Förbättrad överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus

Transkript

1 Förbättrad överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus Genom en effektiv organisation och omfattande utbildning av allmänheten och medicinsk personal i basal hjärt lungräddning (HLR) och avancerad hjärt lungräddning (A-HLR) har man kunnat öka överlevnaden bland patienter som drabbas av kammarflimmer eller kammartakykardi utanför sjukhus. Däremot har motsvarande förbättring inte uppnåtts på sjukhus, där överlevnadssiffrorna legat stabilt kring 15 procent under de senaste 25 åren. En av huvudorsakerna till ovanstående är förmodligen skillnaden i patientens tillstånd före inträffat hjärtstopp. Patienter som drabbas av ett hjärtstopp utanför sjukhus är så pass friska att de inte kräver sjukhusvård. Å andra sidan är patienterna som drabbas av hjärtstopp på sjukhus ofta så svårt sjuka att de på grund av detta kräver sjukhusvård, och de tillhör således en grupp patienter där dödsfallet i många fall är förväntat. Därutöver finns ett spektrum av patienter med varierande sjukdomsbilder och olika förutsättningar att överleva ett hjärtstopp. Det finns skäl att tro att en systematisk träning av sjukvårdspersonal i HLR och A-HLR och en god organisation bör Författare JOHAN HERLITZ docent, överläkare ANGELA BÅNG leg sjuksköterska, doktorand LARS EKSTRÖM överläkare ANDERS ÅGÅRD avdelningsläkare MIKAEL HOLMBERG specialistläkare GERTRUD LUNDSTRÖM leg sjuksköterska, utbildningsansvarig HLR-organisationen STIG HOLMBERG med dr; samtliga vid kardiologdivisionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. kunna förbättra överlevnaden även vid hjärtstopp på sjukhus. Internationella studier visar lägre överlevnadstal Ett flertal studier har rapporterat överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus (Tabell I). Patientantal och patienturval varierar starkt, vilket sannolikt till stor del förklarar skillnaden i överlevnad. Patientantalet i de olika studierna varierar mellan 69 och Referens [6] är en sammanslagning av 42 publikationer huvudsakligen publicerade på 1970-talet och inkluderande patienter. Den största enskilda studien är Bresusstudien [14], som inkluderar patienter varav 927 drabbades av hjärtstopp utanför sjukhus. Detaljinformationen varierar i de olika materialen. I ungefär hälften av rapporterna finns uppgift om huruvida hjärtstoppet inträffat på intensivvårdsavdelning eller annan vårdavdelning. I de fall där man inte enbart inkluderat fall på intensivvårdsavdelning [13] eller vanlig vårdavdelning [9, 19], varierar andelen fall som inträffat på vanlig vårdavdelning mellan 35 procent [2, 3] och 68 procent [11]. Andelen fall som befunnits ha kammarflimmer eller kammartakykardi som första registrerad arytmi, finns sporadiskt rapporterad och har varierat mellan 22 procent [10] och 54 procent [1]. Den procentuella andelen patienter som skrivits ut levande från sjukhus har varierat mellan 7 procent och 24 procent. Det finns ingen entydig trend indikerande en ökad överlevnad under den senaste tioårsperioden jämfört med tidigare observationer. Flera studier har belyst olika faktorer som synes vara mer eller mindre starkt associerade med en minskad överlevnad. Exempel är följande: Hjärtstopp där första registrerade arytmin är någonting annat än kammarflimmer/kammartakykardi [6, 11, 21], där HLR pågått längre än 15 minuter [3, 11, 22, 23], ej bevittnat hjärtstopp [23, 24], hjärtstopp vid sepsis [2, 3, 13, 23], hjärtstopp hos patienter med tidigare känt slaganfall [3, 16], njursvikt [2, 3, 10], cyanotisk hjärtsjukdom [8] och metastaserande cancer [2, 3, 12, 13]. Det finns dock ingen anledning att Sammanfattat Internationella erfarenheter antyder en relativt låg, oförändrad överlevnad bland patienter som drabbats av hjärtstopp på sjukhus under de senaste åren, kring 15 procent. Erfarenheter från Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg indikerar en högre överlevnad (30 40 procent). Vi fann att överlevnaden var relaterad till typ av arytmi som initialt observerades med de högsta överlevnadssiffrorna bland patienter som hade kammarflimmer eller kammartakykardi som första registrerade arytmi. Vi fann också att överlevnaden var högre bland patienter som drabbades av hjärtstopp på monitorerade avdelningar än bland dem på icke monitorerade avdelningar. Huruvida ökningen i överlevnad bland patienter som drabbades av hjärtstopp på Sahlgrenska sjukhuset jämfört med internationella erfarenheter beror på förbättrad organisation på vårt sjukhus eller på patientselektion är oklart. För att nå hög överlevnad bland patienter som drabbas av hjärtstopp på sjukhus är förmodligen en god organisation med kontinuerlig fortbildning av och feedback till sjukvårdspersonal av stor vikt. tro att man generellt skall avstå från HLR vid något av dessa tillstånd. Om det är av betydelse för överlevnaden var på sjukhuset hjärtstoppet inträffar [3, 7, 8, 23-25], eller om åldern är hög [3, 25, 26] är fortfarande oklart. Långtidsöverlevnaden bland patien- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

2 Tabell I. Överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus. Referens Antal patienter Hjärtstopp på Kammarflimmer/ Utskrivna vårdavd 1, kammartaky- levande, procent kardi, procent procent DeBard ML 1981 [1] Hershey C et al 1982 [2] Bedell S et al 1983 [3] Urberg M et al 1987 [4] George AL et al 1989 [5] McGrath RB 1987 [6] Burns R et al 1989 [7] Timerman A et al 1989 [8] Hendrick JMA et al 1990 [9] Roberts D et al 1990 [10] Tortolani AJ et al 1990 [11] O Keeffe S et al 1991 [12] Peterson MW et al 1991 [13] Tunstall-Pedoe H et al 1992 [14] Ballew KA et al 1994 [15] O Keeffe S et al 1994 [16] Ravakhah K et al 1998 [17] De Vos R et al 1999 [18] Skogvoll E et al 1999 [19] van Walraven et al 1999 [20] Ej intensivvårdsavdelning; oftast avdelningar utan monitoreringskapacitet. ter som skrivits ut levande efter hjärtstopp på sjukhus har belysts i några arbeten. I en studie fann man att 36 procent levde efter 22 månader [27]; i en annan studie att 54 procent levde efter 31 månader [28] och i en tredje att 75 procent var vid liv efter sex månader [29]. Även livskvalitet och funktion har belysts. Flera studier har rapporterat en mycket god livskvalitet bland patienter som överlevt hjärtstopp på sjukhus [28, 30, 31]. I en studie fann man dock att 44 procent hade en försämrad funktion två månader efter jämfört med före hjärtstoppet [32]. I en rapport framkom att samtliga patienter angav någon form av funktionsförsämring efter hjärtstopp på sjukhus [29]. Vid en kritisk granskning av tillgänglig litteratur framkommer tre viktiga frågeställningar som inte alls eller i ringa grad beaktats: 1. Bara i två rapporter har man givit uppgifter om graden av selektion, dvs i hur många fall HLR har igångsatts vid hjärtstopp som inträffat på sjukhuset i fråga. Dessa två rapporter angav att detta skedde i 36 procent [5], respektive i 30 procent [1] av samtliga hjärtstopp. 2. Jämfört med situationen utanför sjukhus, där dokumentationen är massiv [33, 34], finns det inte någon studie som kunnat visa fördröjningstidens betydelse (tid mellan hjärtstopp och start av HLR samt tid mellan hjärtstopp och defibrillering) vid hjärtstopp på sjukhus. 3. Inte heller har någon studie kunnat belysa den effekt en god organisation och träning av personalen har på överlevnad vid hjärtstopp på sjukhus. Ändrad organisation har haft god effekt i Göteborg Ett larmteam har funnits vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg sedan Teamet består av en kardiolog, en anestesiolog och en internmedicinsk läkare. Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU/Sahlgrenska) i Göteborg startades 1990 en organisation som skulle ge en systematisk utbildning för all personal i HLR och A-HLR för larmteamet. Varje hjärtstopp följdes upp via ett formulär som fylldes i av sjuksköterskan som var ansvarig vid hjärtstoppet och kardiologen som ingick i larmteamet. Uppföljande förbättringar av organisationen gjordes i samband med att Figur 1. Flödesschema för patienter som drabbats av misstänkt hjärtstopp och där räddningsteamet larmats. Antal larm 736 Antal patienter 677 man gick igenom dessa protokoll. På avdelningarna fanns akutväska och syrgas, sug, pocketmask, mask och blåsa för handventilation. Fram till 1997 fanns manuella defibrillatorer på alla intensivvårdsavdelningar. Övriga avdelningar fick sin defibrillator transporterad från strategiska punkter inom sjukhusområdet av speciell personal. På varje avdelning fanns en till två HLRinstruktörer som ansvarade för träningen i HLR. Instruktörer och läkare tränades av en heltidsanställd i HLR-organisationen. Under den uppföljning som redovisas fanns på sjukhuset 80 avdelningar och sängar. UPPFÖLJNING AV PROTOKOLL Under en 42-månadersperiod från 1994 till och med 1997 har patienter dött på sjukhus (totala antalet hjärtstopp). Under denna tidsperiod larmades larmteamet för hjärtstopp på sjukhus (med undantag för akutintaget) vid 736 tillfällen på 677 patienter. När enbart första larm för varje patient inkluderades i analysen noterades ett hjärtstopp i 484 fall (71 procent), ett andningsstopp i 53 fall (8 procent) och annan orsak till larm i 140 fall (21 procent) (Figur 1). Avdelningar där hjärtstoppet inträffade Av samtliga hjärtstopp inträffade 30 procent på hjärtinfarktavdelning (HIA), 51 procent inträffade på monitorerade avdelningar, dvs avdelningar med EKG-övervakning (HIA, intensivvårdsavdelning, neurointensivvårdsavdelning eller toraxröntgen) (Tabell II). Initial arytmi Av alla patienter med hjärtstopp hade 50 procent kammarflimmer eller kammartakykardi som första observerade arytmi. Bland monitorerade pati- Hjärtstopp Andningsstopp Övriga LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

3 Tabell II. Avdelning där hjärtstoppet inträffade. I sex fall har dubbelinsats förelegat. Hjärtstopp Avdelning N Procent HIA Obs avd Toraxrtg IVA Med 44 9 Toraxkir 37 8 Kir 29 6 Hjärttranspl 12 2 Ort 11 2 Neurol 7 2 Övrig rtg 6 1 NIVA 5 1 Dialys 5 1 Cancer 3 0,6 Psyk 3 0,6 Hud 2 0,4 Kvinnoklin 2 0,4 Öron, ögon 1 0,2 Annan 19 4 enter var denna andel 54 procent jämfört med 45 procent hos icke-monitorerade patienter (NS). Fördröjningstid till behandling I Tabell III redovisas tid från hjärtstopp till hjärtlarm, start av HLR och defibrillering på monitorerade och ickemonitorerade patienter. Medianfördröjningstiden från hjärtstopp till defibrillering var hos monitorerade patienter en minut och hos ickemonitorerade patienter fem minuter. Tabell III. Tidsintervall mellan hjärtstopp och start av HLR. Andel patienter som utskrivits från sjukhus Av samtliga patienter där larmteamet larmats kunde 47 procent skrivas ut levande från sjukhus. Av dem som bara hade ett andningsstopp skrevs 66 procent ut, och i övriga fall av livshotande tillstånd som inte orsakats av hjärtstopp kunde 79 procent skrivas ut. Hos patienter med hjärtstopp kunde 36 procent skrivas ut. Den högsta överlevnadsfrekvensen sågs bland patienter med kammarflimmer (57 procent) eller kammartakykardi och den lägsta bland patienter som uppvisade pulslös elektrisk aktivitet (7 procent) som initial rytm. Överlevnaden var högre bland monitorerade patienter än bland ickemonitorerade patienter (41 procent mot 31 procent; P=0,038). Bland patienter med kammarflimmer eller kammartakykardi som första registrerade arytmi kunde 63 procent skrivas ut levande om defibrillering skedde inom tre minuter efter hjärtstopp jämfört med 43 procent om defibrilleringen skedde senare än tre minuter (P<0,05) (Tabell IV). Funktionsnivå bland levande utskrivna patienter Patienterna som kunde skrivas ut levande från sjukhus värderades med avseende på neurologiskt status med s k CPC-poäng (cerebral performance category). Detta innebär att patienterna delas in i fem kategorier enligt följande: Kategori 1: Inga eller endast minimala neurologiska symtom. Kategori 2: Vid medvetande och klarar dagliga göromål, orienterade i tid och rum. Kategori 3: Svår cerebral skada och beroende av andra för daglig aktivitet. Kategori 4: I koma och ej vid medvetande. Kategori 5: Hjärndöd. Patienterna kategoriserades i efterhand utifrån journaltexter vid ankomsten och värderades på samma sätt vid utskrivningen. Figur 2 visar att någon avgörande försämring av CPC-poäng inte inträffade efter hjärtstoppet. Långtidsprognos Bland de första 79 patienterna som skrevs ut levande från sjukhus i detta material fann vi att 75 procent var vid liv två år efter utskrivningen. Bland dessa hade 89 procent CPC-poäng I, alltså något bättre siffror jämfört med funktionsnivån vid utskrivningen bland samtliga levande utskrivna. Monitorerade patienter, Icke-monitorerade patienter, Intervall från hjärtstopp till: minuter minuter Hjärtlarm (mediantid) 1 1 Spridning (0 16) (0 11) Start av HLR (median) 0 0 Spridning (0 15) (0 10) Defibrillering (median) 1 5 Spridning (0 15) (0 17) Tabell IV. Andel patienter som utskrivs från sjukhus. VF=ventrikelflimmer, VT=ventrikeltakykardi, PEA=pulslös elektrisk aktivitet. Procent Hjärtstopp 174/483 (36,0) Andningsstopp 33/53 (66,0) Annat 110/140 (78,6) Hjärtstopp Initial arytmi VF 104/182 (57,1) VT 22/46 (47,8) Asystoli 29/122 (23,8) PEA 7/99 (7,1) Typ av avdelning Monitorerade patienter 99/243 (40,7) (HIA, NIVA, IVA, Rtg avd) Icke-monitorerade patien- 75/240 (31,2) ter (andra avdelningar) DISKUSSION Vid litteraturgenomgången frapperas man av den stora variation i överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus som föreligger i olika rapporter. Detta kan säkert till en del förklaras med den stora heterogenitet som präglar denna patientgrupp. Därför kan patientmaterialen vara svåra att jämföra. För att belysa hur det kan se ut i Sverige ställt i relation till den internationella litteraturen med avseende på överlevnad vid hjärtstopp på sjukhus har vi valt att rapportera erfarenheter på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Huruvida dessa siffror är representativa för svenska sjukhus i allmänhet är dock oklart. Detta omöjliggör eventuella slutsatser med avseende på vilken relevans våra data har för svenska sjukhus i allmänhet. EKG-övervakning ökar överlevnaden Vi fann att 50 procent av de fall som drabbas av hjärtstopp och där HLR igångsattes vårdades på avdelningar utan EKG-övervakning. Siffrorna stämmer relativt väl med den internationella litteraturens. Resultaten på Sahlgrenska sjukhuset antyder att överlevnaden är högre om patienten vårdas på avdelning med EKG-övervakning. Det ideala vore förstås om alla patienter med hög risk för hjärtstopp läggs på en avdelning med EKG-övervakning. I praktiken är det dock ogörligt att i förväg selektera patienter för övervakad vård i samtliga fall. Förvånansvärt hög överlevnad i Sahlgrenska-materialet De överlevnadssiffror som redovisas från Sahlgrenska sjukhuset är förvånansvärt höga jämfört med dem som redovisats i den internationella litteraturen. Det finns minst två tänkbara bakomliggande förklaringar: 1. I Sahlgrenska-materialet påbörjades HLR endast i 14 procent av alla hjärtstopp. Detta är en låg siffra jämfört med vad som angivits i litteraturen. Detta indikerar att man på Sahlgrenska avstått från HLR på de svårast sjuka patienterna. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

4 Fig 2 Procent Figur 2. Fördelning av patienter som skrivits ut levande från sjukhus med avseende på CPC-poängsättning vid ankomst och vid utskrivning. Om detta skulle vara hela förklaringen kan man diskutera om det är de internationella överlevnadssiffrorna eller de från Sahlgrenska som är mest relevanta. Det bör ju vara så att i ett bättre urval, dvs bättre dokumentation av dem som skall få dö i frid, får man mera rättvisande siffror. 2. En förbättrad organisation och personalutbildning resulterar i ett tidigare och förbättrat omhändertagande vid hjärtstopp på sjukhus. Två led saknas dock i bevisföringen: Dels att värdet av en förbättrad organisation och personalutbildning aldrig har dokumenterats vid hjärtstopp på sjukhus; dels att tidsfaktorns betydelse vid hjärtstopp på sjukhus aldrig har klarlagts. I Sahlgrenska-materialet sågs en förvånansvärt hög överlevnad även bland de patienter som hade asystoli eller pulslös elektrisk aktivitet vid första EKG-registreringen. En tänkbar orsak till de höga överlevnadssiffrorna skulle kunna vara en kort fördröjningstid från hjärtstopp till påbörjande av behandling oavsett arytmi. 2 3 Utskrivning Ankomst sjukhus 4 CPC-poäng Etiska aspekter påverkar resultatet Parallellt med ambitionen att förbättra möjligheterna att överleva ett hjärtstopp på sjukhus är det också en angelägen uppgift att minimera antalet meningslösa eller oetiska behandlingsförsök med HLR. Det kan dock vara svårt att på förhand avgöra om HLR är till gagn för patienter som har hög biologisk ålder, kort förväntad överlevnad och/eller är drabbade av sjukdomar vilka inverkar negativt på livskvaliteten. För ett adekvat beslut i frågan om HLR skall utföras eller inte måste den prognostiska bedömningen av överlevnadschanser vägas mot åtgärdens negativa effekter och kompletteras med etiska överväganden. Omotiverad HLR fråntar patienter rätten till en värdig eller åtminstone fridfull död. En andel av de patienter som initialt överlever ett hjärtstopp riskerar att få avsluta sina liv på en intensivvårdsenhet efter att ha erhållit en tids kostsam och i vissa fall»meningslös» behandling [35]. Priset för ett»framgångsrikt återupplivningsförsök» och ett fortsatt liv kan dessutom bli en oacceptabelt låg livskvalitet till följd av anoxisk hjärnskada eller funktionsförsämring i andra organ [32]. Trots lagtext och råd om att respektera patientens självbestämmande (autonomi) fattas i regel förhandsbeslut om HLR av läkaren utan att patientens inställning till åtgärden efterfrågats [36, 37]. Det finns därmed en risk att HLR kan komma att utföras mot patientens vilja. Ett flertal studier har visat att majoriteten av patienterna välkomnar möjligheten att få delta i samtal inför beslut som rör HLR liksom att läkarnas rädsla för att åsamka patienten onödigt psykologiskt lidande genom att ta upp denna typ av frågor är överdriven [38]. Riktlinjer för hur och när ett förhandsbeslut om att avstå från HLR bör fattas samt för hur detta beslut bör dokumenteras har saknats och efterfrågats. På SU/Sahlgrenska har vi under ett par års tid arbetat fram ett förslag till medicinsk-etiska riktlinjer för HLR. Dessa har nu accepterats av sjukhusledningen och skall inom kort spridas ut i verksamheten. Vår grundläggande ideologi är att patienter som drabbas av hjärtstopp skall ges optimal HLR. Det finns dock skäl att fatta ett förhandsbeslut om att avstå från HLR när patienten inte önskar behandling med HLR och/eller när läkaren inte bedömer HLR som medicinskt motiverad. Förhoppningen är att dessa»etiska riktlinjer» kan bidra till att rutinerna kring och dokumentationen av HLR-besluten förbättras samt att patienterna involveras i beslutsprocessen betydligt oftare än vad som nu är fallet. Uppföljning tydliggör förbättrande faktorer För att kunna förbättra överlevnaden vid hjärtstopp på sjukhus måste man känna till vilka faktorer som är av betydelse och vilka faktorer som kan förändras. Genom att följa upp alla hjärtstopp skapas förutsättningar för kvalitetskontroll och organisatoriska förbättringar. Väl fungerande larmorganisation, regelbunden personalutbildning i HLR och tillgång till defibrillatorer och intensivvårdsresurser krävs för att nå optimala resultat. Vår målsättning är att patienter skall erbjudas optimal HLR och vara defibrillerade inom tre minuter efter inträffat hjärtstopp. En halvautomatisk defibrillator bör därför finnas på varje avdelning på ett sjukhus som vill ha en optimal HLR-organisation. Dessa rekommendationer är mot bakgrund av bristfällig dokumentation av deras värde vid hjärtstopp på sjukhus baserade på de erfarenheter som vunnits vid hjärtstopp utanför sjukhus. Det är rimligt att tro att tidsfaktorn är av helt avgörande betydelse även vid hjärtstopp på sjukhus. Ju kortare tid som flutit mellan hjärtstopp och defibrillering, desto större chans har patienten att överleva. Vi tror att tre minuter är den kortaste tid som är rimlig att eftersträva, även under optimala förhållanden. Konklusion Internationella erfarenheter antyder en relativt låg och oförändrad överlevnad bland patienter som drabbas av hjärtstopp på sjukhus. Erfarenheter från Sahlgrenska sjukhuset visar ett högre överlevnadstal. Huruvida detta beror på organisatoriska förbättringar eller enbart på patientselektion är oklart. För att kunna nå en hög överlevnad vid hjärtstopp på sjukhus behövs sannolikt en god organisation med kontinuerlig fortbildning av och feedback till vårdpersonal samt kortast möjliga tid från hjärtstopp till defibrillering. Referenser 1. DeBard ML. Cardiopulmonary resuscitation: analysis of six years experience and review of the literature. Ann Emerg Med 1981; 10: Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, Eostein FH. Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital. New Engl J Med 1983; 309: George Jr AL, Folk III BP, Crecelius PL, Campbell WB. Prearrest morbidity and other correlates of survival after in-hospital 3366 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

5 ANNONS

6 cardiopulmonary arrest. Am J Med 1989; 87: McGrath RB. In-house cardiopulmonary resuscitation: after a quarter of a century. Ann Emerg Med 1987; 16: Burns R, Graney MJ, Nichols LO. Prediction of in-hospital cardiopulmonary arrest outcome. Arch Intern Med 1989; 149: Timerman A, Piegas LS, Sousa JEMR. Results of cardiopulmonary resuscitation in a cardiology hospital. Resuscitation 1989; 18: Hendrick JMA, Pijls NHJ, van der Werf T, Crul JF. Cardiopulmonary resuscitation on the general ward: no category of patients should be excluded in advance. Resuscitation 1990; 20: Roberts D, Landolfo K, Light RB, Dobson K. Early predictors of mortality for hospitalized patients suffering cardiopulmonary arrest. Chest 1990; 97: Tortolani AJ, Risucci DA, Rosati RJ, Dixon R. In hospital cardiopulmonary resuscitation: patient, arrest and resuscitation factors associated with survival. Resuscitation 1990; 20: Peterson MW, Geist LJ, Schwartz DA, Konicek S, Moseley PL. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in a medical intensive care unit. Chest 1991; 100: Tunstall-Pedoe H, Bailey L, Chamberlain DA, Marsden AK, Ward ME, Zideman DA. Survey of cardiopulmonary resuscitations in British hospitals (the BRE-SUS study): methods and overall results. BMJ 1992; 304: Ballew KA, Philbrick JT, Caven DE, Shorling JB. Predictors of survival following inhospital cardiopulmonary resuscitation. A moving target. Arch Intern Med 1994; 154: O Keeffe S, Ebell MH. Prediction of failure to survive following in-hospital cardiopulmonary resuscitation: comparison of two predictive instruments. Resuscitation 1994; 28: DeVos R, Koster RW, De Haan RJ, Oosting H, van der Wouw PA, Lampe-Schoenmaeckers AJ. In-hospital cardiopulmonary resuscitation: prearrest morbidity and outcome. Arch Intern Med 1999; 159: van Walraven C, Forster AJ, Stiell IG. Derivation of a clinical decision rule for the discontinuation of in-hospital cardiac arrest resuscitations. Arch Intern Med 1999; 159: Rosenbaum EA, Shenkman L. Predicting outcome of inhospital cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1988; 16: Martens PR, Mullie A, Buylaert W, Calle P, Van Hoeyweghen R. The Belgian cerebral resuscitation study group. Early prediction of non-survival for patients suffering cardiac arrest: a word of caution. Intens Care Med 1992; 18: Suljaga-Pechtel K, Goldberg E, Strickon P, Berger M, Skovron ML. Cardiopulmonary resuscitation in a hospitalized population: prospective study of factors associated with outcome. Resuscitation 1984; 12: Taffet GE, Teasdale TA, Luchi RJ. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1988; 260: Berger R, Kelley M. Survival after in-hospital cardiopulmonary arrest of noncritically ill patients. A prospective study. Chest 1994; 106: Robinson GR 2nd, Hess D. Postdischarge survival and functional status following inhospital cardiopulmonary resuscitation. Chest 1994; 105: Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, Epstein FH. Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital. N Engl J Med 1983; 309: de Vos R, de Haes HC, Koster RW, de Haan RJ. Quality of survival after cardio-pulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999; 159: FitzGerald JD, Wenger NS, Califf RM, Phillips RS, Desbiens NA, Liu H et al. Functional status among survivors of inhospital cardiopulmonary resuscitation. Support investigators study to understand progress and preferences for outcomes and risks of treatment. Arch Inter Med 1997; 157: Herlitz J, Ekström L, Wennerblom B, Axelsson Å, Bång A, Holmberg S. Survival in patients found to have ventricular fibrillation after cardiac arrest witnessed outside hospital. Eur Heart J 1994; 15: Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gårdelöv B, for the Swedish Cardiac Arrest Registry. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Resuscitation 1998; 38: Dhar A, Ostrayzniuk T, Roberts DE, Bell DD. Intensive care unit admission following successful cardiopulmonary resuscitation: resource utilization, functional status and long term survival. Resuscitation 1996; 10: Asplund K, Britton M. Do-not-resuscitate orders in Swedish medical wards. J Intern Med 1990; 228: Löfmark R, Nilstun T. Do-resuscitate orders should the patient be informed? J Intern Med 1997: 241: Stoman C, Gregory J, Dunn D, Levine L. Evaluation of patient, physician, nurse and family attitudes toward do not resuscitate orders. Ann Intern Med 1990; 150: En fullständig referenslista kan erhållas från Johan Herlitz, Kardiologdivisionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Summary Improved survival after in-hospital cardiac arrest Johan Herlitz, Angela Bång, Lars Ekström, Anders Ågård, Mikael Holmberg, Gertrud Lundström, Stig Holmberg Läkartidningen 2000; 97: Internationally, survival among patients suffering in-hospital cardiac arrest is relatively low and unchanged at about 15%. Our experience at Sahlgrenska Hospital in Göteborg indicates a higher rate. We found survival to be related to the type of arrhythmia initially encountered, the highest rate having been observed among patients in ventricular fibrillation. We also found survival among patients suffering cardiac arrest to be higher in monitored as opposed to non-monitored wards. Whether the improved survival rate observed at Sahlgrenska as compared with international observations among patients suffering cardiac arrest is due to improvements in the organization or to patient selection is not clear. In order to achieve a higher survival rate after in-hospital cardiac arrest an efficient organization in which health care providers are given regular training and feed back is most likely of the utmost importance. Correspondence: Johan Herlitz, Division of Cardiology, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SE Göteborg, Sweden. Boken Mannen bakom syndromet har fått en efterföljare: Kvinnorna och männen bakom syndromen med 70 artiklar som publicerats i Läkartidningen under Den tar upp namn som Asperger, Bichat, Fanconi och Waldenström. Här finns också män bakom metoden, exempelvis Doppler och Röntgen. Denna nya bok omfattar 248 sidor och är rikt illustrerad, även med färgbilder. Därtill finns en sammanställning (i förminskat utförande) av de uppskattade tidningsomslag som hör till serien. Priset är 190 kronor + porto (60 kronor). Männen och kvinnorna bakom syndromen Beställer härmed...ex av boken namn adress postnummer postadress Insändes till LÄKARTIDNINGEN Box Stockholm Faxnummer: under särtryck, böcker 3368 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR