Omvårdnadsdokumentation på avd 63 Hema/PAVA

Transkript

1 Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (5) Omvårdnadsdokumentation på avd 63 Hema/PAVA Syfte Att skapa en enhetlig omvårdnadsdokumentation på avdelningen som leder till ökad patientsäkerhet. Omfattning Gäller för sjuksköterskor och undersköterskor på slutenvårdsavdelning s63 Hema/PAVA. Målet är att all omvårdnadsdokumentation skall göras enligt denna rutin för att patientjournalerna skall bli överskådliga och viktig information inte skall missas. Omvårdnadsdokumentation Omvårdnadsstatus En omvårdnadsstatus-anteckning beskriver patientens nuvarande tillstånd. Om patientens tillstånd har förändrats, utifrån normaltillstånd eller försämring avseende olika funktioner under vårdtiden, ska detta dokumenteras i status. Det är endast tillståndet som beskrivs, omvårdnadsbehov och åtgärder dokumenteras i vårdplan. Vi använder oss av foldern Sökord för omvårdnadsdokumentation Region Norrbotten. Exempel: Patienten har tidigare gått självständigt med rollator. Det har skett en förändring avseende patientens förmåga vilket har lett till att patienten behöver hjälp med förflyttning. Detta dokumenteras i statusanteckning, sökord förmåga, t.ex. Patienten behöver hjälp av en person för att komma upp i sittande och stående ställning. Svag på benen, hög förflyttning. Omvårdnadsdiagnosen med åtgärder dokumenteras i vårdplanen. Exempel på dokumentation under sökorden Andning: Andningsbesvär, undersökning som planerats under ronden som har med andningen att göra. Cirkulationsorgan: Som oftast handlar det om kontroll av BT vid ex BTläkemedel förändringar. Här skriver vi om kontroller av BT och puls, saturation, temp, AF, är aktuella eller om dessa har avslutats. Här dokumenteras också om patienten får feber och vad som gäller då. Elimination: Anledning till insättning, byte eller spolning av urinkateter. Problem med förstoppning och åtgärd som utförs i samband med detta. Urinretention, liten urinproduktion. Om det är något problem med stomier. Förmåga: om det sker någon förändring på avdelningen, i jämförelse med patientens normaltillstånd, ska detta dokumenteras här. Det kan vara patien-

2 Sida 2 (5) tens allmänna resurser och begränsningar fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa. Hud: Uppkomst av trycksår. När tryckavlastande madrass sätts in och varför. Information om infarter, exempelvis om rodnad upptäckts vid CVKinsticksställe. Information: Information som ges till patienten och närstående. Ska EJ användas som informationsöverföring till andra yrkeskategorier. Kommunikation: Ex om det är något som rör patientens funktionsnedsättning som syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Inte svensktalande. Nutrition: Munhålans kondition som påverkar ätandet = ROAG (munhälsobedömning) = poäng som dokumenteras. Aptit, röst, kost, måltidsvanor. Nutritionsproblem som orsakas av ex miljö eller sjukdom och behandling. Operation: en sammanfattning om aktuell operation. Pre- och postoperativ omvårdad. Psykosocialt: Sådant som är av emotionell, social/relation karaktär. Sinnesintryck: Sådant som rör syn, hörsel, känsel, lukt och smak. Även balansrubbningar som ex yrsel, hallucinationer, domningar. Smärta: Här dokumentar vi sådant som handlar om patientens smärta: Vi använder oss av smärtskattningsskalor som VAS/NRS/SÖS (Abbey Pain Scale) och ESAS. Om det går att utföra en smärtanalys på patienten ska detta dokumenteras. Vi dokumenterar resultatet av smärtskattningen. Vi dokumenterar att vi har gett ex opioid analgetika och resultatet av smärtlindring här. Om patienten sätts in på smärtlindring eller övergår till s.c/i.v infusion av smärtlindrande läkemedel dokumenteras det här: Patienten sätts in på långtidsverkande smärtlindring eller långtidsverkande smärtlindring ändras från tablettform till s.c/i.v/it infusion. Sår: Sårets utseende dokumenteras. Sömn: Sömn, vila, trötthet, tillfällig eller upplevd kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet. Välbefinnande: En helhetsbedömning av patientens själv och sjuksköterskans bedömning av balansen mellan egen vårdsförmåga och funktion samt krav i dagligt liv. Resurser och behov. Allmänt intryck av patientens allmäntillstånd, tillfredsställelse och välbefinnande.

3 Sida 3 (5) Rondanteckning: Sökordet blir lätt ett slask-sökord där diverse tillstånd och funktioner beskrivs som istället kan skrivas i aktuellt status-sökord. Det är viktigt att skilja på vilken yrkeskategori som skriver vad. Läkare har det medicinska ansvaret och ska dokumentera sådant som är av medicinsk art. Sjuksköterskan ska dokumentera omvårdnad, vilket ex. läkemedel inte är. Däremot kan en sjuksköterska skriva under sökordet smärta att patienten har blivit insatt på smärtlindring, detta för att lättare kunna göra en uppföljning. Genom att använda rätt sökord blir det överskådligt och lättare att hitta information. Vi använder oss av tidstatus i omvårdnadsjournalen för att läsa tidigare dokumentation avseende de olika sökorden. I de fall vi behöver dokumentera i en rondanteckning ska det vara en sammanfattande vårdbeskrivning efter läkarrond. Ex. Patienten är trött och slut, orkar inte äta och dricka. Patienten uttrycker ett önskemål om att xxxxx. Dr X tar beslut, i samråd med patienten och närstående att xxx. Dvs En rond anteckning ska inte se ut på följande sätt Dr X - Blodtryck, puls och temp ska tas x 2 - Pat ska få smärtlindring via läkemedelspump - Det skrivs en remiss för ögonkonsult. Labprover: Ska ej dokumentas under omvårdnadsstatus i journalen, detta ser vi i LA7. Vårdplan I vårdplanen dokumenteras omvårdnadsproblem/behov/diagnos, samt omvårdnadsåtgärder. Exempel 1 En patient har behov av hjälp vid ADL Sökord: Förmåga Problem/behov/diagnos: Patienten har nedsatt ork och förmåga r/t nedsatt AT r/t infektion/grundsjukdom l/t kan inte få behovet av daglig hygien tillgodosedda. Åtgärd: Skötsel: Hjälp av 2 personer vid daglig hygien Skötsel: Hjälp av 2 personer vid förflyttning/mobilisering Exempel 2: En patient har fått en urinkateter på annan avdelning eller vid ankomst till akuten, dvs inte patientens habitualtillstånd. Sökord: Elimination

4 Sida 4 (5) Problem/behov/diagnos: Har fått en urinkateter r/t resurin Åtgärd: Observation/övervakning: Följa upp behovet av urinkateter Vid dokumentation under sökordet Sår skall omläggnings-ordination finnas (hur ofta och med vilket material såret läggs om) Vid flera sår skall det läggas upp en vårdplan för varje sår. Kom ihåg att även skriva omvårdnadsdiagnoser på sådant som inte är av fysisk karaktär. Ex om det finns behov av lugn miljö eller att en patient behöver mycket tid på sig vid ADL. Kom ihåg: Avsluta icke aktuella åtgärder i vårdplanen: Gå in i aktuell vårdplan Markera åtgärd gå in under resultat välj sedan lägg upp och avsluta åtgärd. LifeCare Alla patienter som har hjälp av kommunen, DSK, hemtjänst och/eller kontakt med HC skall skrivas in i LifeCare. Vårdplan upprättas under sökord Socialt där allt som rör utskrivningsplaneringen dokumenteras. OBS!! Prel-utskrivningsdatum uppdateras i vårdplanen. Rondbild Rondbilden ska användas som en påminnelse till vårdpersonalen och informationsöverföring. De åtgärder eller påminnelser som inte är knutna till ett omvårdnadsproblem/behov/diagnos dokumenteras i rondbilden istället. Det kan t.ex vara datum för LM-kassett byte, filterbyte IT och kontroller. Ex 1 Påminnelse om kassettbyte 1. Markera patienten på patientliggaren 2. Gå in i rond bilden 3. Markera beställda u-sök/övrigt 4. Klicka på lägg upp 5. I den lilla rutan skriv Kassettbyte ändra till datum och tidpunkt för bytet. I det stora fältet dokumenterar vi om det behövs läggas till någon info. När kassetten är bytt går vi in i rond bilden och markerar kassettbyte och klickar på slutfört, vilket gör att fältet blir gått. Rapport I omvårdnadsjournalen finns en funktion som heter rapport. Där dokumenterar vi läkemedel som är givna enligt generell ordination, eller läkemedel som annan läkare har ordinerat muntligt men som inte är ordinerade i läkemedelsjournalen. Funktionen är uppbyggd i problem, åtgärd, resultat. I åtgärd kan

5 Sida 5 (5) vi välja vilken läkare som ska kontrasignera. Kom ihåg att fråga efter läkarens användarid vid muntlig ordination. VD 10/Kropp När vi ska dokumentera kontroller som är tagna, omläggningar som är gjorda, PAC-nålar som är bytta, CVK er som är omlagda, urinkatetrar som är inlagda osv använder vi oss av VD10. Vi lägger upp funktionen i VD10 och samma funktion hamnar då automatiskt i rond-bilden. Det finns många olika funktioner i VD10 så använd dessa. Ex. CVK är omlagd: I funktionen CVK finns det att välja inlagd, dragen, omlagd, byte av tre-vägskran, hepariniserad. Ex. Byte av PAC-nål: här finns det inte åtgärd utan där skriver vi in under kommentar att PAC-nål är bytt och vilken storlek. Ex. Urinkateter: Här finns det också inlagd, dragen. Detta dokumenteras i VD 10 och vi kan då se i kropp när vi ex ska byta PAC-nål, lägga om CVK, lägga om. Vi skriver EJ in i rond-bilden när byte av PAC-nål ska ske eller när CVK ska läggas om, åtgärden dokumenteras i VD10 under aktuell funktion. Bilagor Ankomstsamtal Inskrivning av patient