Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Sedering av vuxna patienter på IVA

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Bertil Andersson, Överläkare, Läkare Anestesi Operation Intensivvård område 2 (beran17) Godkänd av: Göran Sandström, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra (gorla4) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra Denna rutin gäller för Intensivvård- och postoperativ- avdelning 343, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Revideringar i denna version Ingen ändring i dokumentet. Syfte Att individuellt anpassa sedering utifrån diagnos, tillstånd och behov hos den enskilde patienten. Motverka smärta och obehag hos mekaniskt ventilerade patienter. Undvika såväl under- som översedering samt minska incidensen av delirium (se bilaga 1, Delirium). Arbetsbeskrivning Oro och ångest hos intensivvårdade patienter kan bero på många olika faktorer. Först och främst ska alltid bakomliggande fysiologiska orsaker som t ex. respiratorisk och cirkulatorisk svikt eller smärta behandlas. Vid invasiv ventilerad patient används på IVA Östra vanligen: intravenös infusion Fentanyl 50 μg/ml kombinerat med intravenös infusion Diprivan (Propofol) 20 mg/ml eller intravenös infusion Dexdor 8 μg/ml. (se bilaga 2, Standardbehandling) Regionalanestesi bör alltid övervägas i de fall där det anses lämpligt. Paracetamol bör användas under beaktande av kontraindikationer. (Minskar den totala opioidmängden och dess bieffekter). Om neuropatisk smärta misstänks bör Gabapentin eller Pregabalin adderas till opioidbehandling om inga kontraindikationer föreligger. Om annat sederings-alternativ väljs skall det motiveras och dokumenteras i patientjournal för att säkerställa behandlingskontinuitet. (se bilaga 3 Övriga Analgetika, bilaga 4 Övriga Sedativa) Patientansvarig IVA-läkare ska ordinera och utvärdera smärtlindring och sedering vid rond. Sjuksköterskan tillsammans med undersköterskan bedömer sederingsgraden och smärtlindringen samt ev. delirutveckling en gång per pass. Sederingsgraden utvärderas enligt RASS, vanligen 0 till -1. Vid intoxikerad eller icke sederad patient ska RLS-skalan användas. Smärtlindring utvärderas enligt C-POT. Delirscreening en gång per pass enl. Nu-Desc. Behandlingsmål: Ytlig sedering och tidig mobilisering skall alltid eftersträvas om inga särskilda medicinska skäl eller kontraindikationer föreligger. Dessutom bör som regel dagliga väckningsförsök göras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av

2 Mål och protokollstyrd sedering med dagliga väckningsförsök har visat sig leder till: förkortad respiratortid minskad frekvens för ventilator associerad pneumoni (VAP) minskat behov av vasoaktiva droger minskat antal neurologiska undersökningar (neurologkonsult, CT pga. neurologisk frågeställning) En optimal sedering eftersträvar därför en patient som är smärtstillad, vaken men lugn. Monitorering ang. sederingsgrad och smärta bör ske regelbundet. En vaken patient kan kommunicera med anhöriga och personal samt bättre medverka vid mobilisering och andra åtgärder. Ansvar Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor på intensivvård- och postoperativ- avdelning 343 ansvarar för att arbeta utefter denna rutin. Vårdenhetschefen och vårdenhetsöverläkaren ansvarar för att rutinen är känd och följs. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar och lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetsöverläkaren har ansvaret för att rutinen följs upp, utvärderas och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga avvikelser från rutin rapporteras i Med Control PRO. Relaterad information Bilaga 1: Delirium Bilaga 2: Standardbehandling Bilaga 3: Övriga Analgetika Bilaga 4: Övriga Sedativa Kunskapsöversikt Barr et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013; 41: Sida 2 (av

3 Bilaga 1. Delirium Delirium kännetecknas av fluktuerade medvetandegrad och uppmärksamhetsstörning. Det kan kategoriseras i en hyperaktiv (agiterad) och en hypoaktiv form. Delirium är associerat med ökad mortalitet, förlängd LOS på IVA och sjukhus. Den hypoaktiva formen anses ha sämre prognos. Kända premorbida riskfaktorer är demenssjukdom, alkoholmissbruk och hypertoni. Övriga riskfaktorer är: grad av kritisk sjukdom vid ankomst till IVA, medvetslöshet djup sedering användandet av bensodiazepiner under intensivvårdstiden. De två sistnämnda är påverkningsbara och därmed viktiga att känna till. För att upptäcka och följa delirium bör alla våra IVA patienter screenas regelbundet med NU-DESC. Det är inte visat att någon farmakologisk behandling kan förebygga delirium. Val av sedering är av betydelse. Bensodiazepiner ökar sannolikt risken förutom vid abstinensbehandling. Propofol och Dexmedetomidin förefaller ha liknande frekvens vad gäller förekomst av delirium. Haldol som neuroleptikum kan övervägas vid hyperaktivt (agiterat) delirium men syftar till att kontrollera psykotiska symtom och/eller agitation genom sedation och har i sig varken profylaktisk eller terapeutisk effekt. Vissa belägg finns för att atypiska neuroleptika kan har en terapeutisk effekt. Tidig mobilisering av IVA patienter har visat sig förebygga delirium samt leda till en förbättrad funktionsnivå vid utskrivning och bör alltid eftersträvas. Respiratorbehandling i sig är inget hinder för mobilisering. Förebygga sömnstörningar och försöka bibehålla en cirkadian rytm är sannolikt gynnsamt. Genom att minimera ljus- och ljudstimuli på natten och förlägga undersökningar och omvårdnad till dagtid kan man befrämja patientens dygnsrytm. Dessutom gäller: eftersträva alltid lätt sedering, gör dagliga sederingsuppehåll. behandla abstinens, ge bensodiazepiner där indicerad. säkerställ fullgod smärtlindring. Sida 3 (av

4 Bilaga 2. Behandlingsrekommendationer Standardbehandling Fentanyl Högpotent Opioid. Lämpligt dosintervall är 0,5-2 μg/kg/timme. Bolusdoser av μg kan ges vid smärtgenombrott eller vid förväntade procedurala smärtor. I och för att Fentanyl inte inducerar Histamin frisättning kan det med fördel användas för sedering vid hemodynamiskt instabilitet. Det bör beaktas att ackumulering kan ske i samband med leversvikt och att uppvakningstiden då kan förlängas. Fentanyl lämpar sig (enl. FASS) därför inte för sedering i samband med central neurologisk patologi där ett ökat ICP kan misstänkas och behöver övervakas. Fentanylinfusion förbehålls i första hand endast för invasiv ventilerad patient. Propofol Dexdor Standardsedering i Sverige för invasiv ventilerad patient är sedering med Propofol 20 mg/ml. Om inget uttalat smärttillstånd föreligger utöver invasiv ventilation räcker vanligen 1mg/kg/timme (=3,5 ml/timme till en 70 kg patient) när sederingen kombineras med låg dos Fentanyl. Intermittenta bolusdoser får ges vid behov men används med försiktighet vid hemodynamiskt instabil patient pga. Propofolets blodtryckssänkande effekt framförallt i samband med chockbild oavsett genes. P.g.a. risken för Propofol infusion syndrom (PRIS) skall inte Propofol ges i doser högre än 4 mg/kg/timme annat än i samband med anestesier. α2-agonist med både sedativa och analgetiska egenskaper. Får övervägas som alternativ till Propofol tillsammans med opioid eller som enda sedering om inga svåra smärtor förväntas. Dexmedetomidin (Dexdor) ges enbart som kontinuerlig infusion, bolusdoser ges ej. Infusionshastigheten justeras inom dosintervallet 0,2-1,4 μg/kg/timme för att uppnå önskad grad av sedering. En vanlig startdos är 0,7 till 1,0 μg/kg/timme. Efter dosjustering kan det ta upp till en timme innan en ny stabil sederingsnivå uppnås. Kan kombineras med Propofolbolus för kupering av akut oro och agitation. Vanlig biverkan av Dexdor är bradykardi och konsekutiv hypotension men tolereras oftast väl om patienten inte redan är bradykard. Dexdor kan minska ångest och oro utan större respiratorisk påverkan och kan därför med fördel användas som enda sedering även vid non-invasiv ventilerad patient. Sida 4 (av

5 Bilaga 3. Behandlingsrekommendationer Övriga Analgetika Flera etablerade alternativ till Fentanyl finns. Det som bör nämnas är att ingen opioid har i kliniska studier än så länge visat sig vara överlägsen andra i användning på blandade IVA patienter oavsett endpoint. Bruket av enskilda opioider rekryteras mestadels från lokala traditioner och användningsvanor. Remifentanil Morfin Ketamin Doseras efter idealvikt och ges som infusion. Bolusdoser ska ej ges p.g.a. risk för muskelrigiditet. Infusionen startas vanligen med 0,1-0,15 μg/kg/min och ökas vid behov med 0,025 μg/kg/min var 5:e minut tills adekvat smärtlindring uppnås. TCI mode bör ej användas för IVA patienter, behandlingstid bör ej överskrida 3 dygn. Utsättning sker genom att gradvis minska infusionstakten med 25 % var 10:e minut. Viktigt är att under uttrappningsförfarandet möta upp med en annan opioid, förslagsvis Morfin 1mg/ml. Morfin bör ges 20 minuter innan infusionen stängs av och dosen anpassas efter tidigare behov av Remifentanil. Metaboliseringen sker genom icke specifika esteraser. Någon kliniskt signifikant ackumulering sker inte så att Remifentanil med fördel kan användas även vid uttalad njur- och leversvikt samt grav obesitas. Det bör dock beaktas att risken för översedering inte minskar med Remifentanil! Används som Morfin 1mg/ml. Lämpligt dosintervall är 0,5-2mg/tim., bolusdoser 0,5-5mg får ges vid behov. Det bör beaktas att tid till peakeffekten är relativt lång och att bolusdoser därför behöver ges flera minuter inför eventuell planerad smärtsam åtgärd för att kunna få effekt. Histminfrisättning sker ffa. vid uppstart samt bolusapplikation. Den terapeutiska dosen per infusion är mycket individuell och är bland annat relaterad till åldern, tolerans, metaboliserings och exkretionsförmågan. Morfin och dess metaboliter kan ackumuleras i samband vid njur- och leversvikt. Ingen klinisk skillnad vad gäller uppvakningstiden eller tid till extubering jämfört med Fentanyl. Ketamin (Ketalar) 10 mg/ml kan användas till patienter med uttalat, i första hand distributiv, cirkulationssvikt samt vid toleransutveckling mot opioid. Underhållsdos är 0,05-0,4 mg/kg/timme efter en bolusdos på 0,1-0,5mg/kg. Biverkningar i form av konfusion, hallucinationer och mardrömmar är vanliga när Ketamin används som enda sedering men brukar ej uppträda vid konkomitant behandling med Propofol. Svag evidens finns för att detsamma gäller för kombinationen Ketamin-Dexdor. Kontraindicerat i eklampsi/preeklampsi, används med försiktighet vid koronarkärlsjukdom samt vid misstänkt ökat ICP. Sida 5 (av

6 Bilaga 4. Behandlingsrekommendationer Övriga Sedativa Bensodiazepiner (Midazolam, Lorazepam, Diazepam) har sedan länge används som sedering inom intensivvård. Nya och välgjorda studier har dock visat att kontinuerlig Bensodiazepiner både kan utlösa och underhålla delirium. Eftersom ffa Midazolam, givet som kontinuerlig infusion, även anses kunna medföra en ökad risk för översedering och därmed i sig försvårar tidig mobilisering och förlänga IVA och respiratortiden rekommenderas det i dagsläge inte rutinmässigt till patienter med invasiv ventilation! Midazolam som intermittent injektion är dock fortfarande indicerad för sedering i samband med alkohol och benzodiazepinabstinens, ffa för kupering av akuta agitationstillstånd. Oxascand Clonidin Haldol P.g.a. att Oxazepam p.o i låga doser har mycket goda anxiolytiska egenskaper utan att samtidigt vara sederande kan det användas till patienter med oro/ångest men som i sig inte behöver vara sederade, t ex en trackeostomerad patient i respirator. Således kan Oxazepam (Oxascand) mg x 3-4 kan övervägas till patienter: vid isolerad oro/ångest-tillstånd och som i sig inte behöver sederas. med pågående bensodiazepinbehandling för att undvika abstinens. med känt alkoholmissbruk för att förebygga abstinensutlöst delirium tremens. α2-agonist, jämfört med Dexdor dock mindre selektivt för just α2-receptorer och därmed mindre sedativ maximaleffekt. Kan ges som både intravenös infusion 3-45 μg/timme, långsam intravenös/intramuskulär/subkutan injektion μg x 4 alternativt som tablett μg x 4. Vanlig biverkan är hypotension. Risk för rebound-hypertension samt takykardi finns vid plötsligt utsättning av doser > 600 μg/dygn. Kan övervägas: som komplement till patienter med enbart opiat. till svårsederade patienter med både opiat och propofol. vid agiterat delirium. vid alkoholutlöst delirium. Dopaminantagonist, förstahandsmedel vid hyperaktiv/agiterat delir. Ges som iv injektion, 2-5mg, upp till max. 20mg/dygn. Minskad initialdos samt ökat injektionsintervall till äldre resp. vid leversvikt. Sänker kramptröskeln, risk förextrapyramidala dyskinesier redan vid låga doser (> 3mg). Kontraindicerad vidförlängd QT tid, interagerar med andra mediciner som påverkar QT tiden (v.g.se FASS). Sida 6 (av