ADHD över eller underdiagnostik? 1 REKMÄSSAN 2012
Psykostimulantia över tid Boende i Skåne 1 600 000 Antal DDD/halvår 30 000 000 Förmånskostnad/halvår 1 400 000 Modiodal 25 000 000 1 200 000 1 000 000 Strattera 20 000 000 800 000 Metamina 15 000 000 600 000 400 000 Amfetamin 10 000 000 200 000 metylfenidat 5 000 000 0 H1 H2 H1 H2 H1 H2 2009 2010 2011 0 H1 H2 H1 H2 H1 H2 2009 2010 2011 2
Uppmärksamhetsstörning sex eller fler av följande manifesterade ofta 3 ouppmärksam på detaljer/ gör slarvfel har svårt att hålla uppmärksamhet verkar inte lyssna misslyckas med att genomföra uppgifter har svårt att organisera undviker uppgifter som kräver uthållighet tappar bort saker lättdistraherad glömsk
Impulsivitet/hyperaktivitet sex eller fler av följande manifesterade ofta 4 Impulsivitet kastar ur sig svar innan frågan är färdig Har svårt att vänta på sin tur avbryter eller inkräktar ofta på andra Hyperaktivitet har svårt att vara stilla med händer eller fötter lämnar ofta sin plats springer omkring, klänger eller klättrar (rastlös) har ofta svårt att leka lugnt och stilla på språng eller går på högvarv pratar överdrivet mycket
AD/HD: DSM-IV subtyper 5 AD/HD huvudsakligen uppmärksamhetsstörning Kriterier uppfylls för uppmärksamhetsstörning men inte för impulsivitet/hyperaktivitet (ca 30%) AD/HD huvudsakligen impulsivitet/hyperaktivitet Kriterier uppfylls för impulsivitet/hyperaktivitet men inte för uppmärksamhetsstörning (ca 5%) AD/HD blandad form Kriterier uppfylls för både uppmärksamhetsstörning och impulsivitet/hyperaktivitet (vanligaste formen)
Tilläggskrav för AD/HD-diagnos Vissa symtom på förelåg före sju års ålder. Funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden Kliniskt signifikant funktionsnedsättning Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon annan psykiatrisk störning 6
Föreslagna ändringar i DSM5 Tillägg av 4 variabler: (j) Tenderar att handla utan att tänka sig för (k) är ofta otålig och rastlös (l) trivs inte med att göra saker sakta och systematiskt. (m) Har svårt att motstå frestelser Åldersgräns för symtom höjs till 12 år Tonåringar och vuxna 4 ist f 6 symtom Imp/Hy 7
Könsskillnader Kliniska fall ofta 75-80 % pojkar Populationsstudier runt 60 % pojkar 8 Flickor med ADHD blir inte lika lätt diagnostiserade, trots stora funktionella problem Inom allmänpsykiatrin är kvinnoandelen mycket högre,( bl a mammor till barn som söker själva)
Prevalenser - barn Dyskalkuli 3-6% (fler flickor) Dyslexi 3-6% (fler pojkar) ADHD 3-6% (3-6/1 p/f) DAMP 5.3-6.9% Utv.störning 2.5% Tourettes syndrom 0.15-1.1% (4-6/1 p/f) Autismspektrumstörning 0.6% Någon NP diagnos ca10% 9
Prevalens - vuxna Barndoms- ADHD 10 Vuxen-ADHD 15 % behåller diagnos 50 % många symtom 80 % kvarstående funktionsproblem 18-85 år 2-3 % Kriminalvård 25-45 % Missbruksvård 20-30 % Allmänpsyk 20 % Primärvård?
Kärnproblem vid AD/HD Brist i beteendehämning Teoretisk modell förenar detta till 4 exekutiva funktioner Arbetsminne Självreglering av affekt-motivation- arousal Internalisering av tal Rekonstitution (beteendeanalys och syntes) 11
Symptomförändring från barn till vuxen 12 Motorisk hyperaktivitet Aggressivitet Låg frustrationstolerans Impulsivitet Lättdistraherbarhet Ouppmärksamhet Växlar aktiviteter Lätt uttråkad Otålig Rastlös
Sexuell-reproduktiv risk Tidigare sexualdebut Fler partner Kortare tid med varje partner Använder mindre antikonception Högre risk för tonårsgraviditet Högre risk för STD 13
Exekutiva funktionsproblem hos vuxna Diskreta problem som ger stora problem Utbildning Arbetsliv Partnerproblem Familjeliv 14
ADL-förmågor 15 Man har svårt att utföra det man vet att man borde göra. Organisera och genomföra: matlagning, disk, städning, tvätt, strykning m.m. Hålla ordning: veta var sakerna finns Att inte störa grannar. Komma ihåg att stänga av plattor, strykjärn m.m. Ta hand om sig själv när det gäller kost, motion, sömn, egenvård m.m.
Impulsivitet 16 Till exempel impulsköp. Byter läkare ofta. Impulsiva kommentarer.
Samsjuklighet Majoriteten med ADHD har andra problem Inlärning Trots, kriminalitet Missbruk Depressioner Ångest Bipolär sjukdom Självskadebeteende Personlighetsstörningar Somatiska besvär fibromyalgi? 17
Positiva aspekter Entusiastiska, idérika Envisa, ihärdiga, med stark vilja Stor förmåga till hyperfokusering (både på gott och ont) Hög energinivå Inte långsinta Humoristiska Snabbtänkta, spontana, intuitiva Okonventionella Nyfikna Vågar chansa (risktagare) 18
Utredning Diagnosen är fortfarande baserad på beteendekriterier! Anamnes helst med informant med kunskap om barndom Aktuella symtom och funktion Kognitiv utredning Psykiatrisk differentialdiagnostik/samsjuklighet Utredning av missbruk/beroende Somatisk utredning 19
Diagnos 20 Om en person har svåra problem med att fungera adekvat i samhället trots normal begåvning och har haft liknande problem sedan barndomen och en ADHD-diagnos skulle kunna förklara åtminstone en stor del av funktionsproblemen är det rimligt att sätta diagnos och prova om behandling riktat till ADHD kan förbättra situationen. ADHD går att behandla till skillnad från personlighetsstörning! Behandling mot ADHD kan göra att annan behandling för bättre effekt! Det är dock en flytande gräns mellan störning och normalvariant!
Behandling - icke-farmakologisk Att få en förklaring till svårigheterna (diagnos) Organisera vardagen Kognitiva hjälpmedel Stresshantering Rådgivning, coachning Stödgrupper, självhjälpsgrupper Neurokognitiv träning KBT, DBT Datoriserad arbetsminnesträning (t.ex. Cogmed) 21
Aktuella läkemedel med indikation ADHD (2011) Godkända Metylfenidat Atomoxetin Licenspreparat Amfetamin Dexamfetamin 22
Mediciner vid ADHD 23 Metylfenidat påverkar huvudsakligen dopaminsystemen Amfetamin dopamin, noradrenalin + något litet serotoninsystemen Atomoxetin noradrenalinsystemen Metylfenidat påverkar både frontalt och i basala ganglier, atomoxetin har huvudsakligen frontal påverkan
Likhet och skillnad mellan metylfenidat och amfetamin 24 Metylfenidat Binder sig till DAT hindrar återupptag Svag effekt på noradrenalinupptag Amfetamin Binder sig till DAT hindrar återupptag Frigör dopamin till synapsen Blockerar MAO Hindrar även noradrenalinupptag Svag effekt på serotoninupptag
Läkemedelseffekter Ökar koncentrationsförmågan att klara av det som är tråkigt Minskar impulsiviteten att tänka efter före Minskar rastlöshet överaktivitet Exempel: mamma, mamma, bokstäverna hoppar inte i boken längre! Hustru: Tar plötsligt mer ansvar för barnen, blir inte bara arg 25
Evidens för läkemedelsbehandling Mycket god effekt i korttidsstudier Finns inte tillräckligt med långtidsstudier för att vetenskapligt visa effekt Räcker sannolikt inte med medicin, andra insatser behövs också Uppföljningen av behandlingen viktig Många slutar medicinera många, blir tappade av vården 26
Uppföljning av behandling Måste vara multimodal! Vid medicinering regelbundet kontroll av Puls och blodtryck Vikt och längd (för barn) Andra biverkningar Kontroll av effekt genom självsvarsskalor Effekten måste vara större än biverkningarna! 27
Kan vi med behandling förhindra Skolmisslyckande? Kriminalitet? Missbruk? Familjerelationsproblem? Psykiatrisk sjukdom? Depression Utmattningssyndrom Ångeststörning Somatisering? 28
Kostnadseffektivitet - kriminalitet Ginsburg: 40% av de långtidsdömda männen på Norrtäljeanstalten uppfyllde ADHD-diagnos. De hade även: 29 personlighetsstörningar Missbruk specifika läs- och skrivsvårigheter, återkommande depressioner social fobi
Kriminella med ADHD Jämfört med andra kriminella hade de: tidigare brottsdebut, högre återfallsrisk i brott högre brottsintensitet Ofta våldsbrott av reaktiv art Jämfört med icke-kriminella med ADHD hade de: lägre utbildningsnivå Trots extra stöd under skolgången, BUP- och sockontakt hade de inte utretts eller behandlats som barn, eller tappats bort större ADHD-relaterade svårigheter 30
Kriminella med ADHD forts 31 Alla hade haft missbruksproblem någon gång, huvuddrog amfetamin Hälften medicinerade mot andra psykiatriska problem 25 % hade även diagnos inom autismspektrum Alla utom en hade haft beteendestörning före 18 år och antisocial personlighetsstörning som vuxen
Missbruk och ADHD 32 Högre risk Börjar tidigare Medicinering under uppväxten minskar risken Risk för spridning av CS bland ungdomar via medicinering
Missbruk 33 Biokemiska mekanismer High bli hög craving sug Sociokulturella mekanismer Identifikation med subkultur
Kokain och metylfenidat 34 Kokain Binder till DAT snabbt, släpper snabbt Känsla av high korrelerar med stark ökning av dopamin Metylfenidat Binder till DAT sakta, släpper sakta Ger inte känsla av high Ökad dos ger ingen ökad känsla av high
Aktuella centralstimulerande preparat Metylfenidat snabbverkande Ritalin Medikinet Med förlängd effekt 35 Ritalin med modifierad frisättning Equasym depot Medikinet depot Concerta
Metylfenidat kortverkande 36 Kort halveringstid (3-4 timmar) Måste ges 2-3 ggr per dag Lättare styra inställning Större missbruksrisk Finns på 5, 10, 20 mg
Metylfenidat med förlängd effekt Concerta Metylfenidatkapsel varar ca 12 timmar Medel med modifierad frisättning Effekt ca 8 timmar Kan behöva tillägg av kortverkande på em/kväll Ritalin har 2-toppig kurva med lägre koncentration vid lunch 37
Dosering Kortverkande 2-3 ggr dagl Långverkande 1 gg/dag Amfetamin max 40 mg/dag (vuxna?) Metylfenidat max 60 mg/dag, vuxna 108 mg/dag Mindre barn behöver ofta högre dos/kg 38
Vanliga problem Reboundeffekt Aptitnedsättning Huvudvärk Magvärk, illamående Blodtrycks och pulsstegring Sömnstörning Irritabilitet, oro, depression, agitation Hög dos psykossymptom 39
Atomoxetin (Strattera) Noradrenalinåterupptagshämmare Dosering 1 gg dagligen (morgon) Start 0,5 mg/kg/d i en vecka Underhållsdos 1,2 mg/kg/d Kan höjas till 1.8 mg/kg/dag Maxdos barn 80 mg/d, vuxna 100 mg/d 40
Biverkningar av atomoxetin Buksmärtor och minskad aptit. Illamående och kräkningar särskilt under den första månaden. Dessa effekter är vanligtvis övergående Trötthet (kan ges vid sömnproblem) Påverkan på hjärt- kärlsystemet, puls och blodtrycksstegring 41
Rekommendationer: American Heart Association 42 Penetrera alltid hjärtsjukdom, inklusive hereditet för plötslig hjärtdöd Fråga efter hjärtklappning/svimning/yrsel särskilt vid ansträngning Genomför hjärtstatus Vid osäkerhet: EKG, helst tolkat av (pediatrisk) kardiolog
Andra (off label) medel 43 Bupropion - Voxra Klonidin Catapresan (licens) Tricykliska antidepressiva - Tofranil
Orsak okänd? Stark genetik, men ännu oförklarad Riskfaktorer under graviditet: Rökning Alkohol Låg födelsevikt Kost? Psykosociala problem förstärker symtombilden 44