C-UPPSATS. Faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård inom slutenvård och kommunala boenden

Transkript

1 C-UPPSATS 2009:277 Faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård inom slutenvård och kommunala boenden en systematisk litteraturöversikt Andreas Anderson Malin Hasselvik Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2009:277 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--09/277--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård inom slutenvård och kommunala boenden En systematisk litteraturöversikt Factors that influence health care professionals performance of oral care in inpatient and community care facilities A systematic litteraturereview Andreas Andersson Malin Hasselvik Kurs: examensarbete 15hp Höstterminen 2009 Sjuksköterskeprogrammet 180hp Handledare: Birgitta Lindberg

3 2 Faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård inom slutenvård och kommunala boenden En systematisk litteraturöversikt Factors that influence health care professionals performance of oral care in inpatient and community care facilities A systematic literaturereview Andreas Andersson Malin Hasselvik Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Munvård är en viktig del i vårdpersonalens utförande av omvårdnad. Om den uteblir skapas snabbt ett lidande för patienten. Trots detta har det via studier visat sig vara den intervention som vårdpersonal ofta väljer att försaka. Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva faktorer som påverkar utförandet av munvård hos patienter inom slutenvård och kommunala boenden. Sexton vetenskapliga artiklar med både kvantitativ och kvalitativ ansats har legat till grund för analysen som resulterade i sju faktorer som påverkade munvården. Dessa var attityder, utbildning, tidsbrist och prioritering, brister i förmåga att ta till sig ny kunskap, materialbrist, patientens ovilja att samarbeta samt svårigheter i samarbetet med tandvården. Personalens attityder var avgörande för hur eller om munvården utfördes. Utbildning hade en positiv effekt på dessa attityder. Resultatet indikerar att det är betydelsefullt att arbetsledningen satsar på personalutbildning i ämnet samt att det genomförs via ett tvärprofessionellt samarbete med tandvården där specialistkunskaper finns. Nyckelord: Faktorer, munvård, omvårdnad, vårdpersonal, attityder, systematisk litteraturöversikt

4 3 Vård och omvårdnad ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet, för att det ska vara så säkert och effektivt som möjligt. För att minska vårdskadorna måste vården arbeta förebyggande genom utvecklings- och kvalitetsarbete (Socialstyrelsen, 2006). Sjuksköterskans omvårdnadsansvar innebär bland annat att de ska tillgodose patientens omvårdnadsbehov. Detta genom att självständigt kunna praktisera omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning, omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad (Socialstyrelsen, 2005). Sjukdomar i munnen som har en negativ inverkan på livskvaliteten ska inte vara kroniska tillstånd. För äldre personer är munhälsan en viktig aspekt för att bibehålla hälsa och välmående. Munhälsan är även viktig för en persons psykosociala välmående. Problem med munhälsa förekommer ofta hos personer med till exempel diabetes mellitus, alzheimers sjukdom, sjögrens syndrom, sarkoidos, depression och personer med oxygenterapi. De är ofta malnutrierade och kan även vara dehydrerade (Pino, Moser & Nathe, 2003). Enligt Wårdh, Hallberg, Berggren, Andersson och Sörensen (2000) så har äldre personer snabbare produktion av plack på tänderna, på grund av deras svårigheter att bibehålla en god munhälsa. Placket fungerar som en reservoar för patogener. Pino et al. (2003) beskriver att muntorrhet leder till en ökad förekomst av plack. Dålig munstatus har ett tydligt samband med risken för att drabbas av tandlossning och blödande munslemhinna. Personer med dåligt munstatus är även mer utsatta för att utveckla pneumoni, endokardit och kan få svårigheter att hålla jämn blodsocker nivå. Muntorrhet är en av de vanligaste biverkningarna av olika mediciner, vilket sjuksköterskor ofta har begränsad kunskap om. De vanligaste formerna av Vårdrelaterade infektioner (VRI) är urinvägsinfektioner, pneumoni, sårinfektioner, därefter övriga infektioner. En grupp som är extra utsatta för infektioner i munhåla och luftvägar är patienter som kräver ventilatorbehandling. Detta på grund av att intuberade patienter inte kan stänga munnen samt den fria passage för mikroorganismer som råder runt trackealtub eller trackeostomin ner till lungvävnaden. Just i dessa fall har utförd munvård en stor betydelse för att förhindra dessa infektioner (Berry & Davidson, 2006). De vårdrelaterade infektionerna kan sedan leda till ökade läkemedelskostnader och ett ökat användande av antibiotika. Vårdtiderna kan förlängas och patientflödet på avdelningarna hindras. Detta kan leda till en stor ekonomisk belastning för landstingen. Den extra vårdkostnaden för vårdrelaterade infektioner skattades till cirka 3,7

5 4 miljarder kronor år Även kommunernas ekonomi drabbas. Till exempel så kan det leda till förlängd vistelse i korttidsboenden med ökade kostnader som följd (Socialstyrelsen, 2006, s ). All vårdpersonal har i sin utbildning fått lära sig att munvård är en viktig del i omvårdnaden, men trots detta är den ofta bristfällig. Munvård prioriteras ofta ner av sjukvårdspersonalen och tenderar att försakas till förmån för andra omvårdnadsinsatser som anses viktigare. En del vårdpersonal uttrycker att munvård mest är till för att det ska kännas behagligt för patienten, och även detta kan medföra att munvård prioriteras lägre och utförs mer sällan (Grap, Munro, Ashtiani & Bryant, 2003). Enligt Adams (1996) så fanns det kunskapsbrister hos legitimerade sjuksköterskor när det gällde hur dom utförde munvården. Detta på grund av att de förlitade sig på de rutiner som fanns på avdelningen. De var dock angelägna om att skaffa sig ny kunskap. Wårdh et al. (2000) kom fram till att de flesta sjuksköterskor var positiva och tyckte att munvård var viktigt, men att den oftast blev utförd av andra personalkategorier. Dessa upplevde ofta munvården som otrevlig och besvärlig att utföra. Att avlägsna krustor och slem och att använda tandtråd var det som personalen tyckte var mest motbjudande. Även att rengöra tandproteser ansågs vara en otrevlig uppgift. Enligt Sjuksköterskeföreningen (2005) så ska sjuksköterskan stimulerar arbetsplatsen att bedriva, sprida och använda forskning som är relaterad till omvårdnad och hälsa. Detta betyder att det är sjuksköterskans ansvar att se till att omvårdnaden grundar sig på evidens och hela tiden är under utveckling. Costello och Coyne (2008) pekar på att sjuksköterskans arbetsroll har förändrats mycket de senaste åren. Arbetsdagen upptas till stor del av att dokumentera och dela medicin samt sköta kontakten med anhöriga. Detta gör att de har svårt att hinna utföra den nära omvårdnaden av patienten. Enligt Pino et al. (2003) kan dålig munhygien få allvarliga konsekvenser på självförtroendet som inskränker den sociala samvaron på grund av att munregionen är viktig för utseendet, tal och intimitet. Andersson och Nordenram (2004) beskriver att god munhygien har stor betydelse för välbefinnandet. Allt ifrån att ha en tillfredställande tuggförmåga till att kunna känna sig bekväm i sociala sammanhang. Dagens äldre har mer insikt i vad en god munhälsa kan innebära, vilket leder till att de oftare har kvar sina egna tänder. De vill inte hamna i samma situation som föregående generation. Idag finns det även bättre ersättningar för egna tänder, som proteser, bryggor och titanskruvade tänder. Wårdh et al. (2000) beskriver att äldre

6 5 kan välja att inte prioriterar sin egen munhälsa på äldre dar, de kan välja bort att gå till tandläkare på grund av till exempel kostnaderna. Problemformulering Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Sjuksköterskor har huvudansvaret för att leda, utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad (Sjuksköterskeföreningen, 2005; Socialstyrelsen, 2005). Legitimerade sjuksköterskor måste kunna ansvara för omvårdnaden av enskilda patienter i alla åldrar med vanligt förekommande somatiska sjukdomar (SOSFS, 1995:15). Sjuksköterskans omvårdnadsansvar innefattar alla patientens behov och där ingår även munvården. Forskning visar att munvård ofta blir eftersatt i omvårdnadsarbetet. På grund av att munvården så ofta försakas finns behov av en systematisk översikt i ämnet för att fördjupa kunskapen. Utgångspunkten för studien är frågeställningen, vilka faktorer påverkar vårdpersonalens utförande av munvård hos vårdkrävande personer? Vårt Syftet är att med en systematisk litteraturöversikt beskriva faktorer som påverkar utförandet av munvård hos patienter inom slutenvård och kommunala boenden. Metod Enligt Forsberg och Wengström (2003, s. 90) så styr syftet med studien valet av design. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 89) beskriver att en översiktsartikel grundar sig av en systematisk genomgång inom ett specifikt område. Översikten använder en strukturerad metodik för att finna, granska och kvalitetsgradera studier som svarar mot syftet. Resultatet av studien sammanfattas i en meta-syntes, det vill säga en värdering av det gemensamma innehållet. Vi har genomfört en systematisk litteraturöversikt inom ämnet munvård med inriktning mot faktorer som påverkar detta. Enligt Polit och Beck (2008) så beskriver en litteraturöversikt kunskapsläget över ett visst ämne och kan vägleda till fortsatta studier (s ). Resultatet som forskarna hittat i sina studier sammanställs i ett system där de organiseras efter gemensamma nämnare (s.121).

7 6 Litteratursökning Vi började med att utföra en pilotsökning för att utforska vilken fakta som fanns runt ämnet. Detta gav oss de sökord som vi senare använde i vår artikelsökning. Vi har använt oss av de internationella referensdatabaserna Pubmed, Cinahl, Cochrane och Academic search Elite, där vi använder MeSH-termer i PubMed och Cinahl headings i Cinahl samt även fritextsökning i samtliga databaser. För att få fram artiklar använde vi oss av sökord som vi kombinerade på olika sätt.våra sökord var: attitudes, oral care, oral hygiene, factors, priorities, quality, education, nursing, nursing care. Även manuell sökning via referenslistor har använts. Inklusionskriterierna var munvård samt omvårdnad inom slutenvård och kommunala boenden, dessutom skulle artiklarna vara på engelska och i fulltext. Exklusionskriterierna var artiklar som behandlade barn samt artiklar utgivna före En översikt av vår litteratursökning redovisas i tabell 1. Tabell 1 Översikt av systematisk litteratursökning PubMed Söknr *) Söktermer Antal ref Valda artiklar 1 MS Attitudes FT Priorities MS Oral Hygiene MS Nursing Care and and 2 and and 3 and and Cinahl Limits: Peer reviewed, fulltext, FT Attitudes FT Factors FT Oral Care 88 4 CH Nursing Care CH Education FT Priorities CH Oral Hygiene FT Nursing and and and 2 and and 3 and and 3 and and 7 and and 4 8 1

8 7 Tabell 1 (fortsättning) Översikt av systematisk litteratursökning Söknr *) Söktermer Antal ref Valda artiklar 16 4 and and 5 and and 7 74 Academic Search Elite Limits: , Peer review, Full text 1 Nursing Care Oral Hygiene Factors Quality Oral Care Atitudes Priorities and and 4 and and 2 and and 5 and and 5 5 *)MS= MeSH-termer i databasen PubMed, CH= Cinahl Headings-termer i databasen Cinahl, FT= fritextsökning i samtliga databaser. Urval och kvalitetsgranskning Under litteratursökningen granskades titlarna i första hand. Då valdes ungefär 40 artiklar ut som sedan genomgick en ytterligare sållning via abstraktläsning. Efter detta återstod 32 artiklar som lästes i sin helhet. Av dessa var det 16 artiklar som ansågs vara relevanta och svarade mot studiens syfte. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsprotokoll från Willman et al. (2006, s ). Enligt Willman et al. (2006, s. 96) så kan kvalitetsgranskningen bedömas enligt ett poängsystem. Varje del i granskningsprotokollet som ger ett positivt svar, ger ett poäng. Ett negativt svar ger noll poäng. Poängsumman kan sedan räknas om till procent som sedan används som riktlinje för kvalitetsbedömningen enligt tabell 2. Artiklarna graderas enligt låg, medel och hög. Artiklarna kvalitetsgranskades först av båda författarna individuellt och sedan gemensamt med hjälp av granskningsformulär. Enligt Willman och Stoltz (2006, s ) bör minst två personer oberoende av varandra kvalitetsbedöma studierna utifrån förutbestämda kriterier för att minska risken för subjektivitet. Resultaten från de granskade artiklarna blev den data som låg till grund för det resultat som vi redovisar i det färdiga arbetet. Artiklarna har sammanställs och presenteras i en artikelöversikt (tabell 3), se bilaga 1.

9 8 Tabell 2 Procentindelning vid kvalitetsgradering Procentindelning Kvalitetsgradering % Hög 70-79% Medel 60-69% Låg Analys Dataanalysen i denna systematiska litteraturöversikt har utgått från Polit och Beck (2008, s ). Polit och Beck beskriver att målet med en systematisk litteraturöversikt att identifiera olika faktorer i ämnet för att systematisera den data som artiklarna ger. Av de artiklar som valdes ut lästes resultatet flera gånger för att hitta faktorer som svarade mot syftet. Samma analysmetod som Stoltz, Udén och Willman (2004) har använts där vi utgått från en tydlig frågeställning och valt ut de delar i resultatet som svarade mot vår frågeställning. Dessa översattes sedan och sammanställdes efter gemensamt innehåll. Enligt Polit och Beck (2008, s. 121) så sammanställs resultatet som forskarna hittat och organiseras efter innebörd. De gemensamma faktorerna sammanställdes för att få fram en syntes, det vill säga en värdering av det gemensamma innehållet och presenterades i en meta-syntes. Resultat I denna systematiska litteraturöversikt har vi inriktat oss på faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård. Analysen resulterade i sju faktorer som presenteras i tabell 4 samt följs av förklarande text. Tabell 4 Översikt av faktorer (n=7) Faktorer Attityder Utbildning Tidsbrist och prioriteringar Brister i förmåga att ta till sig ny kunskap Materialbrist Patientens ovilja till samarbete Svårigheter i samarbetet med tandvården

10 9 Attityder Flera studier betonade att vårdpersonals attityder var en faktor som spelade en avgörande roll i hur munvården utfördes. Personal ansåg att munvård hade en hög prioritet i omvårdnadsarbetet, men att det uppfattades som något som var svårt och otrevligt att utföra (Binkley, Furr, Carrico & McCurren, 2004; Frenkel, 1999; Sumi, Nakamura, Nagaosa, Michivaki & Nagaya, 2001; Wårdh, Andersson & Sörensen, 1997). Enligt Sumi et al. (2001) var munvård den omvårdnadsintervention som vårdpersonalen helst ville avstå ifrån. Frenkel (1999) beskrev att egentligen handlade det om sunt förnuft, men ibland så slarvades det med munvården trots att personal visste att det var viktigt. Personal tyckte att det var patienters ansvar att sköta sin munvård, och att det även var patienters ansvar att be om hjälp. Vid sådana tillfällen tyckte personal att patienters självständighet var viktigare att värna om än att munvården blev väl utförd. Wårdh et al. (1997) betonade att det var vanligt av sjukvårdspersonal att ta för givet att patienter inte behövde hjälp vid munvården. Personal tyckte även att det kunde kännas genant att erbjuda hjälp vid munvård. Enligt Frenkel (1999) så ansåg vårdbiträden och undersköterskor att sjuksköterskor ibland felaktigt tog för givet att dessa yrkeskategorier visste hur munvården skulle utföras. Wårdh et al. (1997) beskrev att vårdpersonal ansåg att patienter med egna tänder var svårast att utföra munvård på, följt av patienter med delprotes och helprotes. Vidare beskrev Wårdh et al. att sjuksköterskor rankade munvård som en viktig del av en god omvårdnad. Vårdbiträden och undersköterskor, som var de som oftast utförde munvården på patienter, rankade munvården lägre. Sjuksköterskor hade även en föreställning att patienter fick en god munvård men övrig personal delade inte denna uppfattning. Paulsson, Nederfors och Fridlund (1999) poängterade i sin studie att det var viktigt att personal förstod att munhälsa hade ett nära samband med patientens välbefinnande och att det sträckte sig allt ifrån att ha en holistisk syn på hälsa till ett acceptabelt yttre. Sammanfattningsvis så var attityder en faktor som spelade en avgörande roll i hur eller om munvården blev utförd. Genom yrkesutbildning hade personal kunskap om att munvård var en viktig intervention som påverkade resten av hälsan och välbefinnandet. Detta kunde sedan personal på ett medvetet eller omedvetet sätt välja att avstå från genom sin attityd till handlingen. I vår litteraturöversikt har det framkommit att det var sjuksköterskor som ofta prioriterade munvård högt men var den yrkeskategori som sällan utförde den.

11 10 Undersköterskor och vårdbiträden var oftast den personalkategori som utförde munvården, men dessa hade en tendens att prioritera den lägre. En vanlig attityd som framkom i vår litteraturöversikt var att personal tyckte att munvården låg till stor del på patienters eget ansvar, att endera utföra eller att be om hjälp med detta. Utbildning Flera studier (Boczko, McKeon & Sturkie, 2009; Frenkel, Harvey & Needs, 2002; Furr, Binkley, McCurren & Carrico, 2004; Paulsson, Söderfäldt, Fridlund & Nederfors, 2001) av hög kvalitet poängterade att utbildning var en viktig faktor som hade en signifikant positiv effekt på vårdpersonals attityder till munvård vilket ledde till att munvård ansågs som mindre obehagligt att utföra, vårdpersonals färdigheter att praktiskt utföra munvård, rådgivning till patienter och att övertyga patienter som var motsträviga om vikten av munvård samt bemöta patienter med kognitiva nedsättningar. En viktig aspekt till hur munvården utfördes på arbetsplatserna var vårdpersonals grundutbildning i ämnet. Det var svårt för personal att få gehör för kravet om mer utbildning i munvård hos ledningen. Vårdpersonal tyckte även att det nuvarande utbildningssystemet inte var adekvat (Sumi et al., 2001). En del vårdpersonal hade inte fått någon utbildning alls i munvård, vare sig hur man använde munvårdsprodukter eller munvårdstekniker. Det var även svårt för ny personal att ta del av arbetsplatsens munvårdsstrategier när dessa inte var standardiserade (Jones, Newton & Bower, 2004). För sjuksköterskor var sjuksköterskeutbildningen det enda tillfället för förkovring i ämnet munvård. Nästan hälften av vårdpersonalen uppgav i studien att de var självlärda. Den personal som var självlärd, uppgav oftast munvård som något otrevligt. Den största delen av vårdpersonalen ville ha kontinuerlig munvårdsutbildning (Binkley et al., 2004). I en studie av Paulsson et al. (1999) framkom att vårdpersonal hade en önskan att via utbildning förbättra förutsättningarna, allt ifrån att höja kunskapsnivån från grundutbildningen till att utforma kriterier för tvärprofessionellt samarbete runt munvården. I Ross och Crumpler (2007) visade effekten av utbildning på positiva resultat på patienters munstatus samt 50 % minskning av VAP (Ventilator associerad pneumoni). Efter utbildningen ökade även dokumentation angående patienters munstatus. Även Mojon, Rentsch, Budtz-Jørgensen och Baehni (1998) visade på positiva effekter efter ett

12 11 munvårdsutbildningsprogram. De visade på en signifikant minskning avseende kariesangrepp. Även Boczko et al. (2009) såg signifikanta förbättringar på patienters munstatus efter att personal fått genomgå ett munvårdsutbildningsprogram. Sammanfattningsvis så visade det sig att vårdpersonals kompetens i munvård ofta var bristfällig. Detta berodde på att det enda utbildningstillfället för sjuksköterskor var under deras grundutbildning. Utbildningen i sig var heller inte adekvat i förhållande till de studier och riktlinjer som fanns. När personal sedan skulle ta del av avdelningarnas munvårdsprogram var det sällan standardiserat, vilket ledde till att personal var tvingade till att på egen hand hitta strategier för munvård. Det visade sig att den vårdpersonal som genomgått ett munvårdsutbildningsprogram kände sig säkrare i sitt utförande och i sin yrkesroll. Interventionsstudier visar att utbildning även har en positiv effekt på dokumentation och patienters munstatus. Tidsbrist och prioritering I ett flertal studier (Chalmers & Pearson, 2005; Frenkel, 1999; McGuire, 2003; Paulsson, Nederfors & Fridlund, 1999) framkom det att tidsbrist var en faktor som var avgörande för hur vårdpersonal prioriterade munvården. Vårdavdelningar drabbades ofta av perioder med personalbrist, vilket ledde till att personal arbetade under tidspressade förhållanden. Detta medförde att personal fick svårigheter att prioritera sin omvårdnad. Munvården hade då en tendens att negligeras, trots att personal visste hur viktig den var. Enligt Wårdh et al. (1997) så uppgav sjuksköterskor att tidsbrist var ett tungt vägande skäl till att de inte medverkade i munvården i så stor utsträckning som de ville. Interventionen hade på detta vis en tendens att från sjuksköterskor delegeras till undersköterskor eller vårdbiträden. I en studie av Mills, Field och Cant (2009) beskrevs att avdelningars rutiner hade en avgörande roll i hur personal uppfattade sin situation som stressig eller inte. Det största hindret för en arbetsplats att ändra sina rutiner var tiden man har till förfogande att göra detta. Vidare beskrev Mills et al. att tidsbrist även var ett hinder för personal att söka ny kunskap och evidens i munvård. Enligt Furr, Binkley, McCurren och Carrico (2004) så var det endast tillräckligt med tid som hade en direkt effekt på vårdkvaliteten. Ju mer tid som vårdpersonal kunde avsätta till

13 12 munvårdsinterventionen, desto mindre obehaglig tyckte dem att den var att utföra. Genom att vårdpersonal prioriterade munvården som något viktigt, ledde detta fram en god omvårdnad. Sammanfattningsvis så visade interventionsstudier att tidsbrist var en vanligt förekommande faktor till att vårdpersonal inte ansåg sig hinna med munvården. Detta bekräftades även i en omfattande systematisk litteraturöversikt. Vårdpersonal prioriterade istället andra interventioner och göromål istället för munvård. Tidsbrist var ett vanligt återkommande hinder till att vårdavdelningar hade svårt att ändra sina rutiner. Brister i förmåga att ta till sig ny kunskap Sjuksköterskor ansåg sig många gånger inte kompetenta att omsätta teoretisk evidens, gällande munvård, i praktiken(mills et al., 2009; Jones et al., 2004). Enligt McGuire (2003) så hade inte vårdpersonal på vissa kliniker förmågan att ta till sig den nya kunskapen som nya studier förmedlar. Detta ledde till att en avdelnings rutiner kunde vara baserade på en felaktig tolkning av litteraturen, läkemedelsföretagens marknadsföring eller andra faktorer. Det fanns stora kunskapsklyftor mellan vårdpersonal och patient med dess anhöriga. Detta ledde också till att det var svårt att implementera standardiserad munvård. McGuire ansåg vidare att det fanns tre strategier för att underlätta implementering av nya strategier för munvård. Dessa var att vårdpersonal hade kännedom om de medicinska aspekter som munvård förde med sig, vikten av det tvärprofessionella samarbetet samt en evidensbaserad grund. Erfarenhetsutbytet mellan äldre och erfaren personal och ny personal ansågs som det viktigaste sättet att förmedla kunskap och färdigheter. Detta ledde till att vetenskapliga artiklar ansågs som mindre viktiga att ta del av för att utveckla evidensbaserade riktlinjer. Det var på detta sätt svårt att få sina kollegor att läsa framtagen fakta. Vårdpersonal använde sig gärna av gamla omtyckta munvårdtekniker och material som de kände sig vana att arbeta med. Det var även få personal som använde sig av de befintliga munvårdsprotokollen (Mills et al., 2009; Jones et al., 2004). Sammanfattningsvis så visade bland annat en systematisk litteraturöversikt att personalens bristande kompetens i att ta fram, granska och förstå vetenskapliga artiklar leder till att forskningsresultat ofta misstolkas. Ny kunskap om munvård kan därför vara svårt att omsätta i praktisk verksamhet. Det var många arbetsplatser som såg gamla beprövade metoder som det

14 13 enda som var användbart, oavsett vad de nyare rönen visade, så hade vårdpersonal svårt att ta till sig den senaste forskningen. Studier visade att personalen ansåg att framtagna vetenskapliga artiklar inte hade så stort värde, utan deras erfarenhet vägde tyngre. De evidensbaserade rekommendationer som fanns var begränsade och användes inte heller alltid av personal. Materialbrist Personal ansåg att avdelningen misslyckades i att tillhandahålla tandborstar, tandkräm och protesrengöringsprodukter. Många patienter saknade även egna munvårdsartiklar för att utföra munvård. Det var väldigt få av de tekniska hjälpmedlen som fanns på marknaden som var anpassade för äldre och dementa patienter. Det var även svårt att utvärdera munvården när det saknades rutiner för vilket material som skulle användas, hur munvården skulle utföras eller hur den skulle dokumenteras (Chalmers & Pearson, 2005; Frenkel et al., 2002; McGuire, 2003). Sammanfattningsvis så visade studier på att de material som arbetsplatserna använde inte alltid var ändamålsenliga för målgruppen. Avdelningar misslyckades även i att tillhandahålla munvårdartiklar när patienter inte hade med sig egna. Patientens ovilja till samarbete Vårdpersonal uppgav att det vanligaste hindret för att utföra munvård var patienters motvilja till detta. Studier visade även att förvirrade eller dementa patienters ovilja till samarbete gjorde det svårt för personal att utföra munvård (Chalmers & Pearsson, 2005; Paulsson et al, 1999; Wårdh et al.,1997). Frenkel (1999) beskrev att personal ansåg det som svårt att utföra munvård, speciellt när patienter hade kognitiva nedsättningar. Även Coleman och Watson (2006) betonade detta, samt att de vanligaste avvisande sätten var att patienter knuffade bort vårdpersonal, de vände sig bort och knep ihop munnen eller försökte att bita personal eller tandborsten. Paulsson et al. (1999) poängterade att det krävdes mycket kunskap att arbeta med dementa personer. Bara att få dem att öppna munnen kunde vara svårt. Vårdpersonal kunde även uppleva sig våldsamma och att de tvingades kränka integriteten om de mot patientens vilja var tvungna att utföra munvård.

15 14 Sammanfattningsvis så visar flera studier, bland annat en omfattande systematisk litteraturöversikt, att patienters ovilja till samarbete var en tydlig faktor. Detta kunde ofta upplevas som besvärligt för vårdpersonal. Vårdpersonal kunde hamna i ett etiskt dilemma när de kände att de måste utföra munvård för patienters bästa, trots att patienten inte förstod eller ville samarbeta. Svårigheter i samarbetet med tandvården En hindrande faktor för munvården var att avdelningar inte samarbetade, vare sig inom sin egen klinik eller tvärprofessionellt med tandvården. På grund av brister i det tvärprofessionella samarbetet så hade sjukvården inte fått fram någon universell standard över hur munvården skulle utföras. Det var svårt att genom litteraturen hitta kunskap angående hur munvård skulle genomföras samt med vilket tidsintervall. Experterna inom ämnet munvård hade även dem svårt att enas om vilka riktlinjer som var de mest ultimata. Munvårdprotokoll och preventiva munvårdsstrategier var effektiva, men många av de förekommande munvårdsprotokoll som verksamheter använde saknade reliabilitet och validitet (Chalmers & Pearson, 2005; McGuire, 2003). Enligt Frenkel (1999) så hade personal en uppfattning om att den munvård som de utförde på patienter skulle komma att hjälpa kortsiktigt, men på längre sikt så föredrog dem att tandläkare bedömde munstatuset. Därför tyckte vårdpersonal att ett samarbete med tandvården skulle underlätta för dem och förbättra för patienter. Till exempel så borde regelbundna tandvårdskontroller äga rum med sex månaders intervall, inte bara när patienter hade besvär. Chalmers och Pearson (2005) poängterade att utbildning och rådgivning från tandvården var nödvändigt för att vårdpersonal skulle kunna använda sig av munvårdsprotokoll. Sammanfattningsvis så var bristerna i det tvärprofessionella samarbetet med tandvården en faktor som försvårade utarbetandet av evidensbaserade riktlinjer inom sjukvården. Brister på standardiserade munvårdprotokoll beror på att experter inom området hade svårt att enas i ett sådant dokument. Det fanns få studier som försökt hitta evidens för vilka munvårdsstrategier

16 15 som var optimala. Personal ansåg att det var nödvändigt med utbildning från tandvården om de skulle kunna arbeta med munvårdsprotokoll. Diskussion Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva faktorer som påverkade utförandet av munvård hos patienter inom slutenvård och kommunala boenden. Med en specifik frågeställning: vilka faktorer påverkar vårdpersonals utförande av munvård. Vår litteraturöversikt identifierade sju faktorer. Dessa var attityder, utbildning, tidsbrist och prioritering, brister i förmåga att ta till sig ny kunskap, materialbrist, patientens ovilja att samarbeta samt svårigheter i samarbetet med tandvården. Vi har identifierat dessa faktorer från 16 vetenskapliga artiklar med varierande metodansats. Dessa faktorer påverkade enskilt munvården, men faktorerna påverkade även varandra. I resultatet framkom att personals attityder var mest avgörande för hur och om munvård blev utfört. Det visade även på att personal ofta uppfattar munvård som något obehagligt att utföra och en inställning att vårdtagare inte behöver hjälp med munvård. De ansåg att det var patientens eget ansvar. Personals negativa attityder påverkade på detta sätt deras uppträdande samt handlande. Wilson och Dunn (2004) beskriver att alla människor har omedvetna och outtalade attityder som dyker upp automatiskt för att på ett enkelt sätt vägleda en person vid olika ställningstaganden. En persons ovetskap angående ursprunget till attityden och vad som aktiverar den varierar från situation till situation. Henriksen och Vetlesen (2001) betonar att våra attityder formas av de värderingar och den människosyn vi har. Som vårdpersonal måste man reflektera över sitt eget handlande och sina attityder så att det mellanmänskliga mötet blir så bra som möjligt för alla inblandade. Yam och Rossiter (2000) poängterar att vårdpersonalen måste reflektera över hur de uppfattas i omvårdnadssituationen och uppmärksamma konsekvenserna av deras negativa attityder och uppförande. Holm (1995, s. 65) beskriver att vårdare kan ha olika synsätt på den vårdbehövande människan. Det kan variera allt från ett synsätt att patienten är en vuxen individ som har ansvar över sig själv och sina handlingar, till att patienten är primitiv, ansvarslös och i behov av omvårdnad i alla aspekter.

17 16 Vårt resultat visade att det sällan var sjuksköterskor som utförde munvård, trots att de hade högre kompetens. Undersköterskor och vårdbiträden uppgav att de ofta var självlärda i ämnet och då det sällan fanns standardiserade munvårdsriktlinjer för personal att följa, bidrog det till att interventionen inte grundade sig på evidens. I resultatet framkom även att vilken attityd som vårdpersonalen hade, endast kunde påverkas av ökad kunskap. På detta sätt hade arbetsledningen ett stort ansvar över hur vårdpersonal såg på munvård. Detta genom att de borde planera återkommande fortbildning till personal i ämnet. Denna litteraturstudie visade även att sjuksköterskor tyckte att de fått för lite munvårdsutbildning under sin grundutbildning. Enligt Wårdh och Berggren (1998) så kan skillnader i kunskapsnivå mellan yrkeskategorier göra att personal på en arbetsplats har olika synsätt på munvård. Detta kan resultera i dåligt anpassade arbetsrutiner samt otillräckliga faktakunskaper i ämnet. I vårt resultat framkom det att flera arbetsplatser, där de fått ta del av ett munvårdsutbildningsprogram, hade personal ändrat sina attityder gentemot munvård. De hade samtidigt fått en ökad förståelse om munhälsans inverkan på människans hälsa och välbefinnande. Enligt Holm (1995, s. 64) så ställs det stora krav på vårdare att arbeta med människor. Denne måste ha goda teoretiska kunskaper men samtidigt ha förmåga att se samband mellan patienters uppträdanden, symtom samt även rädslor som kan visa sig på olika sätt. Detta för att kunna möta olika patienter efter deras individuella förutsättningar. Patienter har sin unika historik som formar dem till de som de är. Vårdaren bör även ha en god självkännedom, detta för att vara medveten om vad som styr deras eget handlande. Resultatet i litteraturöversikten visade att den patientgrupp som var svårast att utföra munvård på var de äldre, sjuka och omvårdnadsberoende patienterna. Detta berodde på vårdpersonals attityder och kunskap inom munvård samt patientgruppers egen syn på munvård och att de ofta hade större bekymmer från munhålan. Förvirrade eller dementa patienters ovilja till samarbete var en faktor som gjorde det svårt för personal att utföra munvård. Vårdpersonal hamnade då ofta i etiskt svåra situationer, då personal såg nödvändigheten i att patienten fick munvård. Wårdh och Berggren (1998) poängterade att personals syn på munvård till patienterna styrs mycket av deras egna personliga munvård. Om personal är mån om sina egna tänder så har de ofta ett positivare förhållningssätt till patienters munvårdsbehov. Detta gäller även på motsvarande sätt om personal inte prioriterar sina egna tänder. Callaghan (1999) beskriver att det finns ett positivt samband mellan sjuksköterskors egna munvårdsrutiner och deras insikt till munvårdens betydelse för hälsa. Enligt Paulsson et al. (2000) så är personals inställning till munvård avgörande till hur patienters munvård utförs.

18 17 Om personal har en negativ inställning till munvård kan det leda till att munvården uteblir vilket i sin tur kan leda till att patienten utsetts för ett vårdlidande. Wårdh och Berggren (1998) beskriver att denna patientgrupp ofta måste få hjälp med att upprätthålla god munhygien. Detta är företrädelsevis vårdpersonals ansvar. På detta sätt är munvården en integrerad del i den totala omvårdnaden av patienten, även om denne inte alltid är villig och motiverad att ta emot hjälpen. Andersson och Nordenram (2004) beskriver att äldre vårdtagare kan vara motsträviga till att ta emot hjälp med munvård på grund av tidigare erfarenheter från barndomen. Vår litteraturstudie visade att arbetsplatsers brist på evidensbaserade riktlinjer, ofta berodde på att det var vanligt att arbetsplatsen ansåg att erfarenhetsutbytet mellan kolleger som den viktigaste källan till kunskap. Vetenskapliga artiklar ansågs som mindre viktiga att ta del av. Inom vården fanns det en form av lärlingssystem för ny personal. Ny personal skolades in i på sin nya arbetsplats genom att följa en handledare. Dessa handledare överförde även omedvetet attityder, synsätt samt arbetssätt. Resultat visade även att vårdpersonal kunde ha svårigheter att ta till sig forskningsresultat på grund av kunskapsbrist att kritiskt utvärdera den fakta de ställdes inför. Enligt McAuliffe (2007) så var det viktigt för ny personal att passa in och bli en i gruppen. Ny personal såg upp till och tog efter erfaren personal trots att dessa inte alltid arbetade evidensbaserat. Hicks (1996) beskriver bland annat att sjuk-sköterskors attityder till att ta till sig forskning kan bero på självförtroende och kunskap att själv utföra forskning, sjukhusets oförmåga i att ta till sig forskningsresultat, bristande förtroende till omvårdnadsforskning. Även sjuksköterskans subjektiva barriärer mot forskning är en faktor som medför att forskningsresultat är svåra att implementera i en arbetsgrupp. Det kan till exempel röra sig om bristande motivation, att inte vara övertygad angående forskningens värde, ointresse och brister i förtroende till forskningen. Bristerna i det tvärprofessionella samarbetet kunde enligt resultatet i litteraturöversikten bero på osäkerhet på arbetsplatserna över hur detta samarbete skulle gå till. Vårdpersonal ansåg att tandvården borde ansvara över vårdtagares munvård, på längre sikt. Enligt Andersson, Furhoff, Nordenram och Wårdh (2007) så råder det oklarheter mellan olika yrkeskategorier vilka ansvarsområden som var och en har. Sjukvården har ofta den föreställningen att alla besvär i munhålan på inneliggande patienter är något som tandvården bör ansvara över. Tandvården å andra sidan tycker ofta att basal munvård är sjukvårdens uppgift.

19 18 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)så skall vården som ges överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Samt att målet för lagen är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för allas lika värde och för den enskilde människans värdighet. Detta är vad vårdpersonal har att rätta sig efter. De ska utföra omvårdnad till de vårdtagare som behöver den och se till vårdtagares bästa. Vårdpersonal har även ett moraliskt ansvar att utföra den omvårdnad som vårdtagaren behöver. Patienter är i en beroendeställning och förlitar sig på att de ska få den vård som de behöver och har rätt till. Trots detta så väljer vårdpersonal ofta att inte utföra munvård på vårdtagare. Vad det beror på är inte alltid tydligt. En aspekt som vårdpersonal måste ha i beaktande är deras ibland omedvetna fördomar mot vissa patientgrupper eller personer. Därför är det viktigt att personal reflekterar över sin människosyn och sina fördomar. På detta sätt kan personal lära sig andra strategier när situationer uppstår. Vårdpersonals maktposition råder hela tiden men får därför inte missbrukas. All omvårdnad måste ske under altruistiska former och bygga på respekt för patienten. Metoddiskussion Denna studie har genomförts med en metod för systematisk litteraturöversikt.. Trovärdigheten i studien stärks av att alla steg i processen har beskrivits (Holloway & Wheeler, 2002, s ) Vi har på samma sätt som Stoltz et al. (2004) utgått från en tydlig frågeställning. Detta för att få en vägledning till vilka sökord som skulle användas samt inklusions- och exklusionskriterier. Vidare så besvarades frågeställningen genom relevanta artiklar som kvalitetsgranskades och analyserades. Arbetet har skett systematiskt enligt Goodmans sju steg (Willman & Stoltz, 2002, s.50-51). Ett problem i trovärdigheten kan vara en risk att relevanta artiklar inte kom med i litteratursökningen. Litteratursökningen utfördes systematiskt men efter slutförd sökning konstaterades att fler kombinationer med våra sökord kunde ha påvisat fler artiklar som svarade mot vår frågeställning och syfte. Första urvalet av artiklar skedde via artikelnamnet. Detta kan medföra att vi missat relevanta artiklar. Urvalet av artiklarna var skrivna på engelska, detta kan innebära att översättningen i vissa fall blivit felaktig och att det kan därmed blir en felkälla. Det har även inneburit att artiklar på andra språk uteslutits. Artiklarna skulle även finnas i fulltext, och även detta kan ha medfört att artiklar inte kommit med i vår litteraturöversikt. Trots de beskrivna bristerna i sökning och urval av artiklar är vår

20 19 uppfattning att relevanta artiklar har identifierats för att genomföra litteraturöversikten och att eventuella brister till liten del påverkar trovärdigheten Artiklarna kvalitetsgranskades först av båda författarna individuellt med hjälp av granskningsformulär och sedan gemensamt genom diskussion. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsprotokoll från Willman et al. (2006, s ). Minst två personer bör oberoende av varandra kvalitetsbedöma studierna utifrån förutbestämda kriterier för att minska risken för subjektivitet (s ). De artiklar som granskades kunde graderas som hög, medel eller låg. För att stärka trovärdigheten så har båda författarna läst artiklarna, först abstrakten och sedan hela artikeln ett flertal gånger. Sedan har delar ur resultaten tagits ut och sedan översatts till svenska. Författarna har under hela arbetets gång fört dialog mellan varandra för att så lite missförstånd som möjligt ska uppstå. Enligt Polit och Beck (2008, s.539) så ökar studiens trovärdighet om man som forskare håller sig objektiv och neutral till den data man kommit fram till. Detta kan vara svårt då författarna har lång erfarenhet av vårdarbete. Det kan ha lett till att artiklar värderats högre om resultaten svarat mot vår frågeställning och vårt syfte. Vi har dock försökt att vara så objektiva som möjligt och har upprepade gånger gått tillbaka till artiklarna och läst original texten för att kunna förhålla oss så neutrala som möjligt. Slutsats All vårdpersonal har kunskap från sin utbildning att munvård är en viktig del av en patients omvårdnad när de själva inte har förmåga att utföra det. Det finns ett nära samband mellan munvård och välbefinnande och om det uteblir skapas ett lidande för patienten. Munvård är en intervention som vårdpersonal ofta brister i att utföra. En möjlig väg att komma till rätta med detta är förbättrad utbildning av personalen. Arbetsledningen har ett ansvar att se till att en utbildningssatsning mot munvård äger rum. Den bör utföras genom ett tvärprofessionellt samarbete med tandvården. På detta sätt säkrar man evidensgraden i utbildningen. Efter utförd utbildning måste munvård vara ett ämne som har sitt berättigade utrymme i omvårdnaden på avdelningen och hela tiden utvecklas. Genom det tvärprofessionella samarbetet kan arbetsplatsen enas runt vilket material som ska användas samt utformning av lokala riktlinjer för munvården. Vi anser därmed att vidare forskning bör inrikta sig mot hur personalens attityder påverkar deras handlande och hur ökad kunskap påverkar utförande av munvård.

21 20 Referenser Artiklar märkta med * ingår i analysen Adams, R. (1996). Qualified nurses lack adequate knowledge related to oral health, resulting in inadequate oral care of patients on medical wards. Journal of Advanced Nursing, 24, Andersson, K., & Nordenram, G. (2004). Attitudes to and perceptions of oral health and oral care among community-dwelling elderly residents of Stockholm, Sweden: an interview study. International Journal Dental Hygiene, 2, Andersson, K., Furhoff, A-K., Nordenram, G., & Wårdh, I. (2007). Oral health is not my department Perceptions of elderly patients oral health by general medical practitioners in primary health care centres: a qualitative interview study. Scandinavian Journal Caring Science, 21, Berry, A., M., & Davidson, P., M. (2006). Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 22, *Binkley, C., Furr, L., A., Carrico, R., & McCurren, C. (2004). Survey of oral care practices in US intensive care units. American Journal of Infection Control, 32. 3, *Boczko, F., Mckeon, S., & Sturkie, D. (2009). Long-term care and oral health knowledge. American Medical Directors Association, 10,

22 21 Callaghan, P. (1999). Health beliefs and their influence on United Kingdom nurses helthrelated behaviours. Journal of Advanced Nursing, 29, 1, *Chalmers, J., & Pearson, A. (2005). Oral hygiene care for residents with dementia: a literature review. Journal of Advanced Nursing, 52, 4, *Coleman, P., & Watson, N., M. (2006). Oral care provided by certified nursing assistant in nursing homes. The American Geriatrics Society, 54, 1. Costello, T., & Coyne, I. (2008). Nurses knowledge of mouth care practices. British Journal of Nursing, 17, 4, Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. *Frenkel, H., F. (1999). Behind the screen: care staff observations on delivery of oral health care in nursing homes. The Gerontology Assiciation, 16, 2. *Frenkel, H., F., Harvey, I., & Needs, K., M. (2002). Oral health care education and its effect on caregivers knowledge and attitudes: a randomised controlled trail. Community Denistry and Oral Epidemiology, 30, *Furr, A., L., Binkley, C., J., McCurren, C., & Carrico, R. (2004). Factors affecting quality of oral care in intensive care units. Journal of Advanced Nursing, 48, 5, Grap, M-J., Munro, C., L., Ashtiani, B., & Bryant, S. (2003). Oral care interventions in critical care: frequency and documentation. American Journal of Critical Care, 12, 2, Henriksen, J-O., & Vetlesen, A.J. (2001). Etik i arbete med människor (2:a rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Hicks, C. (1996). A study of nurses attitudes towards research: a factor analytic approach. Journal of Advaced Nursing, 23,

23 22 Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing (2nd ed.). Oxford: Blackwell Science. Holm, U. (1995). Det räcker inte med att vara snäll. Stockholm: Natur och Kultur. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I G. Raadu.(Red.), Författningshandboken, (2008, s ). Stockholm: Liber AB. *Jones, H., Newton, J., T., & Bower, E., J. (2004). A survey of the oral care practices of intensive care nurses. Intensive and Critical Care Nursing, 20, McAuliffe, A. (2007). Nursing students practice in providing oral hygiene for patients. Nursing Standard, 21, 33, *McGuire, D. (2003). Barriers and strategies in implementation of oral care standards for cancer patientes. Support Care Cancer, 11, *Mills, J., Field, J., & Cant, R. (2009). The place of knowledge and evidence in the context of Australian general practice nursing. Worldviews on Evidence-Based Nursing, *Mojon, P., Rentsch, A., Budtz-Jørgensen, E., & Baehni, P., C. (1998). Effects of an oral health program on selected clinical parameters and salivary bacteria in a long-term care facility. European Journal of Oral Sciences, 106, *Paulsson, G., Nederfors, T., & Fridlund, B. (1999). Conceptions of oral health among nurse managers. A qualitative analysis. Journal of Nursing Management, 7, *Paulsson, G., Söderfeldt, B., Fridlund, B., & Nederfors, T. (2001). Recall of an oral health education programme by nursing personell in special housing facilities for the elderly. Gerodontology Association, 18, 1. Paulsson, G., Söderfeldt, B., Nederfors, T., & Fridlund, B. (2000). Nursing personnels views on oral health from a salutogenetic perspective: a grounden theory analysis. Acta Odontologica Scandinavia, 18,

24 23 Pino, A., Moser, M., & Nathe, C. (2003). Status of oral healthcare in long-term care facilities. International Journal Dental Hygiene, 1, Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing research. Principles and methods. (8:th ed.). Philadelphia: Lippincott Company. *Ross, A., Crumpler, J. (2007). The impact of an evidence-based pracrice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive and Critical Care Nursing, 23, Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Tillgänglig: 1_ pdf [ ]. Socialstyrelsen (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2006). God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården. Tillgänglig: 2.htm. [ ]. SOSFS 1995:15. Socialstyrelsens allmänna råd om Kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. I G. Raadu.(Red.), Författningshandboken, (2008, s ). Stockholm: Liber AB. Stoltz, P., Udén, G., & Willman, A. (2004). Support for family carers who cara for an elderly person at home a systematic literature review. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, *Sumi, Y., Nakamura, Y., Nagaosa, S., Michivaki, Y., & Nagaya, M. (2001). Attitudes to oral care among caregivers in Japanese nursing home. The Gerontology Association, 18, 1.

25 24 Svensk sjuksköterskeförening. (2005). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: SSF. Tllgänglig: [ ] Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Wilson, T., D., & Dunn, E., W. (2004). Self-knowledge: Its limits, value, and potential for improvement. Annual Review of Psycology, 55, *Wårdh, I., Andersson, L., & Sörensen, S. (1997). Staff attitudes to oral health care. A comparative study of registered nurses, nursing assistents and home care aides. Geronology, 14, 1, Wårdh, I., & Berggren, U. (1998). Munvård hos äldre och långtidssjuka. Tandläkartidningen, 90, 1. Wårdh, I., Hallberg, L.,R-M., Berggren, U., Andersson, L., & Sörensen, S. (2000). Oral health care a low priority in nursing. Scandinavian Journal Caring Science, 14, Yam, B., M., C., & Rossiter, J., C. (2000). Caring in nursing: perceptions of Hong Kong nurses. Journal of Clinical Nursing, 9,

26 25 Bilaga 1 Tabell 3 Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=16) Författare Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet År Datainsamling/ Land Dataanalys Binkley et al. (2004) USA Enkätundersö kning 556 varav 97% var sjuksköterskor Statistisk analys Personalen anser att munvård har hög prioritet, men sällan använder evidensbaserade metoder. Personalen efterlyser en evidensbaserad standardisering av munvården. Hög Bozcko et al. (2009) USA CCT-studie 20 vårdpersonal Deskriptiv statistik Signifikant förbättring av patienternas munstatus efter personalens utbildning. Hög Chalmers et al. (2005) USA Systematisk översikt, 306 artiklar granskades kritiskt Narrativ presentation av resultaten. Munvårdsprotokoll och preventiva munvårdsstrategier är effektiva åtgärder. Medel Coleman och Watson (2006) USA Observationss tudie 67 vårdtagare Deskriptiv statistik Forskarna såg stora brister i hur personalen utförde munvård på vårdtagarna. En expertpanel hade utformat kriterier för god munvård, som forskarna sedan jämförde resultaten mot. Medel Frenkel (1999) England Enkätundersö kning med både parametriska frågor samt öppna frågor. 395 vårdpersonal Kvalitativ diskussionsanalys. Hinder för munvårdsutförandet var låg prioritet, samarbetssvårighete r med patienter med kognitiva nedsättningar, brist på övning. Även problem med uppbackning från ledningen. Hög Frenkel et al. (2002) RCT-studie 322 vårdpersonal Statistisk analys Utbildning hade en positiv effekt på Hög