Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Shunt - vid hydrocefalus

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Gunilla Drake af Hagelsrum, Överläkare, Läkare (gundr) Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn; Intensivvårdsavdelning Barn Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutin , version 3. Syfte Minska riskerna för postoperativa komplikationer i samband med shunt inläggning. Shunt vid hydrocefalus Inläggning/revision av ventrikuloperitoneal shunt, ventriculocisternostomi samt pre- och postoperativt omhändertagande och antibiotikaprofylax. Innehåll Revideringar i denna version... 1 Syfte... 1 Shunt vid hydrocefalus... 1 Bakgrund... 2 Symtom på hydrocefalus/förhöjt ICP eller shuntdysfunktion... 2 Symtom på shuntinfektion... 3 Preoperativt omhändertagande... 3 Empirisk antibiotikaprofylax vid shuntoperation/ventriculocisternotomi... 4 Postoperativt omhändertagande... 4 Suturer... 5 Ansvar... 5 Uppföljning, utvärdering och revision... 5 Dokumentation... 5 Granskare/arbetsgrupp... 5 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Bakgrund Hydrocefalus eller vattenskalle orsakas av störd likvorcirkulation, som oftast är beroende på att blodflödets uppsugningsförmåga av likvor är otillräcklig eller att likvorflödet är blockerat. Detta kan orsakas av ett stort antal skador och sjukdomsprocesser. Den enskilt vanligaste orsaken är ryggmärgsbråck. Hos för tidigt födda och fullgångna barn kan orsaken vara perinatal hjärnblödning, infektion, intrauterina infektioner, kromosomavvikelser och andra genetisk betingade skador. Ett mindre antal barn utvecklar hydrocefalus senare under barn- och ungdomsåren relaterat till t.ex. tumörer, infektion och trauma. Den vanligaste behandlingen av hydrocefalus är att via en shuntslang inlagd i hjärnans ventrikelsystem föra likvor till bukhålan, där likvor kan resorberas. Detta kallas ventrikuloperitoneal shunt (1). Symtom på hydrocefalus/förhöjt ICP eller shuntdysfunktion (IntraCranial Pressure = intrakraniellt tryck) Huvudvärk Illamående, kräkningar Ökat huvudomfång Stigande blodtryck och sänkt pulsfrekvens Spänd fontanell (normalt sluter sig fontanellen vid ca 1 års ålder) Vidgning av suturerna Solnedgångsblick Irritabilitet Ibland svullnad längs shuntslangen och lokala buksmärtor (likvorcysta) Apne Epilepsianfall Allmän slöhet, som kan övergå i medvetslöshet. OBS! Atypiska och långdragna symtom utesluter inte shuntdysfunktion. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Symtom på shuntinfektion Allmänpåverkan Feber Rodnad och svullnad längs shuntslangen. CRP stegring Buksmärtor (barn med ryggmärgsbråck behöver inte alltid ha buksmärtor) Läckage från operation såret (likvor eller pus) Misstanke om stopp eller dysfunktion i ett shuntsystem måste hanteras med hög prioritet i samråd med barnneurolog och neurokirurg (1). Preoperativt omhändertagande vid shuntinläggning/shuntrevision/ventriculocisternostomi Provtagning, om patienten visar infektionstecken, enligt läkarordination (svar pre op) Preoperativ helkroppsdesinfektion enligt PM. 3 dubbeltvätt skall göras innan operationen. 2 dubbeltvätt dagen före operation samt 1 dubbeltvätt operationsdagen. Tvätta noga på huvudet och bakom öronen samt buken. OBS! Alla tre helkroppsdesinfektionstvättarna ska göras på avdelningen, ej i hemmet. Neurokirurgen kontaktar röntgen avdelningen direkt för att få aktuella bilder till operationen. Görs operationen på sal 3 behövs inga bilder. Vid misstanke om shuntinfektion skicka med 4st odlingsrör (2st till shuntspetsar, 1st till celler, glukos och albumin och 1st till likvorodling), samt etiketter och remisser. Om ventrikeldrän kan bli aktuellt diskutera behov av CVK med ansvarig läkare innan operationen. Torrampull Cefuroxim ska med till operationsavdelningen. Ordination ska vara inskriven i läkemedelsmodulen i Melior. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 Empirisk antibiotikaprofylax vid shuntoperation/ventriculocisternotomi I syfte att minska riskerna för postoperativa infektioner vid operation av hydrocephalus ges antibiotikaprofylax enligt följande: Under ett dygn, operationsdygnet, ges intravenöst cefuroxim. Första dosen ges min innan beräknad operation. Barn < 1 månad ges cefuroxim i en dos av 100mg/kg, fördelat på 2 dostillfällen, dvs. andra dosen 12 tim efter sövning. Barn > 1 månad ges cefuroxim i en dos av 200mg/kg, fördelat på 3 dostillfällen, andra dosen 8 tim och tredje dosen 16 tim efter sövning. Maxdos 2g x 3. Profylaxen är därmed avslutad. Patienter med säkerställd pencillinallergi ges intravenös infusion med klindamycin (tex. Dalacin) 30mg/kg och dygn, uppdelat på 3 doser enligt ovan. Andrahandsalternativ är meropenem eller vancomycin. För spädningsvolym och infusionstid, se FASS. Barn med nyinlagd eller befintlig shunt och samtidigt CVK bör ha antibiotikaprofylax enligt ovan, så länge CVK:n är kvar. Antibiotika ges omedelbart innan CVK:n dras. Postoperativt omhändertagande Barnet ska vara vaket innan det överförs till vårdavdelning från uppvaket. Om komplikation med blödning under operationen ska barnet ha fortsatt vård/övervakning på IVA första dygnet. Därefter sker ett nytt ställningstagande. Vak till och med första natten postoperativt. Om barnet är vaket, mår bra och det är en förälder på rummet är det dock tillåtet att kortvarigt lämna rummet för att hämta saker. Nytt ställnings tagande morgonen efter operationen efter samtal med läkare. Patient som fått en shunt inlagd skall endast ligga bredvid oinfekterade barn. Första postoperativa dygnet finns en ökad risk för hjärnblödning. Vakenhet, pupiller, fontanell, puls, andningsfrekvens och blodtryck följs x 24 fram till att barnet är fullt vaket postoperativt. Om barnet somnar om (exempelvis nattetid) fortsätter man med dessa kontroller x 24 fram till det har gått 24 timmar efter operationen. Kontroller x 8 andra dygnet och under perioder med full vakenhet första dygnet. Därefter följs blodtryck och temp x 2 om inget annat ordineras. CRP tas första och andra dagen postop och följs dagligen tills normala värden dvs < 5. Vid tveksamhet kontakta ansvarig avdelningsneurolog eller avdelningsjouren. Undvik perifer venkateter i skalpen hos barn med inlagd shunt framförallt i anslutning till nyinläggning/shuntrevision, på grund av infektionsrisk. Lägg inte barnet på den sida där shunten är inlagd de första 2-3 timmarna efter operation. Därefter, låt barnet ligga 1 timme på shuntsidan och 2 timmar på den andra sidan under det första operationsdygnet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Mjuk kudde eller shuntring används tills suturerna är tagna för att avlasta operationsområdet. Under operationsdygnet mår barnet oftast bäst i planläge, de kan få huvudvärk i lodrät ställning eftersom trycket i huvudet är lågt. Observera eventuell svullnad och rodnad längs shuntslangen. Linda huvudet endast på läkarordination. Huvudomfång mäts dagligen med personbundet måttband. Fontanellen ska palperas av sjuksköterska vid varje arbetspass, notera insjunken, normal, buktande eller spänd fontanell. 5 dygn efter operation får barnet duscha och tvätta håret. Barnet ska vara inskrivet på avdelning ca en vecka efter operationen, permission enligt läkarordination. Suturer Suturerna inspekteras dagligen. Var observant på eventuell infektion. Tegaderm skall sitta över suturerna. Om det sitter någon annan typ av förband från operationsavdelningen, tag bort det och tvätta med natriumklorid, och lägg på tegaderm. Suturerna på buken tas bort på 7:e dygnet och suturerna på huvudet på 10:e dygnet efter operation. Om 10:e dagen infaller under helg tas suturer nästkommande vardag, ej tidigare. Utföres efter läkarbedömning. Ansvar Gäller för all personal inom Barnmedicin på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamheten följer upp att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Kerstin Sandstedt, sjuksköterska, Barnmedicin, avd , Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)