PROJEKTRAPPORT. Kompetenscentrum för Arbetsrehabilitering med neurologisk inriktning

Transkript

1 I:1(10) PROJEKTRAPPORT Kompetenscentrum för Arbetsrehabilitering med neurologisk inriktning Ett projekt för kunskapsöverföring till primärvården i Västra Götaland för personer med förvärvad hjärnskada i ett arbetsförmågeperspektiv 2009/2010. Författare Malin Lindh, leg läk., docent, spec. i rehabiliteringsmedicin Annika Enghamre, leg arbetsterapeut Elisabeth Åkerlund, leg psykolog Eva Esbjörnsson, leg psykolog, fil.dr spec. i neuropsykologi, spec. i klinisk psykologi

2 I:2(10) Innehållsförteckning Sammanfattning I:4 Medarbetare... I:4 Bakgrund I:5 Syfte med projektet I:5 Målgrupp I:5 Genomförda åtgärder I:6 1. Utbildning, information I:6 2. Klinisk verksamhet. I:6 Beskrivning av patientgruppen. I:7 Åtgärder inom klinisk del. I:9 3. Forskning/utveckling... I:9 Slutsats I:10 sida FÖRDJUPNINGSDEL Klinisk studie inom projektets ram... II:1 Material II:1 Metod... II:1 Resultat. II:2 Diskussion. II:5 Konklusion/rekommendation II:7 Referenser/litteratur.. II:7 Enkätredovisning II:8 Enkät till remitterande läkare från primärvården år 2009/ II:8 Webbaserad enkät till övriga intressenter år II:9 Patientenkät år 2009 och II:9 Forskning/utveckling II:10 Modell för bedömning av arbetsförmåga.. II:13 Arbetsåtergång efter stroke. Vad har forskningen kommit fram till vad gäller arbetsprognos efter stroke?... II:14 Stroke definition. II:14 Bedömning inför arbetsåtergång II:14 Rapporterad arbetsåtergång efter stroke II:14 Prediktion av arbetsåtergång efter stroke II:15 Sammanfattning II:17 Gynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter Stroke II:18 Ogynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter stroke II:18 Arbetsåtergång efter traumatisk hjärnskada (TBI). Vad har forskningen kommit fram till vad gäller arbetsprognos efter traumatisk hjärnskada II:19

3 I:3(10) Modellen omfattar 4 områden II:20 Premorbida faktorer.. II:20 Skaderelaterade faktorer II:20 Neuropsykologiska faktorer... II:21 Sociala och miljömässiga faktorer II:22 Sammanfattning. II:25 Ogynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter TBI II:26 Gynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter TBI II:26 Referenser.. II:27 Bilaga 1 Broschyr 2 Informationsbrev till primärvårdsledning 3 Enkät till remittent 4 Konsultativt utredande samtal 5 Arbetsförmågebedömning 6 Neuropsykologisk utredning 7 Frågeformulär 8 EQ5D 9 Livstillfredsställelse 10 Självskattning mental trötthet 11 Teamets bedömning och prognos 12 Teamrapport 13 Brukarenkät 14 Uppföljning 15 Checklista BILAGOR

4 Kompetenscentrum för Arbetsrehabilitering, inriktning Neuro I:4(10) Sammanfattning Kompetenscentrum för arbetsrehabilitering, inriktning neuro syftade till att förmedla kunskap om personer med förvärvade hjärnskador till Primärvården inom VGR för att underlätta för målgruppen att återgå till och bibehålla förvärvsarbete. Projektet har haft tre inriktningar; 1/ utbilda och sprida information, 2/stödja primärvården med kliniska specialistinsatser vid arbetsfrågeställningar, 3/inventera evidensbaserad forskning kring arbetsåtergång och förvärvad hjärnskada. Utbildning och informationsspridning har skett via faktabaserad broschyr till regionens alla vårdcentraler, genom föreläsningar och studiebesök, deltagande med informationsmonter vid konferenser, inbjudan till remitterande primärvårdsläkare att delta på avstämningsmöten samt omfattande patientdokumentation till remitterande vårdcentral. De patientinriktade insatserna har bestått av bedömningssamtal tillsammans med det arbetsinriktade teamet och vid behov även utökade utredningsinsatser i form av neuropsykologisk testning och/eller arbetsförmågebedömning. Via enkäter har nöjdhet hos patienter, remittenter och övriga intressenter mätts. För bedömning av bibehållen arbetsförmåga kontaktades patienter ett år efter avslutad insats. En disputerad medarbetare har inventerat och sammanställt forskningsresultat gällande prognos av arbetsåtergång efter stroke och traumatisk hjärnskada. Mer än 90 patienter remitterades till projektet från 63 olika vårdcentraler varav 44 endast remitterat en patient. Den största diagnosgruppen utgjordes av stroke (27 män och 15 kvinnor) och traumatisk hjärnskada (34 personer varav hälften kvinnor). Totalt genomfördes 90 bedömningssamtal varav hälften av patienterna deltog i ytterligare arbetsinriktade utredningar. Efter dessa insatser bedömdes 65 % av patienterna ha goda förutsättningar för arbetsåtergång på hel- eller deltid. 14 patienter med god prognos för arbetsåtergång följdes upp efter ett år. Av dessa arbetade 11 och två arbetstränade. Neuropsykologiska begränsningar, patientens egen uppfattning om svårighetsgrad och självskattning om hälsa indikerar arbetsprognos. 31 av 46 remittenter uppger ökad kunskap att identifiera problematiken kring neurologiska skador och sjukdomar och därmed ökade förutsättningar att bedöma och verkställa adekvata åtgärder. Forskning bekräftar att arbetsförmågebedömning är komplext där en mångfald faktorer måste beaktas såsom premorbida faktorer, individens reaktioner, skadans allvarlighetsgrad och omgivningsfaktorer. Patienterna var mycket nöjda med insatserna, bland remittenterna var mer än 80 % nöjda/mycket nöjda. Projektet avslutas med presentation av en checklista, som hjälp och underlag vid ställningstagande till arbetsrehabiliterande insatser. Vi ser ett fortsatt stödbehov hos Primärvården beträffande arbetsrehabilitering för personer med förvärvad hjärnskada. Målgruppen, som utgör en liten del av vårdcentralernas övriga patientgrupper, är komplex och för att sätta in rätt åtgärd vid rätt tidpunkt krävs ställningstagande till flertal faktorer. Medarbetare A-teamet bestod av arbetsinstruktörer, arbetsterapeuter, neuropsykologer och rehabiliteringsläkare med tillgång till insatser från sjukgymnast och kurator vid behov. Annika Enghamre leg arbetsterapeut/koordinator Kia Graaf, leg arbetsterapeut Ulrika Jönsson, leg arbetsterapeut Katarina Bergling, arbetsinstruktör Per Jacobsson, arbetsinstruktör Elisabeth Åkerlind, leg psykolog Eva Esbjörnsson, leg psykolog, fil dr, specialist i neuropsykologi, specialist i klinisk psykologi Malin Lindh, leg läk, docent, specialist i rehabiliteringsmedicin

5 I:5(10) BAKGRUND Arbetsrehabiliterande insatser förutsätter en ständig anpassning till förändringar inom såväl sjukförsäkringssystem som arbetsmarknadspolitik. Det arbetsinriktade teamet (A-teamet) vid SU/Rehabiliteringsmedicin, inriktning Neuro, har närmre 40 års erfarenhet av såväl arbetsinriktad bedömning som rehabiliterande insatser inför arbetsåtergång för personer med neurologiska sjukdomar/skador. Med utgångspunkt från neuropyskologiska teorier besitter teamet en unik och specialiserad kunskap. Under flera år har rehabiliteringsresurser byggts upp inom såväl primärvård som kommunal sjukvård. Arbetsgivarens ansvar för arbetsrehabiliterande insatserna betonas allt tydligare och Försäkringskassans möjligheter att finansiera arbetsinriktade åtgärder har minskat. Genom bildandet av ett Kompetenscentrum för arbetsrehabilitering med inriktning neuro avsåg vi att förmedla specifik kunskap till Primärvården inom VGR i syfte att underlätta för personer med förvärvad hjärnskada att återkomma till förvärvsarbete. SYFTE MED PROJEKTET Att underlätta för målgruppen att återgå till och bibehålla förvärvsarbete Att stödja Primärvård och andra rehabiliteringsaktörer inom VGR med specialistkompetens vid arbetsrehabilitering för målgruppen Att utbilda och ge ökade kunskaper om målgruppen vid arbetsrehabilitering riktat mot rehabiliteringsaktörer inom VGR Att utveckla metoder för arbetsrehabilitering tidigt i sjukskrivningsprocessen Att erbjuda dessa metoder till en utökad målgrupp. PROJEKTETS INNEHÅLL 1. Utbildning, information. Utbilda och sprida information till i första hand Primärvårdens olika vårdcentraler och rehabiliteringsenheter. 2. Klinisk verksamhet Stödja Primärvården med specialistkompetens. 3. Forskning/utveckling Uppdatera forskningsresultat och evidensbaserade insatser vid arbetsåtergång så att en kunskapsbank blir tillgänglig för vårdgivare inom VGR Målgrupp Målgrupperna för det arbetsinriktade teamet är personer i arbetsför ålder med funktionsbegränsningar, såväl fysiskt som kognitivt, till följd av neurologisk sjukdom/skada. De största diagnosgrupperna utgörs av stroke och traumatisk hjärnskada. Individer med neurologisk sjukdom eller skada, särskilt hjärnskada, har ofta för omgivningen dolda handikapp. Hjärnskadan kan medföra begränsningar i kognitiva funktioner, aktivitet och delaktighet. Uttröttbarhet och uppmärksamhetsbrister, igångsättningsproblem, lättirritabilitet påverkar bland annat rehabiliteringspotential, självförtroende och arbetsförmåga. Det finns också en ökad känslighet för stress med risk för överbelastningsreaktioner. Begränsningarna kan vara svåra att förstå och hantera för såväl patienten som personer i omgivningen och är därför av stor betydelse att kunna identifiera som led i en bedömning av rehabiliteringspotential och arbetsförmåga.

6 I:6(10) GENOMFÖRDA ÅTGÄRDER 1. Utbildning, information En informationsbroschyr om konsekvenser för arbetsförmåga efter förvärvad hjärnskada har utarbetats och distribuerats till samtliga vårdcentraler i regionen och ledande personer inom Primärvården (bilagor 1, 2). Föreläsningar har genomförts för vårdcentralerna i Södra Bohuslän och för distriktsläkare inom HSN-område 4. I samarbete med Bräcke Diakoni inbjöds distriktsläkarna inom Fyrbodals Primärvård till en utbildningseftermiddag. Denna ställdes in på grund av för få anmälningar. Studiebesök har genomförts för rehabiliteringsteam från Älvsborg och Primärvårdsrehab. Hisingen. Vi har deltagit på konferenser, arrangerade av brukarorganisationer, med föreläsningar och som utställare (NHR, Samordningsförbund m.fl.). Remitterande primärvårdsläkare har inbjudits att delta i avstämningsmöte tillsammans med patient, team, försäkringskassehandläggare och i förekommande fall arbetsgivare. Samarbetsdiskussioner har förts med Bräcke Diakoni, Insititutet för Stressmedicin och Samordningsförbundet Centrum. Remittenter och övriga intressenter exempel arbetsgivare och handläggare från Försäkringskassan har fått en enkät för utvärdering av genomförda tjänster och upplevd nytta och användbarhet av information (bilaga 3). Resultat Över lag lämnar remittenter och intressenter positiva omdömen.31 av 46 primärvårdsläkare uppger att de fått ökade kunskaper som de har nytta av vid arbetsinriktade åtgärder. För ytterligare information se Fördjupningsdel 2. Klinisk verksamhet Efter remiss från Primärvården erbjöds patienterna insatser från A-teamets tjänsteutbud (bilagor 4,5,6) Konsultativt utredande samtal (KUS) (bilaga 4). Ett gemensamt bedömningssamtal där patient träffade läkare, neuropsykolog och arbetsterapeut. Syftet var att ta ställning till individens förutsättningar att delta i arbetsinriktad rehabilitering ur medicinskt, socialt och emotionellt perspektiv. Inför samtalet fyllde patienten i ett frågeformulär för kartläggning av sociala-/medicinska-/omgivningsfaktorer av betydelse för arbetsåtergång, bedömde sin förmåga till arbetsåtergång och skattade aktuell hälsa och livstillfredsställelse (bilagor 7,8,9). Mot slutet av projekttiden användes även självskattningsformulär av upplevd mental trötthet av 13 patienter (bilaga 10). Teamet skattade patientens resurser och begräsningar enligt ICF och prognostiserade inför arbetsåtergång (bilaga 11). Arbetsförmågebedömning (bilaga 5). Patienten prövade sin förmåga att möta arbetsmässiga krav genom praktiska och teoretiska uppgifter i arbetsliknande miljö på halvtid under 3 veckor. Neuropsykologisk utredning (bilaga 6). Innefattade individualdiagnostik genom anamnes, utredande samtal samt individuellt avpassade neuropsykologiska testmetoder med syfte att bedöma hur kognitiva och exekutiva faktorer, motivationsfaktorer och emotionella aspekter påverkar arbetsförmågan.

7 I:7(10) Om patienten, utöver KUS, deltog i ytterligare utredningar skattade teamet åter patientens resurser och begräsningar och prognostiserade inför arbetsåtergång (bilaga 11). Patienten fyllde åter i formulär om upplevd hälsa och livstillfredsställelse (bilagor 8, 9). Avstämningsmöte. Syftade till att sammanfatta teamets bedömning och ge rekommendationer inför fortsatt arbetsrehabilitering.till mötet inbjöds förutom patient med närstående även arbetsgivare, handläggare från Försäkringskassan och remitterande läkare från Primärvården. Insatsen genomfördes alltid efter avslutad arbetsförmågebedömning och/eller neuropsykologisk utredning samt erbjöds vid behov även för de patienter som om stod i begrepp att påbörja arbetsinriktade rehabiliteringsinsatser i anslutning till det konsultativa utredande samtalet. Efter avslutade insatser sammanfattades teamets bedömning och utredningsresultat med rekommendation i ett skriftligt utlåtande till remitterande läkare (bilaga 12). Patient, remittent och övriga intressenters synpunkter samlades in via konfidentiella enkäter (bilaga 13, 3). Ett år efter avslutad kontakt med A-teamet följdes patienterna åter upp med formulär om upplevd hälsa och livstillfredsställelse samt beskrivning av aktuell arbets-/fritidssituation (bilagor 8, 9, 14). Detta för att få en uppfattning om teamets rekommendationer varit adekvata och arbetsförmågan bestående. Beskrivning av patientgruppen. Diagrammen innehåller varierande patientantal på grund av ofullständiga data. n=87 ålder antal personer man kvinna 63 vårdcentraler remitterade 95 patienter varav 37 var kvinnor. Åldersspannet spände från 20 till mer än 60 år där flertalet var mellan år

8 I:8(10) antal personer n= diagnoser man kvinna stroke trauma Annan hjärnskada övr neurol 1 2 annat Stroke och traumatisk hjärnskada utgjorde största diagnosgrupperna. I förhållande till A-teamets ordinarie patientklientel innebar detta en ökning av andelen patienter med förvärvad hjärnskada efter trauma. Ett antal patienter, som normalt avförs, fick därmed tillgång till A-teamets resurser och kompetens. Mer än hälften av stroke-patienterna hade varit sjukskrivna mindre än ett år vid den första kontakten med A-teamet medan det bland de traumatiska diagnoserna fanns ett stort antal patienter, som varit sjukskrivna mer än tre år (41 %) I traumagruppen var det fler som prognostiserades ha ingen eller små förutsättningar att klara arbetsåtergång (56 %). Bland de strokedrabbade var motsvarande siffra 38 %. Drygt 50 % av hela patientgruppen uppgav psykisk problematik och stressrelaterad ohälsa innan insjuknandet. Modersmål (n= 89) svenska: 70 personer (78,7 %) ej svenska: 19 personer (21,3 %) Civilstånd (n=92) Gift/sambo Singel Särbo 60 (65,2 %) 31 (33,7 %) 1 Utbildning (n=97) Grundskola Gymnasieskola Högskola Annan (ex via arbgivare) 18 (19,8 %) 36 (39,6) 36 (39,6) 7 (7,7 %) Yrke (n=87) Personer Lednings-arbete 2 Som kräver teoretisk specialistkompetens 10 Som kräver kortare högskoleutbildning 20 Kontors- och kundservice 7 Service, omsorg, försäljning 15 Jordbruk, trädgård, fiske 1 Bygg, tillverkning 11 Process, maskinoperatör, transport 9 Utan krav på särskild utbildning 12

9 I:9(10) Inga tydliga samband har framkommit mellan sociodemografiska faktorer (kön, ålder, modersmål, utbildning, yrke) och arbetsprognos Åtgärder inom klinisk del Totalt genomfördes 90 utredande samtal (KUS) varav drygt hälften av patienterna deltog i ytterligare arbetsinriktade utredningar. Efter dessa kompletterande utredningar bedömdes 65 % av patienterna ha goda förutsättningar för arbetsåtergång på hel- eller deltid. 21 patienter följdes upp efter ett år. Av de 14 där prognosen för arbetsåtergång var god arbetade 11 och 2 arbetstränade. Neuropsykologiska begränsningar, patientens egen uppfattning om svårighetsgrad och självskattning om hälsa indikerar arbetsprognos. För ytterligare information se Fördjupningsdel 3. Forskning/utveckling En disputerad medarbetare också knuten till Avd för Klinisk Neurovetenskap och Rehabiliteringsmedicin, Inst för Neurovetenskap och Fysiologi, Sahlgrenska Akademin, har inventerat och sammanställt forskning gällande prognos av arbetsåtergång efter stroke och traumatisk hjärnskada samt påbörjat uppbyggnad av en kunskapsbank med fortlöpande uppdatering. Forskningsrönen har diskuterats i teamet för att möjliggöra implementering av aktuell kunskap och upprätthållande av spetskompetens. Härvid har trötthetsskalan för mer specifik bedömning av mental trötthet efter hjärnskada tillagts under studiens senare skede. Att komma tillbaka till arbete efter förvärvad hjärnskada kräver ställningstagande till ett flertal faktorer. Patientgruppens kognitiva- och beteendemässiga problematik med uttröttbarhet och ökad sårbarhet för stressfaktorer måste sättas i relation till premorbida faktorer (ålder, kön, utbildning, etnicitet, annan sjuklighet, arbetserfarenhet mm), hjärnskadan i sig (typ av skada, svårighetsgrad, aktuellt resttillstånd, smärta, självmedvetenhet/insikt om skadan och dess konsekvenser), psykiskt status (depression, ångest, stresskänslighet, sömn, trötthet), patientens egen motivation och bedömning av möjligheten att återkomma i arbetslivet samt sociala och omgivningsrelaterade faktorer (pågående försäkringsfrågor, rehabilitering/arbetsinriktad rehabilitering, möjlighet till anpassning i arbetssituationen, socialt stöd mm) Projektet avslutas med utformande av en checklista (bilaga 15). För ytterligare information se Fördjupningsdel

10 I:10(10) SLUTSATS Under projekttiden har vi sett en ökad tillströmning av remisser från Primärvården. Vi kan ana att det finns ett stort behov av stöd och tillgång till A-teamet specifika kompetens om förutsättningar för personer med förvärvad hjärnskada att återkomma till arbetslivet. Inte minst med tanke på att målgruppen utgör en liten del av vårdcentralernas totala patientunderlag. Under de två år, som projektet pågått, har mer än 60 vårdcentraler remitterat patienter till A-teamet. Endast 19 av dem har remitterat mer än en patient. Det har dock varit svårt för läkarna på vårdcentralerna att få tid till att delta i gemensamma avstämningsmöten och ett viktigt tillfälle för kunskapsöverföring har inte kunnat utnyttjas i större omfattning. Vid några tillfällen har teamet därför förlagt möten på vårdcentralen. Vid inbjudan till föreläsningar är det ett fåtal av primärvårdsläkarna, som kommit och ett informationstillfälle ställdes helt in. Som avslutning på projektet inbjöds samtliga vårdcentraler till en föreläsningseftermiddag för kunskapsöverföring och presentation av en lathund för arbetsförmågebedömning i form av en checklista. Även detta tillfälle fick ställas in på grund av endast ett fåtal anmälningar. Inför de strukturförändringar som pågår inom sjukvården, där allt mer av de sjukhusbaserade insatserna skall omhändertas i primärvården, är det angeläget att se över kanaler för kunskapsöverföring. Forskning bekräftar att arbetsförmågebedömning är komplext där en mångfald faktorer måste beaktas såsom premorbida faktorer, individens reaktioner, skadans allvarlighetsgrad och omgivningsfaktorer. För att sätta in rätt åtgärd vid rätt tidpunkt rekommenderas: Utredning av viktiga bakgrundsvariabler Checklista (bilaga 15) Självskattning om mental uttröttbarhet och egen förväntan att kunna arbeta Neuropsykologisk screeningtest Regelbundna avstämningsmöten med patient, arbetsgivare och försäkringshandläggare för planering och uppföljning av arbetsåtergång i väldoserade steg.