Etiska dilemman i arbetsterapeuters yrkesutövning -en litteraturstudie

Transkript

1 Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C, Vetenskaplig metod Vårterminen 2015 Etiska dilemman i arbetsterapeuters yrkesutövning -en litteraturstudie Ethical dilemmas in occupational therapists professional practice -a literature review Författare: Malin Sirén

2 Örebro Universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Etiska dilemman i arbetsterapeuters yrkesutövning - en litteraturstudie Engelsk titel: Ethical dilemmas in occupational therapists professional practice - a literature review Författare: Malin Sirén Datum: Antal ord: 8041 Sammanfattning: Bakgrund: Arbetsterapi är ett klientcentrerat yrke där aktivitet ligger till grund för hälsan. Etiska dilemman är en del av arbetsterapeutens vardag i arbetet med människor. Etik har sin grund inom filosofin, och handlar om att reflektera kring vad som är rätt eller fel. Ett etiskt dilemma uppstår när vi hamnar i en situation där vi inte vet hur vi ska handla ur ett etiskt perspektiv. Inom vården finns tre etiska principer: principen om minsta möjliga skada, autonomiprincipen och människovärdesprincipen. I yrkesrollen behöver arbetsterapeuten kunna ta hänsyn till etiken för att agera på ett professionellt sätt. Syfte: Att beskriva etiska dilemman som yrkesverksamma arbetsterapeuter upplever i sitt yrkesutövande samt beskriva strategier för att hantera dem. Metod: Den här studien är en litteraturöversikt. Sökningar efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL Plus with Full Text. Totalt 9 artiklar inkluderades i studien, en kvantitativ och åtta kvalitativa. En induktiv analys av data gjordes och kategorier skapades. Resultat: Etiska dilemman identifierades utifrån fyra kategorier: Etiska dilemman i relation till patienter, etiska dilemman i relation till anhöriga, etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper, etiska dilemman i relation till arbetssituationen. När arbetsterapeuten och patienten inte hade samma syn på relevant mål med arbetsterapin uppstod ett dilemma. Arbetsterapeutens relation till anhöriga skapade ofta dilemman då den försvårade arbetsterapeutens mål att jobba klientcentrerat. Både till anhöriga och andra yrkesgrupper fann arbetsterapeuten att balansgången mellan att respektera anhöriga och andra yrkesgrupper och samtidigt värna om patientens integritet kolliderade. Hög arbetsbelastning försvårade arbetsterapeuten arbete att jobba utifrån yrkets värderingar. Olika strategier för att hantera etiska dilemman framkom, däribland kommunikation och vikten av att arbetsterapeuten var påläst om sin roll för att arbeta professionellt. Slutsats: Etiska dilemman hör till arbetsterapeutens vardag. Dels i relation till patienten, men även i relation till andra berörda grupper kring patienten som anhöriga och andra yrkesgrupper. För att hantera dessa etiska dilemman ställs arbetsterapeutens kompetens på prov. En viktig strategi som arbetsterapeuten har nytta av vid etiska dilemman, är kommunikation och att arbetsterapeuten är påläst om sin roll i samarbetet med andra yrkesgrupper för att kunna agera professionellt när etiska dilemman uppstår. Sökord: Arbetsterapi, Etik, Vårdetik

3 Innehållsförteckning INLEDNING... 1 Arbetsterapi och arbetsterapeutens roll... 1 Etik... 2 Etiska principer inom vården... 3 Yrkesetik inom vården... 3 Syfte... 4 METOD... 4 Sökstrategi... 5 Urval... 5 Kvalitetsgranskning... 6 Dataanalys... 7 RESULTAT... 7 Etiska dilemman i relation till patienter... 8 Strategier att hantera etiska dilemman i relation till patienter... 8 Etiska dilemman i relation till anhöriga... 9 Strategier att hantera etiska dilemman i relation till anhöriga Etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper Strategier att hantera etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper Etiska dilemman i relation till arbetssituationen Strategier att hantera etiska dilemman i relation till arbetssituationen DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats REFERENSER BILAGA 1

4 INLEDNING Arbetsterapeuter möter ständigt etiska dilemman i arbetet, och har även ett ansvar att reflektera kring de etiska dilemman som uppstår i det vardagliga arbetet. En viktig del i arbetet är att kunna uppmärksamma etiska dilemman och kunna fatta beslut i varje enskild situation. Arbetsterapeuter som är insatta i etiskt resonemang är förberedda att kunna agera professionellt i sitt arbete (1). Jag har valt att fördjupa mig i etik utifrån ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Mitt intresse för just etik grundar sig i tidigare erfarenheter av arbete inom vården samt från den verksamhetsförlagda utbildningen på programmet. I det framtida arbetet med människor kommer etiska dilemman uppstå, det här arbetet kommer att beskriva olika etiska dilemman samt strategier kring hur arbetsterapeuten kan agera vid ett etiskt dilemma. BAKGRUND Arbetsterapi och arbetsterapeutens roll World Federation of Occupational Therapists (WFOT) beskriver arbetsterapi som ett yrke där fokus är att genom aktivitet bidra till hälsa och välbefinnande (2). Definitionen av aktivitet inom arbetsterapi riktar sig främst till aktiviteter i dagliga livet (ADL), de aktiviteter vi utför för att ta hand om oss själva, exempelvis personlig hygien, städa och äta. Människan har ett behov av att känna en meningsfullhet med sitt liv. För att nå det krävs delaktighet i sin egen vardag och en känsla av att ha sin plats i samhället. Vid skada, sjukdom eller funktionsnedsättning kan förmågan till delaktighet i sitt eget liv påverkas. Svårigheter kan uppstå i att sköta sin personliga vård, sitt boende, skolan, arbetet och fritiden. Vid dessa svårigheter kan en arbetsterapeut ge stöd åt personen i fråga. Genom arbetsterapi skapas möjligheten för att kunna bli så självständig som möjligt i sin vardag utifrån sina egna förutsättningar (3). WFOT menar att arbetsterapi gör det möjligt för patienten att leva ett värdefullt liv med hänsyn till patientens egna behov och omgivningens krav. Arbetsterapi beskrivs som ett klientcentrerat yrke där arbetsterapeuten jobbar individanpassat utifrån varje patients behov (2). Arbetsterapin riktar sig till de som har eller som riskerar få en aktivitetsnedsättning av någon orsak. De arbetsterapeutiska åtgärderna ska utgå från patientens dagliga liv och kan vara både individ- eller miljöinriktade. Individinriktade åtgärder görs i syfte att förebygga, förbättra, kompensera eller vidmakthålla aktivitetsförmågan. När det krävs åtgärder i den sociala eller fysiska miljön är det miljöinriktade åtgärdar. Det kan vara att det krävs förändringar i hemmiljön, på skolan eller på arbetsplatsen. Både vid individ- och miljöinriktade åtgärder kan det finnas ett behov av att arbetsterapeuten skriver ut hjälpmedel, allt från enkla till tekniskt avancerade hjälpmedel. Arbetsterapeutens roll är att möjliggöra för patienten att bli delaktig i aktiviteter i dagliga livet (3). I arbetsterapeutens roll i arbetet med patienter ingår det även att bemöta och samarbeta med anhöriga och andra yrkesgrupper. Anhöriga till patienten är ofta angelägna om att vara 1

5 delaktiga i patientens vård. Det kan vara utmanande för arbetsterapeuten att involvera anhöriga i patientens vård då anhöriga ofta har åsikter kring vården och kan ställa sig frågande till arbetsterapeutens upplägg kring vården av patienten. Att involvera anhöriga i vården har dock visat sig vara positivt, de bidrar till nya perspektiv i olika situationer och deras engagemang är betydelsefullt för patienten. Arbetsterapeuten kan göra anhöriga delaktiga genom att bemöta anhöriga med respekt och lyssna på deras perspektiv av exempelvis hur de upplever patientens svårigheter och vad de har för förväntningar på arbetsterapeuten (4). Arbetsterapeuten arbetar ofta i team, tillsammans med andra yrkesgrupper. Ett välfungerande samarbete mellan alla i teamet är en viktig del i varje patients vård. För att ett team ska fungera behöver alla vara medvetna om sin egen roll i teamet samt kunna samarbeta för att ta fram rutiner och mål i arbetet med patienter. Genom att ta del av varandras kunskap inom teamet stärks samarbetet och gynnar patienternas vård då varje yrkesgrupp får chans att bidra med just sin kunskap till vården av patienterna (5). Etik Etik och moral är två återkommande centrala begrepp som arbetsterapeuten måste ta hänsyn till i sitt arbete med patienter, begreppen relaterar till varandra men betydelsen av dem skiljer sig ändå en del åt. Etik kommer från grekiskans ethos och betyder karaktär. Etik har sina rötter i filosofin och handlar om att kunna reflektera, kritiskt granska, motivera och agera i varje enskild situation och även efteråt kunna utvärdera sitt agerande (1). Ett etiskt dilemma är när det uppstår en konflikt i värden eller normer, när det vi hamnar i en situation där det inte är självklart hur vi ska agera ur ett etiskt perspektiv (6). Etiska dilemman är oftast komplicerade, eftersom det inte finns ett svar på hur man ska agera utan det krävs att arbetsterapeuten gör en värdering av varje aktuell situation. Etiken ligger till grund för moralen (1). Moral är hur vi handlar utifrån vårt etiska resonemang. Moral handlar om sociala regler, vad är rätt och vad är fel? Två centrala begrepp som hör till moral är värderingar och skyldigheter. Värderingar är varje individs tro på vad som är viktigt i livet. Skyldigheter är ageranden som är nödvändiga, exempelvis lagar och regler (1). Inom etiken finns det fyra grundbegrepp; värden, plikter, normer och principer. Värden är det vi eftersträvar, vad vi anser är värdefullt i livet. Det kan vara liv, hälsa, självbestämmande, integritet eller lust. Det är upp till varje individ vad som är värdefullt för just henne. I yrket finns plikter så som tystnadsplikt och anmälningsplikt. Normer är regler kring hur vi borde eller inte borde agera. Principer går ihop med normer, men är mer generella. Exempel är autonomiprincipen som handlar om att individ har rätt att bestämma över sitt eget liv, förutsatt att det inte skadar någon annan (7). 2

6 Etiska principer inom vården Inom vården finns tre grundläggande etiska principer att sträva efter; principen om minsta möjliga skada, autonomiprincipen och människovärdesprincipen (7). Principen om minsta möjliga skada innebär att i varje situation sträva efter att inte skada en annan levande varelse, alternativt göra så lite skada som möjligt. I vården kan det uppstå situationer som innebär att patienten på kort sikt får genomgå lidande, men att det på lång sikt gynnar patienten. En svårt skadad patient kan lida av att en förflyttning genomförs, men för att kunna få den vård som krävs för skadan är det nödvändigt att göra förflyttningen. Personalen behöver reflektera kring vilket alternativ som skadar patienten minst. Om patienten inte förflyttas slipper patienten lidandet som uppstår vid förflyttningen, men kan då inte få den vård som krävs och risken finns att patienten avlider till följd av skadorna. Personalen flyttar patienten för att på lång sikt göra det som är minst skadligt för patienten (8). Autonomiprincipen innebär att varje individ har rätt att bestämma över sitt eget liv, så länge det inte skadar någon annan. Individen har rätt att själv bestämma över sin vård, förutsatt att individen har förståelse för konsekvenserna av sitt eget beslut. Vårdpersonalen är skyldiga att informera patienten om behandlingsalternativen, men patienten har friheten att själv välja att ta emot vården eller avstå utan att vårdpersonalen påverkar vilket beslut patienten ska ta (7). Människovärdesprincipen innebär att det inte är tillåtet att rangordna människor. Oberoende av ras, religion, nationell tillhörighet, samhällsklass är alla människor lika värda. Faktorer som ålder eller beräknad samhällsnytta får inte heller bilda en rangordning mellan människor. Alla människor har ett värde enbart genom att vara människa, värdet är inget som går att skaffa sig genom att uppfylla olika förväntningar. När det kommer till vården är människovärdesprincipen en viktigt grund att utgå ifrån. Oavsett ekonomi, ålder, status eller livsstil har alla rätt till samma vård. Även om det är det vården eftersträvar tvingas vi ändå att prioritera vilka som ska få vård och i vilken ordning, vilket beror på hur situationen ser ut rent ekonomiskt och personellt (7). Yrkesetik inom vården I yrkesrollen får du en slags makt över patienten, patienten är beroende av ditt jobb för att få sin vård. Patienten hamnar i en beroendeställning till arbetsterapeuten och arbetsterapeuten ska bemöta patienten på ett professionellt sätt. Till sin hjälp har arbetsterapeuten Etisk kod för arbetsterapeuter (10). Syftet med Etisk kod är att fungera som vägledning och stöd för arbetsterapeuten, det som står i den är inte lagar som krävs att de följs men en guide till att agera professionellt i arbetet. Förutom att arbetsterapeuten har skyldigheter och värderingar inom yrket att sträva mot för att arbetet ska hålla hög kvalitet spelar etiken en stor roll i arbetet. Dels gentemot klinter men även gentemot andra berörda yrkesgrupper och anhöriga (9). En annan faktor som påverkar arbetet är arbetsplatsen. Arbetsplatsens miljö har en inverkan på agerandet och kvalitén på arbetet vid etiska dilemman. Arbetsterapeuten ingår ofta i ett 3

7 team där flera olika yrkesgrupper samarbetar. I teamet kan det finnas oskrivna regler att anpassa sig efter som inte alltid går ihop med värderingarna i yrket. Det finns en risk att de oskrivna reglerna ändå följs för att vara till lags och bidra till en god stämning i teamet. Teamet kan också ha positiv effekt på arbetet när etiska dilemman uppstår. Ett team med hög moral har visat sig ge bra kvalitet på arbetet (9). I en brittisk studie beskrivs en etisk beslutsmodell för problemlösning vid etiska dilemman inom vården (11). Beslutsmodellen hjälper till att strukturera och ge stöd för problemlösning på ett systematiskt sätt och ger utrymme för reflektion kring olika möjliga alternativ och göra genomtänkta val. Beslutsmodellen innehåller följande steg: 1. Identifiera den etiska frågan. 2. Klargöra de personliga och professionella värderingarna, samt vilka etiska principer och lagar som gäller. 3. Identifiera olika alternativ till agerande 4. Bestämma vilket alternativ till agerande som ska användas. 5. Agera utifrån valet och utvärdera resultatet. 6. Generalisera agerandet för att kunna använda det i liknande situationer i framtiden (11). Det finns inget självklart svar på hur agerandet ska se ut i varje enskild situation där ett etiskt dilemma uppstår. Egna värderingar spelar stor roll, och påverkar attityden till situationen. Att utöva yrkesetik innebär därför att medvetengöra sitt eget agerande, varför just jag agerar som jag gör. Genom att göra det och se sitt eget reaktionsmönster lär vi oss att möta människor så som vi själva skulle vilja bli bemötta om vi var i deras situation (9). PROBLEMOMRÅDE Etiska dilemman är återkommande för arbetsterapeuter i deras arbete med människor. Det finns forskning som berör etiska dilemman upplevda av arbetsterapeuter samt strategier att hantera dessa dilemman, men en sammanställning över forskning fram till idag saknas. En sammanställning över etiska dilemman samt strategier att hantera dem skulle kunna underlätta arbetsterapeutens yrkesutövning när etiska dilemman uppstår. Syfte Att beskriva etiska dilemman som yrkesverksamma arbetsterapeuter upplever i sitt yrkesutövande samt beskriva strategier för att hantera dem. METOD För att uppnå syftet med studien har en beskrivande litteraturöversikt gjorts (12). Genom att studera och sammanställa tidigare vetenskapliga studier skapas en beskrivning av kunskapsläget inom området (13). Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes för att få ett brett perspektiv av området (14). 4

8 Sökstrategi De databaser som användes för att söka artiklarna var Cinahl Plus with Full Text och PubMed. Båda databaserna täcker medicin, omvårdnad och arbetsterapi (13) I Cinahl gjordes sökningarna genom fritext med trunkering. Sökningen gjordes först med sökorden var och en för sig och därefter tillsammans med en av de så kallade booleska operatörerna AND (13). De sökord som användes var occupational thera* samt ethic*. ). I PubMed användes MeSHtermer. MeSH-termerna var occupational therapy och ethics. Först genomfördes sökningen på termerna var och en för sig, sedan tillsammans med operatorn AND. För att endast få vetenskapliga studier markerades rutan abstract. För att avgränsa sökningen ytterligare valdes peer-reviewed i PubMed samt att artiklarna skulle vara på engelska i båda databaserna. Sökningarna redovisas i tabell 1. Till en början var den här studien tänkt att representera forskning från de senaste tio åren, men då det gav väldigt få träffar valdes det kriteriet att tas bort för att ändå kunna genomföra arbetet. Urval För att hitta relevanta artiklar användes inklusions- och exklusionskriterier. De inklusionskriterier som användes i urvalet av artiklarna var att de skulle innehålla etiska dilemman som arbetsterapeuter upplevt i sin yrkesutövning och/eller innehålla beskrivningar av strategier arbetsterapeuter använder för att hantera etiska dilemman. Exklusionskriteriet var att studier med studenter valdes bort då den här studiens syfte riktar sig mot yrkesverksamma arbetsterapeuter. Sökningen gav totalt 611 träffar (inklusive dubbletter), 465 i Cinahl och 146 i PubMed. I det första urvalet granskades titlarna, titlarna gav indikationer på om artikeln skulle ingå eller inte. Efter den granskningen återstod 105 artiklar (inklusive dubbletter). I de 105 artiklar som togs ut i det första urvalet lästes sammanfattningen och 38 artiklar tydde på att de skulle ingå i studien. Av de 38 var 3 dubbletter. Därefter lästes de 35 artiklarna i sin helhet och 9 artiklar uppfyllde kriterierna för att ingå i studien. Av de 9 artiklarna var 1 genomförd med kvantitativ metod och 8 stycken med kvalitativ metod. 5

9 Tabell 1: Sökmatris Datum Databas Sökning Nr Sökord Träffar Urval 1 Granskning av titlar Urval 2 Granskning av abstrakt Urval 3 Inkluderade artiklar efter granskning i fulltext Cinahl PubMed S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 Occupational thera* (fritext) Ethic* (fritext) S1 AND S2 Peer reviewd English occupational therapy [MeSH Terms] ethics [MeSH Terms] S1 AND S2 Abstract English 25,804 54, , , Total inkluderade dubletter Total exkluderade dubletter 35 9 Kvalitetsgranskning De 9 kvarvarande artiklarna kvalitetsgranskades utifrån granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier enligt bilaga 3 och 4 i Forsberg& Wengström (13). Varje studie poängsattes på en skala mellan 1-3, där 1 stod för låg kvalitet, 2 medelhög och 3 för hög kvalitet. Skulle någon av artiklarna ha låg kvalitet bestämdes det att den skulle väljas bort. Alla artiklar uppnådde måttlig eller hög kvalitet och fick ingå i den här studien, 3 uppnådde måttlig kvalitet och 6 bedömdes ha hög kvalitet. Alla inkluderade artiklar har även granskats utifrån ett forskningsetiskt perspektiv. Fyra studier hade ansökt om etiskt godkännande från etisk nämnd (16, 17, 18, 19), antingen på det sjukhus där studien genomfördes (16) eller på det universitet som studien utgick från (17, 18, 19). I sex av artiklarna (16, 17, 18, 19, 20, 21) framgick att forskarna tagit hänsyn till 6

10 forskningsetiska principer så som att göra gott, följa god vetenskaplig praxis, följa nationella och lokala regler (15). I tre av artiklarna framgick det inte huruvida forskarna tagit hänsyn till forskningsetiska principer (22, 23, 24). Efter att kvalitetsgranskningen genomförts, gjordes en artikelmatris över artiklarna som ingår i studien, se Bilaga 1. I matrisen presenteras varje studies syfte, metod, resultat och kvalitet. Dataanalys En induktiv analys av artiklarna gjordes (15). Analysen av artiklarna genomfördes genom att varje artikels resultat lästes och det som svarade mot syftet markerades med en färgpenna. En färg användes att markera etiska dilemman och en annan färg användes för att markera strategier att hantera etiska dilemman. Sedan jämfördes etiska dilemman från alla artiklarna utifrån likheter och skillnader. De etiska dilemman som hade ett liknande innehåll bildade en kategori. Analysen resulterade i fyra kategorier med etiska dilemman och strategier vilka beskrivs i resultatavsnittet. De artiklar som enbart innehöll strategier för att hantera etiska dilemman analyserades hur strategierna kunde relatera till de olika kategorierna av etiska dilemman. Strategierna kopplades sedan till de olika kategorierna för etiska dilemman. RESULTAT Resultatet är baserat på nio artiklar, åtta artiklar med kvalitativ metod (16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24) och en artikel med kvantitativ metod (20). De kvalitativa artiklarna har främst använt sig av intervjuer i datainsamlingen medan den kvantitativa artikeln skickat ut frågeformulär till berörda arbetsterapeuter. Artiklarna publicerades mellan åren Studierna var utförda i England, USA, Australien, Sverige och Kanada. Den kvantitativa artikeln (20) undersökte vilka etiska dilemman arbetsterapeuter ställs inför i sin yrkesutövning. Tre av de kvalitativa artiklarna (16, 17, 22) beskrev utifrån arbetsterapeuters perspektiv etiska dilemman de upplevt i sitt arbete samt strategier de använt sig av för att hantera dem, två artiklarna har studerat hur arbetsterapeuterna upplevde kvaliteten på sitt arbete om de ansåg att de kunde arbete utifrån, vad de ansåg, yrkets värderingar och hur det påverkade patienterna ur ett etiskt perspektiv (19, 23) och en artikel har studerat hur arbetsterapeuterna ser på sin yrkesroll utifrån ett etiskt perspektiv (24). Alla artiklar presenteras närmare i artikelmatrisen (Bilaga 1). Resultatet visade att etiska dilemman var återkommande i arbetsterapeuternas vardag i arbetet med människor. Analysen resulterade i fyra stycken kategorier över etiska dilemman: - Etiska dilemman i relation till patienter - Etiska dilemman i relation till anhöriga - Etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper - Etiska dilemman i relation till arbetssituationen Dessa etiska dilemman presenteras utifrån varje kategori och där strategier för att hantera etiska dilemman även beskrivits kommer även de presenteras under respektive kategori. 7

11 Etiska dilemman i relation till patienter Ett dilemma som beskrevs i tre artiklar var när det uppstod en konflikt mellan arbetsterapeut och patienten om målsättningen med arbetsterapeutiska åtgärder (17, 21, 22). Patienten hade ett mål med rehabiliteringen som arbetsterapeuten med sin kunskap och erfarenhet visste inte var ett rimligt mål (21). I diskussionen kring mål med arbetsterapeuten framförde patienten förväntningar och önskningar på vad arbetsterapin skulle ge för resultat. Ett resultat som var orimligt att nå utifrån patientens förutsättningar (21). Arbetsterapeuten hamnade då i ett dilemma, att erbjuda patienten en rehabilitering som hon visste inte skulle ge önskvärt resultat, eller ta bort patientens hopp och inte låta patienten själv upptäcka och acceptera hur situationen såg ut (21, 22). I en av artiklarna beskrevs ett etiskt dilemma i målsättning där patienterna förväntade sig få vissa åtgärder de hört talas som för att kunna uppnå målet snabbt. Arbetsterapeuterna ansåg då att åtgärden skulle hämma patientens egen förmåga att uppnå målet utan hjälpmedel, vilket på lång sikt skulle göra patienten beroende av hjälpmedlet istället för att uppnå målet av egen förmåga (17). I två artiklar beskrevs hur ett dilemma uppstod i relationen till patienten när kommunikationen var otillräcklig (17, 22). Det kunde vara att patient vägrade föra en dialog med arbetsterapeuten eller förväntade sig att någon annan exempelvis anhörig eller annan aktör skulle sköta kommunikationen med arbetsterapeuten. Arbetsterapeuterna upplevde det då som ett dilemma att kunna jobba utifrån patientens behov när de inte kunde vara säkra på vad som var patientens åsikter eller den som förde talan åt patienten (17, 22). En artikel beskrev hur relationen mellan patient och arbetsterapeut kunde utvecklas till en kompisrelation, sedd från patientens perspektiv, vilket kunde leda till problem (17). I vissa fall träffade arbetsterapeuten patienten under lång tid och en mer personlig relation utvecklades, vilket kan skapa dilemma när patienten ser arbetsterapeuten mer som en kompis än som en professionell. Artikeln beskrev hur balansgången mellan att vara professionell och en privat person var svår för arbetsterapeuten att hantera vid dessa situationer. Det förekom att arbetsterapeuten blev inbjuden till födelsedagskalas, middagar och andra privata tillställningar (17). Strategier att hantera etiska dilemman i relation till patienter Två artiklar lyfte fram att kommunikation var en viktig strategi för arbetsterapeuten när etiska dilemman uppstod i arbetet med patienten (17, 22). Det arbetsterapeuten kunde göra när det brast i kommunikationen till patienten, exempelvis när patienten vägrade kommunicera med arbetsterapeuten, var att på ett respektfullt sätt fortsätta försöka informera patienten om vilka möjligheter till hjälp som fanns utan att tvinga patienten till att ta emot vården. Arbetsterapeuten kunde försöka ställa frågor till patienten om tidigare erfarenheter och förväntningar kring rehabilitering för att förhoppningsvis kunna öka engagemanget och få igång en dialog med patienten (17, 22). 8

12 Etiska dilemman i relation till anhöriga Etiska dilemman som framkom där anhöriga var involverade handlade om att anhöriga hindrade arbetsterapeuterna att utföra sitt jobb på olika sätt (17, 22). Det kunde vara att den anhörige helt enkelt hindrade arbetsterapeuten att utföra några insatser för patienten. Skäl till det kunde vara att den anhörige förnekade patientens svårigheter och inte förstod varför ett besök av arbetsterapeut skulle vara nödvändigt. Anhöriga tvivlade också på patientens förmåga att ta till sig interventionen eller försökte dölja patientens problem (17, 22). I en artikel beskrevs det hur både maken och makan var i behov av hjälp från arbetsterapeuten men maken vägrade släppa in arbetsterapeuten i deras hem och tillät inte heller att arbetsterapeuten pratade med frun. Detta hindrade då arbetsterapeuten från att informera frun om vad hon kunde få hjälp med och utgå från fruns vilja inte makens (22). I en av artiklarna beskrevs det hur anhöriga försökte dölja patientens svårigheter eller styrkor, på grund av att de ville skydda patienten. Arbetsterapeuterna upplevde att anhöriga gjorde det i välmening gentemot patienterna för att arbetsterapeuterna inte skulle se patientens svagheter och tvivla på patientens förmåga att bli bättre. I andra fall beskrevs det hur anhöriga försökte dölja patientens styrkor omedvetet genom att till exempel hjälpa patienten med saker patienten inte behövde hjälp med, av den anledningen att de tvivlade på patientens förmåga att klara sig själv. När anhöriga försökte dölja patientens svagheter eller styrkor försvårades arbetsterapeuternas arbete och arbetsterapeuterna upplevde det som ett dilemma för att de visste inte hur de skulle agera respektfullt gentemot anhöriga och samtidigt kunna utföra sitt arbete till gagn för patienten (17). En artikel tog upp patientens rätt till integritet som ett etiskt dilemma. Patienten har rätt till sin integritet, vilket blir ett dilemma för arbetsterapeuten när anhöriga kontaktade arbetsterapeuten över patientens huvud (17). Arbetsterapeuten fick i kontakten med anhöriga information om patienten eller åsikter kring patientens rehabilitering. Det blev en svår balansgång för arbetsterapeuten att visa respekt mot anhöriga och lyssna på vad de hade att säga, och samtidigt respektera patientens rätt till integritet. Arbetsterapeuterna ville inte skada patienten genom att prata bakom ryggen på patienten, men vill ändå respektera anhörigas delaktighet och välmening mot patienten. I ett annat exempel från samma studie beskrev arbetsterapeuterna hur patienten kom till arbetsterapeuten för att anhöriga ansåg att patienten skulle kunna bli hjälpt av arbetsterapi. Patienten ifråga hade har själv inget intresse av att inleda ett samarbete med arbetsterapeuten utan kom enbart på grund av påtryckning från anhöriga. Författarna till artikeln beskrev det som problematiskt för arbetsterapeuterna att hjälpa någon som inte ville ha hjälp (17). Fyra artiklar beskrev hur arbetsterapeuter ibland mötte patienter som själva inte kunde föra sin talan och anhöriga fick göra det åt patienten vilket kunde bli problematiskt (16, 17, 21, 22). När patienten inte kunde föra sin egen talan blev det svårt för arbetsterapeuten att utgå från vad patienten ville och ett etiskt dilemma kunde uppstå (16, 22). Anhöriga till patienten kunde ha svårt att förstå patientens behov, ur patientens synvinkel, och vad som var relevant att uppnå med rehabilitering (16, 17, 21). Dilemmat som uppstod var att arbetsterapeuten hamnat i en situation där hon måste välja mellan att ge patienten rehabilitering trots att det inte kommer få patienten att bli bättre eller ta bort hoppet från anhöriga innan de själva fått en 9

13 chans att inse hur framtidsutsikterna såg ut för patienten. Beslutet om när en rehabilitering skulle avslutas skapade en oro hos arbetsterapeuten att lämna anhöriga hjälplösa och förvirrade genom att avbryta en behandling som anhöriga ännu inte tappat hoppet om ska hjälpa och tro att arbetsterapeuten tagit fel beslut (16). Strategier att hantera etiska dilemman i relation till anhöriga I de fall när det var i kontakten med anhöriga dilemmat uppstod behövde arbetsterapeuten ha i åtanke att inte skada patientens integritet, men ändå visa respekt för den anhörige (17, 22). Det arbetsterapeuten fick göra var att ta till sig det anhöriga hade att säga, men fick sedan i mötet med patienten låtsas ovetande om den informationen anhöriga har gett, för att på så sätt respektera patientens integritet och rätt att föra sin egen talan. Det kunde även vara fall där patienten kunde föra sin egen talan, men la över ansvaret på anhöriga på grund av osäkerhet. Förutom att ställa frågor direkt till patienten för att få patienten engagerad var det bra om arbetsterapeuten kunde visualisera för patienten vilka alternativ som fanns. Det kunde göras genom bilder eller film och på så sätt stötta patienten i att ta egna beslut (17). Information var även en viktig faktor vid etiska dilemman. Oavsett om det handlar om patienten, anhöriga eller andra yrkesverksamma gällde det för arbetsterapeuten att vara tydlig och ge så mycket information som möjligt för att undvika missförstånd som kunde leda till konflikter (17, 22). Etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper I sitt arbete mötte arbetsterapeuten andra yrkesgrupper som var delaktiga i patientens rehabilitering. Fyra artiklar beskrev etiska dilemman kopplat till relationen mellan arbetsterapeut och andra yrkesgrupper (17, 20, 21, 22). I en av artiklarna beskrev arbetsterapeuterna hur ett dilemma uppstod när andra yrkesgrupper pressat arbetsterapeuterna. De beskrev hur svårt sjuka patienter tackade nej till all hjälp från arbetsterapeuten, medan andra yrkesgrupper pressade arbetsterapeuten att hjälpa patienten trots att patienten avsagt sig hjälpen (22). Dilemmat uppstod i att arbetsterapeuten vill vara lojal mot kollegor och samtidigt respektera patientens önskan. Situationen kunde även vara omvänd när arbetsterapeuten ansåg att patienten inte var redo att exempelvis skrivas ut från sjukhuset för att klara sig hemma, men andra yrkesgrupper var av åsikten att patienten skulle hem (20, 21). Arbetsterapeuten såg att patienten riskerade att skada sig själv, exempelvis där risken för fallolycka var stor, och var tvungen att se till sitt ansvar till patienten och samtidigt vara lojal mot sina kollegor (17, 21). Strategier att hantera etiska dilemman i relation till andra yrkesgrupper En strategi som var viktig för arbetsterapeuten själv i sitt arbete med etiska dilemman var att själv söka information och kolla vilka alternativ som fanns för att trygga sig själv i sin roll (18). I och med att arbetet ofta innebar samarbete med andra yrkesgrupper var det bra om arbetsterapeuten kontaktade de inblandade för att se vad de kunde göra samt vilka regler de hade att följa för att vara veta allas del i samarbetet kring patienten. Att föra en diskussion med kollegor och få deras syn på saken och dela erfarenheter visade sig vara en stor hjälp för arbetsterapeuten när etiska dilemman uppstod. Arbetsterapeuter som inte hade en kollega att 10

14 utbyta tankar och erfarenheter med hade svårare att hantera etiska dilemman. Slutligen var det viktigt att arbetsterapeuten dokumenterade allt för att tydliggöra vad arbetsterapeuten gjort och varför för att i efterhand kunna redogöra sitt arbete ifall konflikter skulle uppstå (22). Etiska dilemman i relation till arbetssituationen I tre artiklar beskrevs hur dilemman uppstod när arbetsterapeuternas yrkesroll kolliderade med hur arbetssituationen såg ut, där arbetsplatsen hade krav på arbetsterapeuterna som var svåra att leva upp till och inte gick ihop med yrkets värderingar (19, 23, 24). Deras professionella värderingar och strävan efter att jobba klientcentrerat fick kompromissas på grund av att arbetsplatsen krävde att arbetsterapeuterna jobbade mer effektivt, för att hinna med fler patienter än vad arbetsterapeuterna ansåg var rimligt under en dag. Arbetsterapeuterna upplevde en stress över att arbetsplatsen ställde krav på att de ständigt skulle vara tillgängliga för att kunna ta emot nya patienter. Detta i sin tur satte press på att arbetet med varje patient skulle pågå så kort tid som möjligt (19). Tiden till varje patient räckte inte till för att arbetsterapeuterna skulle hinna göra allt de ville för patienterna, utan fick jobba med de åtgärder som ansågs mest angelägna trots att de visste att de hade kunnat göra mer för varje patient om tiden funnits. Ett liknande dilemma beskrevs i en annan artikel där stress var en bidragande faktor till att arbetsterapeuterna upplevde att de inte kunde hålla den kvalitet de ville på sitt arbete. Arbetsbördan gjorde att arbetsterapeuterna upplevde att de inte kunde vara borta från det kliniska arbetet, för att exempelvis delta på andra möten rörande yrket, dels för att det påverkade deras egen arbetssituation men även kollegornas som fick gå in om de skulle vara borta (24). I en av artiklarna beskrev arbetsterapeuterna hur arbetsplatsens ekonomiska situation påverkade deras arbete. De beskrev hur de exempelvis ville ge en patient en viss typ av åtgärd, då de visste att just den skulle gynna patienten avsevärt men att ekonomin begränsade dem. Istället fick de välja ett annat alternativ som de ansåg inte alls skulle ge önskad effekt, och de gick emot yrkets värderingar att jobba efter varje individs behov (23). Alla dessa dilemman ledde till att arbetsterapeuterna kände sig otillräckliga gentemot patienten och kollegor och inte levde upp till yrkets värderingar (19, 23, 24). Strategier att hantera etiska dilemman i relation till arbetssituationen En av artiklarna diskuterade kring strategier när arbetsterapeuterna jobbade under hög stress och upplevde att de då inte kunde leva upp till yrkets värderingar. Vissa av arbetsterapeuterna i studien ansåg att det var hjälpsamt att kunna planera arbetet tillsammans med chefen, för att då hitta en balans i vad som var rimligt att hinna med. Att ha andra arbetsterapeuter att diskutera dilemman med lyftes även fram som en viktig strategi. Genom att diskutera dilemman och frustrationen kring dem kunde arbetsterapeuterna validera varandra och de menade att det skapade en trygghet i deras yrkesroll som gjorde arbetssituationen mer hanterbar (24). 11

15 DISKUSSION Metoddiskussion Syftet med det här examensarbetet var att beskriva etiska dilemman som yrkesverksamma arbetsterapeuter upplever i sitt vardagliga arbete, och beskriva strategier för att hanterar dem. Genom att studera tidigare forskning har en sammanställning gjorts över hur kunskapsläget inom området ser ut idag, vilket inte hade kunnat uppnås med exempelvis en kvantitativ enkätstudie eller kvalitativ intervjustudie. Sökorden som användes var relevanta för att hitta artiklar som svarade mot syftet. Vissa svårigheter i sökarbetet gav ordet occupational therapy Ordet occupation i occupational therapy (översatt till svenska betyder syssla/arbete) som gav många träffar men få som riktade in sig på just arbetsterapi. Det gjorde det svårt i sökarbetet att hitta artiklarna som handlade om arbetsterapi då många fick sållas bort på grund av det sökordet. De databaser som användes var Cinahl Plus with Full Text och PubMed som båda täcker in arbetsterapi som kan ha varit en fördel när sökordet försvårade sökningen. Fritextsökning, som användes i databasen Cinahl kan försvåra sökarbetet då det ger många träffar (13) men ansågs vara nödvändigt för att inte missa artiklar som svarade mot studiens syfte. Det skulle kunna påverka reliabiliteten negativt att använda fritextsökning, men då sökorden resulterade i artiklar som svarade mot studiens syfte anses det inte ha påverkat studiens reliabilitet utan den anses vara hög. I databasen PubMed användes enbart Mesh-termer i sökningsarbetet, vilket gav relevanta resultat för den här studiens syfte. Ämnesord användes till en början också i databasen Cinahl men gav inte relevant resultat och få träffar inriktade på ämnet. Istället fick fritextsökning med trunkering användas. Det gav fler sökresultat vilket också gav mer jobb för att utesluta artiklar som inte passade till den här studien. Genom den metoden hittades ändå artiklar som kunde inkluderas i den här studien. Alla inkluderade artiklar i den här studien återfinns alltså i dessa två databaser, åtta kvalitativa och en kvantitativ. Inklusionskriterierna och exklusionskriterierna var få men precisa och visades sig underlätta i urvalet av artiklar. Både kvalitativa och kvantitativa studier valdes att ha med i den här studien, vilket kan ses som positivt för att få en större bredd inom området. De kvalitativa studierna gav en förståelse av området genom konkreta exempel ur arbetslivet, och den kvantitativa ger ett generellt perspektiv. De inkluderade artiklarna är gjorda i flera olika länder, vilket kan ses som en positiv aspekt. Det ger en mer generell bild av hur det ser ut inom yrket över världen inte enbart över exempelvis läget i Norden. Inkluderade artiklar stäcker sig över en tidsperiod på närmare 20 år, vilket kan ses som en svaghet i studien i brist på aktuell kunskap. Att använda sig av aktuell forskning bidrar till en studies tillförlitlighet, eftersom forskningen ständigt uppdateras och utvecklas (13). Men då artiklarna hade samband som kunde kopplas till varandra trots den långa tidsperioden visar 12

16 det att etiska dilemman över tid liknar varandra och inte förändrats. Oavsett när artiklarna var publicerade handlade de om liknande etiska dilemman varför det inte var av nackdel att de äldre artiklarna ingick. Studiens tillförlitlighet anses därför inte påverkas till det sämre av att äldre artiklar fick ingå i studien. Resultatdiskussion Resultatet i denna litteraturstudie visar att arbetsterapeuter ställs inför olika etiska dilemman i sitt yrkesutövande, inte enbart i relationen till patienten (17, 21, 22) utan även i relation till ett flertal olika aktörer verksamma kring patienten (16, 17, 20, 21, 22), samt i relation till arbetsterapeuternas arbetssituation (19, 23, 24). Resultatet visar även att det inte finns en bestämd lösning på etiska dilemman, utan arbetsterapeuten kan använda sig av olika strategier när denna ställs inför ett etiskt dilemma. En förekommande strategi för att hantera etiska dilemman är kommunikation (17, 18, 22). Det som framgår i resultatet är hur arbetsterapeutens roll inte bara påverkar patienten, utan även anhöriga och andra yrkesgrupper. Arbetsterapeuterna upplevde det som ett etiskt dilemma när anhöriga försökte fatta beslut åt patienten (17, 22). En anledning till dilemmat var att arbetsterapeuterna värderade och strävade efter att jobba klientcentrerat (17). En värdegrund arbetsterapeuter jobbar efter är klientcentrering. Det innebär att patienten ska vara delaktig i processen och patienten är den som är i fokus för arbetsterapeuten (3). Det är därför förståeligt, som det beskrivs i resultatet, att ett etiskt dilemma uppstår för arbetsterapeuten när det inte är patienten själv som för sin egen talan. Det finns flera olika arbetsterapimodeller som belyser klientcentrering i yrket, bland annat Model of Human Occupation (3) samt Canadian Model of Occupational Therapy (CMOP) (25). Ett klientcentrerat arbetssätt innebär att patienten är delaktig i processen. Det viktigaste för arbetsterapeuten är att skapa en relation med patienten för att de tillsammans ska kunna samarbeta. Under arbetets gång är det viktigt att arbetsterapeuten har en dialog med patienten för att stämma av att de arbetar mot samma mål. För att arbetsterapeuten ska kunna skapa en relation till patienten, som känns förtroendegivande för patienten, ställs det krav på arbetsterapeuten (3). Cole och Tufano (26) tar upp vikten av arbetsterapeutens egen förmåga att kunna kommunicera med patienten. För att kunna samarbeta med patienten behöver arbetsterapeuten vara skicklig på att sätta sig in patientens perspektiv och förstå patienten. I kommunikationen med patienten ska arbetsterapeuten inte döma patienten, utan bemöta patienten med respekt. För att kunna guida patienten i processen behöver arbetsterapeuten utveckla strategier för att kommunicera på ett hjälpsamt sätt. Det innebär att arbetsterapeutens respons till patienten ska fungera som en guide under deras samarbete. Ett första steg för att kunna kommunicera är att arbetsterapeuten lyssnar på patienten (26). Men som resultatet visar kan det uppstå ett dilemma när patienten inte vill kommunicera. I resultatet framgår det då att arbetsterapeuten kan försöka engagera patienten genom att ställa frågor riktade till patienten, om exempelvis tidigare upplevelser (17, 22). Även Cole och Tufano beskriver hur arbetsterapeuten bör utesluta ja och nej frågor och istället fokusera på frågor som får patienten att ge mer beskrivande svar (26). Ett instrument som uppmuntrar till det är Canadian Occupational Performance Measure, COPM. Konceptet för COPM bygger på att patienten får välja meningsfulla aktiviteter och skatta betydelsen av dem, samt att patienten behöver beskriva vad i aktiviteten som hindrar patienten 13

17 från att utföra den. Arbetsterapeuten har därmed stöd av instrumentet i kommunikationen med patienten (25). I Etisk kod för arbetsterapeuter som fungerar som ett stöd för arbetsterapeuter i den här typen av situationer, går det att läsa att arbetsterapeuten kan göra närstående delaktiga i rehabiliteringen (10). Att göra anhöriga delaktiga är inget som framgår i resultatet. Men om patienten i fråga skulle godkänna att anhöriga involveras skulle det kunna vara en lösning när etiska dilemman uppstår med anhöriga. Genom att göra anhöriga delaktiga skulle de kanske inte känna samma behov av att kontakta arbetsterapeuten utan patientens vetskap, utan istället känna sig som en del av samarbetet. I resultatet framgår det även att det inte alltid är anhöriga som skapar ett problem i kommunikationen, utan det kan vara problematiskt för arbetsterapeuten att ha en dialog med en patient som är i behov av arbetsterapi men inte har ett intresse för det (17). En strategi för att hantera dilemmat är då att arbetsterapeuten försöker informera patienten om hur arbetsterapeuten kan samarbete med patienten. Det framgår även i Etisk kod för arbetsterapeuter att arbetsterapeuten kan informera patienten om de alternativ som finns för arbetsterapeutiska åtgärder, vad syftet är med dem, samt förväntat resultat av dem (10). I bakgrunden beskrivs utifrån en brittisk studie hur arbetsterapeuten ofta arbetar inom ett team, samt vikten av ett fungerande samarbete inom teamet (5). Det framgår även i resultatet att arbetsterapeuten upplever ett dilemma när det brister i relationen yrkesgrupperna emellan (17, 20, 21, 22). Utifrån det skulle det vara aktuellt för varje arbetsplats, där teamarbete förekommer, ligga i intresse av att fokusera på hur samarbetet mellan yrkesgrupperna skulle kunna stärkas. Det i sin tur skulle kunna utveckla arbetet och ge patienterna vård där alla aktörer strävar mot samma mål för patienterna. Slutsats Sammanfattningsvis går det att konstatera utifrån denna litteraturstudie, att etiska dilemma uppstå dels i relation till patienten, men även i relation till andra berörda grupper kring patienten som anhöriga och andra yrkesgrupper. Arbetsmiljön har även en påverkan på arbetsterapeutens arbete utifrån ett etiskt perspektiv, hög arbetsbörda leder till att arbetsterapeuten finner det svårt att arbete utifrån yrkets värderingar För att hantera dessa etiska dilemman ställs arbetsterapeutens kompetens på prov. En viktig strategi som arbetsterapeuten har nytta av vid etiska dilemman, är kommunikation och att arbetsterapeuten är påläst om sin roll i samarbetet med andra yrkesgrupper för att kunna agera professionellt när etiska dilemman uppstår. Den här litteraturstudien har bidragit till en sammanställning av tidigare forskning över vad yrkesverksamma arbetsterapeuter upplever för olika etiska dilemman i sitt arbete, samt strategier för att hantera dem. Förhoppningen är att studien kan ge stöd för arbetsterapeuter i sitt arbete med människor när etiska dilemman uppstår, men också till andra yrkesgrupper verksamma inom vården då jag anser att resultatet kan generaliseras även till andra aktörer som arbetar med människor. Etiska dilemman påvisas vara en del i arbetsterapeuten arbete därför anser jag att det skulle behövas mer forskning kring ämnet. Vidare forskning kring 14

18 strategier för att hantera etiska dilemman vore av nytta, då etiska dilemman lyfts fram i artiklarna men strategier framgår inte alls i vissa av artiklarna. Mer forskning kring strategier tror jag skulle påverka yrkesrollen positivt, inte enbart hos arbetsterapeuter utan även andra yrkesgrupper inom vården, då det skulle ge ett stöd i att agera professionellt vid etiska dilemman. 15

19 REFERENSER 1. Doherty RF. Chapter 28: Ethical Decision Making in Occupational Therapy Practice. Willard HS, Spackman CS. Willard & Spackman's occupational therapy. 11. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; s World federation of occupational therapists. Statement of occupational therapy [läst ]. Tillgänglig: 0T HERAPY% pdf. 3. Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; Lawlor MC, Mattingly C. Chapter 4: Understanding Family Perspectives on Illness and Disability Experiences. Willard HS, Spackman CS. Willard & Spackman's occupational therapy. 11. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; s Kraft M, Blomberg K, Hedman A. The health care professionals' perspectives of collaboration in rehabilitation - an interview study. International Journal Of Older People Nursing. 2014, Sep; 9(3): Egidius H. Etik och profession: i en tid av ökande privatisering och myndighetskontroll. Stockholm: Natur & kultur; Olivestam CE, Thorsén H. Etik och livsfrågor i vård och omsorg. 7. uppl. Stockholm: Liber; Stryhn H. Etik och omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; Henriksen J, Vetlesen AJ. Etik i arbete med människor. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur; Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. 2. uppl. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA); Toren O, Wagner N. Applying an ethical decision-making tool to a nurse management dilemma. Nursing Ethics. 2010, May; 17(3): Östlundh L. Informationssökning. I. Friberg F. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; s

20 13. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. uppl. Stockholm: Natur & Kultur; Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur; Patel R, Davidson B. Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. 3. uppl. Lund: Studentlitteratur; Delany C, Galvin J. Ethics and shared decision-making in paediatric occupational therapy practice. Developmental Neurorehabilitation Oct;17(5): Kassberg A, Skär L. Experiences of ethical dilemmas in rehabilitation: Swedish occupational therapists' perspectives. Scandinavian Journal Of Occupational Therapy. 2008, Dec;15(4): Clair VA, Newcombe DB. Values and ethics in practice-based decision making.can J Occup Ther Jun;81(3): Mackey H. Living tensions: Reconstructing notions of professionalism in occupational therapy. Australian Occupational Therapy Journal. 2014, June; 61(3): Barnitt R. Ethical dilemmas in occupational therapy and physical therapy: a survey of practitioners in the UK National Health Service. J Med Ethics Jun;24(3): Foye SJ, Kirschner KL, Brady Wagner LC, Stocking C, Siegler M. Ethical issues in rehabilitation: a qualitative analysis of dilemmas identified by occupational therapists. Top Stroke Rehabilitation Autumn; 9(3): Barnitt R, Partridge C. Ethical reasoning in physical therapy and occupational therapy. Physiotherapy Research International. 1997;2(3): Farr M, Cressey P. Understanding staff perspectives of quality in practice in healthcare. BMC Health Services Research. 2015; 15: Murray C, Lawry J. Maintenance of professional currency: Perceptions of occupational therapists. Australian Occupational Therapy Journal Aug; 58(4): Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Canadian occupational performance measure: svensk version. 4. uppl. Stockholm: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter;