VECKOBOK på THIVA, Lund 2009

Transkript

1 VECKOBOK på THIVA, Lund 2009 Jag har valt att lägga min 6 veckors praktik på THIVA (thorax intensiv avdelning) i Lund från 26/9 4/ Avdelningen är en specialiserad avdelning med 18 vårdplatser som riktar in sig på patienter som genomgått något thoraxkirurgiskt ingrepp (hjärt-, lung-, transplantations-, aorta-, och traumakirurgi). Varje år tar avdelningen emot ca patienter. Personalen är ca 120 stycken varav blandning mellan undersköterskor och sjuksköterskor. Med läkare och sekreterare blir det runt 145. Avdelningen har 2 st. 3 sängs rum, och resten är 2 sängs rum. En arbetsdag är från kl , kväll är mellan och natt är Men dessa tider är mycket flexibla kring när man väljer att gå hem för dagen, för flex-tid finns och personalen kan stämpla ut sig när det finns möjlighet för detta. Ett team brukar vara 2 sjuksköterskor och en undersköterska som passar 3 patienter på en 3 sängs plats. För närvarande har avd 5 stycken sjuksköterskor som går som studerande och har skrivet kontrakt med avdelningen. De har en förbestämd fast lön under denna tid på avd. Man har rätt till 25 dagars semester som stiger med ju äldre man blir. Upp till 31 dagar kan man få. Vecka 44. Första veckan. Jag hade ett negativ svar för MRSA och var välkommen till avdelningen (detta är ett måste i Sverige). Jag mötte mina 2 handledare som var Åsa och Anita. Anita hade arbetat många år på avdelningen mens Åsa var lite nyare. Första dagen passade vi en hjärtsjuk man som blivet opererad för aortaanurism och genomgått en lång op. Han låg i respirator. Avdelningen använder respirator typen Servo I. A-kanylen är den samme som vi använder i Köpenhamn förutom att de inte hänger upp den på ett stativ. Patienten låg med CVK (central ven kateter) som var tillkopplat medicin pumpar. De använder sprutor i deras pumpställ men det finns även dropp stativ. Sprutorna är antingen 10 ml el 50 ml i storlek. All medicin blandas efter ett förinställt doserings schema. Det vill säga de blandar inte medicin efter patientens vikt. I Sverige använder man Ketogan (smärtstillande morfika preparat) som första hands val istället för Morfin som vi ger på vår avdelning. Förmiddags paus brukar ligga mellan 9-10 tiden där det är tid för kaffe. Man avlöser varandra på rummet. Avdelningen har ingen större konferens kl. 13 som vi använder oss av utan det är läkarna som samtalar istället. Kl kommer kvällspersonalen och då får de en briefing av Avd. Sjuksköterskan som genomgår alla patienter som ligger på avdelningen. Kl 14 ca så går kvällspersonalen in till den plats de har och får en rapport/genomgång av dagsjuksköterskan kring patienten.

2 Om tisdagen hade jag dagpass. Passade en patient som var relativt stabil. Han hade blivet op. och fått lagt 4 stentar runt hjärtat. Han utskrevs till en hjärtavdelning i huset, Avd 19 senare på eftermiddagen. Vi fick inte någon ny patient denna dag. Jag var runt lite mer på avdelningen och lärde mig vart medicinrummet var och olika apparater som skulle användas. Avdelningen har ett blodskåp där de har beställt blod/plasma som ligger i ett kylskåp som man senare kan ta från. Bredvid ABL maskinen (maskin som analyserar arteriella blodgaser) finns en akut blodprovsmaskin som ger svar på akut tromboelastograf (TEG). Detta är ett redskap för att mäta tiden kring blodets koagulation. Om onsdagen passade vi en patient som hade kranskärls undersökts och fått gjort en CABG (Coronary artery bypass grafting) el kranskärlskirurgi. Han var intuberad och tillkopplad respiratorn. Efter några timmar blev där sagt att han skulle transporteras till UMAS, Malmö för att kranskärlskirurgen var där om kvällen. Ambulansen kom och ambulans sjuksköterskan hjälpte till med att flytta över patienten på en bår. Denna process tog nästan 1 timme (koppla över medicinpumparna, respiratorn, sug och drän). Vår läkare för eftermiddagen följde med till Malmö. Efter arbetstid blev jag vaccinerad för Influensa A. Vecka 45. Detta pass hade jag och min handledare vårdat en patient som hade fått en lungtransplantation. Patienten har varit mycket dålig och ostabil. För närvarande låg patienten tillkopplat ECMO (Extra Corporeal Membran Oxygenering) som är syresättning utanför kroppen genom ett membran. Följande 3 dagar skulle jag passa denne patient. Hon var cirkulatorisk ostabil. Vi fick följa upp med plasma och SAGM för att behålla adekvat tryck. Patienten låg i respirator. Kring fixeringen runt tuben har jag sett 2 olika alternativ nu, utöver det vi använder i Köpenhamn. En fixering som går runt näsan, och den andre som är en heltäckande tejp på bägge kinder. Arteriella gaser och venösa gaser analyserade jag ofta. ECMO maskinen kan ge max 100 % syre att ge och ett flow upp till 10 liter. Just denne patient låg på mellan 60-80%, beroende på vad den arteriella gasen visade. Denne patient skulle även senare få en medicin som heter Simdax, hjärtsviktsmedicin.

3 Första nattpasset. Jag mötte klockan på sal 2 där vi hade 2 patienter liggandes. Den ena var en CABG x 4, varav x 4 är hur många kärls som opererats. Han hade blivet ekstuberad (patienten frånkopplas respiratorn och tuben ner i halsen avlägsnas) och hade det ok. Han fick inte så mycket intravenösa mediciner och höll ett acceptabelt tryck fastän han bara fått 500 ml plus i vätska från op. Under natten fick han en extra Ringer acetat för att stimulera njurarna och så gav vi 10 mg Furix (diuretika medicin). Den andre patienten som vi passade var en herre med diabetes, förhöjt blodtryck, sömn apnö och därför använde han vanligtvis en CPAP (maskin som ger syretillförsel under konstant tryck) hemma. Patienten hade blivet opererad och låg 5 liter vätska plus efter op. Förra natten hade han själv ekstuberat sig men klarade att hålla en fin syremättnad och fria luftvägar spontant. Han körde med kontinuerlig diuretika infusion för att hålla forcerade diureser. För smärtor gav vi Ketogan intravenöst och Panodil som tablett. Han kunde dricka och äta själv. Fullständigt vaken och klar. Dock hade han mycket ont kring dränen på magen. Om natten har sjusköterskan rätt till 20 min paus, om där finns tid för detta vill säga. Denna natt var det en undersköterska sammans med min handledare på 2 patienter. Denna natt skulle vara fullt upp på en annan sal. Plötsligt tjöt larmet på sal 3 och de flesta sprang dit. Det skulle visa sig att det var en patient som legat 3 timmar efter op och blivet sämre under natten. Kirurgerna var på plats och det gicks igång med hjärtmassage eftersom patienten inte hade något tryck alls. Patienten kom tillbaka i rytm och tryck men tappade det genast. Det gavs Adrenalin direkt på hjärtat och de var tvungna att el-konvertera direkt på hjärtat när patienten steg i frekvens till något som heter ventrikelflimmer. Det konstaterades förmodligen aortadissektion och efter en timmes arbete på salen kördes patienten in till re-operation igen. Vecka 46. Om måndagen var det studiedag. Arrangerat för avdelningen och för dem ur personalen som hade tid till detta. En läkare pratade om lungornas och respirationens fysiologi. På avdelningen är där även några som spelar in filmer, så kallade KLIV filmer (klinisk lära inom vården). Av dessa framgår det hur man kan se en video kring för exempel blodprovstagning eller maskiner i förbindelse med patienten. Mycket lärorika och ansvariga i gruppen för filmerna berättade om detta. Vidare denna vecka vårdade jag 3 patienter som blivet hjärtopererade och som åkte vidare till vårdavdelningen. De här patienterna skall om möjligt ekstuberas tidigt och någon av dem ingår i en studie angående heparin, blodförtunning, och hur detta påverkar efter operation. En sådan här standard patient som skall vidare kan vara. Patienten kommer vid 12 tiden på dagen efter operation. Körs in på en sängplats där

4 jag och min handledare tar emot och så flyttar vi över patienten från operationsbordet till vår säng. Anestesiläkaren eller anestesisjuksköterskan avlägger rapport och vi börjar kontrollera patienten med relevanta kontroller och undersökelser som inkluderar arteriell gas, venös gas och ett ACT prov (prov som visar koagulationstiden i blodet). Vanligtvis vid en stabil cirkulatorisk och respiratorisk patient så stänger man för sederingen/sömnmedlet tidigt och prövar se hur patienten klarar att andas själv. Går detta bra så ekstuberar man inom kort. En patient som kommer om middagen el eftermiddagen åker först vidare dagen efter eftersom man skall fortfarande kontrollera så att blödningen från operationen är normal. Vid akut platser eller akut opererade patienter så kan man få köra patienten till avdelning tidigare. Jag skall även nämna en man som jag passade en dag inne på sal 2. Han hade ett mekaniskt hjälphjärta gjort av titan, så kallat HeartMate II. (HeartMate II är tyst och behändig, en axialflödespump som bygger på principen Arkimedes skruv, en spiral som snurrar med uppåt varv/minut och transporterar blodet uppåt. Den monteras vid hjärtspetsen nedtill och ansluts till aorta ovanför hjärtat. Det egna hjärtat fortsätter att arbeta så gott det kan. Heartmate II kostar ca kr.) Detta var riktigt spännande och få se hur en patient fungerar med ett sådant hjärta. Vi hade sådan tur den dagen att där var på plats en tekniker kring detta hjärta från holland som instruerade oss lite och berättade hur det fungerade. Om torsdagen skulle jag följa en Anestesisjuksköterska inne på operation. Jag mötte klockan och fick byta om till op. kläder, skor och luva. För dagen var det en elektiv coronar patient som skulle opereras. Vi modtog patienten och berättade lite om proceduren och vad vi skulle göra. Patienten har ju varit inlagd på avdelning under natten och fått information av kirurgen. Han kördes in på salen och han spritades av utav personalen på salen. Vårt jobb var att göra klar medicin och att assistera anestesi läkaren som skulle söva patienten. Intuberingen gick fint och allt var klart. Nu väntade vi bara på en kirurg som skulle utföra ingreppet. Kirurgen öppnade sternum och kom åt hjärtat. Han brände bort blodkärl så inte patienten skulle blöda så mycket. Jag stod ungefär 1 meter bort och hade fin sikt över själva operationen. Anestesisjuksköterskans arbete gick i stora drag ut på att förse anestesidoktorn med läkemedel alternativt ge dem själv. Övervaka respiratorn, skärmen med blodtrycket, se så patienten inte vaknade eller hade misstanke om smärtor och se till så att patienten fick ordentligt med syre under operationen. Under själva operationen kopplades patienten över till en ECC, detta är en hjärt-lung maskin som tillkopplas så man kan stänga av patientens eget hjärta en tid. Personen som

5 sköter en sådan maskin kallas perfunist och har till uppdrag att övervaka maskinen. Under hela operationen togs det koagulationsprover däribland TEG prov (tromboelastography). Själva operationen gick fint och patienten fick coronar x 4 och det tog ca 3 timmar. Efteråt körde vi in patienten till vår avdelning, THIVA. Vecka 47. Denna vecka började med ett kvällspass. Patienten hade kommet in från operation kl 13 och redan klockan 17 körde vi patienten på avdelningen eftersom vi var tvungna att ta en ny från operation. Patienten hade genomgått CABG x 7 och man var ju alltid nervös att han skulle få komplikationer men han hade klarat sig fint på HIA, hjärtintensiv avdelningen under kvällen och natten. Resterande dagar av veckan arbetade jag dagspass och vi tog emot nya patienter varje dag. En av dem trodde jag skulle tillbaka till re-operation men blödningen från hans drän avtog och han blev stabil under eftermiddagen. Dränen som patienterna har efter operation skall helst inte producera mera än 100ml/t efter någon timme. Huvudregeln vid blödning eller förlust av vätska är tjocka vätskor liknande SAGM (blod) och plasma. Vätska så som Ringer Acetat är en generell ordination så den kan alltid ges utan att läkaren behöver ordinera det. Sjuksköterskan har alltid en generell ordinations lista inne på datorn som de kan använda. Där finns medicin som kan hjälpa vid akut förvärring av patienterna eller medicin för smärta till exempel. Vecka 48. Denna vecka skulle jag ha 5 kvällspass. Under hela veckan passade jag patienter som kom in elektivt för coronarsjukdom och åkte vidare dagen efter till avdelningen. Två av patienterna som kom om middagen åkte 4 timmar senare eftersom det behövdes plats för akuta inläggelser. Vecka 49. Sista veckan. Tisdagen startade med slutbedömnings samtal kl 14. Detta gick fint och vi väntade på vår första patient för eftermiddagen. Det tog ändå tills kl 18 innan patienten kom. Detta var en lång operation som hade startats redan kl 08 om morgonen. Patienten var en man som blivet utrett för malignt melanom och senare fått tumör på njuren. Att

6 han skulle opereras nu var för att en tromb hade kommet upp till hjärtat och det behövdes sannolikt krävas sternotomi (bröstbenet delas på patienten så man kommer till hjärtat). Patienten undgick att kopplas till hjärt-lung maskinen. Samtidigt så utfördes en nefrektomi (total borttagning av en njure). Vad som gjorde denne operation så lång var att man råkade komma till att göra en liten skada på levern och fick sy ihop där. Detta resulterade i att patienten fick 26 påsar SAGM, 29 påsar plasma och 6 påsar trombocyter. Väl uppe på avdelningen tog vi relevanta prover. Han höll sitt hemoglobin men det krävdes ytterligare 2 påsar SAGM och 2 plasma för att vara acceptabelt. Blödningen från dränen var under kontroll. När jag senare gick hem för kvällen så var han cirkulatorisk stabil och respiratoriskt fortfarande i respiratorn men denne skulle senare tas bort. Han hade fått smärtstillande intravenöst och behandlats med antibiotika. Dagen efter följde vi upp på samma sal och patienten var trött men svarade förnuftigt på våra frågor, han kunde med redogöra var han befann sig. Jag och min handledare skiftade mellan denne patient och en ny som kom under eftermiddagen. En man som blivet opererad för Angina smärtor och var 3 kärls sjuk. Han fick gjort en coronar x 4 under dagen och han kom in klockan 17 om kvällen. Det skulle visa sig att han blödde en del från dränen samtidigt som han blev mer och mer inotropi (hjärtmediciner som hjälper patienten att få bättre blodtryck) krävande under de första timmarna. Helt plötsligt så dränerades inte dränen mer på blod och vi fattade misstanke om att kanske där stod vätska/blod runt hjärtat, detta kallas även tamponad. Kirurg jouren var inne och sotade dränen som det heter. Man kopplar ett sug kateter till och suger ut allt som står i dem. Vår läkare på avd för kvällen scannade med hjälp av ultraljud hjärtat och han fick åter scanna eftersom han tycktes se lite vätskeansamling. Efter att en kardiolog jour varit uppe och kikat även han så bestämdes det att patienten kördes in till re-operation om natten. Jag hade dagpass dagen efter och det var jag som passade patienten. Det hade gått fint på operation, och man fann inte någon vätska utan bara koagler som hade tagits bort. Mannen var fortfarande trött men han var bättre och alla hjärtmediciner hade vi stoppat. Senare på dagen körde jag och min handledare vidare patienten till avdelning 17 som är en hjärtavdelning. Denna dag hann jag även med att besöka BIVA, barnintensivavdelningen där en kollega från Danmark har sin praktik och senare var jag även på NIVA, neurointensivavdelningen. Sista dagen på THIVA var idag, fredag. Jag fick rapport på en äldre man som blivet opererad för coronar x 3. Han mådde bra efter omständigheterna. Detta kan man kalla en typisk patient. Han blir opererad dagen innan, vaknar upp THIVA, blir fri från respiratorn och åker vidare dagen efter till hjärtavdelningen. Jag körde upp honom till avd 17 och lämnade rapport till en sjuksyster där. Efter detta fick jag inte någon mer patient.

7 Som sagt, detta var sista dagen på praktiken. Jag tar med mig en hel del ny erfarenhet. Det har varit spännande att passa en specificerad grupp patienter, sådana som vi inte har på vår avdelning i Danmark. Det är alltid intressant att se skillnader på hur jobbet skiljer sig åt. Vilka rutiner man använder sig utav i Sverige och vilken behandling patienterna får. Det har varit en glädje att praktisera här. Personalen var fantastisk och kunnig inom sitt område. Nu vänder jag tillbaka till intensiven i Glostrup och kommer hålla ett föredrag om denna praktik perioden. Skillnader: Lars Rydberg