Kognitiva funktionsnedsättningar och rehabilitering Gunnel Carlsson Med dr, leg arbetsterapeut Inst för neurovetenskap och fysiologi Sekt för klinisk neurovetenskap och rehabilitering Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Kognition (Haywood & Lidz 2007) Kognition definieras som en persons förmåga att förvärva information och använda kunskap för att anpassa sig till omgivningens krav. Neuropsykologiskt paradigm Kognitiva funktioner är mentala icke observerbara processer Bedöms genom test av specifika funktioner Svårt skilja funktionerna åt. De överlappar varandra och interagerar i utförande av aktiviteter /uppgifter även i uppgifter som är framtagna för att testa en specifik kognitiv funktion 1
Neuropsykologisk bedömning Verbal funktion Visuoperceptuell och visuospatial funktion Uppmärksamhet och koncentration Minne och inlärning Exekutiv funktion Dynamisk Interaktionsmodell över kognition (Toglia 1992, 1998, 2009) Individen Processtrategier och beteenden Strukturell kapacitet Metakognition Individuella karaktäristika Kognitions processen Kontext Social Fysisk Kulturell Aktivitet/Uppgift Antal objekt Komplexitet Känd-Okänd Spatialt arrangemang Rörelsekrav Uppmärksamhet Uppmärksamhet är samlingsnamnet för en rad funktioner med det gemensamt att de utgör den arbetsmiljö som nervsystemet i övrigt har att verka inom. Här regleras och medieras vakenhet och uppmärksamhet och vilken grad av stimulans som krävs för aktivering Den mest fundamentala aspekten utgör själva vakenheten som är beroende av att regioner i hjärnstammens övre del är intakta. Vid skada i dessa regioner uppstår problem med vakenhets- och uppmärksamhetsregleringen. 2
Uppmärksamhet Data driven (Data driven):vilka typer av signaler kan vi inte låta bli att reagera på? Conceptually driven (Intentionalitet): Vad är det vi väljer ut att uppmärksamma i allt som händer och sker omkring oss? Uppmärksamhet Fokusera och upprätthålla uppmärksamhet över tid Tempo Balans mellan aktivering och hämning Selektiv uppmärksamhet filtrera stimuli Skifta uppmärksamhet Perception - Varseblivning Perception, varseblivning, är hjärnans bearbetning av sinnesintryck så att de upplevs medvetet. Vår perception påverkas bl a av känslor, motivation, inställning och stämningsläge. Syn Hörsel Känsel Lukt Smak 3
Vilken soldat är längst? Visuo-spatiala processer Visuospatial perception och föreställningsförmåga Läge, riktning, orientering (ett inre spatialt koordinatsystem 4
Visuospatiala svårigheter i vardagen Svårt agera i rumsligt perspektiv Svårt bedöma avstånd, riktningar, spegelvända och rotera Svårt avgöra vad som är bak och fram, upp och ner, i och utanför etc Sakers förhållande till varandra Orienteringssvårigheter, förlorat sin inre kompass Olika former av hemispatial uppmärksamhet Rumsneglekt Kroppsneglekt Minnesprocessen Inlagring Perception Uppmärksamhet Arbetsminne korttidsminne (använda information i tänkande beslutsfattande problemlösning osv Lägga på minnet Långtidsminne (lagring representation) Respons Beslut, lösning svar Återhämtande (med hjälp av ledtrådar 5
Prospektivt minne Att minnas saker man ska göra. Tidsbaserade Komma ihåg tid hos AT onsdag kl 10. Ta ut kaka ur ugnen efter 45 min. Ta medicinen kl 21.00. Händelsebaserade Stänga av ugnen efter användning. Lämna tillbaka video när man går förbi butiken. Gå ut med soporna när man går. Forts prospektivt minne Bygger på minne, uppmärksamhet och handling. Finns inga färdiga indikatorer som påminnelse (om man inte t ex använder alarm) utan man får skapa sig egna ledtrådar. Hälften av det gånger vi glömmer att göra något beror på att vi misslyckas att genomföra en planerad händelse snarare än att vi glömmer information. Arbetsminne Det man behöver hålla kvar minnet för att kunna bearbeta information och utföra något. I princip nödvändigt för allt vi gör. Uppmärksamhet och exekutiva funktioner viktiga Ca 7 enheter 6
Varför glömmer vi Vi glömmer Ouppmärksamhet (man lägger inte märke till allt, och kodar därför inte heller in det) Förgänglighet (om inte inlagrad information används försvinner den) Blockering (man hittar inte det man lärt sig, interferens eller bristande cues) Information förvanskas på olika sätt pga ledande frågor, förväntningar mm Påträngande obehagliga minnen Dysexekutiv Exekutiva processer Processer som koordinerar, modulerar, reglerar och utvärderar handlingar och måluppfyllelse Stödprocesser till kognition 7
Nyckelfunktioner för de exekutiva processerna (Miyake et al 2000; Smith & Jonides 1999) Shifting Updating Complex executive task Inhibition Exekutiva processer Exekutiva processer gör det möjligt att interagera med omgivningen i nya eller oväntade situationer. Farliga eller tekniskt svåra situationer Situationer som kräver planering och beslutsfattande Situationer som kräver felkorrigering eller felsökning Situationer där det sker inlärning eller där det finns krav på nya åtgärder Situationer som kräver att ett starkt invant svar överivinns eller motstå en stark impuls Exekutiv förmåga - paraplybegrepp Nedsatt impulskontroll Svårt monitorera och reglera aktivitetsutförande Nedsatt arbetsminne Nedsatt planerings- och organisationsförmåga Nedsatt tankeförmåga Nedsatt förmåga att argumentera och resonera Svårigheter att komma på och tillämpa strategier för problemlösning Nedsatt mental flexibilitet och perseverationer Goal Neglect Tappar målet på vägen Påverkar emotionella gensvar och beteenden Svårt med Multi-tasking 8
Överlappning uppmärksamhet-minneexekutiva processer Attention processes Selektiv uppmärksamhet Delad uppmärksamhet Alternerande uppmärksamhet Task persistance Arbetsminne Prospektivt minne Medvetenhet Executive processes Memory processes Metakognition Metakognition handlar om individens medvetna kunskap om kognitiva processer samt förmågan att medvetet värdera och reglera sina pågående kognitiva processer under aktivitetsutförande. (Hacker 1998) Trötthet Objektiv observerbar och mätbar nedgång i prestation vid upprepande av mental aktivitet uttröttbarhet Subjektiv känsla av tidig utmattning, trötthet, och motvilja mot ansträngning (Acciarresi, Bogousslavsky Paciaroni 2015) 9
Hjärntrötthet är ett multidimensionellt begrepp som inkluderar såväl fysiologiska som psykologiska aspekter, och en enda förklarande mekanism bakom fatigue är osannolik Mental trötthet Påtaglig uttröttning redan efter måttlig mental aktivitet Slår till mycket snabbt och kan upplevas som en förlamande trötthet. Personen kan ej mobilisera motkraft Påverkar drastiskt den intellektuella kapaciteten Lång återhämtning för att återfå den mentala energin. Personens mentala energi blir väldigt fluktuerande över dygnet Rönnbäck L, Johansson B. 2012 Symtom i relation till tröttheten Nedsatt uppmärksamhets- och koncentrationsförmåga Långsam i tanke och informationsbearbetning Nedsatt minne Känslighet för stress, lättutlöst oro Emotionellt instabil och irritabilitet Sömnsvårigheter Känslighet för ljud, ljus, brus och sorl Nedsatt förmåga att ta initiativ Huvudvärk Rönnbäck L, Johansson B. 2012 10
Behandlingar COGRAT (Zedlitz et al 2012) cognitive and graded activity training12 veckors program KBT och inlärning av strategier för att hantera tröttheten såsom avslappning Gång på löpband, styrketräning, och hemuppgifter med fysisk träning. Mindfulnessbaserad stressreduktion Energibesparande strategier (prövats på MS) Humör och personlighetsförändringar Labilitet Kort stubin Aggressivitet Svårt uppfatta emotionella nyanser Likgiltighet Överdriven oro, ångest Emotionalism Depression Hierarkisk modell över medvetenhet (Crosson et al 1989) Föregripande medvetenhet Handlingsmedvetenhet Intellektuell medvetenhet 11
On-Line Medvetenhet (Toglia) Individ Aktivitet Medvetenhet Miljö Medvetenhet varierar mellan olika områden Vanligtvis har man större medvetenhet om oförmåga i Basal ADL Motoriska och sensoriska funktionsnedsättningar Minne Vanligtvis har man mindre medvetenhet om oförmåga i Instrumentell ADL Abstrakt resonerande/problemlösning Socio-emotionella/Beteendemässiga förändringar Toglia J, 2009 Andra kognitiva funktionsnedsättningar påverkar hur vi uppfattar verkligheten och kan göra att vi missar saker vilket leder till nedsatt medvetenhet om våra begränsningar och styrkor. Ex. Uppmärksamhet, minnesproblem perceptionsstörningar kommunikationssvårigheter 12
Metakognitiv träning Förmåga att värdera svårigheter Förutse konsekvenser av handlingar Sätta upp realistiska mål Planera Monitorera sig själv Utvärdera sig själv Självkontroll Pedagogiken viktig Varför diskutera lärande som begrepp We have to stop viewing the patient as a passive recepient of treatment, and rather se him as an active learner (Louise Ada) Skillnad teach and learn Heterogen grupp Problemet Stroke Kognitivt allt ifrån helt återställd till kognitiv nedsättning i nivå med demens Olika grad av medvetenhet Olika kognitiv kapacitet innan insjuknandet Olika kognitiva funktioner påverkar lärandet på olika sätt 13
Poor learners Good learners Patientens art och grad av kognitiv nedsättning avgör på vilken inlärningsnivå vi kan arbeta. Vilka krav på kognitivt fungerande har patienten i sitt vardagsliv vilket liv skall patienten återgå till Olika typer av inlärning Associativ inlärning; Individen lär sig genom att dra slutsatser mellan två händelser. (Stimuli-responsmodeller) Representationsinlärning: Lära sig tillvägagångssätt för olika aktiviteter (ex lära sig laga mat utifrån recept, lära sig cykla) Abstrakt inlärning: Förvärva och lagra regler,kunskaper och fakta och att använda dessa icke knutet till en speciell kontext. Innefattar mer komplex informationsbearbetning Olika typer av inlärning Terapeuten/läraren styr problemlösningsprocessen Errorless learning Trial and error Problembaserad inlärning Multi-context (horisontell inlärning). Patienten arbetar med att använda en strategi i ett flertal olika kontexter (uppgift, miljö förändras) 14
Multi-context approach to learning (Toglia) Cognitive strategy definition Cognitive strategy is a mental plan of action that helps a person to learn, problem solve, and perform and that the use of cognitive strategies can improve an individual s learning, problem solving, and task performance in terms of efficiency, speed, accuracy and consistency Olika slag av kognitiva strategier Djup eller ytlig informationsbearbetning Externa (öppna, synliga, explicita) Interna (implicita mentala processer) Domänspecifika eller generella Learning strategies, self-regulation, metakognitiva strategier Learning strategies subdivided to cogntive domains Indelning utifrån syfte 15
Nivå på ledtrådar- exempel neglect Kolla och verifiera svar Är du säker på att du.? Generell feedback - Det är fortfarande något du missat. Specifik feedback - Det är fortfarande fler saker till vänster om dig. Förse patienten med alternativ lösning - Försök att peka med fingret för att hjälpa dig att kolla till vänster Modifiera uppgiften Placera röda punkter på vänstra sidan för att uppmärksamma till vänster Överföring - generaliserbarhet Det som man lärt in som strategi för att kompensera för en viss funktionsnedsättning i en viss situation skall vara överförbart till andra situationer i livet. Kunna möta oförutsägbara händelser. Livet är föränderligt Repetition Repetition av aktivitet/handling samma aktivitet i samma kontext Repetition av strategi men i olika uppgifter och miljöer 16
Definition (Toglia) Tillämpa en strategi för problemlösning Variation i uppgift Variation i miljö Interventioner måste relateras till patientens förmåga att lära sig För patienter med låg medvetenhet, minimalt gensvar på ledtrådar och dålig förmåga att ta till sig strategier Anpassningar i miljö och uppgift Träna den aktivitet som ska läras in Errorless learning Träna närstående Beteende intervention För patienter med emerging medvetenhet och som gensvarar på ledtrådar modifieringar. Strategiträning Medvetenhets- och självregleringsträning Multi-context approach Litteraturförslag Katz N. (ed) Cognition, Occupation, and Participation across the life span. Models for intervention in occupational therapy. 3rd edition Betsheda: AOTA Press 2011. (Kap 2, Kap 9) Nyman H, Bartfai A. (red) Klinisk neuropsykologi Lund: Studentlitteratur; 2014. Toglia J, Kirk U. Understanding awareness deficits follwing brain injury Neuro Rehabil 2000;15:57-70. Crosson B, et al Awareness and compensation in postacute head injury rehabilitation J Head Trauma Rehabil 1989;4:46-54 Björkdahl A. Kognitiv rehabilitering. Teoretisk grund och praktisk tillämpning. Lund:Studentlitteratur,2015 Möller MC, Nygren de Boussard C, Oldenburg C, Bartfai A. An investigation of attention, executive and psychomotor aspects of cognitive fatigability. J Clin Exper Neuropsych, 2014, http://dx.doi.org/10.1080/13803395.2014.933779 Zedlitz et al. Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke. Stroke 2012;43:1046-51 Toglia JP, Rodger SA, Polatajko HJ. Anatomy of cognitive strategies: A therapist s primer for enabling occupational performance. Can J Occup Ther 2012:79;225-36 Hackett Ml, Köhler S, O Brien JT, Mead GE. Neuropsychiatric outcomes of stroke. Lancet Neurol 2014;13:525-34 17