Riskbedömning av trycksår, fall, nutrition, munhälsa samt blåsdysfunktion

Transkript

1 Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 1 (5) Riskbedömning av trycksår, fall, nutrition, munhälsa samt blåsdysfunktion Inledning Inom Norrbottens läns landsting sker dokumentation av riskbedömningar på olika sätt och detsamma gäller för en del olika mätningar som återkommande ska göras. Det i sig innebär att uppgifter ofta dokumenteras dubbelt och i andra fall bara på ett ställe, eller inte alls, vilket leder till problem när dokumentation ska hittas igen samt vid eventuella uppföljningar. Syfte Underlätta dokumentation av riskbedömning då det gäller trycksår, fall, nutrition, munhälsa samt blåsdysfunktion. Minska onödig dubbeldokumentationen som förekommer inom dessa områden. Arbetsgång Status i omvårdnadsanamnes och omvårdnadsepikris I omvårdnadsanamnes och omvårdnadsepikris har följande sökord tillkommit: Trycksår Undernäring Fallrisk Munhälsa Blåsdysfunktion UVI Samtliga sökord har kopplade värdetabeller som specificeras nedan. Vid dokumentation utifrån värdetabeller kan man alltid göra flera val och man har också möjlighet till fri text på varje enskilt värde. Genom att samma sökord finns i anamnes och epikris kan man efteråt söka fram om något inträffat under vårdtillfället, exempel: 1. I omvårdnadsanamnesen dokumenteras att patienten har risk för trycksår och i omvårdnadsepikrisen dokumenteras att patienten har en delhudsskada. Således vet vi utifrån det att patienten fått ett trycksår under vårdtiden. 2. I omvårdnadsanamnesen dokumenteras att patienten har en risk för inkontinens och i omvårdnadsepikrisen att patienten har en kateter. Således vet vi utifrån det att patienten fått en kateter under vårdtillfället.

2 Sida 2 (5) Trycksår Undernäring Fallrisk

3 Sida 3 (5) Munhälsa Blåsdysfunktion UVI

4 Sida 4 (5) Åtgärder i omvårdnadsepikrisen För att dokumentera vilka åtgärder som vidtagits under vårdtillfället har sökordet Åtgärdskod tillkommit i omvårdnadsepikrisen. Sökordet är kopplat till kodregistret för KVÅ-koder och man kan även här välja flera koder och skriva fri text till varje enskild kod. Nedanstående tabell kan lämpligen användas som lathund vid registrering av åtgärder: Åtgärd KVÅ kod Definition + förslag till fritext Bedömning av risk för trycksår PH002 t.ex. Hel hud och några risker Trycksårsprofylax QH001 Tryckutjämnande madrass/ sittdyna Förflyttningsträning Hudvård QM007 QH010 Träning och uppmuntran att ändra kroppsställning. Vända sig/rätta till läge i säng/stol. Minska skjuveffekt Särskilt på kroppsdelar som är utsatta för skjuv och tryck. Skydda huden mot uttorkning och uppluckring p.g.a. fukt. Bedömning av huden Ordination av läkemedel PH001 DT026 Särskilt hos personer med låg fysisk aktivitet och försämrad rörelseförmåga. Inspektion i samband med lägesändring och personlig hygien, avseende rodnad på kroppen, torr och irriterad hud och uppkomna tryckskador. Särskilt hud över benutskott inspekteras Insättning, utvärdering och utsättning av läkemedel i syfte att reducera smärta och underlätta mobilisering Nutritionsbehandling DV051 Ordination och uppföljning av behandling med individuellt anpassad kost ex kosttillägg, anpassad måltidsordning, mellanmål, Berikning av maten, konsistensanpassning, anpassning av mat efter kulturella och religiösa behov, minska nattfastan till max 11 timmar Enteral nutrition DJ010 Ordination och uppföljning av enteral nutritionsbehandling via sond Parenteral nutrition DV055 Ordination och uppföljning av enteral nutritionsbehandling via sond Närings- och vätskeintag QE003 Registrering och bedömning av näringsintag och vätskeintag Muskelfunktions/styrketräning QG003 Behandling och träning av muskelstyrka och uthållighet med eller utan belastning, olika redskap eller aktiveringsapparater inklusive tonusnormalisering, muskelidentifiering Läkemedelsgenomgång Assistans vid förflyttning Assistans vid personlig vård Omgivningsanpassning XV015 QM009 QN002 QT012 Strukturerad genomgång av läkemedel som patienten är ordinerad eller använder. Överväga revision av behandling som nedsatt balans, reaktionsförmåga och orientering Hjälp vid förflyttning där personen behöver hjälp med alla eller en del moment i förflyttningen Hjälp vid personlig vård där personen behöver hjälp med alla eller en del moment i förflyttningen Påverkan på fysisk eller psykosocial omgivning i syfte att underlätta funktion, säkerhet och välbefinnande i dagligt liv. Här ingår Anpassning av möbler, inventarier, belysning och ljudförhållanden, Hjälpmedelsförskrivning, träning i att använda hjälpmedel, larm/extra skydd, höftskyddsbyxor, antihalksockar

5 Sida 5 (5) Träning i munvård Assistans i munvård Fullständig munvård QN010 QN011 QN012 Träning i att borsta tänderna och hålla munnen ren för att främja en god munhälsa Hjälp vid munhygien där personen behöver assistans med alla eller en del moment för att främja en god munhälsa konsultation tandläkare Z71,0 grad 3 i ROAG Bedömning av urineringsfunktion Urin utr./behandling/blåsträning PF002 DK019 Miktionsanamnes. Rådgivning. Utprovning, justering och förskrivning av hjälpmedel. Blåsträning samt miktionsobservation/ flödes- och resurinobservation (MKO/FRO), under halveller heldag / RIK intermittent kateter GB005 typ +storlek Katetrisera urinblåsa/kat.byte TKC20 typ, storlek + mängd i KADballong Suprapubisk kateter Bortagande av KAD Information/undervisning TKC10 DKO21 QV012