Kvalitetsbokslut 2014 Radiologiska kliniken MSE, KSK
Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 3 Trygga patienter... 4 Patienterfarenheter... 4 Smidig resa genom vården... 5 Tillgänglighet... 5 Patientsäkerhetsresultat... 5 Medicinska resultat... 5 Egenkontroll... 7 Rätt nyttjade resurser... 8 Forskning och utbildning... 8 Bilagor Bilaga 1: Organ- och modalitetsansvariga Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 2(8)
Inledning Kvalitetsbokslutet har som syfte att vara en stimulerande och lärande uppföljning av föregående års arbete för alla medarbetare inom verksamheten. Bokslutet innehåller en fördjupad presentation av aktiviteter, resultat och analyser kopplade till det kvalitetsarbete som verksamheten gjort under året. Det ska samtidigt vara ett stöd i det fortsatta arbetet kring dessa frågor, och även vara ett underlag vid genomgångar med ledningen samt vid patientsäkerhetsronder. Rubrikerna i bokslutet är grupperade efter Hälso- och sjukvårdens tre fokusområden (se bild). Alla förbättringar som genomförs i verksamheterna utifrån fokusområdena bidrar till en bättre hälso- och sjukvård i Sörmland. Medicinsk Radiologi har genomgått en fantastisk utveckling de senaste tre decennierna, från att ha varit ett arbete i mörker med otydliga svartvita bilder till en helt datoriserad och digital verksamhet. Visserligen är röntgen av skelett och lungor fortfarande en stor del av verksamheten men med datortomografi och magnetkamera ser man idag detaljer som tidigare var osynliga och behandling av kranskärl och aortaaneurysm "inifrån" med "stentning" under genomlysning görs dagligen. Och detta är bara början på utvecklingen - runt hörnet finns nya spännande utrustningar och metoder som kombinerar anatomi och funktion. En välfungerande Röntgen är en förutsättning för modern sjukvård. Begreppet "spindeln i nätet" har aldrig varit mer sant. Medicinsk Radiologi har en central roll i flertalet vårdprocesser, några exempel är One Stop Clinic för Bröstsjukdomar, Strokekedjan och akut PCI vid hjärtinfarkt. Vår verksamhet Radiologiska kliniken på Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset har som vision Strålande service med hög diagnostisk kvalitet och god tillgänglighet Det övergripande målet är naturligtvis att hålla en hög kvalitet vare sig det gäller behandlingar, undersökningar eller granskningar av bilder, dessutom skall tillgängligheten vara anpassad till behoven och svarstiderna följa uppgjorda överenskommelser. Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 3(8)
Vi har under året åstadkommit ett väsentligt bättre samarbete runt AKMs patienter med hjälp av vår akutröntgenmottagning, något vi är särskilt nöjda med. Samarbetet med kardiologerna och HIA gällande PCI-verksamheten fungerar också väldigt bra och ett fortsatt och utvidgat samarbete planeras, vilket vi naturligtvis också är nöjda med. One Stop Clinic, i samarbete med kirurgen och onkologen på Mammoenheten, är ett uppskattat och väl fungerande koncept som röner nationell uppmärksamhet. Vi har mycket nöjda patienter och stort tryck, ffa en kraftig ökning på telefonrådgivningen, då primärvården hänvisar alla frågor rörande bröst till oss. Dock är vi mindre nöjda med att finansieringen av klinisk mammografi och nödvändiga bröstsjuksköterskeresurser inte är löst. Kostnaderna för hyrläkarna har dramatiskt minskat under året, (26 %) något som vi är väldigt nöjda med, dock kvarstår bristen på radiologer, något vi försöker lösa på olika sätt. I Produktions-och Kapacitetsplaneringen har vi kommit en bra bit på väl i analys av processbeskrivningar, identifiering av problem och prioriterade förbättringsförslag. I arbetsgrupperna har delaktigheten varit stor. Vi har under året skapat ett Medicinskt Råd, bestående av organ-och modalitetsansvariga läkare samt modalitetsansvariga sköterskor och sjukhusfysiker. Se Bilaga1. Modalitetsansvaret är nu formaliserat och modalitetsgrupper för arbetet med rutin-och metodförbättringar skapas och resultaten redovisas i det medicinska rådet. Detta är vi särskilt nöjda med och ser fram emot en ökad delaktighet i utvecklings- och förbättringsarbetet. Trygga patienter Patienterfarenheter För att bättre ta tillvara på patienternas synpunkter tog vi 2013 fram en "fortlöpande patientenkät" dvs en enkel enkät att följa flera gånger varje år. Enkäten genomfördes två gånger under 2013, i januari och oktober, samt på samma sätt 2014. Svaren har varit genomgående väldigt positiva. Svaren på generella nöjdheten (mycket nöjd samt nöjd) har ökat mellan åren från 90 till 92 %. De fåtaliga klagomålen har inneburit förändrade rutiner. Exempel på klagomål som åtgärdats är att vattnet smakat illa (när man måste dricka 2 liter inför röntgenundersökning) så har vi införskaffat sockerfri saftkoncentrat, utökad information på TV-skärmar i väntrummen, separat incheckning för inneliggande som slipper stå i kö i receptionen. Alla klagomål via patientnämnden hanteras av kvalitetssamordnare som tar reda på fakta, medicinskt ansvarig läkare alternativt verksamhetschef skriver sedan yttrande. Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 4(8)
Smidig resa genom vården Tillgänglighet Tillgängligheten för akuta patienter: Vi har med hjälp av vår renodlade akutröntgenmottagning på MSE kunnat åstadkomma ett smidigt samarbete med akutmottagningen, där väntetiderna för patienterna som behöver röntgenundersökning minimeras. Akutgranskningen prioriteras vid läkarschemaläggningen så att svarstiderna minskar väntetiderna på AKM både för patienter men även för remittenterna. Två patientgrupper; DTV-patienter och hand-och fotleder får numera sina röntgenremisser beslutade och strukturerat skrivna av sköterskor på AKM efter överenskommelse med röntgenläkarna, vilket minskat väntetiden väsentligt för dessa grupper. Tillgänglighet skapar ju också efterfrågan, något som märks i statistiken över akuta undersökningar. Se Bilaga 2. Tillgängligheten via drop-in har ökat på båda sjukhusen i form av kvällsöppet. Ortoped-och lungkliniken har vi på MSE skapat drop-in tider för, vilket varit mycket uppskattat av remitterande kliniker. På KSK har schemaändringar inneburit en ökad tillgänglighet lördagar från kl 10 till kl 8 vilket minskat flaskhalsarna på AKM. Tillgängligheten har också funnits med som parameter i arbetet med Produktions-och kapacitetsplaneringen, där flaskhalsar identifierats och förbättringsförslag prioriterats. Bl a har vi kunnat bygga ett förberedelserum vid DT-bytet, vilket ändrar arbetsflödet och ökar tillgängligheten på DT, genom att kunna erbjuda fler tider i tidboken. Patientsäkerhetsresultat Handlingsplanen utifrån patientsäkerhetsrond gäller fortsatt arbete med BHK samt att HLR genomförs för all personal årligen. Riskanalys har genomförts inför byte av DT på KSK, då man befarade risk för patientskada under stilleståndet, som dock avstyrdes med hjälp av en mobil sk CT-trailer. Avvikelser hanteras av kvalitetssamordnaren och fördelas till berörd enhetschef alternativt medicinskt ansvarig läkare respektive verksamhetschef för fortsatt hantering. Avvikelserna tas upp och diskuteras på kategorimöten och APT. De flesta avvikelser avslutas inom två månader. Rutinerna kring avvikelserapportering, återföring av Lex Maria-fall följs och sköts tillfredsställande. Vi har deltagit i en Händelseanalys under året, ytterligare en genomfördes där röntgen varit involverade, men där vi dock inte blivit kallade. Resultat från BHK undersökning visade på en klar förbättring av följsamheten jämfört med föregående år (från 43 % till 67 %). Medicinska resultat PCI verksamheten har successivt utvecklats från att för 15 år sedan utföras dagtid en till två dagar i veckan på utvalda patienter, till att från början av 2012 vara dygnet runt verksamhet året runt. Det betyder att de patienter som tidigare skickades utomläns för primär PCI (dvs att så snabbt som möjligt åter öppna ett tilltäppt kranskärl genom ballongvidgning) nu kan få samma vård snabbare på MSE. Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 5(8)
Detta innebär en vinst i tillgänglighet till snabb kranskärlsintervention vid större hjärtinfarkter för hela länets invånare vilket ger en bättre vårdkvalitet och ökad patientsäkerhet. Detta har givit goda resultat där Sörmland tidigare låg betydligt över rikssnittet gällande tider från diagnos med prehospitalt EKG till behandling ligger vi nu istället under genomsnittet.2010 gjordes primär PCI inom 90 minuter på 47 % av patienterna med stor hjärtinfarkt- ST höjningsinfarkt. 2013 var siffran 62,7% för hela länet och 85,5% för Eskilstuna. Beredskapslinjen innebär också förbättrade möjligheter till akut pacemakerinläggning, akuta dränage av hjärtsäcken och undersökning och behandling av instabila patienter med akut coronart syndrom. Verksamheten bedrivs i gott samarbete med HIA och Medicinkliniken. Vi deltar i kvalitetsregistret Swedeheart. Sedan 2013 är en disputerad interventionsspecialist anställd, varför mer avancerade interventionsbehandlingar kunnat utföras, bl a EVAR - "aortastentning". En fortsatt utveckling och samarbete med övriga kliniker har som mål att minska behovet av utomlänsremisser. Under 2014 har ett videolänksystem inhandlats, med möjlighet till onlineuppkoppling mellan interventionslab och interventionsspecialister i Uppsala, vilket möjliggör hemtagning av vissa interventioner och handläggning av svårare patienter på Mälarsjukhuset, med stöd från Uppsala. Systemet kan även med fördel användas internt mellan kärlkirurger/interventionist, i syfte att öka patientsäkerhet, utbilda, korta ledtider och utveckla verksamheten ytterligare. Vi deltar även här i kvalitetsregister, som för denna verksamhet heter SwedeVasc. Efterfrågan på datortomografi, DT, har ökat med 6 % under 2014 (19 % sedan 2010). Under 2014 byttes den gamla DTn på Kullbergska sjukhuset ut och under 2015 byts två, snart tio år gamla, datortomografer ut på Mälarsjukhuset. Detta innebär att stråldoserna kommer att minska. DT utgör ca 20 % v undersökningarna på Rtg men ger 80 % av stråldosen. En av maskinerna är den första av sitt slag i Skandinavien, och den skapar nya möjligheter till utvecklingsprojekt, applikationsresurser och Referenssite. En stor skillnad är en betydligt större detektor som täcker exempelvis hjärtat och möjliggör dynamiska undersökningar, perfussion och ffa betydligt bättre möjligheter till DT kranskärl. En genomgång av rutiner vid ex DT colon och DT urografi/dt stenöversikt görs så rätt patienter undersöks med rätt metod med hänsyn till frågeställning och för undvikande av onödiga undersökningar. Vi gör alltid en s k berättigandebedömning av remissen. Med de nya bildberäkningsalgoritmerna iterativa rekonstruktioner, har medfört att dosen vid stenöversikt (njursten) halverats. Colonröntgen görs numera uteslutande med DT vilket gör att man hittar betydligt mer av små polyper och dessutom i 15 % signifikanta fynd utanför colon. Vi deltar i kvalitetsregistret INKA - colorectalcancer. Ett projekt med DT angio av halskärlen i samband med strokeundersökning av hjärnan har startat och vi deltar i en multicenterstudie för utvärdering av stenoser/dissektion av halskärlen. Sedan hösten 2014 finns ett nytt samarbete mellan Röntgen och Nuklearmedicin - SPECT/DT. Den stora volymen undersökningar är malignitets-och metastasutredningar där patienten efter planerad scint, direkt bedöms av radiolog och ev komplettering görs med tomografi med gammakameran. SPECT och DT över samma område inklusive "image fusion" ger betydligt bättre detaljinformation än konventionell röntgen och är betydligt Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 6(8)
enklare och snabbare, skapar mindre oro/ängslan i väntan på komplettering. Metoden planeras att utökas med andra undersökningar under 2015. PET CT har ökat markant i Sverige. Ca 30 % av cancerpatienterna får en annan stadieindelning och behandling tack vare en PET CT undersökning. Under 2014 har vi haft utbildningsdagar, remitteringen börjar öka och vi håller på att formalisera kontakter med ffa Uppsala för utbildning, utveckling och undersökningar. Gällande antal MR-undersökningar ligger Sörmland fortfarande ca 20-30 % under vad exempelvis Västmanland och Gävleborg gör, trots en ökning på 32 % sedan 2010. Arbetet med väntetider på MR där vi trots ökat remissinflöde på 12 % under 2014, lyckas följa Socialstyrelsens rekommendationer att oprioriterad bör undersökas inom en månad, max 2, fortlöper kontinuerligt. Vi har under hela året legat mellan 4-8 veckor. Under 2015 flyttas och uppgraderas den äldre MR-kameran in till det nya MR-huset, för bättre logistikmöjligheter och optimering av personalresurser. Vi har även påbörjat arbetet med att skapa förutsättningar för MR undersökningar av bröst, vilket i dagsläget saknas i Sörmland. Start av akutröntgenmottagningen under oktober 2013, bl a för snabbare omhändertagande, har medfört att ex alla akuta och inneliggande prioriteras och undersöks inom 4 respektive 24 tim. En kraftig ökning av remissinflödet har inneburit att ökade resurser lagts på denna sektion för att klara svarstider och en översyn av hur vi kan fördela behoven av bl a ultraljudsundersökningar för att minska väntetiderna, har startat. Samarbete med akutmottagningen där två patientgrupper identifierats och där nu röntgenremisserna skrivs av sköterskor på ett strukturerat sätt som accepterats av radiologerna, har lett till minskade väntetider på akutmottagningen för dessa grupper. Efterfrågan på Klinisk mammografi och arbetet i One Stop Clinic ökar konstant. Telefonrådgivningens popularitet har ökat kraftigt och tar större och större del av mammos resurser. Det är de korta väntetiderna och effektiva omhändertagandet som lockar och gör att fler och fler patienter hänvisas och vänder sig dit. Vi deltar i kvalitetsregistret INKA för Bröstcancer. Mammoscreeningen har ett högt deltagande, 81 % 2013, och införandet av en påminnelse 2014 gav effekt med en ytterligare höjning på 2 % till 83 % deltagande. Vi lyckas hålla ett 24 månaders intervall trots ansträngda resurser. Egenkontroll Vi deltar i de punktprevalensundersökningar gällande BHK som genomförs två ggr årligen. Vi har också haft en extern föreläsare om BHK på APT både på MSE och KSK under året. Journalgranskning görs kontinuerligt och granskning för att hitta vårdskador eller risk för uppkomst av sådana görs genom avvikelserapportering i Synergiverktyget. Uppföljning av de kvalitetsregister vi använder görs kontinuerligt. Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 7(8)
Rätt nyttjade resurser Forskning och utbildning Utveckling av rutiner och metoder sker i arbetsgrupper runt de modalitetsansvariga läkare och sköterskor samt de organansvariga läkarna. Se Bilaga Rapportering av förslagna förändringar sker i det medicinska rådet, där förutom de ovan nämnda, även sjukhusfysiker deltar för att kunna fånga upp behov av deras kompetens i utvecklingsarbetet. Ev deltagande i nationella och interna studier tas upp i det medicinska rådet som har utbildningsansvarig röntgensköterska som sammankallande. Inom produktions-och kapacitetsplaneringsarbetet sker naturligtvis också ett utvecklingsarbete utifrån den processanalys som görs runt varje modalitet. Utbildning sker dels internt av modalitetsansvariga, dels på externa kurser och kongresser. Ett samarbete med Akademiska sjukhuset AUS runt PET/CTinitierades under året där en utbildningsdag på MSE genomfördes. Ledningsgruppens deltagande i Cordicons utvecklingsuppdrag har inneburit en stor förändring i effektivitet där fokus på nödvändiga strategiska frågor har ökat markant. Radiologiska kliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2014 8(8)
Modalitets-och organansvariga läkare Modalitet DT MR UL INT PCI KONV MAMM0 Organ Ansvar Mikael Jan Börn Mats-Ola Finn Mikael Mika Neuro Magnus Lidén Enblom Eliasson Stenbrink Eriksson Hjortevang Enblom Wiege Thorax Gastro Uro Muskuloskel Eva Zelleroth Cecilia Forsman Margit Svahn Predrag Lero Barn - Akut Zoran Milosavljevic Modalitets-och organansvariga sköterskor Modalitet DT MR UL INT PCI KONV Organ Ansvar Christine Roberth Ninni Malin Lilli-Ann Susanne Jakovlev Johansson Lagebo Vesterhav Findén Pettersson Gastro/Uro Skelett Helen Utsi Susanne Pettersson KSK: DT KSK:konv, UL Sandra Malmsten Århage Barn - Kerstin Tuvesson Akut Rebecca Klavins