. Styrtal måste också gå att förändra över tiden. Förutsättningar av olika slag kan göra ett styrtal inaktuellt alternativt att det styr fel. Viljan att jämföra mellan åren måste balansera mot viljan att stimulera den riktning vi vill att verksamheten ska ha (se vårt exempel Ett sprallande styrtal förskrivningen av lugnande och sömnmedel, sida 44). 24

27 Partnerskap Styrkortet har stärkt samarbetet oss emellan, både formellt men kanske viktigast, informellt. Vi har fått större förtroende för varandra och en ömsesidig kunskap. Styrkortet har medverkat till en tydlighet och en tillit som gjort det möjligt att driva utvecklingsprocesser som når långt utöver det formella vårdavtalet. En förskjutning av fokus har skett från enbart ekonomi till andra viktiga områden. Styrkortet har gett sjukvårdsdistriktet en bra överblick av verksamheten och skapat goda möjligheter att följa utvecklingen. Redovisningen av resultat och pågående aktiviteter till den politiska nivån har underlättats. Erfarenheterna har också använts för att påbörja en liknande process med andra vårdgivare. Entreprenören arbetade med att införa ett internt styrkort för varje enhet som sedan lades samman till ett gemensamt styrkort för verksamheten. För entreprenören har styrkortet tydliggjort var interna prioriteringar behövde göras för att motsvara vårdavtalet. Styrning och/eller uppföljning? Målet var att det skulle ske utveckling av närsjukvård. Denna utveckling har stimulerats. Fokus har flyttats över tid från uppföljning till styrning. Under de första åren användes styrkortet i huvudsak för uppföljning. Inriktningen var att utveckla uppföljningsindikatorer inom de olika perspektiven. Insikten att styrkortet har en styrande funktion kom efterhand alltmer i fokus och som följd av detta har nya uppföljningsindikatorer mer fått karaktären av styrtal som valts utifrån en styrande, snarare än en uppföljande funktion. Att styrkortet har en så kraftigt styrande roll förvånade nog oss alla. Sett lite i backspegeln kan vi notera att just detta varit en av de viktigaste styrkorna med vårt arbetssätt. Vår erfarenhet är att det är inom de områden som styrkortet sätter fokus på som det händer saker, vilket leder till en kontinuerlig omprövning av styrtalen. Dialog Styrkortet har öppnat för styrning baserad på dialog, något som inte finns med i Kaplan&Nortons teori. Att fungera som verktyg för dialog har visat sig vara en av styrkortets viktigaste funktioner. Det har gett dels uppdragsgivare och entreprenör, dels olika grupper (politiker, administratörer, vårdpersonal) ett gemensamt 25

28 språk att använda för diskussion om åtagandet, utveckling av verksamheten etcetera. Initiativ till förändringar har kommit från båda parter. En förutsättning har också varit de tydliga roller som vi haft. Acceptans Styrkortet har blivit framgångsrikt eftersom det har varit förankrat hos båda parter och haft ledningens stöd. Vi valde en strategi tidigt och har sedan använt den konsekvent under hela avtalsperioden. Få av oss hade sedan tidigare erfarenhet av att använda verktyget balanserat styrkort men vi såg snabbt dess styrka. Genom att styrkortet reglerades i vårdavtalet blev stödet från ledningsnivån självklar. Distriktsnämndens politiker har lärt sig metoden och uppskattar den kunskap och överblick som styrkortet ger. Nämndens politiker lägger nu större vikt vid uppföljning av de verksamheter som nämnden har ansvar för och utveckling pågår av styrkort för andra vårdgivare inom distriktet. (se Styrkort några reflektioner från ledningens sida, sidan 21 ) Att sätta mål Perspektiven valdes utifrån visionen för uppdraget och därefter valdes de enskilda styrtalen. Vi har successivt ändrat styrtal utifrån de erfarenheter vi fått. Både utifrån vad som är önskvärt och vad som är möjligt. Vi har hela tiden arbetat medvetet för att hålla den överordnade visionen levande. Eftersom vår modell för styrkort utvecklats i partnerskap kan det naturligtvis finnas en risk att målen som sätts är för snälla. Vår utgångspunkt har varit att det måste finnas en balans mellan att målet ska vara möjligt att uppnå, samtidigt som det ska vara utmanande. Mål som är omöjliga att nå uppfattas inte som seriösa. Mål som är för lätta att nå skapar å andra sidan ingen stimulans. Vår erfarenhet är att med ett utvecklat partnerskap kan man resonera sig fram till en realistisk nivå vid givna förutsättningar. I denna diskussion är det också viktigt att fundera över om samma krav ska ställas på alla vårdgivare, oavsett driftsform. Ur ett befolknings- och patientperspektiv tycker vi detta är självklart. Vissa av styrtalen är mjuka, det vill säga baseras inte på hårda data utan är mer beskrivande. Bedömningen om målet nåtts eller inte blir då mer en värdering. Ett exempel är om satta mål i utvecklingsarbetet har nåtts. För att ha något att värdera måste det ha genomförts aktiviteter i verksam- 26

29 heten, dvs det krävs ett arbete för att få några resultat att redovisa. Vår erfarenhet, som stärkts med åren, är att de mjuka styrtalen inte är svagare än de hårda, snarare tvärtom! Arbetsinsatsen Vi har strävat efter att vara kostnadseffektiva i vårt arbete. Vi har varit flexibla och uthålliga. Vi kan konstatera att våra IT-system inte på ett enkelt sätt stött insamling av data till styrtalen. Balans mellan arbetsinsats och resultat måste kännas rimlig för båda parter. Det är viktigt att lägga en struktur för arbetet med styrkortet redan i uppstarten som ger utrymme både för uppföljning av befintliga styrtal samt utveckling av nya inslag. Även om arbetsinsatsen är mest intensiv i början så kräver styrkortet kontinuerlig tid och engagemang. Frågan om vad som är en rimlig arbetsinsats för att ta fram resultat på ett styrtal måste också hela tiden hållas levande. Vår uppfattning är att inriktningen i så stor utsträckning som möjligt bör vara att använda redan befintliga källor, men att det samtidigt är en fara med att bara utforma styrtal med utgångspunkt i att detta kan vi redan mäta. Vissa styrtal är kanske så strategiskt viktiga att de är värda en större arbetsinsats. Eftersom vi i första hand inte tittat på vad som gått att mäta utan istället på vad vi önskat mäta så har det inneburit att vi inte kunnat få det stöd från våra IT-system som vi räknat med. Vår erfarenhet är att vi haft mindre användning än vi trodde av den information som idag kan plockas fram ur våra databaser. En bättre koppling mellan det som finns i våra system och den praktiska användningen är därmed ett viktigt utvecklingsområde som vi vill bidra till att påskynda. Vår erfarenhet, som stärkts med åren, är att de mjuka styrtalen inte är svagare än de hårda, snarare tvärtom! 27

30 Styrkortet så här ser det ut! 28

31 I detta kapitlet beskriver vi hur vårt styrkort är uppbyggt och hur vi jobbat med det i praktiken. De olika perspektiven och dess styrtal presenteras kortfattat. Vi har medvetet valt att inte presentera några resultat eftersom det just är metoden och arbetssättet som är vårt fokus i boken. Hälsoperspektivet Mål Förbättra hälsan för befolkningen Framgångsfaktorer Hälsoinriktning i det patientrelaterade arbetet och i utvecklingsarbetet Att följa hälsoperspektivet på producentnivå är komplicerat men viktigt. Det finns mycket i omgivningen som påverkar hälsan utöver hälso och sjukvården. Framgångsfaktorerna för detta perspektiv är därför individ och gruppinriktade. En generell reflektion är att styrtal inom hälsoperspektivet borde vara lättare att finna på landstingsnivå. Styrtalen som använts inom hälsoperspektivet är upplevd hälsa, sjukskrivningar, förskrivning av läkemedel, livsstil och hälsokonsekvensbeskrivningar. Upplevd hälsa Styrtalet har varit oförändrat under avtalsperioden. Definition: Andel av befolkningen i Simrishamns kommun som uppger sig ha dålig hälsa i Region Skånes folkhälsoenkät Mål: Datakälla: Förekomsten ska inte vara högre än i Region Skåne i övrigt. Region Skånes folkhälsoenkät 29

32 Ursprungstanken var att använda frågeformuläret SF 36 (11,12) för hälsovinstmätning. Arbetsgruppen bedömde dock att metoden var alltför arbetskrävande. Ställningstagandet blev att istället använda en källa som fanns tillgänglig. Från den ursprungliga tanken att ha ett patientinriktat styrtal blev det nu istället ett befolkningsrinriktat där entreprenörens påverkansmöjlighet är mindre. Sjukskrivningar Styrtalet har varit oförändrat under avtalsperioden. Definition: Antal pågående sjukfall längre än 29 dagar den 1 oktober hos befolkningen i Simrishamns kommun Mål: Antal sjukfall/1000 inv ska inte överstiga Skåne i övrigt. Källa: Försäkringskassan Tanken med detta styrtal, som också är befolkningsinriktat, är att entreprenören är en så stor hälso och sjukvårdsaktör i området att dennes sätt att hantera sjukskrivningar kan ha betydelse. Förskrivning av läkemedel Styrtalet har förändrats under avtalsperioden. Definition: Mål: Källa: Förskrivning av neuroleptika, lugnande och sömnmedel 2001/2002: Antalet recept/läkarbesök i primärvården : Antal DDD (dygnsdoser) per 1000 patienter i primärvården Förskrivningen ska inte öka Apotekets läkemedelsregister och journalsystemet Swedstar 30

33 Syftet med ett styrtal som följer förskrivning av denna typ av mediciner inom primärvården är att sätta fokus på val av behandlingsform för patienten. Är ett recept det rätta? Finns alternativ? Meningen är alltså inte att en läkare ska sluta att skriva ut läkemedel utan att få ett underlag för en dialog runt frågorna ovan. Målet att förskrivningen inte ska öka ska därmed i första hand ses som en inriktning. Om den ökar måste självklart en djupare diskussion föras om orsakerna till detta. Styrtalet har förändrats under avtalstiden på grund av ändrade förutsättningar. Det gäller till exempel nya rekommendationer inom Region Skåne. I kapitlet Ett sprallande styrtal förskrivningen av lugnande och sömnmedel, sidan 44, finns en fördjupning kring detta styrtal som ett bra exempel på hur enskilda styrtal kan leva sitt eget dynamiska liv helt fritt från de goda intentioner som lagts fram från början. Läkemedelsområdet har generellt fått allt större betydelse under avtalsperioden. Förutom detta styrtal under hälsoperspektivet finns ytterligare ett under ekonomiperspektivet. Livsstil Styrtalet har förändrats under avtalsperioden. Definition: Patienter med diagnoserna diabetes, astma/kol, hjärtsjukdomar (svikt och kranskärl) som varit på besök hos läkare eller sköterska ska ha ett ifyllt livsstilsschema. Mål: 100 procent av patienterna i målgrupperna ska ha ett ifyllt livsstilsschema. Källa: Journalsystemet Swedstar, pappersjournaler, checklistor, kvalitetsregister I närsjukvård är det hälsofrämjande arbetet ett väsentligt inslag. Diskussionerna kring hur styrtal inom detta område skulle kunna utformas har varit många och intensiva. För 2002 prövades att genom journalsystemet fånga antalet patienter inom en specificerad målgrupp som hade tillfrågats om rökning. Det konstaterades att registreringen i datajournalen var ofullständig och inkonsekvent vilket innebar att underlaget för styrtalet blev bristfälligt. Att enbart följa upp rökning uppfattades också som för begränsande. Hos entreprenören pågick ett antal olika arbeten för att stärka det preven- 31