1(10) av psykisk sjukdom under graviditet och Psykosocial riskgraviditet Om gravida kvinnan har en eller flera av nedanstående riskfaktorer följer hon det psykosociala basprogrammet för MHV. Barnmorskan tar noggrann anamnes av patienten och eventuell partner. En kort sammanfattning skrivs i MHV3. Vid planeringsronden (MVCK) görs en plan för uppföljning under graviditet och stödåtgärder för att lägga grund för ett tryggt och välfungerande föräldraskap. Ett läkarbesök bokas vid medicinska frågeställningar. PAL utses. Planera in ett extra barnmorskebesök i graviditetsvecka 16-20. Fördel om patienten har två PAB. Eventuell planeringskonferens med den gravida kvinnan, blivande barnafadern och berörda samarbetspartners ordnas. Vårdplan upprättas och skrivs i MHV3. Barnmorska eller läkare ansvarar för att detta blir gjort och vårdplanen ska godkännas av den gravida. Den distribueras därefter till berörda parter. Psykosociala riskfaktorer Ålder < 20 år Ensamstående kvinna utan socialt stöd Permanent sjukpensionerad kvinna Arbetslöshet/socialbidragsberoende >1år Tidigare omhändertagna barn Missbruk, pågående eller nyligen avslutat Psykisk ohälsa/sjukdom Mentalt handikapp/förståndshandikapp Nyanländ invandrare/flyktingskap Svåra relationsproblem Sorg/trauma som inte har bearbetats Missbruk eller psykisk sjukdom/handikapp hos barnafadern Våld i nära relation. Screening för depression i tidig graviditet Screening med EDS (bilagor med formulär, kodningsmall samt flödesschema med förklarande text) i samband med inskrivningssamtal. I Obstetrixjournalen dokumenteras att EDS har använts.
2(10) 1-12 poäng: Inget utfall. Sannolikt inte någon depression. Ingen särskild åtgärd, om inte fråga 10 gett poäng eller om kvinnan själv uttryckt behov av stöd. Vid utfall på EDSformulär fråga 10: barnmorska tar ställning till remiss för akut bedömning av självskade- eller suicidrisk. Kontakta förlossningsjour/dagbakjour för bedömning. 13 poäng eller mer. Utfall, vilket signalerar behov av vidare bedömning av den psykiska hälsan. Barnmorskan gör en fördjupad intervju vid inskrivningssamtalet alternativt bokar en ny tid med kvinnan inom två veckor. Det är viktigt att inte prata poäng med kvinnan. Det är inte poängsumman som avgör hur man ska gå vidare, utan barnmorskans kliniska bedömning. Barnmorskan har alltid möjlighet att konsultera MBHVpsykolog inför bedömning och fortsatt planering. Möjliga interna samarbetspartners Auroragruppen förlossningsrädsla. Remiss i Obstetrix från barnmorska eller läkare. Kurator psykosocial problematik, oro, sorg- och krisreaktioner mm. I detta ingår stödsamtal och krisbearbetning. Remiss i Obstetrix från läkare och blankett ärende till kurator från barnmorska. Möjliga externa samarbetspartners (se även 1177) Socialkontoret Familjerådgivningen för patienten och ev familjen Beroendekliniken (missbruk) Psykiatriker/distriktsläkare (vid aktuell eller tidigare känd psykisk sjukdom) Psykolog via BHV nedstämdhet/depression under graviditet. Barnmorskan kontaktar psykolog via telefon för konsultation eller via telefon/mail för tidbokning. Se särskild mailadress/ telefonlista på Barnmorskemottagningen med telefontider och telefonnummer. I Obstetrixjournalen dokumenteras att EDS har använts och att patienten erbjuds kontakt med psykolog på BHV för ställningstagande till fortsatt terapi. Journal förs via psykolog i Cosmic, men psykologen kommer också att skriva in i Obstetrix att patienten erbjudits/påbörjat behandling hos MBHVpsykolog. Psykjour akutremiss Förlossningsjour/dagbakjour gör bedömning och skriver remiss till psykjouren ifall ja på fråga 10 i EDS eller misstanke om suicidrisk finns hos patienten. I de fall kvinnan redan tidigare har en etablerad kontakt så remitteras hon dit istället. Spädbarnsverksamheten Aurora Det finns ansvariga läkare, barnmorskor och kurator för denna verksamhet, var god se lokal ruin.
3(10) Remiss skrivs i Obstetrix och skickas alltid till gruppen för registrering, bedömning och fördelning. Patientgrupp: förlossningsrädda (primär och sekundär), även icke gravida. Arbetssätt: stödjande samtal, förlossningsförberedelser, realistisk vårdplanering. Ställningstagande till förlossningssätt. Uppföljning post partum. Utvärdering. Efter samverkan/samråd med samarbetspartners samt med kvinnans medverkan och samtycke ska en vårdplan formuleras. Vårdplanen bör innehålla: Bakgrund Stödpersoner under graviditeten Graviditets- och förlossningsplanering Medicinering före och efter förlossningen Mammas intresse/möjlighet att amma. Tillåter eventuell medicinering amning? Sömnbehov Vårdtid på BB Eventuell särskild observans på barnet Hur man når viktiga kontaktpersoner (psykiater, BVC, psykolog, socialsekreterare) Planerad uppföljning under första året postpartum Oklara symptom under graviditeten utan bakomliggande psykosociala risker eller känd psykisk sjukdom Vid misstänkt nedstämdhet/ångest eller oro, utan riskfaktorer för att inkluderas i det psykosociala basprogrammet, rådfrågas MHV-läkare och därefter ställningstagande till handläggning. Kontakt med Auroragruppen, kurator eller annan samarbetspartner utifrån MHV-läkarens bedömning.
4(10) Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum. Omhändertagande av kvinnan och barnet. Psykisk sjukdom under graviditet kan leda till psykosociala problem och anpassningsstörningar. Efter förlossningen ses, förutom den relativt vanliga och snabbt övergående maternity blues, en ökad förekomst av nyinsjuknande i depression, ca.10 %, och psykos, 0,1 % av alla förlösta. Under graviditeten Alla kvinnor som behandlas med någon typ av psykofarmaka ska kontakta sin psykiater eller behandlande läkare för att diskutera behandlingen under graviditet och amning. De kvinnor som själva satt ut sin behandling i samband med graviditetsbesked ska också kontakta sin läkare för diskussion. Om kvinnan redan sköts av psykiater bör, efter kvinnans samtycke, remiss skickas för att informera vederbörande att kvinnan är gravid i den händelse det inte är gjort, men också för en dialog under graviditeten. MHV-läkare är ansvarig för att dokumentera den planering som görs för kvinnan avseende graviditet, förlossning och postpartum. Bm skickar, som vanligt, information till BVC i graviditetsvecka 32 att patienten är gravid, ev kompletterat med särskild information om patienten har tillåtit detta. Ätstörningar: Tillväxtultraljud under tredje trimestern (ca vecka 32) rekommenderas både vid tidigare och pågående ätstörningar. Var observant på överdriven träning. Vid svår anorexi eller bulimi, krävs samarbete med psykiatrisk enhet och om möjligt dietist. Observera ökad risk för postpartumdepression. Vid bipolär sjukdom är risken för postpartumpsykos 50 %. Det är därför viktigt med adekvat behandling under graviditet, förlossning och tiden efter förlossningen för att minimera denna risk. I dessa fall är det avgörande med psykiaterkontakt under graviditeten och tidig uppföljning efter förlossningen innan hemgång från BB. Litiumbehandling under graviditet har visat sig minska risken för insjuknande i postpartumpsykos. Högriskpatienter kan stå på litium hela graviditeten (psykiater avgör), för övriga kan det sättas in efter första trimestern (lätt ökad risk för hjärtanomali). Vid minsta misstanke om psykosutveckling ska psykiater tillkalls under BBtiden. OBS risk för suicid och infanticid! Vissa antiepileptika används som stämningsstabiliserande läkemedel. Valproinsyra och karbamazepin bör dock undvikas i tidig graviditet. Var god se Janus.
5(10) Litium: Remittera enligt ovan så tidigt som möjligt i graviditeten. Ta ev. telefonkontakt med patientansvarig psykiater. Hög stressande arbetsbelastning och sömnsvårigheter kan försämra tillståndet, därför kan sjukskrivning ibland behövas. Kvinnans serumkoncentration ska mätas regelbundet eftersom Litiumbehandling under graviditet och framförallt postpartum är svårstyrd pga.ändrad njurclearance. Sänk litiumdosen postpartum enligt behandlande psykiaters ordination. Ultraljud med utvidgad hjärtmissbildningsdiagnostik hos läkare rekommenderas i graviditetsvecka 22-24 Minimera risk för uttorkning under förlossningen, vid behov hydrering intravenöst pga. litium-biverkningar: diabetes insipidus, ökad törst, ödem. Undvik NSAID-preparat, pga. njurfunktionsbiverkning. Psykiaterkontakt direkt efter förlossningen, dagtid. Vid psykosutveckling akutbedömning. Längre vårdtid på BB, 5-7 dagar, pga. kraftigt ökad risk för postpartumpsykos Se till att patienten sover ordentligt, vid behov stötta med sömntabletter. Litium passerar över i bröstmjölk och nyfödda riskerar att ackumulera litium och utveckla toxicitet. Amning avråds oftast därför. Depression/Ångestsjukdomar: SSRI preparat och tricykliska antidepressiva under tidig graviditet leder inte till någon ökad risk för missbildningar. Sannolikt ger tricykliska antidepressiva mer adaptationsstörningar i neonatalperioden än SSRI. Symptomen är dock oftast milda och övergående inom två veckor. Paroxetin (Seroxat) och klomipramin (Anafranil) bör dock om möjligt undvikas i tidig graviditet pga ökad risk för hjärtmissbildningar. Det är inte självklart att byta medicin hos välinställd patient. Benzodiazepiner bör undvikas som kontinuerlig medicinering under grav, förutom vid akut ångest vilket måste behandlas för att undvika suicidförsök. Vid högdos eller kontinuerlig behandling postpartum bör amning undvikas. Vid sömnsvårigheter ges i första hand T. Propavan 25-50 mg till natten. Begränsad kunskap finns för propiomazin (Propavan), zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct) under grav och amning. Nuvarande data visar dock ingen teratogenicitet för dessa preparat. Generellt rekommenderas endast tillfälligt och kortvarigt bruk samt om möjligt inte alls under senare delen av graviditeten. Vid oro ångest ges i första hand T Lergigan. Atarax ger ej ökad missbildningsfrekvens men man kan se tydliga utsättningssymptom hos barnet vid exponering i sen graviditet. Det ska således användas försiktigt.
6(10) Psykossjukdom: Beprövade neuroleptika kan användas under graviditeten men kräver individuell bedömning av psykiatriker. Generell ökad missbildningsrisk ses, framförallt hjärtmissbildningar. Även CNS-påverkan på det nyfödda barnet såsom andningsproblematik och extrapyramidala symptom har rapporterats, varför behandling bör ske med försiktighet under senare delen av graviditeten. Det kan också ge graviditetsdiabetes hos modern. Amning bör undvikas. Kognitiva svårigheter; ADHD och ADD Önskvärt att undersöka hur svårigheterna yttrar sig samt vilka vårdkontakter kvinnan/partnern har kring detta då svårigheterna kan accentueras av föräldrarollen. Eventuell remiss till samarbetspartner (t.ex. kurator, aurora) för ytterligare förberedelse inför föräldraskapet. Enligt Janus är riskerna för en fosterpåverkan av metylfenidatanvändning (Concerta) under graviditet fortfarande ofullständigt undersökta. Viss försiktighet bör därför iakttas. Var god se Janus. Individuella bedömningar får göras av psykiater. Förstahandsalternativet är inga mediciner under graviditet. Många kvinnor med ADHD mår betydligt bättre under graviditeten och blir lugnare, sannolikt pga hormonpåslaget. Ett fåtal gravida har dock kvar svåra ADHD-symtom under graviditeten och kan då kräva medicinering. Metylfenidat (Concerta ) passerar över till bröstmjölk i låg grad och risken för ett friskt fullgånget barn anses därför som låg. Andra kognitiva svårigheter (t ex Asperger, autism, utvecklingsstörning, förvärvad hjärnskada): Önskvärt att undersöka hur svårigheterna yttrar sig samt vilka vårdkontakter kvinnan/partnern har kring detta då svårigheterna kan accentueras av föräldrarollen. Det är även önskvärt med kontakt och samverkan med samarbetspartners och planering av graviditeten. Broschyren Föda barn som är skriven på lättläst svenska och med flera bilder som stöd kan vara en hjälp i förlossningsförberedelsen. Koncentrationen av läkemedel hos barnet vid amning; uppskattning av procentuella dosen hos barnet i förhållande till modern justerat för vikt. Ju lägre procentuell dos desto bättre. Om >8-10 % är det ofta inte förenligt med amning. Var god se Janus för aktuellt läkemedel. Postpartum. Omhändertagande av kvinnan och barnet Den nyförlösta kvinnan som medicinerat med litium, antipsykotiska läkemedel eller högre doser av SSRI eller tricykliska antidepressiva ska vårdas på avd. 19. Ökad observation krävs!!ska ej gå på tidig hemgång således. Om kvinnan skötts av psykiater under graviditeten ska remiss skickas till behandlande läkare, Psykiatriska kliniken, med information att kvinnan är förlöst.
7(10) Vid eventuell nedläggande av amning bör Pravidel/Dostinex ej ges till kvinnor med anamnes på svår psykiatrisk sjukdom då detta kan utlösa en psykos. Pröva att linda brösten istället. Samtliga SSRI och tricykliska antidepressiva är OK under amning. BVCsjuksköterskan hämtar själv uppgifter från FV2 att barnet är fött. I särskilda fall sker muntlig överrapportering till BVCssk från MVCbm och BBbm. Efterkontroll 8-12 veckor postpartum eller tidigare vb. Omhändertagande av barnet Om modern behandlas med litium, antipsykotiska läkemedel eller höga doser av SSRI ska barnläkare informeras så att de kan bedöma när barnundersökningen skall ske. Barnläkare tar ställning till fortsatt uppföljning! Se avsnitt om Litium. Om nyförlöst kvinna överförs akut från avd 19 till psykiatrisk avdelning ska barnet kvarstanna på BB. I ett senare skede görs en bedömning om barnet kan vistas på psykiatrisk avdelning tillsammans med modern. Om nybliven mamma, som är utskriven från BB, läggs in på Psykiatriska kliniken bör barnet i första hand omhändertas av barnafadern, i andra hand läggas in tillsammans med modern på Psykiatriska kliniken och i tredje hand på Barnkliniken i väntan på placering i jourfosterhem. För ytterligare information: www.janusinfo.org. Barnafödande och psykisk sjukdom, ARGrapport nr 62, 2009. Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa, ARGrapport nr 59, 2008 Förlossningsrädsla, ARGrapport, nr 51, 2004
8(10) Den psykologiska utvecklingsprocessen i samband med graviditet Första trimestern Fusionsfas Kvinnans psykologiska uppgift är att känslomässigt integrera det väntade barnet som en del av sin kropp och även som en del av barnafadern/ partnern. Hon är i stort behov av omsorg och trygghet. Det är viktigt att partnern förstår utvecklingsprocessen för att lättare kunna stötta kvinnan. Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktion på graviditetsbeskedet. Tidigare erfarenheter. Integrerar fostret som en viktig del av sig själv. Ambivalens. Oönskad graviditet. Ihållande olöst ambivalens. Tidigare negativ erfarenhet av sexualitet och reproduktion. Konfliktfylld känsla inför att vara gravid. Udda motiv till graviditeten. Reaktioner på förändringar relaterade till graviditeten - fysiska och känslomässiga. Livsstil. Relationen till och stödet från partnern. Humörsvängningar. Inåtvändhet. Osäkerhet inför förändringarna. Ökat krav på uppmärksamhet, skydd och omsorg. Idylliserad graviditet. Inga reaktioner. Påtaglig oro/olust inför förändringar. Lever riskfyllt - röker, dricker. Äter dåligt - anorexi, bulimi. Problem i relationen till partnern. Stöd av andra. Tillfredsställande stöd. Bristande socialt stöd/nätverk. Börjar knyta an - att vara gravid. Förändrad självbild. Accepterar graviditeten, börjar se sig som en blivande mamma. Letar tecken/symtom på graviditet. Drömmar, fantasier. Att dela graviditeten med andra. Kan erfara ovanliga och annorlunda drömmar och fantasier om sig själv och andra. Börjar berätta för någon/några. Inga reaktioner. Påtaglig olust. Mardrömmar med kvarstående olust efter uppvaknandet Olust och stark oro inför att berätta
9(10) Andra trimestern Differentieringsfas Denna fas börjar när fosterrörelserna uppfattas. Fostret blir en separat individ och den känslomässiga dialogen med barnet inleds. Relationen till den egna mamman aktualiseras Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktioner på fosterrörelser. Reaktioner på ultraljud. Dialog med barnet. Parrelationen. Relationen till de egna föräldrarna. Tankar inför föräldraskapet. Börjar boa. Börjar fantisera om det väntade barnet. Bekräftar graviditeten och barnet. Börjar lyssna till och pratar med barnet. Börjar fundera över barnets utveckling. Kvinnan söker ökat skydd och omsorg. Börjar fundera över den blivande pappan/partnerns roll. Relationen får ett annat innehåll. Börjar fundera över och se sig som mamma och pappa/partner, föräldrar. Börjar planera inför barnets ankomst. Kvarvarande ambivalens till graviditeten. Känner fosterrörelser sent eller inte alls. Inga fantasier kring barnet. Reagerar med olust/obehag på kroppsförändringar och fosterrörelser. Olust inför det väntade barnet. En ovilja att prata om det väntade barnet. Problem/konflikt i relationen. Den ena partens oförstående hållning inför den andres förändrade situation. Problem/konflikt i relationen till föräldrarna, främst modern. Stark oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan kvinnans och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc. Ingen planering alls. Inget arbetsnamn på barnet.
10(10) Tredje trimestern Separationsfas Modern förbereder sig inför förlossningen, det sker en successiv separation mellan modern och barnet i magen. Hon förbereder allt mer för det väntade barnet, boar. Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktioner och tankar inför förlossningen. Förberedelser för barnet. Planerar för familjen post partum. Oro/osäkerhet. Förbereder sig inför förlossningen. Samlar kunskap. Börjar längta till att graviditeten tar slut. Längtar efter och är nyfiken på barnet. Planerar för barnets ankomst. Planerat och förberett för den första tiden hemma. Stark oro/osäkerhet. Påtaglig rädsla, oro inför förlossningen. Ingen nyfikenhet/ inga fantasier kring barnet. Inga förberedelser för barnets ankomst. Stor osäkerhet. Bristande stöd. Ingen planering eller förberedelse. Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2007-05-31 Första utgåvan Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2007-05-31 2 2011-07-06 Andra utgåvan Karin Bergare, Verksamhetschef, 2011-07-06 3 2012-08-24 Tredje utgåvan Karin Bergare, Verksamhetschef, 2012-08-24 4 2014-10-01 Fjärde utgåvan Agneta Werner, överläkare, 2014-10-01