DOKUMENTATION I MELIOR Förtydligande angående våra dokumentationsrutiner hänvisas till TIVA:s Meliorpärm.

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Martina Larsson, Undersköterska, Thoraxintensivavdelning (marel21); Marie Mörk, Undersköterska, Thoraxintensivavdelning (marmo34); Mattias Gidlöf, Ivasjuksköterska, Thoraxintensivavdelning (matgi); Sassa Wåhlstedt, Ivasjuksköterska, Thoraxintensivavdelning (saswa); Susanne Bylock, Ivasjuksköterska, Thoraxintensivavdelning (susby1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Thoraxintensivavdelning BAKGRUND En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Sjuksköterskan har dokumentationsplikt genom sin legitimation. Alla anteckningar skall signeras av den som har dokumenterat. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet (2008:355, SOSFS 2008:14). DOKUMENTATION I MELIOR Förtydligande angående våra dokumentationsrutiner hänvisas till TIVA:s Meliorpärm. PATIENBAKGRUND INFARTER, UTFARTER Det ska bara finnas en Patientbakgrund Uppgifter om närstående dokumenteras under detta sökord som är en fri aktivitet. Kontrolleras vid varje vårdtillfälle och kompletteras vid behov. Dokumenteras som en fri aktivitet. Startas när en infart, utfart sätts. IVA ANKOMSTANTECKNING En kortfattad IVA Ankomstanteckning skrivs på alla patienter (ej uppvak eller fasttrack), och innehåller information om vårdorsak. Kan med fördel hänvisa till annan inskrivningsanteckning. Kompletterande uppgifter skrivs i mallen IVA Omvårdnadsrapport. D.v.s. vi öppnar två mallar när patienten anländer. IVA OMVÅRDNADSRAPPORT Skall vara ett komplement till IVA kurvan och sammanfatta arbetspasset. Endast en mall öppnas per dygn. För att underlätta signering öppnas nytt sökord vid varje pass, man inleder anteckningen med, FM:/EM:/NATT: IVA VECKO- SAMMANFATTNING IVA SLUTANTECKNING Skrivs en gång i veckan. Den senaste veckans vård sammanfattas. Alla patienter (ej uppvak eller fasttrack) som lämnar TIVA, skall ha en IVA Slutanteckning. Den skall innefatta intagningsorsak, kort sammandrag av vårdtiden och aktuellt status. Innefattar även dokumentation av avliden patient. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 POSTOPERATIV OMVÅRDNAD Här dokumenteras alla uppvaks- och fasttrack patienter. PLAN FÖR SÅRBEHANDLING Öppnas en för varje enskilt sår. Trycksår dokumenteras i egen mall. VERKSAMHETSANPASSAD RAPPORTMALL ENLIGT SBAR Mallen är framtagen som hjälp vid kortfattad muntlig rapportering tillsammans med läsrapport. Situation Namn Ålder Intagningsorsak Bakgrund Diagnoser Kortfattad aktuell sjukhistoria Allergi/Överkänslighet Aktuellt tillstånd Cirkulation Andning Elimination Nutrition Sedation/Kommunikation Smärta Läkemedel Hud/Sår Aktivitet Närstående/Sekretess Rekommendation Planer för dygnet Frågor? MÅL OCH RIKTLINJER FÖR VÅRD POSTOPERATIV VÅRD Dokumentation i Melior för postoperativ vård, dag 0 och 1 baseras på avvikelser från det normala. För att förstå vad som är avvikelse finns särskilda riktlinjer. Dessa riktlinjer ses som måluppfyllelser. Om dessa inte uppnås eller om något avviker i vårdförloppet, så ska detta dokumenteras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 KOMMUNIKATION Vakna inom 4 timmar efter utsatt sedering Orienterad till tid och rum ANDNING CIRKULATION SpO2 mer än 93% pco2 mindre än 7 kpa Syrgasbehov ej överstigande FiO2 0,4 eller 10 l på mask Extubation inom 4 timmar Andningfrekvens 8-25/min vid spontanandning Inget luftläckage från pleuradrän Andningsljud bilateralt Kunna djupandas, hosta upp slem samt andas med PEP-motstånd Cirkulatoriskt stabil med eventuell volymersättning Eventuell initial behandling med trycksänkande drog SvO2 mer än 60 % MAP mer än 70 mmhg (eller tillräckligt MAP för stabil urinproduktion) CVP mindre än 15 mmhg PA-tryck inom ordinerade gränser Inga nytillkomna ST-förändringar Inga nytillkomna övriga EKG- eller rytmförändringar Hjärtfrekvens slag/min Hjärttransplanterade: hjärtfrekvens slag/min (med eller utan pacemaker eller Isoprenalininfusion) Hemoglobin mer än 90 g/l Blödning mindre än 200 ml/tim de två första postoperativa timmarna Blödning mindre än 100 ml/tim från tredje postoperativa timmen Varm perifert Fri från shivering Temp 36,0 till 38,5 C NUTRITION Inta dryck eller mat Inget illamående Inga nytillkomna förändringar i munhåla (tänder, slemhinna och tunga) P-Kalium 4,0-5,0 mmol/l P-Glucos 4,4-6,3 mmol/l, eventuellt med Actrapidschema Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 ELIMINATION HUD AKTIVITET SÖMN SMÄRTA PSYKOSOCIALT Diuresmängd mer än 50 ml/tim, ev. med hjälp av diuretika Operationssår, ej i behov av omläggning Hudkostym, inga nytillkomna förändringar Kunna röra alla fyra extremiteter Mobiliseras till sittande eller stående Sjukgymnastik med PEP samt huffträning Sömn mer än 3 timmar under natten VAS mindre eller lika med 3, ge intryck av smärtfrihet Orienterad till tid, rum, person och situation ÖVRIG DOKUMENTATION INTERINFO IVA KURVAN PASIVA Transfusioner registreras i Interinfo som du hittar via Melior under fliken Externa program. Registreras av den som utfört transfusionerna. Detta är vårt huvuddokument för fortlöpande daglig dokumentation. Här finns aktuella ordinationer och vårdplanering. Ansvarig läkare, sjuksköterska och undersköterska signerar vid varje arbetspass. Givna läkemedel signeras fortlöpande. Ny kurva startas av natt-sjuksköterskan då nytt IVA-dygn startas kl Diagnos och bakgrund fylls i, samt pågående infusioner och alla ordinationer som ska ges före kl Ordinationer enligt PM, ex för transplanterade patienter ska också fyllas i. För över information om byte av tryckset/ 3-vägskranar, bastest, drän och PM-elektroder. Vid inskrivning: Var noga med rätt tid för start av vårdtillfället! Starta CVK och ventilator. Vid slutet av varje pass registreras NEMS (vårdtyngd för ditt pass), Åtgärder (CVK start och slut, CPAP, TTE, mobilisering mm) och Dyrkoder (läkemedel/material). Passbryt är kl 06:00, 14:00 och 22:00. Vid ändring av sängplats använd knapp Ny och fyll i rätt tid. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Vid utskrivning: avsluta pågående åtgärder samt fyll i NEMS. Fyll i rätt tid. LÄKEMEDEL ODLING/ANTIBIOTIKA POST OP PCA PROTOKOLL TRANSFUSIONSJOURNAL VÄTSKEBALANS Ordination av läkemedel görs av läkare i Melior, läkemedelsmodul. Här fyller vi i vilka odlingar som tas. När svaren kommer fyller vi i om det är positivt eller negativt. Spara de faxade svaren i pärmen. Det är läkarens ansvar att fylla i antibiotika in- och utsättning. Registrera postoperativa patienter i Postop. Fyll i in- och uttid, personal som haft hand om patienten, ankomsttemp, ev blödning samt smärta och illamående. Var noga med sängplats, för eventuell smittspårning. Vid utskrivning fylls alltid Komplikation i. Spara! Manual sitter längst bak i Meliorpärmen för mer info. PCA IV och TEDA protokoll fylls i enligt respektive PM. Dokumentera förändringar i programmet på protokollet. TEDA protokoll skall fyllas i minst en gång/arbetspass oavsett förändringar i inställningar. Röd transfusionsjournal för erytrocyter, blå för plasma och svart för trombocyter. Enheternas etiketter fästes på respektive journal och signeras. Transfusionsföljesedeln kasseras efter att registrering i Interinfo gjorts. Dokumenteras av nattsjuksköterskan kl 06 varje morgon. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)