Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN ECMO - vård och behandling på BIVA

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Veronica Halling, Ivasjuksköterska, Intensivvårdsavdelning Barn (verha1) Godkänd av: Eira Stokland, Verksamhetschef, Verksamhet Radiologi och klinisk fysiologi barn (eirst) Denna rutin gäller för: Operation 1 barn; Intensivvårdsavdelning Barn Denna rutin gäller för Område 1 IVA Syfte Att beskriva hur vi ska ta hand om patient som vårdas i ECMO på BIVA Revideringar i denna version Version 2 (3) Nya bilder. Checklista transport till ECMO-center Karolinska universitetssjukhuset och revideringar i texten. Innehåll ECMO Indikationer Vård Antikoagulantia Felsökningshjälp att tolka APTT-svar Akutläge-Åtgärder Tekniska fel Bakgrund Skillnad mellan venovenös och venoarteriell ECMO Skillnad mellan hjärt-lungmaskin (CPB) och ECMO Apparatfunktion FiO2/Svepgasflöde- Respirationsfysiologi Gasutbyte under ECMO Blodflöde - ECMO pumpen Blodstillningens fysiologi Koagulation Checklista: Förberedelser inför ECMO Checklista: Provtagningsschema Checklista: ECMO protokoll Checklista: ECMO cirkel kontrollista Checklista: Transport till ECMO-center, Karolinska sjukhuset ECMO (= Extra Corporeal Membran Oxygenation) är en form av totalt eller delvis stöd till cirkulation och/eller respiration. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 20)

2 ECMO innebär att gasutbytet sker utanför kroppen via en konstgjord lunga och understödjer helt eller delvis respiratoriskt och/eller cirkulatoriskt. De två centra i Sverige som utför barnhjärtkirurgi, Göteborg och Lund, behandlar barn med behov av hjärt-ecmo. Kortvarig lung-ecmo behandlas på BarnIVA. Vid förväntad längre behandlingstid överförs barnet till ECMO-center, Karolinska Universitetssjukhus. Vid överflyttning av patient till ECMO-center se checklista inför transport s. 20. Vi använder en centrifugalpump att transportera runt blodet, det finns även andra former av ECMO pumpar. ECMO består av tre komponenter: pump (CentriMag/Levitronix), membranlunga (oxygenator) och värmeväxlare. Indikationer Hjärt-ECMO (venoarteriell- ECMO) ECMO kan behövas postoperativt efter hjärtoperation men även vid myokardit, kardiomyopati, kardiogen chock, som bridge to transplantation och efter hjärttransplantation. ECMO kan också bli aktuellt vid behandling av hjärtstillestånd där orsakerna till hjärtstoppet även kan vara andra än kardiella. Lung- ECMO (venovenös- ECMO) De patientgrupper som kan vara aktuella att behandlas med lung-ecmo är: Nyfödda barn med respiratorisk insufficiens såsom barn med diafragmabråck, sepsis/pneumoni, persisterande fetal cirkulation, mekoniumaspiration eller neonatal asfyxi. Barn med akut svår reversibel respirationsinsufficiens såsom ARDS, pneumoni, sepsis, RSV, bronkiolit eller aspiration och som inte svarar på konventionell terapi (respirator, NO, HFO). Relativ kontraindikation: Svår neurologisk dysfunktion/sjukdom, CNS skada. Svår leversvikt, Okontrollerad blödning, Massiv koagulationsrubbning. Svår bakomliggande sjukdom och kromosomrubbning. Benmärgstransplanterad. Kliniska tecken för avgång från ECMO Hjärt- ECMO: Ultraljud hjärta, man önskar en god kontraktilitet och en god cardiac output. Pulsamplitud (visar hjärtats egen aktivitet). Stabilt blodtryck när ECMO flödet sänks. Tiden, relatera till ovanstående. Medelvårdtiden i ECMO är ca 5dagar. Lung- ECMO: Tiden, ofta relaterat till ovanstående siffror. Röntgen visar en uppklarnad och ökad lufthalt på lungorna. Ev. mäta compliance på lungorna, ventilera manuellt och se/känn bröstkorgsrörelser. Lyssna på andningsljuden. Vård Skriv ut checklistorna (sid. 16, 17, 18) samt Heparinschema se Rutinbank (PM). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 20)

3 Respiration Respiratorinställningar kan normalt sänkas under ECMO. Ej högre topptryck än 20 i respiratorn, 5peep och andningsfrekvens på andetag/min. Börja med 30 % syrgas i respiratorn och ECMOcirkeln efter behov. Målet är att reducera lungskadande effekter och förebygga atelektaser. Andningsvård görs enligt avdelningens rutiner. Försiktighet vid sugning (antikoagulantia ger ökad blödningsrisk). Initialt tas röntgen dagligen, därefter Vb. Patientens SaO 2 bestäms av O 2 leveransen från oxygenatorn samt eventuellt tillskott av syresatt blod från lungorna. Vanligen behandlas barnet med fullflöde i ECMO och lungornas syrgastillförsel har mindre betydelse. SaO 2/pO 2 styrs av ECMO flödet då oxygenatorn ger fullt syresatt blod. Om barnets syresättning är lågt, kontrollera med en blodgas på oxygenatorn att saturationen är över 20kPa, därefter höj FiO 2 flödet i oxygenatorn. Tillförseln av O 2 kan behöva höjas efter en tid. Vid partiellt/sänkt flöde av ECMO kommer mer blod gå via lungorna. Dålig venös mättnad beror på för dålig syrgastillförsel till kroppen. Detta kan bl.a. bero på för låga flöden i ECMO, hypovolemi och/eller för låg syrgashalt i blod som syresatts i oxygenatorn. INVOS-värde på huvud och njure följs, trenden bedöms. Vid lung-ecmo ska oxygenatorn stå på 100 %. p Patientens pco 2 styrs av svepgasen i oxygenatorn och kan behöva justeras med att höjas eller sänkas på flödesmätaren för att barnet ska ha normokapni med pco 2 4,5-6,0 om inget annat önskas. Efter en längre tids behandling i ECMO kan man behöva öka svepgastillförseln, ett tecken på sämre funktion av oxygenatorn. Cirkulation ECMO behovet följs med UCG och bedömning av barnets artärkurva. Genom pulsamplituden ( slår ut ) kan man få en uppskattning av hjärtats egen pumpfunktion. Hjärtats funktion kan kontrolleras genom att pumpflödet tillfälligt sänks. Detta görs av läkare. Om hjärtat inte har någon pumpförmåga alls får man inget systoliskt och diastoliskt blodtryck. Artärkurvan blir helt rak med en liten krusning. På artärkurvas ses endast ett MAP eftersom CentriMagpumpen endast ger ett linjärt flöde. Vid nedvarvning kan man behöva höja ACT genom en heparinbolus för att förhindra proppbildning vid lägre varvtal (ACT ) vilket sköts av perfusionist. Flödeshastighet (l/min) är beroende av tillgänglig blodmängd, pumpens varv/min, patientens afterload (SVR). Stor pendling det vill säja att slangarna slår samt minskat flöde (l/min) kan tyda på hypovolemi. Kontrollera perifer cirkulation. Kanyler i ljumsken kan skapa ischemi på artärsidan. Det finns en ökad risk för proppbildning samt försämrat venöst återflöde. Numera syr kirurgerna ofta in ett gortexgraft vid artärkanylen för att minskar risken för ischemi. Detta gortexgraft kan svettas serös vätska. Det kan dessutom blöda från instick vid kanyler, förluster ersätts. Ibland kan kirurg behöva blodstilla, oftast kan detta ske på sal. Elkonvertering/ Defibrillering kan vara nödvändigt under allvarliga arytmier. Elkonvertering kan utföras utan att pumpen stoppas. Nutrition Enligt läkarordination. Små barn försiktig start med bröstmjölk/mjölkersättning x8/dygn och större barn med sondvälling x 6/dygn. Fråga föräldrarna om barnet äter någon specialkost. Om maten inte fungerar kan det bli aktuellt med TPN. Barnet bör stå på Nexium då patienten är lättblödande och har ett stort stresspåslag. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 20)

4 Elimination God diures 2 ml/kg/tim eller enligt ordination. Vid låg diures ges läkemedel enligt avdelningens rutin men vid otillräcklig urinmängd skall PRISMA behandling övervägas. Obs! Vid hög diures kan det krävas en ökad heparintillförsel. Dränförlust och eventuella läckage ersätts enligt ordination. Hud Följ basala hygienrutiner. Antidecubitusmadrass till små barn, större barn använder IVA säng (Totalcare från Hill Room). På grund av antikoagulantia är patienten lättblödande, försiktighet vid omläggning och infartsdragning. Observation av insticksställen, vid behov av omläggning av insticksställen kanyler, diskutera med kirurg. Sedering och Smärtlindring Läkemedel ges enligt ordination, smärtskattning enligt COMFORT/VAS och avdelningens rutiner. Mobilisering Kontakt med sjukgymnast. Restriktioner angående rörelse och läge i sängen pga. inlagda kanyler ordineras av kirurg. Neurologi Pupillkontroll x 8, Medvetandekontroll Ultraljud hjärna på nyfödda, kontroll före ECMO. Efter ECMO avgång kontrolleras barnet med CT skalle. Psykosocialt Familjen tas omhand enligt avdelningens rutiner. Kuratorskontakt erbjuds. Kontrollera att föräldrarna har fått rum på Ronald Mc Donald (bakavd. ansvar) och att föräldrarnas mobiltelefonnummer är inskrivna i Melior. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 20)

5 Antikoagulantia APTT tas vid ankomst till BIVA därefter var fjärde timme (kl o.s.v.). Heparininfusion startas efter läkarordination. Hämta Heparinschema under Rutin. Önskat APTT -värde ordineras på schemat och signeras av ansvarig läkare. Rekommenderade referensvärden APTT enligt ordination på Heparinschemat. Antitrombin > 0,6 Fibrinogen > 1,0 TPK > 50 Det är viktigt att antitrombin hålls uppe (Antitrombin III >0,6), för att såväl det tillförda heparinet som det heparincoatade systemet skall kunna verka. Felsökningshjälp att tolka APTT-svar APTT Orsak? Åtgärd Snabb stegring av APTT 1. Provtagningsfel? 2. Heparinöverdosering? 3. Antitrombin givet? 1. Ta ett nytt prov Kontrollera att det inte är Heparin i artärspolet 2. Kontrollera infusionen - dos alt. spädning. 3. Ev. justera Heparindos Successiv ökning av APTT Heparindosering inte korrekt? Successiv ökning av APTT och minskad åtgång av heparin Successiv sänkning av APTT 1. Njurfunktion? 2. Behov av trombocyttransfusion? DIC-bild? Heparininfusionen inte korrekt? Kontrollera heparininfusion dos alt. spädning eller inställning 1. Kontrollera njurfunktion diures (heparin utsöndras via njurarna) 2. Kontrollera koagulationsstatus Kontrollera infusion, spädning alt. mängd Successiv sänkning av APTT och ökat heparinbehov 1. Hög spontan diures 2. Lågt antitrombinvärde under 0,6? Snabb sänkning av APTT 1. Heparininfusion avstängd? 2. Diuretica given? 1. Kontrollera njurfunktion 2. Ge antitrombin efter ord. 1. Starta infusionen genast! 2. Kontrollera urinmängden, vid hög diures krävs ökad Heparintillförsel Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 20)

6 AKUTA SITUATIONER UNDER ECMO KÖRNING Vid problem som plasmaläckage och konstigt ljud från klockan kallas perfusionist hit. Telefonnummer till den perfusionist som har jour ska finnas inne på patientrummet. På barnoperation finns övriga perfusionisters telefonnummer. UR- AKUTA situationer t.ex. stort blodläckage, accidentell dekanylering, sprucken klocka, slangkoppling trasig kräver ett akut handlande. Ac Accidentell Handla enligt följande: Klampa artärslangen först för att undvika baksug i klockan. Klampa venslangen. Koppla på respiratorn med 100 % O2 och ställ in adekvat tryck och frekvens för barnet. Starta hjärtåterupplivning om barnet inte har en egen hjärtaktivitet. Fyll på blodvolymen med blod eller plasma/albumin. Vid accidentell dekanylering glöm inte att trycka på kanyleringsstället. Ge inotropt stöd enligt läkarordination för att understödja hjärtfunktionen. UR-AKUT LÄGE DÅ ECMO MÅSTE STOPPAS LARMA! SÄTT PEANG FÖRST PÅ TRYCKSIDAN (EFTER PUMPEN) märkt nr 1. DÄREFTER KLAMPAS VENSIDAN märkt nr 2. LARMA PERFUSIONIST + THORAXKIRURG STARTA HLR GE ADEKVAT VENTILATION FYLL PÅ BLODVOLYMEN GE INTROPT STÖD Tekniska fel i ECMO-cirkeln Kanylproblem - dåligt flöde Kontrollera kanylläge Knickar? Koagel? Luft i systemet Tillkalla perfusionist Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 20)

7 Bakgrund Venovenös ECMO (Lungunderstödjande) Gasutbytet sker via ECMO men blodet pumpas ut i kroppen via hjärtat. Blodet dräneras med en kanyl från höger förmak eller vena cava superior via en pump till en konstgjord lunga (oxygenator) där gasutbyte sker, sedan åter till kroppen genom kanyl i vena femoralis eller vena cava inferior. Alternativet för små barn är dubbellumen CVK via vena jugularis interna. En dubbellumen kateter läggs in via vena jugularis interna höger sida och placeras med änden i höger förmak. Det är ibland svårt att få tillräckligt flöde via en kateter därför kan det vara nödvändigt att lägga två venkatetrar ex. vena jugularis interna och vena femoralis. Det är viktigt med bra flöde ur den venösa katetern annars finns det risk för en begränsad oxygenering via ECMO-cirkeln. Vid venös ECMO krävs en god kammarfunktion för att få ett bra flöde till lungorna. Venoarteriell ECMO Understödjer både hjärt- och lungfunktionen. Blodet tas från höger förmak. Efter det att blodet syresatts via oxygenatorn förs blodet tillbaka till system-cirkulationen via en kanyl i aorta. Alternativt läggs kanyler i ljumskarna som hämtar blodet från höger förmak via vena femoralis och förs tillbaka till kroppen via arteria femoralis, då oftast via ett gortexgraft för att undvika ischemi i benet. En grov central venkateter läggs in i vena jugularis interna höger sida och förs ner till höger förmak. En grov artärkateter läggs in via carotis högersida, placeras i aortabågen. På små barn hämtas blodet via vena jugularis interna högersida, placeras i aortabågen och tillbaks via arteria carotis. Hjärtbarnen har kvar sina kanyler från hjärtlungmaskinen, venkanylen läggs in i höger förmak och artärkanylen i aortabågen. Komplikationer: Risk för blödningar koagulationsrubbningar, infektioner, kanylproblem och nedsatt perifer cirkulation i extremitet där kanyl är placerad. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 20)

8 Skillnad mellan venovenös och venoarteriell ECMO Venovenös ECMO Venoarteriell ECMO Orsak till behandling i ECMO: Respiratorisk Kardiell, kardiell + respiratorisk Stabilt barn: > timmar Direkt efter uppstarten Respirator stöd: FiO 2 + lätt ventilation Lätt ventilation Recirkulation: Stor volym Ingen Flöde: Obs! Recirkulation 120 ml/kg (pga. recirkulation) 100 ml/kg VSO2: Njurgenomblödning: Coronarkärlsförsörjning: Kan ej mätas p.g.a. blandat blod i kanylen. Mät t- SaO2 i stället. Har en god försörjning eftersom blodet pumpas via hjärtat. Bra försörjda eftersom blodet pumpas välsaturerat ut ur höger kammare. Ger ett relevant och användbart värde. Problem med att hålla flödet kan ge hypotension och anuri. Problem kan uppstå då kanylen ligger i aortabågen och flödet nedåt mot aortaroten är försämrat. Carotis artären: Intakt - inte använd Problem med cirkulation till hjärnan och efter ECMO kan man ofta inte rekonstruera kärlet. Skillnad mellan hjärtlungmaskin (CPB) och ECMO CPB ECMO Behandling: Kortvarig Långvarig, under återhämtningsfasen Temp: Hypotermi (15º - 35º) Normotermi Flöde: Högt flöde, komplett bypass Lågt flöde, partiellt oftast Hct - värde: Lågt ca > ACT - värde: > 400 ACT vid maskinavgång På BIVA följs med APTT Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 20)

9 Apparatfunktion Centrifugalpump: CentriMag/Levitronix. CentriMag är en elektroniskt driven centrifugalpump utan lager. En rotor flyter och roterar i ett magnetfält utan mekanisk kontakt. Pumpen förflyttar blod genom centrifugalkraft som skapas av det roterande pumphjulet. Pumphjulet hålls svävande med hjälp av magnetism. Flödet är inte pulsatilt. Flödeshastigheten är beroende av blodvolym, pumpens varv/min. Blodpumpens efterbelastning, är ett resultat av extrakorporala kanyler och slangar såväl som motståndet i patientens blodkärl (SVR= system vaskulär resistans). Pumpen kopplas till avbrottsfritt/grönt eluttag. Oxygenator Värmare Centrifugal pump Kontrollenhet Flödeshastighet L/min Blodpumpens hastighet Varv/min Varje streck = 550varv/min Ev. Tryckmätning kan visas på skärmen Batteristyrka Fulladdat batteri håller 1 timme. Det tar 5 timmar att ladda batteriet. Stoppa pumpen (håll inne i 2 sec.) Tysta larm Meny Inställning blodpump hastighet (varv/min) = Set RPM Set RPM Öka varvtal (RPM) Minska varvtal (RPM) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 20)

10 Oxygenator Barn < 20 kg Medos bild 1. Bild 2. Eurosets Quadrox Maquet Barn > 20 kg Vid provtagning på oxygenatorn -Tag 1 ml slask vid 15cm smal trevägskoppling -Tag 1,5-2 ml slask vid 12 cm trevägskoppling. Man spolar ALDRIG in till oxygenatorn utan man aspirerar ur, Därefter tas blodgas och trevägskranen torkas ur m steril tops v.b TÄNK PÅ att det är övertryck i slangen håll i sprutan och stäng alltid kranen. Osäker? Be perfusionist ta provet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 20)

11 Om inte provtagningsslangar är märkta, be perfusionisten märka dessa. Kontrollera med ficklampa över oxygenatorn efter koagelbildning (framförallt runt kanterna) 1gång/pass. Notera ev. koagel, fibrintrådar eller luft på checklistan: ECMO-protokoll sidan 2. Informera narkosläkare om fynd, Vb kontaktas perfusionist och barnhjärtkirurg. FiO2/Svepgasflöde Svepgasflöde ml/min eller L/min Styr PCO2 FiO2 Syrgashalt till oxygenatorn Blås ur oxygenatorn 1 gång/pass, vid höjning av svepgasflöde använd den högra flödesmätaren som är markerad L/min. Risk förekommer annars att flödeskulan fastnar i maxläge Till barn under 20kg (Medos, Eurosets) höjs till 1L/min under 30 sekunder. Till barn över 20kg (Quadrox Maquet) höj O2 till 4-5 L/min under ca 30 sekunder. Värmare Vattennivå kontroll 1 gång per dag Perfusionist ansvarar för detta Aktuell temperatur som värmaren ger Önskad temperatur Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 20)

12 Respirationsfysiologi Ändamålet med respirationen är att förse kroppens celler med syrgas för metabolismen, och att avlägsna koldioxid producerat av cellerna. Gasutbytet är beroende av gastransporten från luftvägarna till blodet (ventilationen), cirkulationen och blodets förmåga att transportera gaser (perfusionen). Blodet satureras med syrgas genom enkel diffusion via ett membran (alveolo-kapillärt membran) pga. skillnaden i syrgasens partialtryck mellan alveoler och blod. Oxygen delivery (DO 2 ) är den mängd syrgas som transporteras till de perifera vävnaderna varje minut. Den definieras som det arteriella syrgasinnehållet gånger cardiac output och är beroende av cardiac output, hemoglobin koncentrationen, hemoglobin saturationen och löst syrgas. DO 2 = oxygen content x cardiac output. Ungefär 97 % av syrgasen i blodet förekommer bundet till hemoglobinet i de röda blodkropparna (oxyhemoglobin). Bara 3 % av syrgasen är löst i plasma. Blodet är fullt saturerat när allt hemoglobin är oxyhemoglobin. Den s.k. dissociationskurvan visar förhållandet mellan syrgas saturationen och syrgasens partialtryck. Vid lägre ph och hög temperatur frigörs syrgas från hemoglobinet, vid ökat ph binds det mera. Fetalt hemoglobin har högre affinitet för syrgas än adult (vuxet) hemoglobin. Syrgasinnehållet i blodet = O 2 bundet till hemoglobinet + löst O 2 syrgas. Ett gram hemoglobin kan binda 1.36 ml syrgas. 100 ml blod innehåller ca 15g hemoglobin. Vid 100 % saturation innehåller 100 ml blod ca 20 ml syrgas bundet till blodkropparna plus en mindre mängd löst i plasma. Oxygen konsumtionen (VO2) är den mängd syrgas som avlämnats och konsumerats i de perifera vävnaderna och beror på den metaboliska hastigheten. Värdet för VO 2 hos normala vilande personer är: 5-10 ml/kg/min nyfödda 4-6 ml/kg/min barn 3-5 ml/kg/min vuxna Syrgaskonsumtionen kan kalkyleras som produkten av den arteriovenösa syrgasinnehållskillnaden och cardiac output. Skillnaden mellan det arteriella och venösa syrgasinnehållet är ungefär 5 vol. %. 5 ml syrgas per 100 ml blod är den normala mängden syrgas som extraheras från blodet i vävnaderna. När syrgaskonsumtionen ökar pga. variationer i metabolismen ökar "oxygen delivery" genom att cardiac output ökar. Gasutbyte under ECMO "Oxygen delivery" vid ECMO beror på; a) Den syrgasbärande kapaciteten i blodet (Hb värdet) Optimalt Hb g/l b) ECMO-flödet Den blandade venösa mättnaden visar om blodflödet ligger på en adekvat nivå. En blandad venös mättnad på % indikerar tillräcklig Oxygen delivery i förhållande till syrgasbehovet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 20)

13 c) Membranlungefunktion Kapaciteten av syrgasupptaget i membranlungan är relaterat till: membranets ytstorlek, material och tjocklek, tjockleken av blodets skikt, FiO 2, tiden för blodet i gasutbytesytan, hemoglobin koncentrationen och saturationen före membranlungan. Alla dessa faktorer definieras som rated flow, vilket är ett enkelt uttryck för membranlungefunktion. Svepgasflödet över membranen kan regleras vad gäller flöde och syrgasinnehåll. Gasutbytet över membranlungan: CO 2 utbytet: oberoende av blodflödet genom pumpen beroende av gasdiffusionsgradienten beroende av svepgasflödet beroende av membranets yta O 2 utbytet: oberoende av svepgasflödet beroende av syrgaskoncentrationen beroende av membranets diffusionsförmåga beroende av blodflödet genom pumpen beroende av membranets yta Observera: 1. Syrgastransporten påverkas inte av förändringar i svepgasflödet eftersom O 2 - gradienten är så stor. För att öka patientens arteriella po 2 höj FiO 2 i oxygenatorn men om den blandade venösa saturationen är låg måste ECMO flödet ökas. Tag kontakt med ansvarig läkare. 2. CO 2 utbytet är oberoende av blodflödet. Regleras av svepgasflödet. Blodflödet vid ECMO-pumpen För nyfödd är cardiac output till största delen bestämd av frekvensen, eftersom hjärtat inte har så stora möjligheter att öka sin slagvolym. Hjärtfrekvensen hos en nyfödd varierar från sl/min. under sömn till uppåt 200sl/min vilket ger en varierande cardiac output. En nyfödd beräknas ha CO på ml/kg/minut. Vid start av ECMO kan man alltid börja med ett flöde på 100 ml/kg/min och justera efterhand. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 20)

14 Blodstillningens fysiologi Hemostas indelas i: Kärlfunktion - det skadade kärlet kontraheras. En snabb vasokonstriktion begränsar blodförlusten och påskyndar hemostasen. Primär hemostas - en trombocytplugg bildas. När endotel blottas fastnar trombocyterna på endotelet, degranuleras och ytterligare trombocyter fastnar i varandra. En trombocytplugg bildas. Koagulation - ett fibrinnät stabiliserar pluggen. Fibrinolys - hindrar tillväxt/löser upp blodpropp. Koagulationen (förenklad) Externa vägen: Tissue factor (TF) är ett lipoprotein som förekommer i hela kroppen. Vid vävnadsskada eller sepsis exponeras TF för blodet. Factor VII aktiveras, vilken i sin tur aktiverar Factor X. Interna vägen: Vid endotelskada aktiverar kollagen Factor XII, vilken i sin tur aktiverar F XI, FIX och F X. Fibrinbildning: F X aktiverar konversionen av protrombin till trombin. Trombin har ett flertal effekter i hemostasen. Framförallt aktiverar trombin processen att fibrinogen omvandlas till fibrin och stabiliserar fibrintrådarna. Vidare stimuleras bl.a. trombocytaggregationen och endotelcellernas frisättning av vissa ämnen som stimulerar koagulationen positiv feedback. Fibrinolys: Fibrinolysaktivatorer aktiverar plasminogen till det fibrinnedbrytande enzymet plasmin. Fibrinolysaktivatorer finns i endotelcellerna och frisätts bl.a. som svar på stress, stas, vasopressin. Antikoagulationssystemet finns i kroppen och utövar en effektiv reglering av koagulationen. Den viktigaste naturliga hämmaren är antitrombin. Koagulation i samband med ECMO Vid ECMO kommer blodet i kontakt med en artificiell yta och följaktligen stimuleras hemostasen. Trombocyter adhererar lätt till den främmande ytan, trombocyt aggregat bildas, ämnen frisätts som sätter igång koagulationsprocessen, såvida inte heparin tillförs. Aggregat av trombocyter bildas på slangarna, kan följa med in till patienten och tas där om hand av det retikuloendoteliala systemet. Om trombocytförlusten kan ersättas tillräckligt snabbt av megakaryocyterna kan trombocytvärdet vara stabilt. Vanligtvis behövs dock trombocyttransfusioner för att hålla en adekvat nivå. Oxygenatorn har en särskilt stor trombocytkonsumtion. Heparin Heparin är en polysackarid som finns naturligt i kroppen. Den produceras av mastcellerna i levern, basofila vita blodkroppar och endotelceller i blodkärlen. Heparin som en farmakologisk antikoagulans framställs ut tarmmukosan hos svin. Heparineffekten är beroende av en co faktor, antitrombin och påverkar flera steg i koagulationsprocessen bl.a. inhiberas trombin, F IX och F X. Det är således viktigt att antitrombin hålls uppe, för att såväl det tillförda heparinet som det heparincoatade systemet skall kunna verka. Heparin kan utlösa en mild övergående trombocytopeni som ses i ca 30 % av fallen dag 2 3. En senare trombocytopeni efter en vecka eller mer kan vara mer uttalad och risken för HIT (Heparin Inducerad Trombocytopeni) bör värderas. Se RUTIN: Heparininducerad Trombocytopeni - HIT (hos barn). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 20)

15 FÖRBEREDELSER INFÖR ECMO - Checklista Åtgärd Blodprov: TEM; HEPTEM, INTEM och FIBTEM TPK Kreatinin + Urea ASAT, ALAT, ALP och Bili INR, APTT, Antitrombin Blodgas, Na, K, Ca, Hb, Blodsocker + Laktat Ultraljud: Skalle Nyfödda barn Neurologisk undersökning ev. EEG Större barn Kontakta barnthoraxkirurg för kanylinläggning: Se jourlista alt sök via växeln Kontakta jourhavande perfusionist. Telefonnummer finns på barnoperation eller Thorax op. SS Kontakta BarnOperation och gör en Op. anmälan Kontakta blodcentralen Beställ blod/plasma/tpk enligt ordination. 2 vuxenenheter blod skall alltid finnas på avdelningen. Meddela ev. kommande behov RTG meddelas Hibiscrub enligt Infektionshygiens PM alt. Områdes PM Enskilt rum (om möjligt) Hill Room säng till större barn Personalbemanning ses över som kan köra ecmo Kontrollera att akutläkemedel finns på rummet Tag fram PM för Heparinschema Extra vagn för: provtagningsrör sprutor och blodgassprutor, ECMO protokoll Utfört/Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 20)

16 Provtagning Checklista Provtagningsschemat gäller initialt när patienten läggs på ECMO. När patienten är stabil utfärdas ett nytt provtagningsschema som justeras efter patientens tillstånd. Genomodling och vid TPN-behandling enl. avd. rutin. Blodgas, Na, K, Ca, Hb, Glucos, Laktat Dagl Kl.5 Var 3:e tim Var 4:e tim Morg lunch kväll (x3) Mån. onsd fred V.b Provrör microtainer om inget annat anges. X X Blodgasspruta Venös blodgas X X Blodgasspruta Om oxygenatorns FiO 2 är 100 % och po 2 < 20 kpa tas prov på oxygenatorn och kontakt med läkare och perfusionist för ev. byte av oxygenatorn. Gräns po 2 > 25 kpa Se sid. 10 hur provet ska tas X Blodgasspruta Antitrombin, (>0,6), INR (PK) X Blått citratrör Fibrinogen >1 X Blått citratrör APTT (Enligt Heparinschema) X X Blått citratrör TEM: HEPTEM, INTEM och FIBTEM X Blått citratrör PD - Dimer X Blått citratrör Multiplate, ASPI-, ADP-, TRAP-test, kontroll av trombocyt-funktion om patienten blöder. CRP X Blodgasspruta TPK (> 50, ev. högre om patienten är lättblödande) X X Lila rör LPK, X Lila rör Albumin, Kreat, Urea X Gult rör ASAT, ALAT, ALP, BIL konj./okonj. X X Gult rör Rtg. Pulm F+S Mg, fosfat F X Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 20)

17 ECMO protokoll Pat. id. Vikt Längd Yta Datum Klockslag MAP CVP Inställningar: Varvtal CentriMag Ecmoflöde Svepgasflöde Oxygenator FiO2 Oxygenator Arteriellt: PaO2 Venöst: SvO2 Oxygenator: pco2 po2 SaO2 TPK Hb Fibrinogen Mål > 1 Antitrombin Mål > 0.6 APTT Mål ( - ) Heparin E/ml Heparin E/kg/timme Kont. Saturationsmätare: arteriell/venös Värmare Temp. inställd/uppmätt Urblåsning Oxygenator 1 g/pass. Se sid 11 Kontroll klocka, slangar minst1g/pass, anv. vb Ecmocirkel kontrollista se nästa sida Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 20)

18 ECMO cirkel kontrollista Patient ID Denna kontrollista ska bara vara till hjälp för att notera var och om man finner något avvikande på ECMO-cirkeln. Den behöver inte användas mer än vb. Rita gärna på bilden nedan och skriv in ev. siffra. Utseendet på oxygenatorn kommer variera beroende på vilket fabrikat som används. 1. A- Vensidans mellankoppling, B- Venslang finns ibland 2. Vensidans mellankoppling 3. Vensidans mellankoppling 4. Centrifugalpump 5. Vensidans mellankoppling efter centrifugalpump 6. Oxygenatorns ingång vensidan 7. Oxygenatorns nedre del 8. Oxygenatorns övre del 9. Oxygenatorns utgång artärsida 10. Artärsidans mellanstycke Datum Tid Placering Nr Fibrin =F Koagel =K Inget Minskat Ökat Oförändrat Signering Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 20)

19 CHECK-lista inför transport med ECMO-teamet, Karolinska sjukhuset Gå in på dessa länkar nedan för aktuell information samt telefonnummer. Där står det vilka lab.prover de önskar att vi har tagit innan de anländer, hur mycket blod och plasma som ska beställas och andra förberedelser som vi ska stå till tjänst med. BIVA:s Lathund transport 1. Vilken tid de beräknar landa och var någonstans (Landvetter/Säve)? Viktigt att veta innan du kan boka vidare. 2. Ring och beställ stor IVA-ambulans som ska möta upp flygplanet på plattan. 3. Ring och beställ stor taxi för transport av 3-4 personer och ca 350kg utrustning. Taxichauffören ska åka till centralvakten som är informerad utav oss att hjälp med vidare transport ut på plattan för att möta upp flygplanet. 4. Ring Landvetters flygplats tel , be att få komma till Övervakningscentralen/ Centralvakten. Tala om ditt ärende, att det kommer en taxi och ambulans som ska möta upp ett flyg från Stockholm ute på plattan. 5. Alt. SÄVE flygplats tel Återresa bokas på samma sätt av oss. Allt bokas på vårt kostnadsställe Transport av barnets familj. På vardagar dagtid kan kurator eller sekreterare hjälpa till med att ordna transporten åt familjen. På övrig tid Ring och boka en så kallad överflyttningsresa. Endast taxi går att boka på jourtid. Adress till världsorganisationen för Extracorporeal Life Support - ELSO samt rapport från Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 20)

20 REFERENSLISTA Brown K, Goldman A. Neonatal extra-corporeal life support: Indications and limitations. Early Human Development 2008; 84: CentriMag konsol Användarhandbok, Levitronix Larsson A, Rubertsson S. Intensivvård. 1:a uppl. Stockholm: Liber AB; 2005 Lequier L, Joffe A et al. Two-year survival, mental and motor outcomes after cardiac extracorporeal life support at less then five years of age. J of Thoracic and cardiovascular Surgery 2008; 136: Wagner, K. Extracorporeal Oxygenation in patients with cardiac and pulmonary failure a clinical study. Avhandling vid Oslo Universitet Avhandlingen finns i biblioteket. Se RUTIN: Heparininducerad Trombocytopeni - HIT (hos barn). Se RUTIN: Heparinschema - rutiner på BIVA, OP 1 barn och avd 323 Ansvar Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Uppföljning och utvärdering Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker rapporteras i MedControl Pro. Granskare Birgitta Romlin Läkare Operation/Anestesi/IVA Ola Ingemansson Läkare Operation/Anestesi/IVA Ann Gulbransgaard Wallöf MTA-sjuksköterska SU / Omr 1 / BIVA Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 20)