Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom 48 72 timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014



Relevanta dokument
Inga onödiga sjukhusvistelser

Mobil Närvård Skaraborg

VGRs satsningar på sammanhållen vård för vuxna med komplexa vård- och omsorgsbehov Karin Fröjd

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Maj Rom Sonja Modin

Mobil närvård nulägesrapport maj Karin Fröjd Regional projektledare

Trygg, tillgänglig och säker vård för äldre

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Sonja Modin Maj Rom

Varför ville vi genomföra projektet?

Mobila närvård nuläge och framtid Karin Fröjd Regional projektledare

Mobil närvård - nulägesrapport. Karin Fröjd Regional projektledare

Standardiserad Utskrivning. Samordnande sjuksköterska på VC

Geriatrik Direkt. Daniel Gustafsson, överläkare Geriatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov. Seniordialogen

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Vilket ansvar har de olika huvudmännen? Hällefors pilotprojekt SIP kommun, primärvård Lindesbergs lasarett

Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel

Läsa och kvittera Inskrivningsmed. utskrivningsplanering. Besvara frågor och starta. utskrivningsplanering. Skicka Inskrivningsmeddelandet

Vårdplaneringsprocessen i. Link VÄLKOMNA! Folkhälsa och sjukvård

Riktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten va rd i Va rmland

Utveckling av närsjukvården genom införande av mobil hemsjukvårdsläkare och närsjukvårdsläkare.

Mobila hemsjukvårdsteam överallt

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

OLG Skaraborg. Mobil närvård Västra Götaland OLG Skaraborg 19 oktober 2018

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Minnesanteckningar från Operativ LedningsGruppen(OLG) västra Skaraborg Plats: Bokhållarrummet, Lidbeckska huset, Lidköping

Utskrivningsprocess. Utskrivningsplanering Hemma. Inlagd på sjukhus. Initiering av hemgång. Bedömning inför hemgång GRÖN GUL

Skaraborgs Sjukhus. Mobil närvård. Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus

Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Raili Karlsson. Datum Rev: Rutin Hemmateam

Mobil närvård Göteborg med kranskommuner

Inga onödiga sjukhusvistelser Ejja Häman Aktell 13 mars 2013

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Värdeskapande samverkan i Mittenälvsborg

Minnesanteckning Samverkansgrupp Geriatrik, demens och palliativ vård

Trygg och effektiv utskrivning

5 % Journal. primärvård Punktmätning 1 g/år i kommunerna. personer 65 år äldre. Implementera arbetssätt medicinska vårdplaner i verksamheterna

Mobilt Öppenvårdsteam Östra MÖT. Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Inför start. 3. Finns en avskild arbetsstation/arbetsplats med telefon och dator?

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2016

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

OFVI Förenklad process i KLARA SVPL för patienter med oförändrat vård-och omsorgsbehov.

Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen

Trygg hemgång Halland 2014

PRIMUS PRIMÄRVÅRDSPATIENT UT FRÅN SJUKHUS

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12

Uppföljning Mobila närvårdsteamet (MiNT) Beslutad , av:

DEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT

Projekt Närsjukvård Sjuhärad. Information SÄS styrelse

Befolkningen i Kalmar län

Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Författare Avd Telefon Datum Version Sid

Projekt in- och utskrivningsklar patient. - vårdkedjan för de mest sjuka äldre

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Resultat oktober 2013 Hur går vi vidare?

Närvård i västra Sörmland

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Sammanhållen Vård genom Enhetliga Arbetssätt (SVEA) Introduktion till samverkansmått för husläkarmottagningar

Vårdplaneringsprocessen

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

NOSAM Angered. Årsrapport Sammanfattning och analys. Mål, aktivitet och utfall. Hur blev utfallet 2016?

Minnesanteckningar från OLG Söder

Åtaganden gällande slutenvårds- och öppenvårdsärenden i SAMSA inom Skövde Kommun. Sjuksköterska på distrikt och inom socialpsykiatri

Minnesanteckningar från Superkontaktombudsträff

Samverkansrutin för mobil närvård i Fyrbodal

Lägesrapport. Närvård i västra Sörmland

Minnesanteckningar från utvecklingsdagar Ledningsgruppen (OLG) västra Skaraborg Plats: Jula hotell och konferens i Skara

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

Bättre liv för sjuka äldre

Att säkerställa patientens vardag. Gabriella von Gerber Wallbom Distriktssköterska HC Sandviken Södra

Färgelanda kommun/ 3 st Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen Vårdbegäran saknas För sen justering

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 7 Gul process Röd process... 14

Länsgemensam ledning i samverkan

Delprojekt Ambulans i samverkan - Vård på rätt nivå dygnet runt

Geriatriskt forum Bättre liv för sjuka äldre Erfarenheter från ett närsjukvårdsteam i Västra Skaraborg. Hur började det?

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Målgrupp. Primärvården

Elize Leto och Mattias Taflin.

FAQ Samverkan vid utskrivning

Uppföljning av Team trygg hemgång

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2017

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: Upprättad

Utvecklingskraft 9/5-10/ Geriatrik direkt. Ett förbättrings arbete för den sköra äldre patienten

Uppföljning av Team trygg hemgång

Ett ledningsperspektiv på aktiv hälsostyrning och personcentrerad vård i Västra Götalandsregionen

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS (10)

BViS. Beslutsstöd för Vård i Skaraborg. December 2017

Minnesanteckningar möte Samverkansgrupp Geriatrik, Demens, Palliativ vård Plats: Gothia Science Park, Spegeln

Verksamhetsberättelse

Almateamet på Akutmottagningen i Linköping

Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Rutin för vårdavdelning och specialistmottagning i Region Gävleborg

Uppstartsmöte den 16 april 2015

48-72 En fyrpartssamverkan för sammanhållen vård och omsorg.

Transkript:

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus Uppföljande samtal inom 48 72 timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Innehåll: Bakgrund Arbetsgrupp Beskrivning av arbetsmetod och arbetssätt Boendesituation innan inskrivning på sjukhus Kommunala insatser innan inskrivning på sjukhus Samordnad vårdplanering Boendesituation efter utskrivning från sjukhuset Uppföljande samtal åtgärder Erfarenheter Rekommendationer

Bakgrund Mellan 17 och 22% av alla patienter som skrivs ut från sjukhus återinläggs eller söker akuten inom 30 dagar från utskrivning. Äldre patienter har en högre risk. Hjärtklappning ( Förmaksflimmer ) hjärtsvikt, KOL och stroke är ex på diagnoser där återinläggningar är ännu vanligare än genomsnittet och där en stor del sannolikt är undvikbar. Orsakerna är komplexa och utgörs ofta av brister i flera led i patientens vårdkedja. Brister vid utskrivning, brister i patientens förståelse, bristande uppföljning och bristande kommunikation mellan vård- och omsorgsgivare. Beställnings- och ersättningsmodeller är idag primärt utformade för produktivitet av vård och vårdtillfällen inom de enskilda verksamheterna. Kan vi (sjukhus, kommun, primärvård ) tillsammans säkra utskrivningen genom Uppföljande samtal 48-72 timmar efter utskrivning från sjukhuset?

Arbetsgrupp Magnus Peterson, läkare SkaS avd 4 Barbro Lundquist, läkare SkaS avd 4 Susanne Lidén, vårdcentralschef Närhälsan Vara Jesper Poucette, mobil hemsjukvårdsläkare, Lidköping Lisa Fjällström, biståndsenheten Lidköping Carina Karlsson, verksamhetschef SkaS Robert Lundin, läkare SkaS Ulla Thrysin, SkaS Marianne Alärd, koordinator Närvård västra Skaraborg

Arbetsmetod Arbetsgruppen kommer efter några träffar fram till följande arbetsmodell med start 131101. Samtliga patienter 75 år och äldre som skrivs ut från avd 4 SkaS Lidköping till hemmet, särskilt boende eller korttid rings upp av en sjuksköterska inom 48-72 timmar efter utskrivning från sjukhus Samtliga patienter ska vid utskrivning få läkemedelslista och Utskrivningsinformation till patient ( ny mall införs i Melior ) Uppföljande samtal enligt checklista som underlag Dokumentation Melior, Webbkollen Ring upp, egen datainsamlingsmall Kommunikation till kommun och primärvård sker via KLARA Rutiner för kommunikationsvägar till kommun och primärvård Läkarkontakt sjukhus där åtgärder vid uppringning behövs

Mål och Syfte Mål En trygg, välmående individ med ett minimum av återinläggningsbehov. Hitta en fungerande modell och rutin. Syfte Följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling Fånga upp problem och klarheter på ett tidigt stadium Skapa trygghet och förutsättningar för att förhindra onödig återinläggning och akutbesök på sjukhus

Flödesschema Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus Utskrivna patienter från gårdagen Samla information Uppföljande samtal Åtgärda Återkoppla Sekreteraren lämnar en lista till uppringaren ( ssk ) Ev riskbedömningslista lämnas av avd.ssk Slutanteckning Utskrivningsinformation Omvårdnadsepikris Enligt standardiserad mall Sjukhus direktkontakt läkare Kommun via KLARA meddelande till vård och omsorg, ev direktkontakt. Patient Ev anhörig Sjuksköterska på säbo / korttid Dokumentera Samla data VC via KLARA meddelande till vård och omsorg + faxa slutanteckning Närsjukvårdsteamet varselblankett + tel Kommunsjuksköterska Melior telefonanteckning Samtalsmall Riskbedömningsmall Webbkollen hemma Checklistan sparas i en pärm Antal uppringda, Återinlagda inom 30 dgr av dessa, Vårdplanerade eller inte, Fungerar kontaktpunkterna Åtgärder vilka och till vem Mobil hemsjukvårdsläkare ( gäller enbart Lidköpings kommun) direktkontakt + kommunsjuksköterska

Boende vid inskrivning till avd 4, 75 år och äldre, 131101-140610. Totalt 460 st 5 15 23 Från säbo Från hemmet Från korttid Från servicelgh 417 Av de 417 från hemmet är 11 st inskrivna i Närsjukvårdsteamet

300 Kommunala insatser vid inskrivning till avd 4, 75 och äldre, 131101-140610. Totalt 460 st 250 254 200 206 150 146 154 109 100 76 50 29 0 Inga insatser Insatser HSL SOL Larm HSL+SOL+ Larm Enbart Larm

Samordnad vårdplanering avd 4, 75 år och äldre 131101-140610. Totalt uppringda 460 st 82 215 37 Vpl sjukhus Vpl hemma Oförändrat vårdbehov Ingen vpl 126 39 patienter ( 206 245 ) blev nyinskrivna I den kommunala Vård- och omsorgen på sjukhuset

300 283 Åtgärder uppringda inom 72 tim, 75 år och äldre från avd 4 131101-140610. Totalt uppringda 460 st 250 200 197 150 153 100 95 50 44 50 49 30 16 0 Patient med åtgärd Åtgärd PV Åtgärd kommun Åtgärd sjukhus Läkemedel Återringt Åtgärd genererar Dsk kontakt Åtgärd föreslå vpl Varsel till NSVT

Läkemedelsrelaterade åtgärder uppringda 75 år och äldre inom 72 tim från utskrivning avd 4 131101-140610. Totalt uppringda 460 st 2 17 34 12 11 11 12 24 Råd Fel i lkm lista Nytt lkm Dos-ändring Listor fattas Recept fattas Pat. klarar inte Oklart Biverkan? 35

Utskriven till. Från avd 4 SkaS LIdköping 75 år och äldre 131101-140610 Totalt uppringda 460 st 37 14 Ut till Säbo Ut till Hemmet Ut till korttid 400 Av de 400 som skrivs ut till hemmet är 24 st inskrivna / varslade till Närsjukvårdsteamet. 13 st fler än vid inskrivning.

Orsak återinlagda inom 30 dagar avd 4 131101-140610 ( ÅL = 66 st ) Planerad 9 Svimning Buk /diarre Feber 2 4 4 57 st oplanerade återinläggningar = ca 12% Ofta ett litet antal patienter som står för flera återinläggningar. Förvirrad 1 Orkeslös 6 Medvetande-sänkt 2 Fall 6 Bröstsmärta 14 Andfådd 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Problem Patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov kommer inte till rätt vårdnivå i rätt tid Det saknas en gemensam planering kring patienter med sammansatta vård- och omsorgsbehov Det finns ingen snabb/direkt kommunikation mellan sjukhus PV avseende patientens uppföljning efter inläggning på sjukhus

Orsaker Bedömning av vårdnivå är ofta otydlig Patienter där primärvården övertar ansvaret bör ha en funktion där en ssk ringer upp patienten så fort de fått slutanteckning. Trygghet och fånga upp problem. Korta vårdtider gör det svårt att utvärdera nyinsatta läkemedel eller dosändringar. Uppföljande samtal behövs. Bristande kommunikation mellan vårdgivare Brister vid utskrivning läkemedelslistor, uppföljning, vb ordinationer etc Bristande uppföljning efter utskrivning Många individer behöver hjälp med läkemedel (problemet uppstår först när patient kommit hem, ej kollat på sjukhuset)

Lösningar Sjukhus Rutiner för strukturerad utskrivning på sjukhus behövs aktuell och rätt läkemedelslista, kan patienten sköta sina läkemedel, kontrollera att recept finns, utskrivningsinformation till patient Lämna tydlig information till nästa vårdgivare Fokuserad och snabb uppföljning efter utskrivning - uppföljande samtal inom 48-72 timmar Direktkontakt läkare- mobil hemsjukvårdsläkare sköra individer där snabb uppföljning behövs Tänka symtom och situation helhet. Utnyttja de team som finns mer Använda Teach back metoden vid information till patienten. Skapa förutsättningar för nästa vårdgivare ex vb läkemedel

Lösningar Skapa stabilitet och trygghet genom att fånga upp individer lämpliga för en tid i Närsjukvårdsteamet Primärvård Skapa möjlighet för snabb uppföljning ssk och/eller läkare Minska undvikbara besök och inläggningar på sjukhus genom proaktivt arbete - Utöka funktionen mobil hemsjukvårdsläkare Skapa tydlighet och trygghet samt fånga upp problem genom att ssk ringer upp patient när slutanteckning kommit om primärvården ska överta ansvaret Denna funktion i primärvården kan även fungera som kontakt till uppringande ssk för snabb uppföljning av patienten i primärvården Kommun Trygg hemgång för sköra individer

Erfarenheter Målgruppen 75 år och äldre är bra Egen datainsamlingmall på gång. Mätning kvartal 1 samt 6 månader vid uppstart på nya enheter och vid behov. Funktionen uppringande ssk är viktig och fyller ett stort värde trygghet, uppföljning pga korta vårdtider. Breddinförs på SkaS Arbetsmodellen är bra Utskrivningsinformation till patient värdefullt både för patient och anhörig Breddinförs på SkaS Mer information och om och ex på hur en bra information ser ut behövs