Fallgropar i registerforskningen Erfarenheter från det Svenska Hjärt- Lungräddningsregistret. Johan Herlitz

Transkript

1 Fallgropar i registerforskningen Erfarenheter från det Svenska Hjärt- Lungräddningsregistret Johan Herlitz Professor i kardiologi och prehospital vård Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Institutionen för vårdvetenskap PreHospen, Borås 1

2 Disputation Ideologiska aspekter Vetenskapliga källdata HLR-vetenskaplig dokumentation Fakta om registret Vår egen vetenskapliga aktivitet Fallgropar 1) Kedjan som räddar liv 2) Effekten av interventioner 3) Förändringar i tid 4) Dokumentation av överlevnad 5) Representativitet Presentation av data Hur förhålla sig till p-värden Framtid 2

3 Hos många människor innebär ett hjärtstopp (dvs att hjärtat stannar) ett naturligt slut på en massiv arbetsinsats 3

4 Men hos en del människor inträffar ett plötsligt oväntat hjärtstopp när hjärtat är för friskt för att sluta sitt arbete 4

5 Hearts too good to die 5

6 6

7 Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock Cont. If ventricular fibrillation develops in hearts that are relatively normal, especially during operation defibrillation may be live saving During the period before regular rhythm is restored the heart must be exposed and rhytmically massaged in the interval If the treatment is successful the ventricle cease fibrillation and remain in standstill momentarily before a superventricular rhythm is established 7

8 Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock Cont. Cont. Massage is again continued until the vigor of the heart beat is sufficient to empty the cardiac cavities of blood Defibrillation of the human ventricle at the operation table has been performed five times at this hospital in the past, but all patients have subsequently died without regaining consciousness We are reporting the first case with complete recovery after prolonged ventricular fibrillation 8

9 Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock Cont. We present it with the hope that operation rooms will be equipped to handle cases of sudden ventricular fibrillation and that personell will be trained in the method Speed and precision in the technic are important Beck et al. JAMA 1947;135:(15): 985 9

10 10

11 Closed Chest Cardiac Massage Cont. There are two techniques that may be used to meet a cardiac arrest. One is to open the chest and massage the heart directly. The other is to accomplish the same end by a new method of closed chest cardiac massage Only the human hand is required Pressure on the sternum compresses the heart between it and the spine Move the sternum 3 or 4 cm toward the vertebral column 11

12 Closed Chest Cardiac Massage Cont. Cont. If there is only one person present attention should be concentrated on the massage The method has been applied on 20 patients In 13 patients artificial respiration was applied simultaneously At time of writing 14 of the 20 are alive without cerebral nervous system damage 12

13 Closed Chest Cardiac Massage Cont. Fem fallbeskrivningar varav fyra var peroperativa med kort HLR utan defibrillering (cholecystit, mastoidit, thyreoideacancer). Den femte hade hjärtinfarkt och defibrillerades på akutintaget efter 20 minuters HLR. Kouwenhofen et al. JAMA July 9,

14 14

15 A mobile intensive care unit in the management of myocardial infarction Cont. Sedan januari utryckningar varav 312 hade en misstänkt hjärtinfarkt. Av dessa hade 50% en säkerställd hjärtinfarkt och majoriteten av övriga en ischemisk smärta Två tredjedelar av infarktpatienterna var män och majoriteten var inte fyllda 60 år Tio patienter fick hjärtstopp och HLR före ankomst till sjukhus Av dessa dog en efter en timme, två efter en vecka och en efter tre veckor. Övriga sex överlevde 15

16 A mobile intensive care unit in the management of myocardial infarction Cont. Alla hade haft kammarflimmer som debuterade inom fyra timmar efter symptomdebut De som överlevde var i åldrarna år Konklusion: Thus, it has been shown, perhaps for the first time, that the correction of cardiac arrest outside hospital is a practicable proposition. Pantridge and Geddes. Lancet; August 5,

17 HLR Vetenskaplig dokumentation Det mesta av det som vi idag rekommenderar vid HLR baseras på fallbeskrivningar och registerstudier Svårt att göra randomiserade studier på grund av informed consent Grundförutsättningen är att gör man inget så dör patienten 17

18 Epidemiologi 96 fall per personer och år HLR påbörjas på cirka hälften till två tredjedelar av dessa fall Berdowski et al. Resuscitation 2010:81:

19 Svenska Hjärt-lungräddningsregistret Utanför sjukhus (N=77017) (1990) På sjukhus (N=17549) (2006) Täckningsgrad: Cirka 90% 19

20 Forskningsproduktion 15 doktorsavhandlingar 111 refereegranskade publikationer 20

21 Kedjan som räddar liv 21

22 Första länken: Tidig upptäckt och tidigt larm 22

23 Det finns inga randomiserade studier som dokumenterar den första länken 23

24 1. Tidigt larm Överlevnad 1 mån % p< min > 4 min > 8 Herlitz J et al Eur Heart J 2003;24:1750 Tid mellan hjärtstopp och larm 24

25 Kvarstående confounders Kan det vara så att patienter med hjärtstopp där man larmar tidigt har en annan komorbiditet än de där man larmat sent? Osäkerhet i tidsangivelserna? 25

26 Konklusion Dokumentation av betydelsen av den första länken vilar på observationsstudier Det finns alltjämt potentiella confounders som är ofullständigt kartlagda Kunskap om dessa skulle öka precisionen i vår kunskap om betydelsen av den första länken 26

27 På sjukhus Tid från hjärtstopp larm (min) > 3 p Cancer (%) <

28 Fallgrop: Det kan finnas confounders som stör det samband som vi alla tror finns mellan tid från hjärtstopp till larm och överlevnad 28

29 Andra länken: Tidig start av HLR 29

30 Det finns inga randomiserade studier som dokumenterar den andra länken 30

31 Fig 4 20 % lives could be saved > Interval from cardiac arrest to start of CPR (min) Strömsöe et al. J Intern Med

32 Kvarstående confounders Kan det vara så att patienter som får tidig HLR har en annan komorbiditet än de som får sen HLR? Finns det en osäkerhet i tidsangivelserna? 32

33 Konklusion Dokumentationen av betydelsen av den andra länken vilar på observationsstudier Det finns fortfarande potentiella confounders som är ofullständigt kartlagda Ökad kunskap om dessa skulle öka precisionen i vår kunskap om betydelsen av den andra länken 33

34 På sjukhus Tid från hjärtstopp HLR (min) > 3 p Cancer (%)

35 Fallgrop: Det kan finnas confounders som stör det samband som vi alla tror finns mellan tid från hjärtstopp till start av HLR och överlevnad 35

36 Tredje länken: Tidig defibrillering 36

37 Det finns inga randomiserade studier som dokumenterar den tredje länken 37

38 Fig 5 80 % 163 lives could be saved > 16 Interval from cardiac arrest to first defibrillation (min) Strömsöe et al. J Intern Med

39 Kvarstående confounders Är patienter som defibrilleras tidigt friskare än de som defibrilleras sent? Osäkerhet i tidsangivelserna? 39

40 Konklusion Dokumentationen av betydelsen av den tredje länken vilar på observationsstudier Det finns fortfarande potentiella confounders som är ofullständigt kartlagda Ökad förekomst av dessa skulle kunna öka precisionen i vår kunskap om betydelsen av den tredje länken 40

41 På sjukhus Tid från hjärtstopp defibrillering (min) > 3 p Medelålder (år) < Hjärtsvikt (%) < Cancer (%) <

42 Fallgrop Det kan finnas confounders som stör det samband som vi alla tror finns mellan tid från hjärtstopp till defibrillering och överlevnad 42

43 Ytterligare en fallgrop De tre första länkarna i kedjan som räddar liv kan naturligtvis interagera med varandra 43

44 Potentiella vinster Är det viktigt att påbörja HLR vid hjärtstopp innan ambulansen är framme? Bystanderbevittnat hjärtstopp HLR före ambulans Nej Ja N=14869 N=15512 p Tid hjärtstopp - defibrillering 11 min 13 min < Överlevnad 30 dagar 4.0 % 10.5 % <

45 Fjärde länken: A-HLR och vård efter hjärtstopp 45

46 Randomiserade studier har inte kunnat bekräfta hypotesen att läkemedel ökar den långsiktiga överlevnaden vid hjärtstopp 46

47 Tid till läkemedel i djur och humanstudier I en metaanalys på 119 djurstudier var medeltiden från hjärtstopp läkemedel 9 minuter I en metaanalys på 7617 patienter var medeltiden från hjärtstopp till läkemedel 18 minuter Reynolds et al Resuscitation 2007;74: 13 Rittenberger et al Resuscitation 2006;70:

48 Fallgrop Läkemedel har givits så sent att de inte har haft en möjlighet att påverka förloppet 48

49 Registerstudie Överlevnad med CPC 1 el 2 vid VF % p = Ej adrenalin Adrenalin Yosuyuki et al. Circulation Journal 2012;76:

50 Överlevnad med CPC 1 el 2 vid VF 70 % Tid från larm (min) Ej adrenalin Adrenalin Yosuyuki et al. Circulation Journal 2012;76:

51 Adrenalin och överlevnad i randomiserade studier Studie i Australien Adrenalin No adrenalin n=272 n=262 % % Inlagd levande < Utskriven levande NS p Jacobs et al. Resuscitation 2011;82:

52 Adrenalin och överlevnad (Registerdata) Justerat OR för 30 dagars överlevnad (ålder, kön, plats, HLR före ambulans, bevittnandegrad, orsak) OR 0.43, 95% konfidensintervall Holmberg et al Resuscitation 2002; vol 54: sid 37 52

53 Fallgrop Vi selekterar ut de sjukaste patienterna för adrenalin Det finns gömda konfounders 53

54 Intubation och överlevnad i registerstudier Justerat odds ratio för 30 dagars överlevnad (ålder, kön, plats, HLR före ambulans, initial rytm, bevittnandegrad, orsak) OR 0.71, 95% konfidensintervall Holmberg et al Resuscitation 2002; vol 54: sid 37 54

55 Fallgrop Kan det finnas gömda konfounders? 55

56 Mekaniska bröstkompressioner och överlevnad 56

57 Randomiserade studier LINC studien Mekaniska Standard HLR kompressioner n = 1300 n = 1289 p 30 dagars NS överlevnad (%) Rubertsson et al JAMA 2014; vol 311: sid 53 57

58 Registerstudie Justerat odds ratio för 30 dagars överlevnad (ålder, kön, plats, initial rytm, bevittnandegrad, behandling med adrenalin, tid från larm ankomst av ambulans) OR 0.50, 95% konfidensintervall Axelsson et al Am J Emerg Med 2013; vol 31: sid

59 Förändringar över tid 59

60 Överlevnad till 30 dagar % , , År

61 Fallgropar Antalet patienter har varierat över tid Senaste åren har patienter inkluderats i efterhand Dessa patienter har möjligen en lite högre överlevnad Medelålder och könsfördelning har inte ändrats Kan kriterier för att starta HLR ha ändrats? Alla regioner var inte med från början 61

62 Det totala antalet rapporterade räddade liv Patienter År 62

63 Fallgropar Fler och fler regioner och fler och fler sjukhus har börjat att rapportera till registret På sjukhus försöker vi att få med även de fall där man inte har larmat Huruvida andelen fall där man aktivt avstår från HLR har ändrats det vet vi inte 63

64 Dokumentation av överlevnad 64

65 Procentuell överlevnad Antal räddade liv per personår 65

66 Fallgropar Procent Lokala variationer när man påbörjar HLR Man avstår från att rapportera Antal per personår Lokala variationer i förekomst av hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar Variation i kvaliteten på rapportering 66

67 Representativitet OBS! Patienterna i japanska material är äldre (73 år jämfört med 67 år i Sverige) Andelen VF är mycket låg (7-8%) 67

68 Presentation av data En primär endpoint Två till fem sekundära endpoints Subgruppsanalyser skall i första hand vara hypotesgenererande 68

69 Hur förhålla sig till p-värden? Signifikansgräns <0.05 för primär endpoint Signifikansgräns <0.01 för sekundära endpoints 69

70 Framtid Randomiserade studier inom register Propensity score Allt högre representativitet i våra register Samkörning med andra register 70