Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN MCS, ECMO och VAD - Medicinskt omhändertagande

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Bengt Redfors, Överläkare, Läkare thoraxanestesi och intensivvård (benre1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (helre3) Denna rutin gäller för: Operation 3 Sahlgrenska; Thoraxintensivavdelning ECMO & VAD Medicinskt omhändertagande Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Första upplagan, Mars 2014 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 79)

2 ECMO & VAD Medicinskt omhändertagande Första upplagan, mars 2014 Skriven av: Riktlinjer framtagna i samarbete med: Dessutom granskad och förbättrad av: Grundbild sjuk patient Kontakt: Bengt Redfors Göran Dellgren, Hans Lidén, Hans Karlsson, Vladimir Radulovic och Kristina Swärd Daniel Bengtsson, Jakob Gäbel, Christoffer Hansson, Anders Hjärpe, Lisa Hård af Segerstad, Ulla Nathorst-Westfelt, Helena Rexius, Johan Sellgren, och Anders Thorén Anna Dahlin bengt.redfors@vgregion.se Författaren reserverar sig för eventuella felskrivningar. Riktlinjerna gäller för Kärl/Thorax kliniken, SU/Sahlgrenska. Behandlande läkare, och inte författaren, ansvarar helt för bedömningar och åtgärder på sina patienter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 79)

3 Innehållsförteckning ECMO & VAD... 1 MEDICINSKT OMHÄNDERTAGANDE... 1 Thorax... 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg... 1 FÖRKORTNINGAR... 6 INDIKATION & KRETS... 7 HUR RIKTLINJERNA SKA LÄSAS... 7 INDIKATION VENOVENÖS ECMO... 7 INDIKATION VENOARTERIELL ECMO... 8 KONTRAINDIKATIONER VV OCH VA ECMO... 8 ATT TÄNKA PÅ I FÖRVÄG... 8 GENERELL PLAN FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV ECMO-PATIENT... 8 ECMO-KRETSEN... 9 Övervakning av ECMO-kretsen KANYLERINGAR Översikt typer av kanylering vid respiratorisk svikt Översikt typer av kanylering vid cirkulatorisk svikt GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR VID VV-ECMO VV-ECMO, DUBBELLUMENKATETER (AVALON ) Inläggning av Avalonkateter Allmänna riktlinjer Problem VV-ECMO, TVÅ KANYLER Allmänna riktlinjer Problem ANDRA KANYLERINGAR VID RESPIRATORISK SVIKT VAV-ECMO VA-ECMO CIRKULATORISK SVIKT PERIFERT KANYLERAD VA-ECMO Kanylering Allmänna riktlinjer Problem CENTRALT KANYLERAD VA-ECMO Allmänna riktlinjer Problem CENTRALT KANYLERAD VA-ECMO MED VÄNSTER FÖRMAKSVENT Allmänna riktlinjer Problem VA-ECMO MED VÄNSTER KAMMARKANYL Allmänna riktlinjer Problem Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 79)

4 BIVAD MED VÄNSTER FÖRMAKSKANYL Allmänna riktlinjer Problem BIVAD MED VÄNSTER KAMMARKANYL Allmänna riktlinjer Problem TEMPORÄR LVAD Allmänna riktlinjer Problem TEMPORÄR RVAD HEARTMATE II Allmänna riktlinjer Problem Mätvärden HeartMate II HEARTWARE, HVAD Allmänna riktlinjer Problem Mätvärden HeartWare HVAD EXCOR BIVAD Allmänna riktlinjer Problem HANDLÄGGNING LUNGEMBOLI HJÄRTSTILLESTÅND SEPSIS PROVTAGNING GENERELLT ANTIKOAGULANTIA ECMO HeartMate II Excor och Excorkanyler med Rotaflow HEMOLYS UPPFÖLJNING AV ECMO/VAD-PATIENT PÅ TIVA SMÄRTLINDRING LÅNGTIDSASSIST WEANING Venovenös ECMO Venoarteriell ECMO AVLIDEN PATIENT Korttidsassist och Excor HeartMate II REFERENSER SPECIELLT ATT TÄNKA PÅ Kammarflimmer Hjärtmassage Luft i oxygenator vid ECMO-stopp ROTAFLOW / CARDIOHELP SUGER FAST STOPP I ROTAFLOW STOPP I CARDIOHELP Hur aktiveras Global Override på Cardiohelp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 79)

5 EXCOR STANNAT HANDPUMPA ROND AV PATIENT MED ECMO Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 79)

6 Förkortningar BIVAD ECC ECMO ELSO HK HLR INVOS ISHLT MCS LVAD RVAD VAD VA-ECMO VAV-ECMO VK VV-ECMO Biventricular Assist Device Extra Corporeal Circulation, hjärtlungmaskin Extra Corporeal Membran Oxygenering Extra Corporeal Life Support Organisation, världsomspännande organisation för omhändertagande av patienter med korttidsassister Höger kammare Hjärtlungräddning Oxymetri lokalt, används för hjärna och ben vid ECMO The International Society for Heart & Lung Transplantation Mechanical Circulatory Support, samlingsnamn för assister Left Ventricular Assist Device Right Ventricular Assist Device Ventricular Assist Device, samlingsnamn långtidsassister Venoarteriell ECMO Venoarteriovenös ECMO Vänster kammare Venovenös ECMO Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 79)

7 Indikation & krets Hur riktlinjerna ska läsas Riktlinjerna i denna bok är tänkta som hjälp vid omhändertagande av patienter med mekaniskt cirkulationsstöd. Den medicinska handläggningen måste dock anpassas individuellt då varje enskilt fall är unikt. Behandlande läkare har alltid ansvar för sina ställningstaganden. Uppdaterade riktlinjer finns i klinikens PM-bibliotek, det är dessa som gäller. Indikation venovenös ECMO Murray score 3, eller hyperkapné som ger ph < 7,2 trots optimal respiratorisk behandling 1. På lungtransplanterade även vid lägre score för att skydda lungorna. Murray score SCORE Antal kvadranter med alveolär konsolidering på röntgen Ingen Hypoxemi PaO2 x 7,5/FiO2 > <100 PEEP cm H2O Lungkompliance ml/cm H2O Addera individuella scorer och dela med antalet använda komponenter (dvs alla patienter behöver inte ha alla mätningar gjorda). PaO2 multipliceras med 7,5 eftersom man i orginalet mäter i mmhg istället för kpa. Från Murray et al. Am rev Respir Dis 138 (1988), Murrayscore kalkylator finns på: 1 Notabelt: Respiratorisk behandling med max topptryck 30 cm H2O, optimalt PEEP, SaO2>90 %, diures till torr vikt, EVF 40 % samt bukläge visade sig förbättra respirationen så mycket att 15 % av patienterna inte behövde VV-ECMO [1]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 79)

8 Indikation venoarteriell ECMO Patient med irreversibel kardiogen chock trots maximal behandling, där underliggande orsak troligen är reversibel eller där patient kan tänkas vara transplantationskandidat Kontraindikationer VV och VA ECMO Irreversibel organskada Begränsade chanser till överlevnad på grund av: Ålder över 65(-70) år o Enstaka utvalda patienter med akut svikt, som har en god möjlighet att ta över cirkulationen själv efter kort ECMO-tid, kan bli aktuella även om de är över 70 år Allvarlig komorbiditet eller andra omständigheter som resulterar i kraftigt reducerad förväntad livslängd Att tänka på i förväg Handhavande av patienter med hög risk för VA-ECMO Det är viktigt att fånga patienter med hög risk för cirkulatoriskt stillestånd innan stilleståndet inträffar, var därför liberal med bedömningar på HIA när de signalerar att de har en patient som kan bli aktuell för ECMO. Dessa patienter kan med fördel få artärnål och tunn CVK inlagd i femoralkärlen för att kunna kanyleras snabbt. Lokal för kanylering Eftersom det ofta är viktigt att ECMO startas mycket snabbt måste man vid varje tillfälle bedöma var det är optimalt att vara. På thoraxoperation (operation 3) finns all utrustning som kan behövas vid inläggning av perifert kanylerad VA-ECMO. Detta är av vikt särskilt om inläggningen kompliceras. PCI-lab är en annan bra lokal. Beroende på patientens status får man i varje enskilt fall besluta om förflyttning eller inte. Patient utifrån kan med fördel tas direkt till Operation 3 eller PCI-lab. Generell plan för omhändertagande av ECMOpatient 1. Patientens cirkulation stabiliseras med hjälp av ECMO 2. Bedömning om patienten kan bli aktuell för långtidsassist eller ej 3. Dagligt ställningstagande till om patienten behöver kopplas om till annan temporär kanylering för att undvika komplikationer och optimera outcome 4. Cerebralt status utvärderas 5. Assist weanas eller långtidsassist läggs Målet är att komma till långtidsbehandling eller avslut inom 1-2 veckor Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 79)

9 ECMO-kretsen ECMO-kretsen består av slangar, centrifugalpump, oxygenator, gas/o2 regulator och en värmare. Slangarna är heparincoatade för att minska inflammatorisk aktivitet och risk för koagelbildning. Centrifugalpumpen styrs av ett magnetfält och driver blodet framåt i kretsen. Impellern står på en central safirkula, men är i övrigt magnetiskt leveterad i pumphuset för att minimera friktion och värmeutveckling. Den har inga klaffar. Maximalt varvtal är 5000 varv/min men oftast räcker varv/min för att ge tillräckligt flöde. Hollowfiber oxygenatorn som används innehåller rörformade trådar med porer som är mindre än 1µm. Genom dessa porer sker gasutbytet. Trycket på blodsidan ska alltid vara högre än på gassidan, annars finns risk för gasembolier i blodet. Detta kan hända om ECMO:n stannar. ECMO-respirationen styrs med två regulatorer för svepgasflöde, och en regulator för FiO2. Den lilla gasflödesregulatorn är anpassad för barn och ska vara avstängd. Den stora används och styr hur mycket koldioxid som extraheras från blodet, på samma sätt som minutvolymen i respiratorn gör. Högt flöde ger lågt koldioxid i blodet och vice versa. En gång per sköterskepass blåser man bort kondens från oxygenatorn med högt svepgasflöde. Den vattenstyrda värmaren är integrerad i oxygenatorn och är endast en värmare; den kan inte kyla patienten. Eftersom det inte finns någon klaff i systemet måste man klampa slangarna om ECMO:n stannar, annars finns risk att blodet går baklänges. SvO 2 flöde SaO 2 Svepgasflödesregulator Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 79)

10 Cardiohelp Cardiohelp är en portabel ECMO-apparat med centrifugalpump och oxygentor. Dess kontrollenhet övervakar flöde, slangtryck och ingående syrgasmättnad. Varvtalet (rpm) bestämmer med vilka tryck som blodet sugs från patienten och ges tillbaka till patienten. Det ställs in genom att hålla lås upp knappen intryckt i 4 sekunder, och sedan skruva på stora ratten till önskat varvtal visas. Flödet (V) beror på varvtal, kanylstorlekar samt blodtrycken vid ven och artärkanylerna. D.v.s. stor venkanyl i bra läge och stor artärkanyl på patient med inte alltför högt MAP ger högt flöde trots lågt varvtal. Små kanyler ger lågt flöde trots högt varvtal. Pven är sugtrycket som apparaten mäter på vensidan (ej samma som trycket vid venkanylens spets). Detta tryck ska helst inte bli mer negativt än -70 mmhg, men negativa tryck på -100 mmhg kan också accepteras. Vid fastsugning blir trycket kortvarigt mycket negativt. Part är trycket efter oxygenatorn. Det påverkas framför allt av varvtal, slangdiameter och MAP. p är tryckfallet över oxygenatorn (tryck före oxygenator tryck efter oxygenator). Detta stiger om den börjar trombotiseras. Ska normalt inte vara över 40 mmhg. SvO2 mäts i venslangen. Bra som fingervisning, kan dock inte lita på det exakta värdet. Priming av Cardiohelp Cardiohelp med Pven som är på gränsen till vad som är optimalt. ECMO primas av perfusionist. Utförlig instruktion finns i stållådan på ECMO-ställningen. Rotaflow Rotaflow kan användas både med och utan oxygenator. På en arm sitter centrifugalpumpen och efter denna kan en oxygentor kopplas in. Styrenheten styr varvtalet och beräknar blodflödet men mäter inga tryck. Varvtalet ställs in genom att trycka in reglageratten och mycket försiktigt skruva på den. Eftersom den även fungerar utan oxygentor används den ofta vid t.ex. BIVAD. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 79)

11 Övervakning av ECMO-kretsen Flödesmätare Lös flödesmätare ska alltid används när man har dubbla venkanyler för att se att blodflödet inte stoppar i ena kanylen. Den sätts där man bedömer att det kommer vara minst flöde, t.ex. på vänsterförmaks vent. Saturationsmätare Lös saturationsmätare sätts runt slangen och mäter syresättningen i ven och artärslang. Dessa värden ger en bra riktvisning men stämmer ofta inte helt. Transport Perfusionistjouren kommer i stort sett alltid in vid transport av ECMO-patient, men om de är upptagna så gör så här: 1. Tryck på vit knapp för att stänga av värmeväxlaren, som står under ECMO:n 2. Rotaflow och Cardiohelp går på batteri. Dra ut elkontakten 3. Koppla över oxygenatorn till syrgastub: Syrgastub hänger på ECMO-ställningen, sätt på denna Dra ut syrgas/luft-slangen som går från svepgasflödesregulatorn till oxygenatorn Sätt i slangen i syrgastuben 4. Dra ut tryckslangen för luft och därefter den för syrgas från gasuttag i väggen/taket 5. När ni är framme sätt i tryckslangen för syrgas (först) och luft (därefter) i tak/vägg 6. Koppla tillbaka oxygenatorns syrgas/luftslang till svepgasflödesregulatorn, kontrollera inställning 7. Sätt i elkontakten igen, sätt på värmeväxlaren Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 79)

12 Kanyleringar Översikt typer av kanylering vid respiratorisk svikt VV-ECMO, dubbellumenkateter Vid lungsvikt används oftast venovenös ECMO. Den syresätter blodet vid höger förmak och ger inget cirkulationsunderstöd. En dubbellumenkateter drar och ger blod i samma kanyl. VV-ECMO, två kanyler Vid lungsvikt. Syresätter blodet vid höger förmak. Inget cirkulationsunderstöd. Kanyler via både vena cava superior och inferior, drar i den ena ger i den andra. Mer problem med recirkulation. VAV-ECMO En veno-arterio-venös ECMO drar från central ven och ger både till artär och ven. Används om man vid grav respiratorisk svikt även har en relativt grav cirkulatorisk svikt. VA-ECMO Vid kombinerad mycket grav respiratorisk och cirkulatorisk svikt kan venoarteriell ECMO behövas. Risk för att få en hypoxisk övre kroppshalva. Översikt typer av kanylering vid cirkulatorisk svikt Perifert kanylerad VA-ECMO Återställer cirkulationen snabbt, oftast kanylerad via femoralkärl. Risk för lungödem, lungblödningar, patologiskt utspänd vänsterkammare och låg syresättning av coronarer och hjärna, om vänster kammare inte klarar slå ut med relativt låga fyllnadstryck. Dessutom risk för tromber i hjärta och aortarot om blodet står stilla. Dubbel cirkulation där ECMO och hjärta/lungor perfunderar olika delar av kroppen. Centralt kanylerad VA-ECMO Blodet förs tillbaka i aortaroten. Detta gör att hjärna och coronarer får väl syrsatt blod, i övrigt i stort sett samma risker som vid perifert kanylerad VA-ECMO. Samma syresättning i hela kroppen. Centalt kanylerad VA-ECMO med vänsterförmaksvent Blod dras både från höger och vänster förmak, vilket gör att lungorna skyddas. Risk för stillastående blod och tromb i vänster kammare. VA-ECMO med vänsterkammarkanyl Blod dras från både höger förmak och vänster kammare. Lungor och kammare avlastade, låg trombrisk. Vänster kammare behöver slå ut enstaka slag för att hindra tromb i aortarot. Kan göras om till temporär LVAD om höger förmakskanyl dras. BIVAD kanylerad via vänster förmak RVAD ersätter höger- och LVAD vänsterkammarfunktionen. Oxygenatorn kan eventuellt avvecklas eftersom allt blod går genom lungorna. LVAD drar blod från förmaket, vilket gör att blod kan stå stilla och trombotiseras i vänster kammare. BIVAD kanylerad via vänster kammare Både höger och vänster kammare är avlastade och patienten behöver på kort sikt inte slå ut. Finns som korttids- och lågtidsassist (Excor). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 79)

13 LVAD Ersätter vänster kammares funktion, oftast kanylerad från vänster kammare till aorta ascendens. Risk för högerkammarsvikt eftersom höger kammare måste klara pumpa lika mycket som vänster. Finns som korttids- och långtidsassist (HeartMate II, HeartWare HVAD). RVAD Ersätter höger kammares funktion. Används vid isolerad grav högersvikt. MCS-korttidsassist (version 1.2, ) Kanylering Risker VA-ECMO Perifer kanylering: hö förmak oxy a Femoralis /++ ++ VA-ECMO + VK-kanyl: hö förmak + vä kammare oxy a femoralis 0/ VA-ECMO Central kanylering: hö förmak oxy aorta /0 VA-ECMO Central kanylering m vä förmaksvent: hö+vä förmak oxy aorta +++/0 BIVAD: hö förmak pulmonalis; vä förmak (oxy) aorta + +++/0 BIVAD: hö förmak pulmonalis; vä kammare (oxy) aorta + LVAD: vä förmak aorta +++/0 +++ LVAD: vä kammare aorta +++ RVAD: hö förmak pulmonalis ++ VV-ECMO Avalon: v cava sup + inf h förmak + VV-ECMO: v cava sup oxy v cava inf +++ Idé: Daniel Bengtsson och Lisa Hård af Segerstad Lungödem Cerebral hypoxi Tromb VK/Aortarot Benischemi HK svikt Recirkulation Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 79)

14 Grundförutsättningar vid VV-ECMO Venovenös ECMO används vid respiratorisk svikt[1]. Blodet syresätts genom att ta och ge blod kring höger förmak. Det grundläggande målet är att sant syresätta så stor volym blod varje minut att den totala syretillförseln till blodet blir tillräckligt hög, i förhållande till patientens syreförbrukning. Detta görs genom att försöka syresätta det mesta av blodet innan det flödar vidare till lungkretsloppet. Om man inte lyckas med det blir artärsaturationen låg. Oförmåga hos en VV-ECMO att ge adekvat artärsaturation kan bero på för lågt blodflöde genom ECMO:n eller på för mycket recirkulation. Recirkulation är när syresatt blod åter passerar in i ECMO:n en andra gång. Vid stor recirkulation är mycket av blodet som sugs in i ECMO:n redan syresatt, volymen blod som ECMO:n sant syresätter blir då liten och ECMO:n blir mycket ineffektiv. Även vid en effektiv VV-ECMO shuntas lite blod förbi ECMO:n och går desaturerat till lungcirkulationen. Man får därför acceptera en lägre arteriell saturation än annars. Eftersom syretillförseln inte bara beror på saturationen utan även Hb och hjärtminutvolym, kan dock ett lite högre Hb och bra hjärtminutvolym hålla syretillförseln adekvat trots den lägre saturationen. Vid låg hjärtminutvolym kan man få bra artärsaturation men låg centralvenös mättnad. Om hjärtminutvolymen stiger, kan artärsaturationen sjunka medan den centralvenösa mättnaden och totala syrgastillförseln till kroppen stiger. Detta orsakas av att ECMOblodflödet, vid hög hjärtminutvolym, inte är tillräckligt för att saturera allt blod som passerar. Eftersom en mindre andel av blodet syresätts får man lägre artärsaturation. Den totala syrgastillförseln till kroppen blir ändå större vid hög än vid låg hjärtminutvolym eftersom recirkulationen är större vid låg minutvolym. En korrekt tagen centralvenös mättnad visar om syretillförseln är tillräcklig. Om blodflödet i ECMO:n ökas så förbättras även artärsaturationen. ECMO:n hjälper således till att syresätta blodet men ger inget cirkulatorisk stöd. Klassiskt har man kanylerat v femoralis och v jugularis interna och fört två kanyler nära/till höger förmak. Man har då dragit blod via den ena och gett via den andra. Hos oss används nästan alltid istället en dubbellumen kateter (Avalon ) där man drar blod från v cava inferior och superior och samtidigt ger blod i höger förmak. Om patienterna, förutom sin grava respiratoriska svikt, även har en viss cirkulatorisk svikt kan veno-arterio-venös ECMO användas. Vid grav cirkulatorisk svikt behövs veno-arteriell ECMO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 79)

15 VV-ECMO, dubbellumenkateter (Avalon ) Avalonkatetern läggs in via vena jugularis interna med spetsen ner i vena cava inferior. Den drar blod från både vena cava inferior och superior, och ger blod i höger förmak. Vid rätt läge blir därför recirkulationen låg och patientens syresättning bra. Det är dock viktigt att katetern ligger lagom långt in och är roterad rätt så den arteriella jet:en blir riktad mot trikuspidalisöppningen. Patienten måste också ha en tillräckligt stor kateter för att kunna köra tillräckligt höga blodflöden i ECMO:n. Avalonkateter i optimalt läge. Drar blod i v cava inf och sup och ger syresatt blod i en jet mot trikuspidalöppningen. Rätt rotation med artärdel in mot örat i kateterns övre del (pil). Inläggning av Avalonkateter Avalonkater läggs in med Seldingerteknik via v jugularis interna dx. Vid inläggningen är det mycket viktigt att all manipulation med ledare och kateter följs med genomlysning. Stick och kontrollera med genomlysning att ledaren åker långt ner i v cava inferior och inte in i höger kammare eller leverven Dilatera med dilatatorerna. Kontrollera med genomlysning att ledaren håller sig rak, ner i vena cava inferior. Låt Avalonkatetern och införingsdilatatorn glida över ledaren till rätt position med spetsen i vena cava inferior med kontinuerlig genomlysning. Viktigt att man vid införandet hela tiden ser till så ledaren fortsätter att vara rak och att spetsen på dilatatorn följer ledaren ner i cava inferior. Om ledaren disloceras, backa, se till att ledaren blir rak och försök igen, eventuellt med annan rotation på katetern. Det kan vara bra att justera kateterläget, med hjälp av UCG eller genomlysning, innan ledaren dras ut. 10 cm ovan Avalonkateterns spets finns hålet för artärjeten. Hålet ska ligga centralt i förmaket. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 79)

16 OBS: Då införingsdilatatorns spets är vass kan manipulation av dilatator med kateter på men utan ledare i orsaka perforation av höger kammare och ge tamponad. Undvik! Optimera läget med UCG när ECMO är startad och se till att katetern fixeras rätt roterad. Katetern ska ligga med spetsen väl nere i vena cava inferior, med artäröppningen i höger förmak riktad mot trikuspidalöppningen. Recirkulationen kan variera mellan 2 % och 45 % beroende på kateterläget. Try ckfallet över Avalonkatetrar med olika dimension. Notera att mätningarna är gjorda med vatten och inte blod. Allmänna riktlinjer Dubbellumenkateter (Avalon ): Risk: Katetern dislocerar och spetsen, som ska ligga i v cava inferior, hamnar i höger kammare, vilkens vägg den kan penetrera och ge tamponad Optimal rotation: Jet med syresatt blod ska riktas mot trikuspidalöppningen, annars ökar recirkulationen markant. Kontrollera att kateterns övre del är roterad med artärdelen framåt in mot örat, som på bilden ECMO Målet är att syresätta så mycket blod som möjligt. Öka flödet tills målsaturation uppnås. Om inte tillräckligt flöde nås med aktuell storlek på Avalonkateter, byt till större eller lägg extra venkanyl i ljumsken. Flöde: ml/kg/min brukar vara tillräckligt FiO2: Oftast 100 % pco2: Styr pco2 med svepgasflödet i ECMO:n såsom på en respirator Mål fysiologiska variabler SaO2: > (85-)90% Hb: Om svårt nå tillräcklig saturation och centralvenös mättnad transfundera till Hb Centralvenös mättnad: >60-65%. Eftersom blodet syresätts på vensidan, där vi normalt mäter centralvenös mättnad, kan vi inte helt lita på detta prov för cirkulationsmonitorering. Använd den centralvenösa infarten som har sin öppning högst upp i v cava superior för att minska risken för tillblandning av syresatt blod (proximala skänkeln på CVK:n?). MAP: >65-70 mmhg Artärnål: Alla lokaler går bra Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 79)

17 CVP: 8 mmhg. För att optimera lungorna ska patienterna hållas torra och CVP därmed så lågt som det går. Patienterna får inte bli så torra att ECMO:n suger fast och/eller hjärtminutvolymen blir påverkad. Cirkulation: För optimal syretillförsel ska patienterna ha en god hjärtminutvolym. Eftersom ECMO:n inte påverkar cirkulationen sker styrningen av cirkulationen som på patienter utan ECMO. Dessa patienter kan ha en cirkulatorisk svikt och behöver då inotropi. Cirkulationsmonitorering: Bedömningen får vara en sammanvägning av adekvat tagen (se ovan) centralvenös mättnad, INVOS och UCG. INVOS: Bra för cirkulationsmonitorering framför allt på patienter som inte är helt vakna. Tillåt normala svängningar, följ trend. Respiration Grunden är att man ska ha så lungprotektiv ventilation som möjligt, undvik därför kraftiga rekryteringar och PEEP som kan skada lungan. Lägesändringar inklusive bukläge är bra för att optimera lungorna. PEEP: Håll lungan öppen men skada den inte Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n Topptryck: Så låga som möjligt, PEEP + 10 cm H2O eller < 25 cmh2o FiO2: Så lågt som möjligt <50( 60)% Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten. Enstaka center extuberar vissa patienter, måste då beakta ökad atelektasbenägenhet Sedering/Mobilisering/Balans Sedering: Sedering behövs ofta initialt. Stabil patient kan vara helt vaken Mobilisering mycket viktigt för att behålla muskulatur, sjukgymnastik Balans: Ska hållas torra för att optimera för lungorna Problem Låg saturation För låg saturation beror på att för liten del av blodet som passerar in till hjärtat syresätts. Detta kan i sin tur bero på för lite blodflöde i ECMO:n (i förhållande till hjärtminutvolymen) och/eller för mycket recirkulation. Det kan också bero på att oxygenatorn inte syresätter blodet som passerar ECMO:n tillräckligt. 100% syre i ECMO:n? God oxygenatorfunktion i ECMO, po2 > 20kPa ut från ECMO? Optimalt läge och optimal rotation på Avalonkateter? Tillräckligt flöde i ECMO;n? Hb tillräckligt högt? Bedöm: Syresätts tillräcklig mängd blod? o Mät korrekt centralvenös mättnad, laktat, mm Åtgärd: Förbättra ovanstående (vanligast höj flödet i ECMO:n) Byt till större kanyl eller lägg till extra venkanyl i ljumske för att kunna öka ECMOflödet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 79)

18 Låg centralvenös mättnad Beror på att patientens totala syretillförsel är för liten i förhållande till hens förbrukning. Centralvenös mättnad ska hållas adekvat även om artärsaturationen är lägre än vad som accepteras på andra patienter. Öka flödet i ECMO:n för att syresätta mer blod Optimera artärsaturationen, se ovanstående rubrik Optimera cirkulationen med inotropi Höj Hb till EVF 40% ECMO hugger Om ECMO hugger påverkas saturationen men inte direkt cirkulationen. Lågt CVP: Fyll Högt CVP(>8): Utred orsak med UCG. Kanylläge OK? Tamponad? Lågt MAP Kontrollera att patienten är tillräckligt cirkulerad Fyll om lågt CVP Noradrenalin om vasodilaterad med bra cirkulation Cirkulatorisk svikt Diagnos: rätt tagen centralvenös mättnad, UCG, INVOS Åtgärd: Inotropi Fyll om lågt CVP Pulmonell vasodilatation: om högersvikt och sänkbar hög PVR Koppla om till VAV-ECMO eller VA-ECMO Låg INVOS Se låg centralvenös mättnad. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 79)

19 VV-ECMO, två kanyler När två kanyler används för venovenös ECMO läggs den ena via vena cava inferior och den andra via vena cava superior. Man kan välja att dra blodet från den ena eller den andra, men båda alternativen har sina nackdelar. Om man drar blodet från höger förmak (via vena cava superior) riskerar man få mycket recirkulation, eftersom det syresatta blodet som återförs i vena cava inferior åter kommer passera höger förmak där det kan sugas in i ECMO:n en andra gång. Om man istället drar blodet högt upp i vena cava inferiors intrahepatiska del (via vena cava inferior) låter man största delen av vena cava superiors blod gå osaturerat till lungorna (ger å andra sidan endast lite recirkulation). Vi har ofta valt det senaste alternativet som också visats ge bättre saturation trots lägre flöde i ECMO:n [2]. Vid bra läge på kanylerna kan man lyckas syresätta ca 75% av blodet innan det åker in i höger kammare. Detta gör att man kan förvänta sig en saturation på % i höger kammare. Eftersom syretillförseln inte bara beror på saturationen utan även Hb och hjärtminutvolym, kan dock ett lite högre Hb och bra hjärtminutvolym hålla syretillförseln adekvat trots den lägre saturationen. Allmänna riktlinjer Kanyllägen: Dra nedåt: Dra blod via kanyl i vena cava inferior med spets högt upp i vena cava inferiors intrahepatiska del eller precis vid mynningen till höger förmak. Ger blod via kanyl i vena cava superior. Dra uppåt: Dra blod via kanyl i vena cava superior med läge högt upp i höger förmak. Ger blod via kanyl i vena cava inferior. ECMO Målet är att syresätta så stor procent av blodet som möjligt innan det passerar in till hjärtat. Öka flödet till adekvat saturation uppnås. Vid tvåkanylskanylering kan man öka recirkulationen om man ökar flödet för mycket. På detta sätt kan höga flöden syresätta mindre volym blod än något lägre flöden. Flöde: ml/kg/min brukar vara tillräckligt FiO2: Oftast 100 % pco2: Styr pco2 med svepgasflödet såsom på en respirator Mål fysiologiska variabler SaO2: > 80-90% Hb: Om svårt nå tillräcklig saturation och centralvenös mättnad transfundera till Hb Centralvenös mättnad: >60-65%. Eftersom blodet syresätts på vensidan, där vi normalt mäter centralvenös mättnad, kan vi inte lita på detta prov för cirkulationsmonitorering. Använd den centravenösa infart som har sin öppning högst upp i v cava superior för att minska risken för tillblandning av syresatt blod (proximala skänkeln på CVK:n?). MAP: >65-70 mmhg Artärnål: Alla lokaler går bra CVP: 8 mmhg. För att optimera lungorna ska patienterna hållas torra och CVP därmed så lågt som det går. Patienterna får inte bli så torra att ECMO:n suger fast och hjärtminutvolymen blir påverkad Cirkulation: För optimal syretillförsel ska patienterna ha en god hjärtminutvolym. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 79)

20 Eftersom ECMO:n inte påverkar cirkulationen sker styrningen av cirkulationen som på patienter utan ECMO. Dessa patienter kan ha en cirkulatorisk svikt och behöver då inotropi Cirkulationsmonitorering: Bedömningen får vara en sammanvägning av adekvat tagen (se ovan) centralvenös mättnad, NIRS (INVOS) och UCG. INVOS: Bra för cirkulationsmonitorering framför allt på ej helt vakna patienter. Tillåt normala svängningar, följ trend Respiration Grunden är att man ska ha så lungprotektiv ventilation som möjligt, undvik därför kraftiga rekryteringar och PEEP som kan skada lungan. Lägesändringar inklusive bukläge är bra för att optimera lungorna. PEEP: Håll lungan öppen men skada den inte Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs med svepgasflöde i ECMO Topptryck: Så låga som möjligt, PEEP + 10 cm H2O eller < 25 cmh2o FiO2: Så lågt som möjligt <50 60% Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten. Enstaka center extuberar vissa patienter, måste då beakta ökad atelektasbenägenhet Sedering/Mobilisering/Balans Sedering: Sedering behövs ofta initialt. Stabil patient kan vara helt vaken Mobiliseras efter förmåga, mycket viktigt att behålla muskulatur Balans: Ska hållas torra för att optimera för lungorna Problem Låg saturation För liten del av blodet som passerar in till hjärtat syresätts, på grund av för lågt blodflöde i ECMO:n (i förhållande till hjärtminutvolymen) och/eller för mycket recirkulation. Alternativt syresätts inte blodet i oxygenatorn tillräckligt. Oxygenator: 100% syre i ECMO:n? God oxygenatorfunktion i ECMO, po2 > 20kPa ut från ECMO? Blodflöde: Öka flödet successivt och kontrollera att artärsaturationen stiger till önskat värde (och du inte får för negativa tryck på sugsidan). Om saturationen i ECMO:ns venslang stiger när blodflödet ökas har recirkulationen ökat, artärsaturation kan då paradoxalt sjunka med ökat flöde. Recirkulation: Jämförelse mellan korrekt tagen centralvenös mättnad och syrgasmättnad i ECMO:ns venslang visar på graden av recirkulation. Om för mycket recirkulation, korrigera kanylläge eller byt till Avalon. För liten venkanyl: Byt till större eller till Avalonkateter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 79)

21 Låg centralvenös mättnad Beror på att patientens totala syretillförsel är för liten i förhållande till hens förbrukning. Centralvenös mättnad ska hållas adekvat även om artärsaturationen är lägre än vad som accepteras på andra patienter. Optimera artärsaturationen, se ovanstående rubrik Optimera cirkulationen med inotropi Höj Hb till EVF 40% ECMO hugger Om ECMO hugger påverkas saturationen men inte direkt cirkulationen Lågt CVP: Fyll Högt CVP(>8): Utred orsak med UCG. Kanylläge OK? Tamponad? Lågt MAP: Kontrollera att patienten är tillräckligt cirkulerad Noradrenalin om vasodilaterad med bra cirkulation Cirkulatorisk svikt Diagnos: Rätt tagen centralvenös mättnad, UCG, INVOS Åtgärd: Inotropi Fyll om lågt CVP Pulmonell vasodilatation: om högersvikt och sänkbar hög PVR Koppla om till VAV-ECMO eller VA-ECMO, se nedan Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 79)

22 Andra kanyleringar vid respiratorisk svikt VAV-ECMO Om patienten, förutom sin grava respiratoriska svikt även har cirkulatorisk svikt kan omkoppling till en veno-arterio-venös ECMO vara bra. En VV-ECMO ändras till en VAV-ECMO genom att man lägger till en artärkanyl. Blodet dras då från venen som förut men ges tillbaka både via höger förmak och arteria femoralis. På detta sätt får patienten ett partiellt cirkulatoriskt stöd samtidigt som blodet som passerar lungorna syresätts. Väl inställd bör patientens och ECMO:ns cirkulation och syresättning matcha varandra. VA-ECMO Vid kombinerad grav cirkulatorisk och respiratorisk svikt kan venoarteriell ECMO vara bäst. Patienten får då både respiratoriskt och cirkulatoriskt stöd. Om denna kanylering används när patienten bara har lätt cirkulatorisk svikt kan man istället riskera att ge patienten ett Harlequin syndrom. Blodet som det relativt pigga hjärtat pumpar genom lungorna, som inte syresätter blodet alls, kommer desaturerat att perfundera övre kroppshalvan, medan undre kroppshalvan blir väl syresatt av blodet som gått genom ECMO:n. Man riskerar således få både coronar och cerebral ischemi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 22 (av 79)

23 Cirkulatorisk svikt Perifert kanylerad VA-ECMO När man snabbt behöver starta VA-ECMO kanyleras oftast vena och arteria femoralis, eftersom de är grova och ofta ganska lätta att hitta. För att snabba upp en eventuell kanylering ytterligare är det bra om patienter, som löper hög risk att behöva ECMO, förbereds med artärnål och tunn CVK i arteria respektive vena femoralis. VA-ECMO ger en partiell cardiopulmonell bypass. Eftersom blodet dras från höger förmak och ges tillbaka i arteria femoralis får man ett flöde i retrograd riktning i aorta. Parallellt med detta fortsätter hjärtat slå och blodflödet genom hjärtat och ECMO-flödet möts i aorta. Detta gör att en stor del av kroppen får blod syresatt av ECMO:n, medan coronarkärl, höger arm och höger hjärnhalva får blod som syresatts av lungorna, även om hjärtat bara slår ut lite. Om hjärtat inte slår ut alls syresätts hela kroppen av ECMO:n. Om patienten inte har ett mycket lågt CVP eller en mycket grav högerkammarsvikt kommer höger kammare att fortsätta slå ut och pumpa blod vidare till lungorna. Detta blod samt blod från bland annat bronkialcirkulation och eventuell aortainsufficiens måste vänster kammare klara pumpa vidare till aorta. Problemet är att patienterna oftast lagts i ECMO på grund av kardiogen chock orsakad av mycket grav vänsterkammarsvikt. När ECMO:n startas återställs cirkulationen, men den trötta vänsterkammaren (som inte ens klarade hålla uppe ett lågt blodtryck) Perifert kanylerad VA-ECMO med extra kanyl nedåt för att undvika ischemi i ben. Blodet från ECMO:n flödar i retrograd riktning i aorta tills det möter blodet som hjärtat pumpat måste nu istället slå ut mot ett konstant högt afterload. Om den inte klarar det stasas blodet i lungkretsloppet, kraftigt förhöjda tryck byggs upp och orsakar lungödem, lungblödning och lungdestruktion. Vidare fylls vänster kammare successivt och kan bli överutspänd med kammarmuskeldestruktion som följd. Ytterligare ett problem är att stillastående blod i lungor, hjärta och aortarot löper mycket stor risk att organiseras till stora tromber, särskilt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 23 (av 79)

24 Grav VK-svikt Högt afterload Överutspänd VK som ej klarar slå ut/slår ut dåligt ev kammarmuskeldestruktion Lågt po2 till coronarer Låg INVOS Högt PCWP Lungödem/destruktion Lågt po2 från hjärtat Dödens cirkel: risk om vänster kammare inte klarar slå ut med låga fyllnadstryck om inte antikoagulationen är tillräcklig. Om hjärtat klarar slå ut men med kraftigt förhöjda fyllnadstryck (wedgetryck (PCWP)) kan lungorna fortfarande bli skadade. Blodet som kommer från hjärtat blir då dåligt syresatt och kan ge ischemi i de organ det perfunderar (coronarer, höger hjärnhalva). Om patientens vänsterkammare klarar slå ut utan förhöjda vänstersidiga fyllnadstryck undviks lungödem. Kanylering Patienter med cirkulation kanyleras med Seldingerteknik som standard. På patienter med cirkulationsstillestånd, med pågående hjärtmassage eller LUCAS, är det svårare att kanylera kärlen med denna teknik, dessutom finns risken att man kanylerar fel kärl, kirurgisk friläggning är då ett alternativ. Optimal metod får bedömas från gång till gång. På vuxna används oftast venkanyl F, artärkanyl F och benperfusionskateter 6-8 F. Ultraljud och genomlysning gör inläggningen säkrare och minskar risken för komplikationer, begär fram det direkt så det finns till hands. 1. Kanylera arteria och vena femoralis. Om patienten har cirkulation är det bra att lägga in den distala perfusionskanylen innan man dilaterar artären. 2. Dilatera och för in artärkatetern så den ligger väl inne i a. femoralis men inte går upp i aorta. För upp venkanylen till höger förmak. Använd helst kontinuerlig genomlysning vid dilatation och införing för att undvika kärlskador. Kontrollera att läget är adekvat med ultraljud. 3. Starta ECMO-kretsen och vrid upp flödet så mycket att SvO2 hamnar över %. Ofta är 60 ml/kg/min i totalflöde tillräckligt. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Hö radialis + eventuellt annan lokal Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera wedgetryck Benperfusionskanyl: Viktigt för att undvika ischemi i artärkanylsbenet ECMO Flöde: Ställs in så det tillsammans med hjärtat ger SvO2 över (60-)65% FiO2: Så saturation fot samt blodgas i a. femoralis/vä a. radialis är bra pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n i kombination med minutvolymen på respiratorn Hjärta, cirkulation Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 24 (av 79)

25 För att undvika lungödem, lungblödning, utspänd vänsterkammare och tromber i aortarot och hjärta är det viktigt att hjärtat klarar slå ut. Inotropi, låg afterload (MAP) samt aortaballongpump kan hjälpa hjärtat och förebygga dessa komplikationer. Pulsamplitud på 10 mmhg är önskvärt. Vid start av ECMO kan det därför vara bra att ha kvar inotropin så att vänster kammare klarar slå ut. Om man ser att det fungerar väl kan man sänka inotropin långsamt. MAP: mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra. Wedge: <15-(20) OBS mät regelbundet. Om högre var uppmärksam på ev lungödem SvO2: >60-65% Hb: , eventuellt högre om problem med cirkulationen INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter INVOS ben: Viktigt på patienter utan benperfusionskanyl Respiration Lungprotektiv ventilation, dock måste lungorna syrsätta blodet väl för att ge coronarkärl och hjärna tillräckligt med syre. Ta lungröntgen snart efter start av ECMO så att lungödemstrend kan följas. Vaken inte intuberad patient: CPAP vid behov. Hosta är ofta ett tidigt tecken på lungödem PEEP: (5) Mål: öppen lunga, motverka ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs tillsammans med svepgasflöde iecmo Topptryck: Så låga som möjligt < cmh2o FiO2: Om FiO2 > 60(-80)% behövs, kontakta kirurg för ev omkanylering Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten Saturation SaO2 från hjärt- och lung-försörjt område: 95%, mäts i hö a. radialis SaO2 från del av kropp försörjd av ECMO: 97%, mäts i a. femoralis eller vä a. radialis (om man inte misstänker att blod som kommer från hjärta-lunga är tillblandat i blodgasen från vä a. radialis). Saknas artärnål här, mät med saturationsklämma på fot varje pass Sedering/Mobilisering/Balans Sedering: Ska vara så vaken det går, väcks även för att utvädera hjärnfunktionen. Behöver ofta viss sedering Mobiliseras efter förmåga. Kontrollera så venkanyl inte suger fast Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Problem Pumpstopp: Se slutet av boken Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Generellt styrs totala blodflödet bäst via ECMO:n, dvs om totalflödet är lågt är det oftast bättre att öka varvtalet på ECMO:n något istället för att fylla och försöka få den trötta vänsterkammaren att pumpa mer än den gör. Man bör dock fylla om ECMO:n hugger och CVP samtidigt är lågt. I enstaka specialfall kan man bestämma sig för att man vill öka hjärtminutvolymen från patientens eget hjärta. Om ECMO:n inte kan ge tillräckligt flöde får man utreda orsaken (UCG: kanylläge OK? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 25 (av 79)

26 tamponad?) och åtgärda denna. Ibland kan man behöva lägga en extra venkanyl för att öka flödet Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Venkanyl hugger intermittent Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Utred orsak med UCG, kanylläge OK? Korrigera orsak Om ECMO har tendens till att suga fast trots CVP >12-15 överväg byte av kanylläge eller lägg till ytterligare venkanyl Slår inte ut: Hur hjälpa vänster kammare Utredning: Wedge UCG liberalt för att bedöma vänsterkammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning samt visualisera eventuella tromber Lungröntgen och eventuellt lungultraljud för att se ödem Förebyggande behandling: Inotropi, kontrollera så wedge sjunker Sänk afterload till MAP mmhg Aortaballongpump[3] Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt Om vänster förmak och kammare är utspända, det är ödem på lungröntgen och(/eller) patienten har högt wedge: Lägg vänstersidig avlastning eller kanylera om till BIVAD. Mycket viktigt att kanylera om i tid, före allvarlig lungskada uppkommit eller stor tromb bildats Ödem lungor Sänk wedgetryck: Hjälp vänster kammare (se ovan) eller kanylera om Optimera respirationen: Backa i balans. Håll PEEP och FiO2 optimalt Dålig saturation hjärna/invos Acceptera normala svängningar. Om orsakat av lungödem och överutspänt vänsterhjärta: Lägg vänstersidig avlastning Om orsakat av för lågt blodflöde: Åtgärda detta Om orsakat av stress och oro: Minska oro, undvik för lågt pco2 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 26 (av 79)

27 Centralt kanylerad VA-ECMO Om patientens hjärta inte klarar ta över cirkulationen efter ECC kan centralt kanylerad VA-ECMO hålla patienten vid liv. Man kanylerar då höger förmak och aorta ascendens i operationssåret. Kanylerna kan antingen tunnelleras så att sternum kan slutas, eller läggas mellan sternumhalvorna med öppet sternum som föjld. Till skillnad mot vid perifer kanylering kommer blodet vid central kanylering åter till artärsystemet via aorta ascendens, både från hjärtat och ECMO:n. Blodet från de två systemen mixas och minimerar risken för att dåligt syresatt blod kommer till coronarer och höger hjärnhalva. ECMO:n orsakar dessutom turbulent flöde i aortaroten vilket förhindrar tromber där. På samma sätt som vid perifer kanylering måste dock vänster kammare klara att slå ut mot höjt afterload med bevarat wedgetryck för att man inte ska riskera få en överutspänd vänsterkammare, stasat blod i vänster förmak, lungödem och lungdestruktion. Samma risk för tromber i hjärtat som vid perifer kanylering finns, om hjärtat slår ut mycket dåligt eller inte alls. Att blodet från både hjärtat och ECMO:n återförs i aorta ascendens gör att kroppen kan ses som en enhet, med samma saturation i hela kroppen, till skillnad mot situationen vid perifer kanylering. Ett specialfall är om aortakanylen är lagd med spetsen i aortabågen. Då kan cirkulationen mer likna en perifert kanylerad ECMO, där coronarer och höger hjärnhalva försörjs av hjärta/lungor. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera wedgetryck ECMO Flöde: Ställs in så det tillsammans med hjärtat ger SvO2 över (60-)65% FiO2: Så saturationen 95% pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n. Påverkas även av minutvolymen på respiratorn. Hjärta, cirkulation Viktigt att hjärtat klarar fortsätta slå ut, därför är det bra att ha kvar inotropin vid start av ECMO. Om man ser att det fungerar väl kan man sänka inotropin långsamt. Lågt afterload och aortaballongpump kan också hjälpa vänster kammare. Pulsamplitud på 10 mmhg är önskvärt. MAP: mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 27 (av 79)

28 Wedge: <15-(20) OBS mät regelbundet. Om högre var uppmärksam på eventuellt lungödem Hb: , eventuellt högre om problem med cirkulationen SvO2: >60-65% INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter Respiration Lungprotektiv ventilation. PEEP: (5) Mål: öppen lunga, motverka ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmh2o FiO2: 40-50%. Styr syresättningen med ECMO:n Saturation 95% Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Om sternum är slutet kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering av kanyler noga före mobilisering. Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Problem Pumpstopp: Se slutet av boken ECMO:n kan inte ge tillräckligt flöde, hugger intermittent Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Utred orsak med UCG: Tamponad? Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Generellt så styrs totala blodflödet bäst via ECMO:n, dvs om totalflödet är lågt är det oftast bättre att öka varvtalet på ECMO:n något istället för att fylla och försöka få den trötta vänsterkammaren att pumpa mer än den gör. Man bör dock fylla om ECMO:n hugger och CVP samtidigt är lågt. I enstaka specialfall kan man bestämma sig för att man vill öka hjärtminutvolymen från patientens eget hjärta. Om ECMO:n inte kan ge tillräckligt med flöde får man utreda orsaken (UCG: kanylläge OK? tamponad?) och åtgärda denna. Ibland kan man behöva lägga en extra venkanyl för att öka flödet. Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Slår inte ut: Hur hjälpa vänster kammare Mycket viktigt att kanylera om i tid före allvarlig lungskada uppkommit Utredning: Wedge, lungröntgen UCG liberalt för att bedöma vänsterkammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning samt visualisera eventuella tromber Förebyggande behandling: Inotropi, kontrollera så wedge sjunker Sänk afterload till MAP mmhg Aortaballongpump Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt Om vänster förmak och kammare är utspända, det är ödem på lungröntgen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 28 (av 79)

29 och(/eller) för högt wedge: Lägg vänstersidig avlastning Ödem lungor Sänk wedgetryck: Hjälp vänster kammare (se ovan) eller kanylera om Optimera respirationen: Backa i balans. Håll PEEP optimalt Dålig saturation hjärna/invos: Acceptera normala svängningar. Kan orsakas av lågt blodflöde/låg saturation, stress/oro. Kan förbättras om pco2 höjs Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 29 (av 79)

30 Centralt kanylerad VA-ECMO med vänster förmaksvent Patienter som behandlas med VA-ECMO har ofta en allvarligare vänster- än högerkammarsvikt. Höger kammare känner CVP som sin preload och pumpar vidare så mycket blod den kan vid det aktuella värdet. (Höger kammare vet ju inte om att det finns en venkanyl som också drar blod i förmaket.) Blodet som höger kammare pumpar måste också vänster kammare klara pumpa vidare annars byggs höga tryck upp i lungorna som ger lungödem och lungdestruktion. För att hindra lungskada eller stoppa pågående lungskada kan man kanylera om patienten till en central ECMO som drar blod från både höger och vänster förmak. På så sätt undviker man stas av blod i lungorna, man får låga fyllnadstryck på vänster sida (lågt wedge) och lungödemet resorberas. Det finns två risker som man ska ha i åtanke vid denna kanylering. Om man lägger vänster förmaksvent på patient med för grav högerkammarsvikt kommer höger kammare att pumpa minimalt med blod. Vänster förmakskanyl riskerar då suga fast helt, vilket stoppar flödet i just den kanylen men inte i ECMO:n som helhet, eftersom den får blod även från höger förmak. Det stillastående blodet kan trombotiseras och när vänster förmakskanyl sen släpper åker tromberna till ECMO:n och stoppar denna. Det ska därför alltid sitta en flödesmätare på vänster förmakskanyl. Vid denna kanylering riskerar man också trombutveckling i vänster kammare. Eftersom blodet sugs från vänster förmak kommer endast lite blod till vänster kammare. Blodet som är där riskerar bli stillastående och trombotiseras. Behandlingen blir alltså en balansgång, där man vill avlasta lungor och vänster kammare men även få vänster kammare att slå ut. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera wedgetryck ECMO Flöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65% FiO2: Så saturationen 95% pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n. Påverkas även av minutvolymen på respiratorn Hjärta, cirkulation Bra om hjärtat kan fortsätta slå ut. Inotropi, lågt afterload och aortaballongpump kan hjälpa vänster kammare. MAP: mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 30 (av 79)

31 Wedge: <15, Ska vara lågt om vänster förmakskanyl ligger rätt. Kontrollera regelbundet Hb: , eventuellt högre om problem med cirkulationen SvO2: >60-65% INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter Respiration Lungprotektiv ventilation. PEEP: Mål: öppen lunga, regress av ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmh2o FiO2: 40%. Styr syresättningen med ECMO:n Saturation 95% Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Om sternum är slutet kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering av kanyler noga före mobilisering. Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Problem Lågt flöde i vänster förmakskanyl, stoppar/hugger intermittent Högt wedgetryck: Gör UCG Om tamponad: Åtgärda Om dåligt dränage från/dåligt läge på vänster förmakskanyl: Åtgärda Lågt wedgetryck: Pumpar höger för dåligt? Ev UCG för att visualisera Om samtidigt lågt CVP: Fyll så kanske höger kammare kan pumpa mer Alt: Försnäva höger venkanyl något (kontakta perfusionist) så minskar dragningen i höger förmak och mer blod kan gå till vänster Om samtidigt högt CVP: UCG för att utesluta tamponad. Kanylläge höger förmak OK? Sannolikt grav högerkammarsvikt Åtgärd: Inotropi och pulmonell vasodilatation kan hjälpa HK Överväg att ta bort vänster förmaksvent eller kanylera om till BIVAD ECMO:n kan inte ge tillräckligt flöde, hugger intermittent Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Utred orsak med UCG: Tamponad? Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Öka flödet i ECMO:n Inotropi, om man vill att vänster kammare ska slå ut mer Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Slår inte ut Risk vid denna kanylering, när man drar blod från vänster förmak Utredning: UCG liberalt för att bedöma vänsterkammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning, utesluta tamponad och utesluta kammartromb Behandling: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 31 (av 79)

32 Inotropi Sänk afterload till MAP mmhg Aortaballongpump Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt Kanylera eventuellt om så vänster kammare blir avlastad Dålig saturation hjärna/invos Acceptera normala svängningar. Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta Om orsakat av stress och oro: Undvik för lågt pco2 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 32 (av 79)

33 VA-ECMO med vänster kammarkanyl Vänsterkammarkanyl kan läggas både vid central och vid perifer kanylering om man får problem med förhöjda fyllnadstryck på vänster sida med tendens till lungödem. Den läggs genom apex, antingen via en liten främre thorakotomi, eller via sternotomi om patienten redan är sternotomerad. Vid denna kanylering sugs blod både från vänster kammares apex och höger förmak och ges tillbaka i aorta. Det finns flera fördelar med kanyleringen. Man avlastar lungor och vänster kammare helt, lungödem bör gå i regress och man löper inte risk att få en patologiskt utspänd vänsterkammare. Dessutom minimeras risken för tromb i vänster kammare när den avlastas helt. Man ska dock vara medveten om att det kan bildas tromb i aortaroten om inte vänster kammare slår ut. Som alltid när man drar blod från flera lokaler måste man kontrollera att inte någon av kanylerna suger fast helt, med tromber i kanylen som följd. Det är därför obligat med flödesmätare på slangen från kammarkanylen. Om patienten har denna kanylering och man sedan avvecklar höger förmakskanyl så skapas en LVAD (se speciellt avsnitt), som helt avlastar vänster kammare, utan att sternotomera patienten. Högerkammarfunktionen kan på detta sätt utvärderas noggrant före långtidsassist anläggs. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera wedgetryck ECMO Flöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65% FiO2: Så saturationen 95% pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n. Påverkas även av minutvolymen på respiratorn Hjärta, cirkulation Hjärtat behöver slå ut regelbundet för att rensa blodet i aortaroten. MAP: mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra. Kan eventuellt behöva ha högre CVP om vänsterkammarkanylen hugger mycket Wedge: <15, Ska vara lågt om vänsterkammarkanylen ligger rätt. Kontrollera. Hb: SvO2: >(60-)65% INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter Respiration Lungprotektiv ventilation. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 33 (av 79)

34 PEEP: Mål: öppen lunga, regress av ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs av svepgasflödet i ECMO:n Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmh2o FiO2: 40-50%. Styr syresättningen med ECMO:n Saturation 95% Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Väck och mobilisera patienten om möjligt. Kontrollera suturering noga före mobilisering. Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Weaning av höger förmakskanyl Höger förmakskanyl stryps successivt under UCG-övervakning. Om man bedömer att höger kammare klarar sig utan avlastning med ett OK CVP kan förmakskanylen klampas och tas bort. Eftersom allt blod därefter går genom lungorna kan man försöka ta bort oxygenatorn. Problem Lågt flöde i vänsterkammarkanylen, stoppar/hugger intermittent Högt wedgetryck: Gör UCG Om tamponad: Åtgärda Om dåligt dränage från/dåligt läge på vänster kammarkanyl: Kontakta kirurg för åtgärd Lågt wedgetryck: Pumpar höger för dåligt? Ev UCG för att visualisera Om samtidigt lågt CVP: Fyll så kanske höger kammare kan pumpa mer Alt: Försnäva höger venkanyl något (kontakta perfusionist) så minskar dragningen i höger förmak och mer blod kan gå till vänster Om samtidigt högt CVP: UCG för att utesluta tamponad. Kanylläge höger förmak OK? korrigera vid behov Sannolikt grav högerkammarsvikt: Ge inotropi för att få höger kammare att pumpa. Eventuellt omkanylering till BIVAD Höger förmakskanyl hugger intermittent, ECMO:n kan inte ge tillräckligt flöde Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Utred orsak med UCG: Tamponad? Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Öka flödet i ECMO:n Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Dålig saturation hjärna/invos Acceptera normala svängningar Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta Om orsakat av stress och oro: Undvik för lågt pco2 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 34 (av 79)

35 BIVAD med vänster förmakskanyl När både höger och vänster kammare sviktar kan man hjälpa höger kammare med en RVAD och vänster kammare med en LVAD; tillsammans kallas detta BIVAD. Man drar blod i höger förmak, ger tillbaka i truncus pulmonalis, drar blod igen i vänster förmak (eller kammare, kommer i nästa kapitel) och ger tillbaka i aorta ascendens. Man får på så sätt fullt blodflöde genom lungorna och oxygenator behövs endast om lungfunktionen är dålig. Nackdelen med kanyleringen är att man riskerar få stillastående blod i vänster kammare med trombbildningsrisk. Med separat RVAD och LVAD är det mycket viktigt att balansen mellan höger- och vänsterassisten är rätt inställd. Blodvolymen i lungorna har beräknats till 900 ml medan blodvolymen i perifera vensystemet är 2,5 liter, alltså har kroppens perifera vensystemet en stor reservoirfunktion till skillnad från lungornas kärlsystem. Om man ställer in patientens RVAD så den ger för högt flöde i förhållande till patientens LVAD kommer den senare inte klara pumpa vidare allt blod. Man kommer då få stasat blod på hjärtats vänstersida med högt wedgetryck och risk för lungödem som följd. En för högt ställd LVAD kommer sannolikt hugga och suga fast men ej ge nämnvärt ökat CVP. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera wedgetryck Oxygenator Om lungorna är bra behövs ingen oxygenator, eftersom allt blod går genom dem. Ofta behövs det dock initialt pga dålig lungfunktion. FiO2: Så saturation 95% pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n och av minutvolymen på respiratorn När kan den tas bort? Prova dagligen om lungorna kan ta över respirationen. Om saturationen är bra när luftflödet i oxygenatorn är avstängt, kan man ha luftflödet avstängt över natten och ta bort oxygenatorn nästa dag. Mycket viktigt att inte ha kvar en oxygenator som inte behövs i kretsen eftersom den är trombogen. ECMO Viktigt med balansen mellan RVAD och LVAD. Hö-output varierar ofta med fyllnaden på höger sida. Ändrad fyllnad kan därför ändra balansen. Flöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65 %. Ställa in balans RVAD och LVAD: Kontrollera wedgetryck och ha ballongen uppblåst den minut du gör eventuella Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 35 (av 79)

36 flödesändringar. Om för högt wedge och hög SvO2 (>70%): Minska RVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck Om för högt wedge och låg SvO2 (<65%): Öka LVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck Paradox: Se nedan Hjärta, cirkulation Bra om hjärtat kan fortsätta slå ut. Inotropi, lågt afterload och aortaballongpump kan hjälpa vänster kammare. MAP: mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra. Wedge: 15, Ska vara lågt om balansen mellan höger och vänster assisten är väl inställd. Kontrollera regelbundet Hb: , eventuellt högre om problem med cirkulationen SvO2: >(60-)65% INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter. Respiration med oxygenator i kretsen Lungprotektiv ventilation. PEEP: Mål: öppen lunga, regress av ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmh2o FiO2: 40%. Styr syresättningen med ECMO Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten Respiration utan oxygenator i kretsen Lungorna styr respirationen helt. Respiratorinställningar i enlighet med gällande intensivvårdsrekommendationer. Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten Saturation 95% Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Om sternum är sluten kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering noga före mobilisering Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Problem Lungödem Om CVP blivit högre eller om höger kammare blivit piggare kan det leda till att höger kammare pumpar mer än tidigare. LVAD+vänster kammare kan då få problem att pumpa undan blodet med högt wedge och lungödem som följd. Utredning/åtgärd: Mät wedge och justera höger/vänster -balans Hugger i venkanyler Måste ta reda på vilken kanyl det hugger i eftersom det är olika behandling om det är höger eller vänster venkanyl som stoppar till intermittent. Dåligt flöde i både RVAD och LVAD, båda hugger: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 36 (av 79)

37 Högt CVP och wedgetryck: Gör UCG. Tamponad? Lågt CVP och wedgetryck: Fyll Hugger i RVAD:s venkanyl, dåligt flöde RVAD Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Kanylläge OK, tamponad? Hugger i LVAD:s venkanyl, dåligt flöde LVAD Lågt wedgetryck: Öka flödet på RVAD, se så wedge stiger Om man specifikt vill öka höger kammares output istället för RVAD:ens och CVP är lågt kan man fylla Högt wedgetryck: UCG: Kanylläge OK, tamponad? Balansinställning, paradox Ofta syns intermittent lättare fastsugning på Rotaflow endast genom att pumpens uppmätta flöde inte håller sig konstant utan varierar avsevärt. Vid lågt ställt högerflöde kan därför vänster suga fast partiellt intermittent och på så sätt bli ineffektiv med höjning av wedge som följd. Om man inte upptäcker variationerna i vänsterflöde kommer man, pga det höga wedgevärdet, höja vänster/sänka höger, med detta förvärrar ju problemet. Om man istället höjer varvtalet på höger sida kommer vänster inte suga fast längre, vilket ger ett bättre flöde från vänster och ett lägre wedge. Som alltid vid ändringar så talar wedge, CVP, blodtryck och flöde om vilken åtgärd som är rätt. Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Öka försiktigt båda pumparna parallellt om bra balans mellan höger och vänster. Justera efter wedgetryck Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Slår ej ut Risk vid denna kanylering, när man drar blod från vänster förmak Utredning: UCG liberalt för att bedöma vänsterkammardimension, flöde, aortaklaffsöppning och visualisera tromber i vänster kammare Behandling: Inotropi Sänk afterload till MAP mmhg Aortaballongpump Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt Kanylera om vid behov Dålig saturation hjärna/invos Acceptera normala svängningar Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta Om orsakat av stress och oro: Undvik för lågt pco2 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 37 (av 79)

38 BIVAD med vänster kammarkanyl Vid denna kanylering ersätts höger kammares funktion med en RVAD och vänster kammares funktion med en LVAD. Allt blod flödar genom lungorna vilket innebär att oxygentor bara behövs om lungfunktionen är dålig. Genom att patientens LVAD drar blodet från vänster kammares apex har man inget blod som står stilla och riskerar att trombotiseras akut. Vänster kammare är avlastad och behöver inget inotropt stöd. Ofta har dessa patienter Excorkanyler som är insydda i bra lägen och dränerar väl. Efter att patienten har stabiliserat sig allmänt byter man från korttidsassist till Excorklockor. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera wedgetryck Oxygenator Allt blod går genom lungorna så om de är tillräckligt bra behövs ingen oxygenator, ofta är dock lungfunktionen så dålig att oxygenator behövs initialt. FiO2: Så saturation 95% pco2: pco2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n och av minutvolymen på respiratorn När kan oxygenatorn tas bort? Prova dagligen om lungorna kan ta över respirationen. Om saturationen är bra när luftflödet i oxygenatorn är avstängt, kan man ha luftflödet avstängt över natten och ta bort oxygenatorn nästa dag. Mycket viktigt att inte ha kvar oxygenator som inte behövs i kretsen eftersom den är trombogen. ECMO Viktigt med balansen mellan RVAD och LVAD. Höger sidas cardiac output (RVAD-flöde + HK cardiac output) varierar ofta mer vid ändrad fyllnad än vänster (HK slår ut mycket när patienten har högt CVP och lite vid lågt CVP). Detta gör att balansen höger/vänster ofta påverkas om patienten fylls eller dras på vätska. Därför kan balansen behöva ställas in regelbundet. Flöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65 %. Ställa in balans RVAD och LVAD: Kontrollera wedgetryck och ha ballongen uppblåst den minut du gör flödesändringarna, så kan du ställa in balansen bra. Om för högt wedge och hög SvO2 (>70%): Minska RVAD-flödet försiktigt tills du når Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 38 (av 79)

39 lagom nivå på wedgetryck Om för högt wedge och låg SvO2 (<65%): Öka LVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck Paradox: Se nedan Hjärta, cirkulation Hjärtat behöver inte slå ut mer än något enstaka slag någon gång för att rensa blod vid aortaklaffen. MAP: 70 mmhg CVP: 10, ska hållas relativt torra. Wedge: 15, Ska vara lågt om balansen mellan höger och vänster assisten är väl inställd. Kontrollera regelbundet Hb: , eventuellt högre om problem med cirkulationen SvO2: >(60-)65% INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter. Respiration med oxygenator i kretsen Lungprotektiv ventilation. PEEP: Mål: öppen lunga, regress av ödem Tidalvolymer: 3 ml/kg, pco2 styrs av svepgasflödet i ECMO:n Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmh2o FiO2: 40%. Styr syresättningen med ECMO:n Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten Respiration utan oxygenator i kretsen Lungorna styr respirationen helt. Respiratorinställningar i enlighet med gällande intensivvårdsrekommendationer Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten Saturation 95% Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Patienten ska väckas och mobiliseras. Excorkanyler sitter väl fastsydda och ska inte hugga vid mobilisering Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra Problem Lungödem Om CVP blivit högre eller om höger kammare blivit piggare kan det leda till att höger kammare pumpar mer än tidigare. LVAD+vänster kammare kan då få problem att pumpa undan blodet med högt wedge och lungödem som följd. Utredning/åtgärd: Mät wedge och justera höger/vänster -balans Hugger i venkanyler Måste ta reda på vilken kanyl det hugger i eftersom det är olika behandling om det är höger eller vänster venkanyl som stoppar till intermittent Ofta syns intermittent lättare fastsugning på Rotaflow endast genom att pumpens uppmätta flöde inte håller sig konstant utan varierar avsevärt Dåligt flöde i både RVAD och LVAD, båda hugger: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 39 (av 79)

40 Högt CVP och wedgetryck: Gör UCG. Tamponad? Lågt CVP och wedgetryck: Fyll Hugger i RVAD:s venkanyl, dåligt flöde RVAD Lågt CVP: Fyll Högt CVP: Kanylläge OK, tamponad? Hugger i LVAD:s venkanyl, dåligt flöde LVAD Lågt wedgetryck: Öka flödet på RVAD, se så wedge stiger Om man specifikt vill öka höger kammares output istället för RVAD:ens och CVP är lågt kan man fylla Högt wedgetryck: UCG: Kanylläge OK, tamponad? Balansinställning, paradox Ofta syns intermittent lättare fastsugning på Rotaflow endast genom att pumpens uppmätta flöde inte håller sig konstant utan varierar avsevärt. Vid lågt ställt högerflöde kan därför vänster suga fast partiellt intermittent och på så sätt bli ineffektiv med höjning av wedge som följd. Om man inte upptäcker variationerna i vänsterflöde kommer man, pga det höga wedgevärdet, höja vänster/sänka höger, med detta förvärrar ju problemet. Om man istället höjer varvtalet på höger sida kommer vänster inte suga fast längre, vilket ger ett bättre flöde från vänster och ett lägre wedge. Som alltid vid ändringar så talar wedge, CVP, blodtryck och flöde om vilken åtgärd som är rätt. Lågt flöde, lågt MAP SvO2 < (60-)65% ± lågt MAP: Öka försiktigt båda pumparna parallellt om bra balans mellan höger och vänster. Justera efter wedgetryck Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin Dålig saturation hjärna/invos Acceptera normala svängningar. Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta Om orsakat av stress och oro: Undvik Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 40 (av 79)

41 Temporär LVAD LVAD ersätter vänster kammares funktion. En temporär LVAD kan läggas på flera olika sätt, blodet kan dras från vänster förmak eller från vänster kammare och ges tillbaka i aortaroten eller i a femoralis. Vid dålig syresättning kan en oxygenator kopplas. Vid vänsterassist är oftast högerkammarfunktionen den begränsande faktorn för adekvat cirkulation. Högerkammaren har varit van att arbeta med en stor utspänd vänsterkammare bredvid sig. När vänster kammare avlastas kan därför höger kammare få en annan form som försämrar dess pumpförmåga. Generella riktlinjer säger att septum fortsatt ska bukta svagt in i höger kammare eller vara helt rak. Vänster kammare ska inte avlastas så mycket att septum buktar in mot den. Utspänd högerkammare, högt CVP och trikuspidalisinsufficiens talar för högersvikt. Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Viktigt för att mäta cardiac output samt wedgetryck. LVAD Flöde: så SvO2>(60-)65% Hjärta, cirkulation Om höger kammare är marginell cirkulatoriskt får inte vänster bli för tom eftersom det kan försämra höger kammares funktion, se ovan. Om vänster förmakskanyl används behöver vänster kammare slå ut, annars behöver den endast tömma sig enstaka gånger för att hindra tromber. MAP: 70 mmhg CVP: <15 mmhg Wedge: Hjälpmedel för att se så höger kammare pumpar tillräckligt Respiration Eventuell oxygenator kan weanas om lungor är tillräckligt bra Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Patienten kan väckas och mobiliseras i varierande grad beroende på kanylläge. Kontrollera suturering noga före mobilisering. Balans: Får inte bli övervätskade. Problem Högerkammarsvikt Ska förebyggas, hellre än behandlas när den väl uppkommit Vid högerkammarsvikt och vid för högt flöde i vänsterassisten devierar septum åt vänster, detta ändrar höger kammares geometri och förvärrar svikten ytterligare. Tecken till högerkammarsvikt Lågt cardiac index, låg SvO2 och högt CVP LVAD suger fast (lågt wedge) trots att CVP inte är lågt Utredning UCG, hemodynamiska parametrar Åtgärd Inotropi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 41 (av 79)

42 Lungkärlsdilatation: Flolan, Revatio (silfenadil) Lägg till RVAD Temporär RVAD RVAD ersätter höger kammares funktion och kan läggas om man fått en selektiv grav högersvikt efter hjärttransplantation eller annan hjärtoperation. Den tar blod från höger förmak och ger i truncus pulmonalis. På samma sätt som vid all annan korttidsassist ska man sträva efter ett lågt CVP och man måste vara uppmärksam på om vänster kammare orkar pumpa undan blodet som RVAD:en ger. Vid grav pulmonell hypertension får man även vara uppmärksam på PA-trycken, då dessa patienter kan få besvärande lungblödningar av högt tryck i lungkretsloppet. Man kan lägga till en oxygenator om lungfunktionen är dålig. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 42 (av 79)

43 HeartMate II På isolerad vänsterkammarsvikt läggs denna assist som bridge till transplantation eller som destinationsterapi. Peroperativt skapar kirurgerna en ficka nedom hjärtat ovan diafragma i vilken axialflödespumpen sen ligger, drivlinan tunnelleras och kommer ut på magen. I stora material i USA har man visat på 75 % tvåårsöverlevnad och pumpen kan fungera länge[4]. En av de stora riskerna vid inläggning av LVAD är högerkammarsvikt[5]. Höger kammare blir hjälpt av att dess afterload sjunker sekundärt till sänkta fyllnadstryck på vänster sida. Dock kan ändrad högerkammarform (sekundärt till tom VK), påverkan av ECC och ökade flödeskrav orsaka en högerkammarsvikt efter inläggning av LVAD. Grundläggande är att man aldrig får tillåta att septum devierar åt vänster. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 43 (av 79)

44 Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera höger kammares funktion. Följ cardiac output, wedge och CVP för att styra pumpens varvtal och flöde. Inläggning och styrning av HeartMate II Inför ECC-avveckling: Inotropi och vasopressor enligt allmän rutin på operation Minska PVR: NO eller Flolan Gärna koldioxid för att minska risk för luft i höger coronar ECC-avveckling: Lufta ur, HeartMate startas. Kontrollera att vänster hjärthalva är helt urluftad. Öka sedan långsamt varvtalet samtidigt som ECC weanas. Följ fyllnad med TEE. För att bestämma lagom flöde tar man hjälp av UCG, fyllnadstryck och hemodynamik. Målet är att vänster kammare ska se relativt utspänd ut och fortsätta slå ut lite, allt för att behålla höger kammares tidigare form. Septum kan stå rak i medellinjen men får INTE deviera åt vänster kammare. På operation ökar man flödet successivt upp till cirka 8000 varv/minut. Om cardiac index är <2,0 liter/min/m 2 och CVP >(18-)20 mmhg: Lägg temporär RVAD, eller perifert kanylerad ECMO med halvt flöde före patienten lämnar operation [5-7]. Bättre outcome om lägger detta tidigt än sent [8, 9]. Flöde på TIVA: Justera upp ytterligare allt efter vad höger kammare klarar, frikostigt med UCG vid osäkerhet. Normalt behövs mellan 8600 och 9600 varv/minut för att ge fullgod cirkulation. När du ändrat varvtal måste du även ändra varvtalet på backup-styrenheten enligt följande. Ändra hastighet reservstyrenhet: Koppla patientens styrenhet till batteri. Koppla sedan in reserv-styrenheten till den stora nätdrivna huvudenheten. Gå till Settings och ändra varvtalet till samma värde som patientens aktuella styrenhet har. Koppla ifrån reservstyrenheten och koppla tillbaka patientens styrenhet till den stora huvudenheten. SvO2: >60% Hjärta, cirkulation Optimalt att hjärtat slår ut ibland för att rensa blod vid aortaklaffen, dock mycket ovanligt med tromber där. MAP: mmhg CVP: På operation mellan 10 och 16. Senare CVP <15 Wedge: Hjälpmedel för att styra varvtal på HeartMate Respiration: Kan extuberas tidigt om möjligt Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Patienten ska väckas och mobiliseras Balans: Får inte bli övervätskade Problem Högerkammarsvikt Ska förebyggas, hellre än behandlas när den väl uppkommit. Vid högerkammarsvikt och vid för högt varvtal devierar septum åt vänster, detta ändrar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 44 (av 79)

45 höger kammares geometri och förvärrar svikten ytterligare. Detta får inte hända utan ska förebyggas och korrigeras direkt om det uppkommer. Tecken till högerkammarsvikt Lågt cardiac index, låg SvO2 och högt CVP HeartMaten suger fast, och varvar ner eller visar ökad Pump Power eller Pump Flow +++, ---, trots att CVP ej är lågt Utredning UCG, hemodynamiska parametrar Åtgärd Inotropi, ev Flolan Sänk varvtal i HeartMate, visualisera gärna effekten på hjärtat med UCG Om cardiac index är <2,0 liter/min/m 2 och CVP >(18-)20 mmhg Lägg temporär RVAD [5, 6], eller perifert kanylerad ECMO med halvt flöde. Bättre outcome visat om man lägger den tidigt än sent[8, 9]. SvO2<60% Utred om höger eller vänster kammare är den primära orsaken till den för låga hjärtminutvolymen. Hjälp höger kammare med inotropi/lungkärlsdilaterare. Öka vänster kammares output genom att öka varvtalet på HeartMaten. Förmaksflimmer Cirkulationen är beroende av högerkammarfunktionen. Behandla så patienten återfår sinusrytm. Pumptrombos Tecken: Ökad Pump Power, långsamt om successiv trombosutveckling Kan felaktigt visa mycket högt Pump Flow värde. Om patienten samtidigt har dålig cirkulation (låg SvO2) stärks misstanken Högt laktatdehydrogenas (LD) och hemolys är tidiga tecken Pumpstopp, se även akutrutin sid 92 Pumpstopp kan orsakas av fel på batteri, styrenhet, sladdar, kontakter, själva pumpen eller tromb i pumpen. Manual för olika larm finns vid patienten. Akutrutin för att byta batteri och styrenhet finns i slutet av denna bok (sid 92). Om HeartMaten inte går att starta kan patienten räddas om hens hjärta kan ta över cirkulationen med hjälp av inotropi, i annat fall får man snabbt lägga en ECMO. Åtgärd: Ge adrenalin eller annan inotropi för att få patientens hjärta att ta över cirkulationen (1-2 liter blod/min kommer troligen att åka bakåt genom HeartMaten, såsom en aortainsufficiens, om du lyckas återställa trycket) Få igång HeartMaten, se akutrutin sidan 92 HLR: Det finns risk att man skadar sutureringen av pumpen till vänster kammare och aorta vid HLR. I varje situation får man därför väga nyttan av HLR mot risken. Om patient fått HLR ska man kontrollera så inget skadats efteråt Defibrillering skadar inte pumpen Om varken HeartMate eller patientens hjärta (med inotropi) kan ta över cirkulationen, kanylera och starta ECMO. Räkna med att 1-2 liter blod kommer flöda baklänges från aorta genom HeartMaten till vänster kammare. Om vänster kammare inte Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 45 (av 79)

46 klarar pumpa undan detta blod, kan det orsaka ett kraftigt lungödem inom några timmar. Var uppmärksam på detta och ta patienten till operation för åtgärd vid behov Mätvärden HeartMate II Utförlig manual för hur HeartMate styrs finns i särskilt skriven rutin. Pump Speed Justeras genom att trycka på Settings och därefter i nedre delen av skärmen stega sig uppåt eller nedåt 200 varv/klick. Pump Flow Är inget mätt värde utan beräknas med hjälp av pump power och pump speed. Om detta värde ligger utanför rimligt driftområde visas --- alt Pump Power Kraften som används för att driva pumpen. Varierar med pumpflödet men också med t.ex preload och afterload. Stiger plötsligt: HeartMate hugger Sjunker plötsligt: HeartMate sugit fast och den snurrar bara runt blodet som är i den Stiger långsamt: Stark misstanke om pumptrombos Pulse Index Beskriver hur pulsativt flödet är över pumpen, normalt <10. Högt när vänster kammare genererar ett högt tryck i systole, såsom vid välfylld (dåligt avlastad) eller stark kammare Lågt när vänster kammare inte klarar generera stora tryckförändringar, såsom vid tom (för väl avlastad) kammare eller vid mycket grav vänsterkammarsvikt Dvs: Om Pulse Index sjunker när allt annat är oförändrat så har sannolikt vänsterkammaren blivit mer hypovolem Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 46 (av 79)

47 Lilla styrenheten Tryck på displayknappen upprepade gånger för att få fram mätvärden, inställningar och se hur laddat reservbatteriet är. Det går inte att ändra varvtal på denna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 47 (av 79)

48 HeartWare, HVAD HeartWares HVAD är en centrifugalpump som huvudsakligen används som LVAD men som också har använts som RVAD. Den läggs som bridge till transplantation eller som destinationsterapi. Fördelen jämfört med HeartMate II är att den är mindre, vilket gör att man inte behöver dissekera fram en ficka under hjärtat för att få plats med den vid insättning. På grund av dess ringa storlek kan man även sätta in den via en liten thorakotomi med tunnellering av utflödetsgraftet upp till aorta. Aorta når man via en liten övre sternotomi och perikardiet behöver inte öppnas. Man kan operera med eller utan ECC och förespråkarna menar att det intakta perikardiet ger lägre frekvens av högersvikt. En av de stora riskerna vid inläggning av LVAD är att höger kammare inte klarar av att pumpa tillräckligt när flödet från vänster kammare ökar. Höger kammaren blir dock hjälpt av att pulmonalistrycken sjunker när vänster kammare avlastas. Om vänsterassisten körs med så höga flöden att vänsterkammaren blir tom får höger kammare en mer rund form som inte är optimal för dess funktion, detta bör undvikas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 48 (av 79)

49 Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Mycket viktigt för att monitorera höger kammares funktion. Följ cardiac output, wedge och CVP för att styra pumpens varvtal och flöde. Inläggning och styrning av HVAD Inför ECC-avveckling: Inotropi och vasopressor enligt allmän rutin Minska PVR: NO eller Flolan ECC-avveckling: Lufta ur passivt, starta sedan med 1800 varv/min och kontrollera att vänster hjärthalva är helt urluftad. Öka sedan långsamt samtidigt som ECC weanas. Följ fyllnad med TEE. För att bestämma lagom flöde tar man hjälp av UCG, fyllnadstryck och hemodynamik. Målet är att vänster kammare ska se relativt utspänd ut och fortsätta slå ut lite, allt för att behålla höger kammares tidigare form. Septum får INTE deviera åt vänster kammare, dock kan den stå i medellinjen. Ställ in optimalt varvtal (i det lägre intervallet mellan varv/min) på operation med TEE-övervakning. Op utan ECC: Följ med noga då snabba volymskiften och tryckvariationer kan uppstå. Om cardiac index är <2,0 liter/min/m 2 och CVP >(18)-20 mmhg: lägg temporär RVAD [5, 6], eller perifert kanylerad ECMO med halvt flöde. Bättre outcome visat om lägger detta tidigt än sent [8, 9] Flöde på TIVA: Justera upp ytterligare allt efter vad höger kammare klarar, frikostigt med UCG vid osäkerhet. SvO2: >60% Hjärta, cirkulation På längre sikt är det optimalt att hjärtat slår ut ibland för att rensa blod vid aortaklaffen, dock mycket ovanligt med tromber där. MAP: mmhg CVP: På operation mellan 10 och 15 mmhg. Senare lägre CVP Wedge: Hjälpmedel för att styra varvtal på HVAD Respiration: Kan extuberas tidigt om möjligt Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Patienten ska väckas och mobiliseras Balans: Får inte bli övervätskade Problem Högerkammarsvikt Ska förebyggas, hellre än behandlas när den väl uppkommit Vid högerkammarsvikt och vid för högt varvtal devierar septum åt vänster, detta ändrar höger kammares geometri och förvärrar svikten ytterligare. Detta får inte hända utan ska förebyggas och korrigeras direkt om det uppkommer. Tecken till högerkammarsvikt Lågt cardiac index, låg SvO2 och högt CVP HVAD suger fast intermittent och ventricular suction detection alarmet larmar (Det larmar när bottenvärdet av det pulsativa flödet är för lågt) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 49 (av 79)

50 Utredning UCG, hemodynamiska parametrar Åtgärd Inotropi, pulmonell vasodilatation med Flolan Sänk varvtal i HVAD, visualisera gärna effekten på hjärtat med UCG Om cardiac index är <2,0 liter/min/m 2 och CVP >(18)-20 mmhg: Lägg temporär RVAD [5, 6], eller perifert kanylerad ECMO med halvt flöde. Bättre outcome visat om man lägger den tidigt än sent[8, 9] SvO2<60% Utred om höger eller vänster kammare är den primära orsaken till den för låga hjärtminutvolymen. Hjälp höger kammare med inotropi/lungkärlsdilaterare. Öka vänster kammares output genom att öka varvtalet på HVAD. Förmaksflimmer Cirkulationen är beroende av högerkammarfunktionen, behandla så patienten åter får sinusrytm Pumptrombos Tecken: Ökade Watts, långsamt om successiv trombosutveckling Kan felaktigt visa mycket högt flödesvärde. Om patienten samtidigt har dålig cirkulation (låg SvO2) stärks misstanken Högt laktatdehydrogenas (LD) pga hemolys är tidiga tecken Pumpstopp/cirkulationsstillestånd Pumpstopp kan orsakas av fel på batteri, styrenhet, sladdar, kontakter, själva pumpen eller tromb i pumpen. Manual för olika larm finns vid patienten. Åtgärd: Ge adrenalin eller annan inotropi för att få patientens hjärta att ta över cirkulationen Få igång HVAD, kontrollera kopplingar, byt batteri eller styrenhet HLR: Det finns risk att man skadar sutureringen av pumpen till vänster kammare och aorta vid HLR. I varje situation får man därför väga nyttan av HLR mot risken. Om patient fått HLR ska man kontrollera så inget skadats efteråt Defibrillering skadar inte pumpen Om varken HVAD eller patientens hjärta (med måttlig inotropi) kan ta över cirkulationen, kanylera och starta ECMO Mätvärden HeartWare HVAD RPM Kan ställas mellan 1800 och 4000 varv/min men det är rekommenderat att man håller sig mellan 2400 och 3200 varv/min. Vid hematokrit 30 % ger 2400 varv/min ett ungefärligt flöde på 3 l/min och en energiförbrukning på ca 2,5 W, medan 3200 varv/min ger ett flöde på ca 8 l/min och en energiförbrukning på 8,5 W. Stega upp 20 varv/min per steg. Flöde Beräknas utifrån inställd hematokrit, energiåtgång och RPM. Om hematokrit är riktigt inställt ska error av uppmätt flöde vara mindre än 20 %. Flöde mellan 2 och 10 l/min kan mätas. Vid tromb i pump visas patologiskt förhöjda värden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 50 (av 79)

51 Pulsatilitet Pulsatiliteten beror till största delen på hur stor tryckvariationen är i vänster kammare. Pulsatiliteten ska vara >2 l/min och bottenvärdet av flödet ska vara >2 l/min. Högt när vänster kammare genererar ett högt tryck i systole, såsom vid välfylld eller stark kammare Lågt när vänster kammare inte klarar generera stora tryckförändringar, såsom vid tom kammare eller vid mycket grav vänsterkammarsvikt Dvs: Om pulsatiliteten sjunker när allt annat är oförändrat så har sannolikt vänsterkammaren blivit mer hypovolem Watts Stiger vid trombutveckling i pump. Se även HeartMate II Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 51 (av 79)

52 EXCOR BIVAD Excor BIVAD läggs som långtidsassist på patienter som, förutom sin vänsterkammarsvikt, även har en så allvarlig högerkammarsvikt att vi bedömer att de inte klarar sig med en LVAD. Den används som bridge till transplantation. Excorkanylerna sys fast och tunneleras subcutant för att inte dislocera när patienten rör sig. Blodet dras från höger förmak eller kammare, ges tillbaka i truncus pulmonalis, dras igen från vänster kammare via en apexkanyl och ges tillbaka i aorta ascendens. Patienterna får hos oss initialt korttidspumpar kopplade till sina kanyler. När allt är stabilt byts pumparna mot Excorklockor, som ligger utanpå kroppen drivs pneumatiskt och ger ett pulsativt flöde. Eftersom höger kammare oftast ger ett visst flöde och man vill undvika lungödem är vänster klocka alltid större än höger. Normalstora vuxna brukar ha en 60 ml högerklocka och en 80 ml vänsterklocka, dessa är initialt anslutna till en större drivenhet (IKUS) men när patienten blir mobil byter man till en mindre drivenhet (Excor mobile) som är monterad på en liten vagn. Ny styrenhet är på väg. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 52 (av 79)

53 Allmänna riktlinjer Utrustning Artärnål: Alla lokaler OK Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera balansen mellan höger och vänster kammare. Om patienterna är helt stabila med två korttidspumpar och man byter till Excorklockor behöver inte Swan-Ganz läggas in. Klockorna brukar ställa in balansen ganska bra själva Ändra Inställningar IKUS Se att USER ID är vald (mörkfärgad) Skriv på dator: 1 Kommer upp Password, skriv: 111 Bekräfta med <Enterknappen> IKUS piper för att bekräfta att du loggat in Pila dig åt sidan / till önskad variabel Pila uppåt, eller nedåt, för att ändra värdet Bekräfta med <Enter> När färdig: Gå till Log off, logga ut med <Enter> Excor Viktigt att klockorna töms och fylls i varje slag, särskilt viktig är tömningen av klockan då det annars kan bildas tromber på membranet Flöden: Ställ in den hjärtminutvolym du vill ha genom att multiplicera klockans volym med frekvensen. Systoliskt tryck: Ofta behövs knappt 100 mmhg över systoliskt blodtryck för respektive pump. Ställ in så klockan tömmer sig helt Sug: Ned till -30 till -40 mmhg. Absolut inte lägre än -50 mmhg Hastighet (Rate): , utefter önskad hjärtminutvolym Relativ systolisk duration: Normalt 40%. Ej lägre än 30 % eller längre än 50% Hjärta, cirkulation MAP: mmhg CVP: <10 mmhg Wedge: <15(-20) SvO2: >60% Respiration: Kan extuberas tidigt om möjligt Sedering/Mobilisering/Balans Sedering/mobilisering: Patienten ska väckas och mobiliseras Balans: Får inte bli övervätskade Övervakningen visualiserar de tryck som IKUS mäter. Man måste dock alltid inspektera klockorna för att kontrollera att det man avläser från övervakningen verkligen stämmer.en topp på kurvan i slutet av systole talar för att klockan töms helt. Systoliskt tryck på denna patient är lågt satt (130) och man anar att tömningen av vänster klocka (röd kurva) inte är fullständig i alla slag (topp saknas vid enstaka slag, se röd pil). I slutet av diastole ska det vara en buktning nedåt på kurvan. Ovan kan man se att vänster klocka är färdigfylld ganska tidigt i cykeln, till skillnad från höger (blå kurva), blå pil. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 53 (av 79)

54 Problem Vid respiratorisk katastrof Koppla bort höger eller vänster klocka. Koppla till Cardiohelp/Rotaflow med oxygenator till nu lediga Excorkanyler. Alternativt: Ha kvar Excorklockan i kretsen och seriekoppla den med ECMO:n Pumpstopp: handpumpa (se akutrutin på sid 93) Vid cirkulatorisk katastrof, handpumpa löser inte problemet Utvärdera vilken klocka som inte fungerar, ersätt den med Rotaflow Om osäkert vilken klocka som inte fungerar Ersätt båda klockorna med var sin Rotaflow, oxygenator vid behov på ena Återfår inte cirkulationen med ny temporär BIVAD Tromb som ockluderar kanyl? Kanyldislokation? Åtgärda problem, eventuellt kan perifert kanylerad ECMO återställa cirkulationen till problemet är löst Berlin Hearts Hotline kan kontaktas dygnet runt vid frågor Ring: Kortnummer från decttelefon: Från mobil: +49(0) Höger klocka fylls ej Orsak: Hypovolemi: lågt CVP Tamponad/perikardvätska: normalt/högt CVP För lite diastoliskt vacuum/sug höger klocka För kort diastolisk tid (systolisk tid lång på IKUS) Tromb i klocka eller inflödeskanyl, knickning gasslang Åtgärd: Ta reda på orsak, UCG Åtgärda ev tamponad Vid hypovolemi med lågt CVP: fyll Öka ev diastoliskt vacuum, ned till -40 (-50 max) Öka diastolisk tid, sänk systolisk tid (min 30%), behöver ofta samtidigt öka systoliskt tryck för att få fullständig tömning av klockan Vänster klocka fylls ej Orsak: Höger klocka fyller/tömmer inte adekvat: lågt wedge Dåligt kanylläge apexkanyl: högt wedge Tamponad: högt wedge Hö kammare pumpar inte bredvid klocka: lågt wedge Tromb i klocka eller inflödeskanyl, knickning gasslang Åtgärd: Kontrollera orsak: wedge, UCG Åtgärda ev tamponad Kanylläge apex svåråtgärdat, ev bättre om tar bort perikardvätska/koagler Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 54 (av 79)

55 Se ovan/nedan för åtgärd av hö-problem Lågt wedge + lågt CVP: fyll ev så HK pumpar bredvid klockan Öka ev diastoliskt vacuum, ned till -40 (-50 max) Öka ev diastolisk tid, sänk systolisk tid (min 30%), behöver ofta samtidigt öka systoliskt tryck för att få fullständig tömning av klockan Höger klocka töms ej Orsak: För högt PA-tryck För kort systolisk tid, för lågt systoliskt tryck Tromb i klocka, knickning gasslang Åtgärd: Behandla eventuellt högt PA tryck Öka systoliskt tryck på IKUS försiktigt, Öka eventuellt systolisk duration, normal 40%, kan behöva ändra diastoliska inställningar samtidigt för att fylla klockan Vänster klocka töms ej Orsak: Knick av gasslang, tromb, dissektion mellan membran Högt blodtryck (MAP) Lågt systoliskt drivtryck Excor För kort systoliskt tid Åtgärd: Sänk MAP Höj systoliskt drivtryck (behöver ofta vara 100 mmhg över blodtryck) Förläng systoliskt tid om kort, kontrollera så klockan fortfarande fylls helt efter ändringen Koagel klockor Prickar, fibrinutfällningar: Korrigera eventuellt antikoagulationen Rörligt koagel höger klocka: Reevaluera efter 24 h eller byt klocka Rörligt koagel vänster klocka: Byt klocka omedelbart Byte av klockor Höger: Låt vänster klocka gå (höger klarar oftast pumpa lite själv) Vänster: Stanna båda klockorna (annars ger höger klocka lungödem) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 55 (av 79)

56 Handläggning Lungemboli Massiv lungemboli hindrar blodets flöde genom lungorna, ger förhöjd afterload för höger kammare och kan orsaka en så svår högersvikt att patienten hamnar i grav cirkulatorisk chock eller får cirkulationsstillestånd. I dessa fall kan venoarteriell ECMO återställa cirkulationen. Hos vissa patienter orsakar lungembolin istället en så grav respiratorisk svikt att venovenös ECMO kan bli indicerad. I det regiongemensamma vårdprogrammet för lungemboli är ECMO med som ett behandlingsalternativ, på motstående sida finns algoritmen för Sahlgrenska. Patienter som ligger med venoarteriell ECMO på grund av lungemboli kan behandlas på tre principiellt olika sätt, alla med goda resultat. Patienten kan antingen relativt direkt gå till kirurgisk embolektomi eller radiologisk kateterledd behandling, eller så kan man avvakta autolys av lungembolin[10-12]. De flesta lungembolier löser upp sig spontant inom tre till fem dagar hos ECMO-patienter med heparinbehandling. Hos oss har vi valt att avvakta autolys om ECMO behandlingen är helt okomplicerad, i annat fall ska patienten genomgå kirurgisk eller radiologisk behandling[13]. Riskerna med generell trombolys hos patient som har ECMO överstiger eventuell vinst och ska därför inte ges. Beslut om ECMO Thoraxkirurgbakjour beslutar om patienten är aktuell för ECMO och kommer överens med behandlande doktor om patienten ska få trombolys före ECMO inläggning. Initial handläggning på ECMO Patient som fått trombolys Infusionen med Actilys (alteplas) avslutas när ECMO anläggs (T ½ plasma 5 min, T ½ total 40 min). Ingen ytterligare trombolys ges. Om patienten blöder, kontrollera fibrinogen mm och korrigera för låga värden. Starta heparin så fort blödningen avtagit Datortomografi för att visualisera trombutbredning om inte utförd tidigare Fortsatt handläggning Om ECMO komplikationer gör kirurgisk embolektomi Om okomplicerad klinisk bild utan komplikationer till ECMO Dag 2: Tag ny CT för att visualisera om lungembolin gått (delvis) i regress. Nedvarvning för att se om hjärta/lungor återhämtat sig. Om oförändrad trombmassa och avsaknad av förbättring av hjärta och lungor gör kirurgisk embolektomi, annars weana när återhämtning skett. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 56 (av 79)

57 Algoritm för patient före den är på ECMO Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 57 (av 79)

58 Hjärtstillestånd ECMO kan återställa cirkulationen hos personer med hjärtstillestånd. Studier har visat cirka 30 % överlevnad hos personer som fått sitt hjärtstillestånd på sjukhuset och cirka 10 % överlevnad om stilleståndet inträffat utanför sjukhuset [14, 15]. ECMO-start på annat sjukhus gav inte någon långvarig överlevare i studie [16]. Tid till start av cirkulation mycket viktig för outcome och även om 60 minuter anses som en gräns finns enstaka överlevande även efter mer än 90 minuter. Studier med LUCAS saknas i nuläget. Indikation Patient där man bedömer att det finns möjlighet till god outcome, dvs 1) relativt ung patient med 2) bevittnat hjärtstopp där 3) bra HLR har utförts hela tiden och 4) inte för lång tid har gått, kan läggas på ECMO. På grund av tidsaspekten är det inte indicerat att åka till annat sjukhus och lägga ECMO. Ung patient kan dock eventuellt skickas med pågående LUKAS i ambulans, medan vi förbereder för start av ECMO. När patienten anländer får anamnes och status avgöra om ECMO ska startas. ECMO-behandling av personer i övre medelåldern, med hjärtstopp utanför sjukhus utan återkomst av spontan hjärtverksamhet, har mycket dålig prognos. Sepsis Sepsis kan ge respiratorisk svikt, patologisk vasodilatation och/eller grav hjärtsvikt vilka alla kan behandlas med ECMO. Användandet av ECMO hos vasodilaterade sepsispatienter bygger på tanken att syrgastillförseln måste matcha den förhöjda syrgsförbrukningen vid sepsis. För att öka syrgastillförseln har därför höga flöden getts. På barn är det visat att ECMO-flöde på ml/kg ger bättre överlevnad än vanliga flöden [17]. Outcomestudier på vuxna saknas. Respiratorisk svikt: Om patienten inte har allvarlig cirkulatorisk påverkan är behandlingen venovenös ECMO Grav hjärtsvikt utan patologisk vasodilatation: Venoarteriell ECMO Patologiskt vasodilaterad patient med eller utan hjärtsvikt Dessa patienter behöver oftast mycket högre flöden än normalt för att normalisera syrgastillförsel och blodtryck. Inotropi kan hjälpa hjärtat att fortsätta slå ut så mycket att totalflödet blir tillräckligt. Provtagning generellt Naturligtvis tas prover oftare vid behov. Dagligen: Allmänna IVA-prover inklusive PK, APTT, Antitrombin (>0,8) Tre gånger/vecka: TEG Två gånger/vecka: plasma Hb, om högt kontrollera Haptoglobin Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 58 (av 79)

59 Antikoagulantia ECMO Bakgrund/Överväganden: Dessa patienter har ofta blödningsproblematik. Samtidigt har obduktionsstudie visat att nästan 50 % av patienter som avlidit i postcardiotomi-ecmo, hade systemiska tromboemboliska event (linjär uppgång från 20% efter två dagar till 80% efter tio dagar)[18]. Antikoagulantiabehandlingen bör därför individualiseras så att patienten inte blöder, samtidigt som tromboembolirisken ska hållas låg. OBS: Patienter som har närmast stillastående blod någonstans i cirkulationen (t.ex VA- ECMO som slår ut dåligt/inget) har en extremt hög trombbildningsrisk om de närmar sig normal antikoagulation även kortvarigt. När: patienten inte blöder, trombocyter > 45, TEG relativt normalt ges heparin med mål enligt nedan. Starta med 5 7 E/kg/h. Utifrån den allmänna koagulationen bestäms APTT-mål Kraftigt påverkad allmän koagulation: APTT T.ex. Ordentligt påverkad trombocytfunktion på ROTEM Måttligt påverkad allmän koagulation: APTT T.ex. Viss påverkan på ROTEM (CT, CFT, MCF), TPK < 100 Normal/närmast normal allmän koagulation: APTT Normal/närmast normal trombocytfunktion på ROTEM, CT-förlängning som korrelerar till heparindos, TPK>100. Till patienter med låg blödningsrisk, även om koagulationen är lätt till måttligt påverkad. Nivån som rekommenderas av tillverkaren för att antikoagulera oxygenatorn. Mycket god trombocytfunktion: APTT TPK >300 och supranormal trombocytfunktion på ROTEM Högre APTT om Blod som är stillastående/flödar mycket långsamt genom lungor & hjärta Infektion: ökar trombbildning Hemolys: ökar risk för tromber och embolier Tromber: i patient eller ECMO-system Eventuellt lägre APTT När oxygenatorn är borttagen kan trombbenägenheten minska något Antitrombin: Målvärde > 0,8 kie/l Fibrinogen: Om lågt fibrinogen, påverkad koagulation och blödningstendens, ge fibrinogen Trombocyter: Om låga trombocyter, påverkad koagulation och blödningstendens: ge trombocytkoncentrat. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 59 (av 79)

60 Provtagning: Var sjätte timme: APTT En gång/dygn: TPK, PK, APTT, Antitrombin, ROTEM, LPK, CRP. ASA: Trombyl 75 mg x 1 kan läggas till när patienten inte blöder Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 60 (av 79)

61 HeartMate II Bakgrund: Det finns ett växande problem med pumptromboser hos patienter med HeartMate II. Cleveland Clinic och två andra stora center visar i NEJM att pumptrombosfrekvensen efter 2010 steg från 2,2 till 8,4 % och att mediantiden från implantation till pumptrombos sjönk från 18,6 månader till 2,7 månader[19]. INTERMACS databas visar att pumptrombos som orsakar död eller byte av pump inom 6 månader, steg från 1% före 2011 till 6% Detta anses delvis bero på sänkta antikoagulantia-rekommendationer 2010 [5, 20]. Det rekommenderas därför att man frångår tidigare rekommendationer och följer antikoagulationen strikt. I den tidiga postoperativa fasen noteras särskilt att man beaktar det hyperkoagulabla status man får de första timmarna vid insättning av Waran [20]. Huvudrekommendationen nedan med heparininfusion följer i stort ISHLT s guidelines från 2013[7]. Före operation: Kontrollera utgångskoagulation med Multiplate, ROTEM(TEG), Fibrinogen, PK, APTT, TPK. Screening för trombossjukdom: klicka på Remisser, Blanketter, i nytt fönster klicka på klinisk kemi 3a, skriv ut och kryssa för venös trombosutredning På operation: Reversera heparineffekt helt med Protamin. Normalisera koagulationen för att underlätta kirurgisk hemostas. Heparin Dagen efter op när: < 50 ml/h i drän, trombocyter > 45, TEG relativt normal startas heparin med 5 7 E/kg/h för att successivt nå mål-aptt Dag 2-3: Om patienten inte blöder höjs infusionstakten på heparinet så att APTT-mål nås Justering av APTT-mål Kraftigt påverkad allmän koagulation: Sänk APTT målet T.ex. Ordentligt påverkad trombocytfunktion på ROTEM, TPK < 100 Normal/måttligt påverkad allmän koagulation: Följ APTT målet T.ex. Normal eller viss påverkan på ROTEM (CT, MCF), TPK>100. Mycket god trombocytfunktion: Höj APTT målet TPK >300 och samtidig supranormal trombocytfunktion på ROTEM Högre APTT om: o Infektion: ökar trombbildning o Hemolys: ökar risk för tromber och embolier o Misstanke om tromber i patient eller HeartMate o Feber och höga inflammationsparametrar även utan infektion OBS: Fortsätt med heparininfusion tills PK håller sig stabilt över 2,0 (ofta cirka 2 dygn) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 61 (av 79)

62 (Fragmin, som alternativ till heparin) Fragmin används för att förhindra venösa tromboser. Läkemedlet är dåligt studerat vid LVAD, men en studie på 78 patienter visade att det är möjligt, 4% fick stroke och 6% stor blödning[21]. Anti-Xa hämningen, hos patienter med vasopressorbehov (noradrenalin >0,25 µg/kg/min), är dock mindre än en tredjedel av anti-xa hämningen hos patienter utanför IVA med samma dos, troligen pga dåligt upptag från subcutan vävnad[22]. Fragmin kan därför endast vara ett alternativ till heparin hos patienter som inte har vasopressorbehov och där man beräknar att de snabbt kan börja med sin perorala antikoagulation. Viktigt är att man följer anti-xa mycket noggrant och korrigerar dos efter svar [21]. Byt till heparininfusion om inte Waran kan startas dag 2-3. Dagen efter op när: < 50 ml/h i drän, trombocyter > 45, TEG relativt normal ges Fragmin 5000 E x 2, mät och korrigera dos Anti-Xa nivåer: 0,2-0,4 IU/ml de första dagarna 0,3-0,4 IU/ml därefter Provtagning: Första gången efter 3:e dosen och sedan regelbundet. Tas som efterprov tre timmar efter given dos OBS: Fortsätt med Fragmin till dess PK håller sig stabilt över 2,0 (ofta cirka 2 dygn) Antitrombin: Målvärde > 0,8 kie/l Fibrinogen: Om lågt fibrinogen, påverkad koagulation och tendens till blödning, ge fibrinogen Vid fibrinogennivåer <1,0 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att substituera fast patienten inte blöder. OBS: Undvik supranormala fibrinogenvärden, då detta eventuellt kan öka fibrinutfällningen i pumpen. Trombocyter: Om låga trombocyter, påverkad koagulation och samtidig blödning: ge trombocytkoncentrat. Vid TPK <45 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att ge trombocyter trots att det inte blöder. Provtagning IVA: APTT: Vid ändring av infusionshastighet var 4:e timme, annars var 6:e timme En gång/dygn: TPK, PK, APTT, Antitrombin, ROTEM, LPK, CRP. ASA: Insättes dag 2 3 när det inte blöder och patienten kan svälja Trombyl 75 mg x 1. Trombocythämmande effekt kontrolleras, med Multiplate (hämta hirudinrör på koagulationslab), före, 5 dagar efter och en månad efter insättandet (arachidonsyra reducerad till < 30%). Diskutera grad av trombocythämning med koagulationsjour. Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1, om patienten är ASA överkänslig eller non-responder till ASA. Kontrollera med Multiplate eventuell resistens mot clopidogrel, före och 5 dagar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 62 (av 79)

63 efter insättning (ADP<30%). Waran: Dag 2 3 när dränen är dragna och patienten kan svälja Waran med målvärde PK 2,0 2,8. På TIVA ges det på morgonen för att minimera svängningar i värde (dos enligt aktuellt PK, istället för dos enligt PK för 16 timmar sedan). På HIA ges det på kvällen. OBS: Högre målvärde vid persisterande LVAD-flöden < 3 l/min och vid infektion (som gör patienten hyperkoagulabel). Vid PK <2,0, ge heparin/fragmin till dess PK håller sig stabilt över 2,0 Lägg till heparininfusion eller Fragmin 100 (200) E/kg x 1. På TIVA heparininfusion. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 63 (av 79)

64 Excor och Excorkanyler med Rotaflow Före operation Kontrollera utgångskoagulation med Multiplate, ROTEM(TEG), Fibrinogen, PK, APTT, TPK, Screening för trombossjukdom: se HeartMate II-del På operation: Reversera heparineffekt helt med Protamin. Normalisera koagulationen för att underlätta kirurgisk hemostas. Dagen efter op när: < 50 ml/h i drän, trombocyter > 45, TEG relativt normal startas heparin med 5 7 E/kg/h för att successivt (dag 2) nå mål enl nedan Utifrån den allmänna koagulationen bestäms APTT-mål Kraftigt påverkad allmän koagulation: APTT T.ex. Ordentligt påverkad trombocytfunktion på ROTEM Måttligt påverkad allmän koagulation: APTT T.ex. Viss påverkan på ROTEM (CT, MCF), TPK < 100 Normal/närmast normal allmän koagulation: APTT Normal/närmast normal trombocytfunktion på ROTEM CT-förlängning som korrelerar till heparindos, TPK>100. De flesta patienterna Mycket god trombocytfunktion: APTT TPK >300 och samtidig supranormal trombocytfunktion på ROTEM Högre APTT om: Infektion: ökar trombbildning Hemolys: ökar risk för tromber och embolier Avlagringar i klockorna Feber och höga inflammationsparametrar, även utan infektion OBS: Fortsätt med heparininfusion tills PK stabilt över 2,5 (ofta 2dygn) Antitrombin: Målvärde > 0,8 kie/l Fibrinogen: Om lågt fibrinogen, påverkad koagulation och samtidig blödningstendens, ge fibrinogen Vid fibrinogennivåer <1,0 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att substituera fast patienten inte blöder. OBS: Undvik supranormala fibrinogenvärden, då detta eventuellt kan öka fibrinutfällningen i klockorna. Trombocyter: Om låga trombocyter, påverkad koagulation och samtidig blödning: ge trombocytkoncentrat. Vid TPK <45 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att ge trombocyter trots att det inte blöder. Provtagning IVA APTT: vid ändring av infusionshastighet var 4:e timme, annars var 6:e timme Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 64 (av 79)

65 En gång/dygn: TPK, PK, APTT, Antitrombin, ROTEM, LPK, CRP. ASA: Insättes dag 2 4, när dränen är dragna och TPK > 100 ASA (Trombyl) 75 mg x 1, kan vid behov ökas till 75 mg x 2 för att hämma nybildade trombocyter mer jämt över hela dygnet. Trombocythämmande effekt kontrolleras, med Multiplate före, 5 dagar och en månad efter insättandet (arachidonsyra reducerad till < 30%). Diskutera med koagulationsjour grad av trombocythämning. Vid ASA resistens ge clopidogrel (Plavix). Kontrollera resistens mot clopidogrel med Multiplate, före och 5 dagar efter insättning (ADP<30%). Waran: Dag 3-4, när patienten är helt stabil och försörjer sig per os Waran startas försiktigt med målvärde 2,5 3,5. På TIVA ges det på morgonen för att minimera svängningar i värde (dos enligt aktuellt PK, ej dos enligt PK för 16 timmar sedan). På HIA ges det på kvällen. OBS: Infektion gör patienten hyperkoagulabel, lägg dig därför i den högre delen av intervallet vid infektion. Vid PK <2,5, ge heparin/fragmin tills PK håller sig stabilt över 2,5 (ofta 2 dygn) Lägg till heparininfusion eller Fragmin E/kg x 1. På TIVA alltid heparininfusion. Vid infektion senare i förloppet: Patienterna blir ofta hyperkoagulabla vid infektion. Kontrollera PK, APTT, Antitrombin, TPK och eventuell ROTEM (TEG). Justera efter svar. Lägg patienten i den högre delen av intervallet i PK. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 65 (av 79)

66 Hemolys Ökad mängd fritt hemoglobin i blodet och förbrukning av dess scavanger, haptoglobin, har många negativa effekter, såsom ökad systemvaskulär och pulmonell vaskulär resistans, trombocytdysfunktion och renal tubulär skada [23]. Vid kraftig hemolys blir urinen porterfärgad. Vid nedbrytning av det fria hemoglobinet bildas okonjugerat bilirubin, bilirubinnivåerna stiger därför vid hemolys. I erytrocyterna finns laktat dehydrogenas (LD). Detta frisätts också vid hemolys och har visat sig vara den känsligaste markören för pumptrombos vid LVAD [20, 24]. Ta blodprov försiktigt ur stort kärl, helst bra ven, för att inte orsaka ytterligare hemolys, handhas försiktigt. Orsak Tillfälliga kraftigt negativa tryck, såsom när ECMO:n hugger vid dåligt venöst återflöde För hög pumphastighet i förhållande till kanylernas storlek Tromber oxygenator eller annan plats i cirkeln LVAD patient: Tromb i LVAD Diagnos Fritt Hb (plasma Hb) > 0,5 g/l: normalt <0,1 g/l Lågt Haptoglobin <0,24 g/l: Haptoglobin tar hand om det fria hemoglobinet och sjunker därför innan fritt Hb stiger LD: På LVAD patient Bilirubin: Vid högt bilirubin måste hemolys uteslutas Behandling ECMO Sänk varvtal till varv/min[25] Åtgärda eventuell fastsugning Byt oxygenator/cirkel Effekter som fritt Hb har på olika organsystem. Kanylera om till bättre kanyler Plasmaferes kan till viss del ta bort fritt Hb Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 66 (av 79)

67 Uppföljning av ECMO/VAD-patient på TIVA Vårdkonferens efter en veckas ECMO-behandling: Närvarande ska vara behandlande TIVA-läkare, thoraxkirurg, TIVA-personal samt eventuellt kardiolog och företrädare för etiska spörsmål (kurator, sjukhuspräst). Denna vårdkonferens ska därefter återkomma med en veckas intervall under hela vårdtiden. Dokumenteras i Melior under rubriken Konferens. Vårdkonferens efter två veckors ECMO-behandling: Samma personuppsättning som vid den veckovisa vårdkonferensen men även sektionschef och/eller verksamhetschef ska delta för att representanter ekonomi och väntelista. Upprepas med två veckors intervall. Dokumenteras i Melior under rubriken Konferens. Vårdkonferens som utmynnar i accepterad för transplantation : Ska föredras på den vanliga transplantationsboarden på torsdagar. Dokumenteras i Melior. Smärtlindring långtidsassist OBS! Biverkningar och kontraindikationer är ej dokumenterade här, var god se FASS. Grundmedicinering T. Oxycontin (Oxikodon) 5-15 mg x 2, depottablett T. Panodil (Paracetamol) 1g x 4 Smärtgenombrott T. Oxynorm (Oxikodon) 5-10 mg Inj. Morfin 2,5-5 mg iv alt inj. Oxynorm 2,5 5 mg iv Inj. Morfin 1mg = inj. Oxynorm 1 mg Om patienten kräver mycket extra Morfin eller Oxynorm bör man öka grundmedicineringen Oxycontin Tilläggs-medicinering T. Lyrica (Pregabalin) Indikation: Neurogen smärta men har även opioidsparande och ångestdämpande effekt. Förslag: T. Lyrica 25 mg x 2, ökas med 25 mg per dostillfälle och dygn. Långsammare ökning om patienten är trött/slö, eventuellt snabbare hos ung och/eller kraftigt ångestpåverkad patient. Måldos: (75)-150 mg x 2, maxdos 600 mg/dygn. De vanligaste biverkningarna är trötthet, illamående, dubbelseende och yrsel. Oftast övergående men kommer ofta före effekten, varför en gradvis upptrappning och patientinformation rekommenderas. T.Mirtazapin (Mirtazapine) 30 mg tn: Sederande samt ångestdämpande T.Oxascand (Oxazepam): Ångestdämpande T.Zyprexa (Olanzapin): Vid svår ångest, psyk.konsultation rekommenderas. Framtagen av: K. Swärd Granskad av: L. Lannemyr och M. Holmberg Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 67 (av 79)

68 Weaning Venovenös ECMO Optimera lungor med rekrytering och bukläge om indicerat. Blodflödet i ECMO:n behöver inte ändras under weaning. Återställ full ventilation i respiratorn Sänk successivt syrgas och gasflöde i ECMO. Kontrollera saturation och pco2. Stäng av gasflödet i ECMO:n Observera så respirationen fortsätter vara stabil, 6 timmar? Till nästa dag? Dekanylera Venoarteriell ECMO För lyckad weaning är det bra att ge hjärtat optimala förutsättningar att ta över cirkulationen. Finns misstanke om otillräcklig coronarperfusion, gör angiografi (vissa center gör det på alla ACB-patienter som ska weanas) Patienterna är ofta relativt hårt dragna och kan behöva fyllas så de får optimala fyllnadstryck efter nedvarvningen Aortaballongpump kan behövas för att hjälpa cirkulationen Inotropi och optimal rytm Gör nedvarvningen under UCG-övervakning och kontrollera om hjärtat kan ta över cirkulationen (MAP, wedgetryck, SvO2, CVP) Ge extra heparin. ACT-nivå bestäms utifrån allmän koagulation av perfusionist Sänk successivt varvtalet på ECMO:n och utvärdera på varje steg. Varvtalen på Cardiohelp/Rotaflow ska inte gå under 500 varv/min och flödet ska inte går under 500 ml/min. Patienten ska helst klara sig med relativt måttlig inotropi Låt flödet gå så en kort stund Stäng flödet och ta ut kanylerna, kirurgiskt eller med femostop (Enligt ELSO kan man ha en försöksperiod på 2 3 timmar efter nedvarvningen före man dekanylerar. Koppla en shunt mellan artär och ven på ECMO-apparaten och fortsätt köra den. Flusha artär- och venkanyl från ECMO:n var 10:e minut för att undvika tromber i dessa.)avslut Avslut av extrakorporeal behandling ska anpassas till den aktuella situationen. Rent tekniskt stängs larmen av på ECMO:n, flödet sänks och slangarna klampas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 68 (av 79)

69 Avliden patient Korttidsassist och Excor När patient med centralt kanylerad korttidsassist avlider måste man ta ställning till hur man ska göra med kanylerna. Kanylerna kan få vara kvar inne i kroppen, däremot bör inga slangar vara kvar på utsidan. Det finns tre olika sätt att gå till väga. Överväg först om patienten ska obduceras. 1. Patologen tar bor slangar Klampa med fyra slangpeanger artär och ven strax utanför hudplanet. Klipp mellan peangerna och koppla ihop artär och venslang i en båge. Lossa peangerna. Skriv remiss till patologen och be att de tar bort kvarvarande slang. Gör alltid så här om patienten ska obduceras, patologen kan dock hjälpa till även om patienten inte ska obduceras. 2. Klipp slangar i hudplan Lägg ECMO-system i gul låda, klipp hål på slang så slangarna töms på blod Klipp med stark sax eller tång av ECMO-slangarna precis under hudplanet Sug under tiden ut eventuellt blod som står kvar i slangarna och hjärtat och stoppa en kompress eller liknande i slangarna för att hindra framtida läckage via slangarna Suturera ihop huden 3. Ta bort slangar centralt På TIVA eller operation öppnas sternum, slangarna tas bort och sternum och hud sys ihop. Operationsköterska assisterar HeartMate II De flesta patienterna bör obduceras, då sköter patologen omhändertagandet. Om patienten inte ska obduceras kan assisten lämnas kvar i kroppen; den klarar kremering utan att explodera enligt Thoratec. Godkänt av begravningschefen i Göteborg. Klipp av drivlinan under hudplanet och sy ihop. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 69 (av 79)

70 Referenser Innehållet i detta kompendium kommer från många olika håll. Det har varit ohållbart att ange referens vid varje rekommendation. Mycket av grunderna kommer från ELSO:s rekommendationer och dess böcker, manualer från tillverkare och föreläsningar från ECLSoch VAD-kongresser. Några är nämnda nedan. Efter detta kommer specifika referenser inlagda i bokens text. Annich GM et al. ECMO, Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, 4th Edition. ELSO; ISBN Short et al. ECMO Specialist Training Manual, 3rd Edition. ELSO; ISBN General Guidelines for all ECLS Cases, Version 1:1. Ann Arbor, MI: Extracorporeal Life Support Organization; 2009 ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. In.: ELSO; Peek GJ, Mugford M, et al: Efficacy and economic (CESAR). Lancet 2009, 374(9698): Rich PB, Awad SS, et al: A prospective comparison of atrio-femoral and femoro-atrial flow in adult venovenous extracorporeal life support. J Thorac Cardiovasc Surg 1998, 116(4): Smedira NG, Moazami N: Clinical experience with 202 J Thorac Cardiovasc Surg 2001, 122(1): Kirklin JK, Naftel DC et al. The Fourth INTERMACS Annual Report: 4,000 implants and counting. J Heart Lung Transplant, 31(2): Slaughter MS, Pagani FD, et al: Clinical management of continuous-flow left ventricular assist J Heart Lung Transplant, 29(4 Suppl):S Marzec LN, Ambardekar AV: Preoperative evaluation and perioperative management Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2013, 17(4): Feldman D, Pamboukian SV et al: The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines J Heart Lung Transplant 2013, 32(2): Fitzpatrick JR, 3rd, Frederick JR et al: Early planned institution of biventricular J Thorac Cardiovasc Surg 2009, 137(4): Morgan JA, John R et al. Is severe right ventricular failure in left ventricular assist device Ann Thorac Surg 2004, 77(3): Takahashi H, Okada K et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism Ann Thorac Surg, 94(3): Munakata R, Yamamoto T et al. Massive pulmonary embolism requiring extracorporeal life support treated with catheter-based interventions. Int Heart J, 53(6): Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R: Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma 2007, 62(3): ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. In.: ELSO; 2009: Chen YS, Lin JW,et al: Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal lifesupport Lancet 2008, 372(9638): Cardarelli MG, Young AJ, Griffith B: Use of extracorporeal membrane oxygenation for adults in ASAIO J 2009, 55(6): Beurtheret S, Mordant P et al. Emergency circulatory support in refractory cardiogenic Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 70 (av 79)

71 shock Eur Heart J 2013, 34(2): MacLaren G, Butt W et al. Central extracorporeal membrane oxygenation Pediatric critical care medicine 2011, 12(2): Rastan AJ, Lachmann N etal. Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal Int J Artif Organs 2006, 29(12): Starling RC, Moazami N et al: Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis. N Engl J Med 2014, 370(1): Mehra MR, Stewart GC, Uber PA: The vexing problem of thrombosis in long-term mechanical J Heart Lung Transplant 2014, 33(1): Sandner SE, Riebandt J, et al. Low-molecular-weight heparin for anti-coagulation after J Heart Lung Transplant 2014, 33(1): Dorffler-Melly J, de Jonge E et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin Lancet 2002, 359(9309): Schaer DJ, Buehler PW et al. Hemolysis and free hemoglobin revisited: exploring hemoglobin Blood 2013, 121(8): Uriel N, Han J, Morrison KA et al: Device thrombosis in HeartMate II continuous-flow left ventricular assist devices: a multifactorial phenomenon. J Heart Lung Transplant 2014, 33(1): Toomasian JM, Bartlett RH: Hemolysis and ECMO pumps in the 21st Century. Perfusion 2011, 26(1):5-6 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 71 (av 79)

72 Speciellt att tänka på Akutrutiner Kammarflimmer VAD/ECMO fortsätter att pumpa runt blodet. Om patienten har en LVAD kommer blodet åka genom lungorna med fontancirkulation. Defibrillera till sinusrytm. Hjärtmassage Kan bli nödvändigt vid pumpstopp. Man måste dock ha i åtanke: 1. Man kan förstöra infästningen av VAD och ECMO till hjärtat och aorta vid hjärtmassage, vid perifert kanylerad ECMO finns inte denna risk. 2. Blodet kommer åka bakåt via pumpen om man hjärtmasserar en patient med HeartMate II eller Heart Ware HVAD, samma gäller för ECMO om man inte klampar röd slang. Detta minskar effektiviteten i massagen. 3. Försök i stället få hjärtat att ta över cirkulationen med adrenalin (späd och titrera fram vilken dos som är nödvändig) tills pumpen åter är startad. Luft i oxygenator vid ECMO-stopp Vid stopp i ECMO:n kan lufttrycket i oxygenatorn överstiga det tryck som blodet har i oxygenatorn. Detta kan leda till att luft passerar in oxygentorns blodkompartment, särskilt om patienten är lägre än ECMO:n. Om man höjer sängen bör luften försvinna. Om den inte gör det, starta ECMO:n realtivt långsamt varvid luften med största sannolikhet trycks ut i oxygenatorns luftcompartment och inte gå ut i blodet. Ha huvudet tippat nedåt och en person som är redo att klampa artären om större mängd luft ändå skulle komma till artärslangen. Kontakta alltid perfusionist vid problem med ECMO:n Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 72 (av 79)

73 Rotaflow / Cardiohelp suger fast Cardiohelp brukar inte suga fast. Om den suger fast, varvar den ner spontant och släpper därmed kärlväggen. Om den ändå skulle suga fast: 1. Tippa patienten och fyll 2. Sänk varvtalet till Cardiohelp/Rotaflow släpper 3. Öka varvtalet Stopp i Rotaflow Varva ner helt, varva upp försiktigt och se om du återfår blodflöde. Om du inte återfår blodflöde fortsätt enligt nedan 1. Klampa röd slang för att hindra att blodet går baklänges genom ECMO:n 2. Försök få patientens hjärta och lungor att ta över cirkulationen genom att a. Ge (spädd) adrenalin, titrera dos. Eventuellt kan annan inotropi räcka. b. 100 % syrgas i respiratorn c. Tippa patienten med huvudet nedåt 3. Utred vad om är orsaken till ECMO-stoppet a. Knickad/klämd slang: uteslut detta b. Har kanylerna släppt från sin suturering i patienten och dislocerats, kontrollera! c. Stopp i venslang, pga stor tromb, venkanyl som kilat fast eller åkt ur kärlet. Tecken: Eventuellt synlig tromb, inget eller minimalt flöde. Åtgärd: Om du inte får flöde, justera venkanylläget. Kan synlig tromb avlägsnas? Kanylbyte kan behöva göras. d. Luft i centrifugalpump Osannolikt då vi inte har några öppningar på vensidan. Tecken: Bubblande ljud hörs. Luftbubblor syns. Åtgärd: Åtgärda orsaken till att luften kommit in i systemet. Ta bort luften i systemet genom att: o Klampa vid artärkanylen, ta bort den andra klampen. o Lossa centrifugalpumpen, och försök mobilisera luften till lueröppning vid artärkanylen. o Sug ut luften med 50 ml spruta. o Starta pumpen e. Elfel, Rotaflow helt död, ger inget varvtal Tecken: Vaknar inte till liv trots att elsladdar sitter korrekt, går inte att starta Åtgärd: Handveva, se sida 91. Det kan vara bra att handveva även om patientens blodtryck är OK, för att förhindra tromber i ECMO:n 4. Lossa klamp på röd slang när ECMO:n startar igen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 73 (av 79)

74 Stopp i Cardiohelp Varva ner till 1500 varv/min, klampa röd slang, släpp klampen och se om du återfår blodflöde. Om du inte återfår blodflöde fortsätt enligt nedan 1. Klampa röd slang för att hindra att blodet går baklänges genom ECMO:n 2. Försök få patientens hjärta och lungor att ta över cirkulationen genom att a. Ge (spädd) adrenalin, titrera dos. Eventuellt kan annan inotropi räcka. b. 100 % syrgas i respiratorn c. Tippa patienten med huvudet nedåt 3. Utred vad som är orsaken till ECMO-stoppet a. Knickad/klämd slang: uteslut detta b. Har kanylerna släppt från sin suturering i patienten och dislocerats? c. Stopp i venslang (stor tromb? venkanyl fastkilad eller åkt ur kärlet?) Tecken: Eventuellt synlig tromb. Så fort ECMO:n startas får du kraftigt negativa Pven, ECMO:n varvar ner, inget eller minimalt flöde. När ECMO stannas går pven trycket sakta mot 0. Åtgärd: Om du inte får flöde justera venkanylläget. Kan synlig tromb avlägsnas? Eventuellt kan kanylbyte behöva göras. d. Luft i centrifugalpump Tecken: Bubblande ljud hörs. Centifugalpumpen fortsätter på inställt varvtal men ger inget flöde. Pven ligger nära 0 mmhg. Åtgärd: Höj sängen max, så patienten är klart högre än ECMO:n Åtgärda orsaken till att luften kommit in i systemet Ta bort luften genom att: o Ställ Cardiohelp på 0 varv/min o Ta bort luerlock proppen ovanpå centrifugalpumpen varvid luften bör åka ut spontant. Om den inte gör det: koppla en 50 ml spruta kopplad till en 10 cm trevägskran, aspirera sedan ut luften med sprutan sekventiellt. o När det kommer klart blod från öppningen, kontrollera att även oxygenatorn är relativt fylld. Starta ECMO:n. e. Sensorfel, Cardiohelp ger felaktiga tryckvärden som stoppar pumpen, Tecken: Graft felaktiga tryck som inte varierar med varvtal och blodflöde i ECMO:n Åtgärd: Sätt ECMO:n i Global Override. Den kommer nu köra som en Rotaflow. f. Elfel, Rotaflow/Cardiohelp helt död, ger inget varvtal Tecken: Vaknar inte till liv trots att elsladdar sitter korrekt, går inte att starta Åtgärd: Handveva, se nästa sida. Det kan vara bra att handveva även om blodtrycket är OK, för att förhindra tromber i ECMO:n 4. Lossa klamp på röd slang när ECMO:n startar igen Hur aktiveras Global Override på Cardiohelp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 74 (av 79)

75 Med Global Override tar du bort Cardioheplens säkerhetsfunktioner. Det kan vara nödvändigt att göra det för att lösa problem om Cardiohelpen stannat. Den blir då som en Rotaflow. Dessutom accepterar den att blodet går baklänges genom ECMO:n. Kontakta alltid perfusionistjouren om du tvingats göra detta. 1. Håll knappen S intryckt 2. Tryck sedan på som byter färg till 3. Global Override är aktiverat. För att avaktivera: tryck på röd knapp igen Cardiohelps funktion Förhindrande av återflöde När flödet går baklänges genom Cardiohelpen aktiveras, Förhindrande av återflöde, om den inte satts i Global Override läge. För att komma ur detta måste man skruva upp varvtalet till ca 2000 varv/min och sedan trycka på 0 l/min -knappen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 75 (av 79)

76 Handveva Cardiohelp Två personer utför momenten nedan, en läser checklistan och en utför momenten. 1. Ta fram peang och klampa på slang till patient (röd). 2. Öppna skyddsbygeln. Gör så här: Tryck på spärrarna på insidan av bygeln Fäll upp bygeln Se till att spärrarna hakar i ordentligt 3. Lossa den svarta kabeln uppe på Oxygentorn 4. Ta bort det venösa mäthuvudet från mätcellen. Gör så här: Tryck in den runda knappen på mäthuvudet Lossa därefter mäthuvudet 5. Lossa oxygenatorn. Gör så här: På vänster sida sitter en spärr Tryck spärren mot mitten [5a]. Vrid oxygenatorn lite medsols [5b]. Lossa oxygenatorn 6. Montera oxygenatorn på handvenven. Gör så här: Passa först in överdelen av oxygenatorn i låshaken på handveven [1]. Öppna den undre spärren på handveven [2] och fäst oxygenatorn i handveven Släpp därefter den undre spärren för att fixera. Oxygenatorn sitter nu fast 7. Fäll ut handtaget på veven, veva medsols, lysdioden på pumpen visar varvtalet. När varvtalet är >1500 varv/min öppna klämman på artärsidan. Veva så att lysdioden hela tiden är i det gröna området på skalan. 5a 5b Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 76 (av 79)

77 1. Klampa röd slang (artär) 2. Lossa centrifugalpumpen från sitt fäste Lyft haken och ta ur pumpen Handveva Rotaflow 3. Passa in pumpen i handveven, ta tån nedåt 4. Fäll ut handtaget på veven, veva medsols Lysdioden på pumpen visar varvtalet När varvtalet är >1500 varv/min => öppna klämman på artärsidan Veva så att lysdioden hela tiden är i det gröna området på skalan Excor stannat handpumpa Om drivenheten har slutat att fungera kan man behöva handpumpa. Gör då som följer. 1. Ställ handpumpens handtag halvvägs utdragen 2. Lossa drivslangarna från drivenheten. För att göra det, ta tag i den räfflade kontakten och drag 3. Anslut slangen med blå markering på kontakten till blå kontakt på pumpen och röd till röd 4. Kontrollera att de sitter fast 5. Pumpa rytmiskt ca slag/min. För pistongen hela vägen varje gång Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 77 (av 79)

78 HeartMate II stannat 1. Ge adrenalin eller annan inotropi för att få patientens hjärta att ta över cirkulationen (Max 1-2 liter blod/min kommer åka bakåt genom HeartMaten) 2. Kontrollera alla sladdanslutningar, korrigera 3. Byt till ny strömkälla/koppla in nytt batteri Skruva upp säkringsskruven på sladdkopplingen till ett av batterierna Ta isär Koppla in nytt batteri, skruva åt skruven 4. Byt styrenhet Öppna säkerhetsspärren genom att vrida den ett kvarts varv motsols, så den röda knappen syns Tryck på den röda knappen och dra loss drivlinan från styrenheten Ta en ny styrenhet, rikta in pilen på drivlinans kontakt mot pilen på styrenheten. För in kontakten tills den klickar fast Stäng säkerhetsspärren Fatta runt metalldelen på drivlinan och känn så drivlinan sitter fast ordentligt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 78 (av 79)