Matdistribution och arbetsmiljö i hemtjänsten Granskningsrapport KPMG AB 1 juli 2014 Antal sidor: 7
Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Inledning 2 3. Syfte och kontrollfrågor 2 4. Revisionskriterier 2 5. Avgränsningar 3 6. Ansvarig nämnd 3 7. Metod 3 8. Granskningsresultat 3 8.1 Matleverans till boende i ordinärt boende 3 8.2 Hur säkerställs att personer med hemtjänstinsats faktiskt får det som beslutats och de har rätt till? 4 8.2.1 Policys och riktlinjer 4 8.2.2 Kvalitetsledningssystem 5 8.3 Görs någon kontroll av brukarnas näringsintag? Om ja, på vilket sätt? Om nej, vilka konsekvenser kan det tänkas få? 6 8.4 Hur beaktas Livsmedelsverkets kostråd för äldre? 7 8.5 Vilka förutsättningar har personalen till en arbetsmiljö som säkrar en god omsorg om brukarna? 7
1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av kommunrevisionen i Kungälvs kommun genomfört en granskning av matdistribution och arbetsmiljö inom hemtjänsten. Syfte med granskningen har varit att granska om kommunen har någon kontroll över näringsintaget hos personer med hemtjänstinsats. Syftet har även varit att belysa hur personalen upplever sin arbetsmiljö i samband med matsituationer inom hemtjänstverksamheten. Nedan sammanfattas våra väsentligaste synpunkter och rekommendationer. Generellt sett är det svårt att kontrollera näringsintaget hos brukare i ordinärt boende då de har självbestämmanderätt att styra vad de äter. För brukare som utöver hemtjänstinsatser också har hemsjukvård finns bättre möjligheter att tillse att brukarna får näringsriktig kost genom sjuksköterskas ordination. Vi har noterat att det inte alltid framgår av styrande dokument av vem och när de upprättats. Vi menar att detta är något som alltid bör framgå. Vi anser vidare att för att styrande dokument upprätthåller sin aktualitet är det av vikt att de revideras med fastställt intervall. Flertalet styrande dokument avseende kost och livsmedelshygien är inte allmänt kända i organisationen. Det bör införas rutiner för att säkerställa att all personal har kännedom om aktuella instruktioner i organisationen. I revisionsrapport från december 2013 rekommenderas kommunstyrelsen att säkerställa att införandet av ett systematiskt kvalitetsledningssystem införs i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter, SOFS 2011:9. Vår granskning visar på att det fortfarande inte finns ett samlat och strukturerat kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen. Det finns således inte något system som säkerställer att brukare inom äldreomsorgen faktiskt får det som beslutats. Inom särskilda boende har införts ett kvalitetsregister som heter Senior Alert. Det innebär att för var och en av de boende görs en dokumenterad riskbedömning av bland annat undernäring. Motsvarande sker inte för brukare inom ordinärt boende idag. Vår rekommendation i detta sammanhang är att kommunen bör arbeta aktivt mot att införa Senior Alert även för brukare inom ordinärt boende. Granskningen har inte visat på annat än att personalen i stort sett har goda förutsättningar till en arbetsmiljö som säkrar en god omsorg om brukarna. Det förekommer dock tidspress för personalen som leder till att de då väljer bort sin rast för att tillgodose brukarnas behov. Det är chefens ansvar att följa upp medarbetarnas arbetssituation. Det är därför av vikt att det i uppföljningen ingår kontroll av att arbetstidslagen följs. För att chefer och tidsplanerare ska få en korrekt bild av hur personalens arbetsdag faktiskt sett ut är det viktigt att personalen rapporterar de tillfällen då de inte tar ut sin rast som ett tillbud. 1
2. Inledning KPMG har på uppdrag av kommunrevisionen i Kungälvs kommun genomfört en granskning av matdistribution och arbetsmiljö inom hemtjänsten. Uppdraget ingår i revisionsplanen för 2014. 3. Syfte och kontrollfrågor Syfte med granskningen har varit att granska om kommunen har någon kontroll över näringsintaget hos personer med hemtjänstinsats. Syftet har även varit att belysa hur arbetsmiljön upplevs av personalen inom hemtjänstverksamheten. Granskningen grundar sig på följande kontrollfrågor: Hur säkerställs att personer med hemtjänstinsats faktiskt får det som beslutats och det de har rätt till? Görs någon kontroll av brukarnas näringsintag? Om ja, på vilket sätt? Om nej, vilka konsekvenser kan det tänkas få? Hur beaktas Livsmedelsverkets kostråd för äldre? Vilka förutsättningar har personalen till en arbetsmiljö som säkrar en god omsorg om brukarna? Revisorerna önskar också svar på följande frågor: Hur ofta distribueras mat till brukarna? När lagas den distribuerade maten? Var lagas den distribuerade maten? Hur lång tid tillbringar hemtjänstpersonalen hos varje brukare när maten distribueras? 4. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analys, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterier i denna granskning har utgjorts av socialtjänstlagen, nämndbeslut, interna riktlinjer, rutinbeskrivningar, policys och Livsmedelsverkets kostråd för äldre. 2
5. Avgränsningar Granskningen av personalens arbetsmiljö har avgränsats till att endast omfatta arbetsmiljön kopplat till matdistribution till och matsituationer hos brukarna. Det har inte ingått att granska avvikelserapporter. 6. Ansvarig nämnd Ansvarig nämnd är kommunstyrelsen och dess sociala utskott. 7. Metod Granskningen har planerats i samråd med kontaktpersoner från kommunrevisionen. Granskningen baserar sig på dokumentstudier av relevanta dokument som bland annat kostpolicy, riktlinjer för kost inom äldreomsorgen, lokala värdighetsgarantier för vård- och äldreomsorgen och äldreomsorgsplan 2014-2023. För fullständig dokumentförteckning se bilaga 1. Vi har också genomfört enskilda intervjuer med sektorschef äldreomsorg, verksamhetschef för hemtjänst, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och dietist inom äldreomsorgen. Gruppintervjuer har genomförts med utförarpersonal inom två hemtjänstgrupper. 8. Granskningsresultat 8.1 Matleverans till boende i ordinärt boende Kommunen har upphandlat färdiglagad kyld mat i portionsförpackning och leverans till brukare i Kungälvs kommuns vård och äldreomsorg. Avtal har tecknats i oktober 2012 med Matfabriken i Sala, som numera heter Varsågod. Maten lagas i Västerås och levereras hem till brukarna en gång i veckan. Enligt avtal med leverantören erbjuder företaget a-kost, e-kost, vegetariskkost, specialkost och dessert. Enligt leveransvillkoren i avtalet levereras måltiderna kylda i obruten kylkedja till avlämningsstället, i detta fall hem till brukarens bostad. Enligt de vi intervjuat distribueras portionsförpackningarna av Samhall. Det är bara i undantagsfall som hemtjänstpersonalen levererar den färdiglagade kylda maten till brukarna. Enligt de vi intervjuat är det endast i de fall brukaren tenderar att öppna alla matlådor på en gång, eller slänga dem, som portionsförpackningarna istället förvaras i hemtjänstlokalen. Det finns en checklista för livsmedelshygien i hemtjänsten. Det framgår inte av det dokument vi tagit del av, av vem och när checklistan upprättats. I checklistan framgår bland annat att basala hygienrutiner ska användas, att regelbunden utbildning inom livsmedelshygien ska ske. Vidare 3
framgår i checklistan att vid inköp av livsmedel ska kylväskor medtas och vid behov ska temperaturen runt livsmedlen kontrolleras. Från våra intervjuer med utförarpersonal framkommer att checklistan för livsmedelshygien inte är allmänt känd. Om det sker någon uppföljning av att checklistan efterlevs känner inte de vi intervjuat till. Enligt kommunens riktlinjer för bistånd kan brukarna få bistånd i form av inhandling av livsmedel. Den utförarpersonal vi intervjuat uppger att de åker direkt från affären till brukaren och att de använder kylväskor om det är nödvändigt. Kommentar: Vi menar att det alltid av styrande dokument bör framgå av vem och när de upprättats. För att säkerställa kvalitén i livsmedelshygienen inom hemtjänsten bör uppföljning av efterlevnad av framtagen checklista genomföras. Det bör också införas rutiner för att säkerställa att all personal har kännedom om aktuella instruktioner i organisationen. 8.2 Hur säkerställs att personer med hemtjänstinsats faktiskt får det som beslutats och de har rätt till? 8.2.1 Policys och riktlinjer Kungälvs kommun har en kostpolicy som gäller från och med 2009-05-25. Det övergripande målet i kostpolicyn lyder: Varje individ som tar del av kommunens kost ska få en väl sammansatt och säker kost innehållande tillräcklig mängd energi, näring samt ha rätt konsistens. I kostpolicy framgår att kommunstyrelsen tilldelar sektorscheferna ansvar för att utforma riktlinjer, rutiner och handlingsplaner för att uppnå målen i kostpolicyn. Det finns riktlinjer för kost och nutrition för äldreomsorgen i Kungälvs kommun från 2012-05-29. Riktlinjerna gäller hela äldreomsorgen och är inte specifika för ordinärt boende. I riktlinjerna beskrivs bland annat ansvarsfördelningen i nutritionsomhändertaget. Det går att utläsa att den enskilde individen har ett eget ansvar för sin kost. Vidare framgår bland annat att omvårdnadspersonalen ska följa brukarnas individuella kostbehov. De ska också observera förändrade eller avvikande kostintag och rapportera till berörd sjuksköterska eller enhetschef. Det övergripande ansvaret för att rapportera nutritionsproblem till sjuksköterska åligger, enligt riktlinjerna, enhetschef för hemtjänst. I riktlinjerna framgår att riktlinjerna ska revideras årligen. Vi noterar att någon revidering inte gjordes under 2013. 4
I kommunens lokala värdighetsgarantier för vård- och äldreomsorgen samt äldreomsorgsplanen 2014-2023 gäller det som sägs om kost och nutrition enbart för kommunens särskilda boenden. Av dokumentet lokala värdighetsgarantier framgår inte av vem det fastställts. 8.2.2 Kvalitetsledningssystem Något samlat och strukturerat kvalitetsledningssystem, i vilket bland annat system som säkerställer att enskilda faktiskt får det som beslutats, finns ännu inte enligt våra intervjuer. Rutiner och riktlinjer finns i olika delar i intranätet dock inte sammanställt. Däremot menar chef hemtjänst att alla beslut och insatser finns i verksamhetens planeringssystem och planeras ut till någon av personalen att utföra. Avvikelser från biståndsbeslut skall rapporteras dels genom journalanteckning dels muntlig rapportering i personalgruppen. Enligt utförarpersonal kontaktar de vårdcentral och eller biståndsbedömare då oro uppstår att en brukare inte äter tillräckligt, synes gå ned i vikt. Av kommunens riktlinjer för bistånd enligt socialtjänstlagen inom vård och äldreomsorg framgår att den enskilde kan få hjälp med att förbereda/tillaga frukost, mellanmål och kvällsmat. Den som själv inte kan tillaga sitt huvudmål har rätt att få beviljat matdistribution eller hjälp att värma färdiglagad mat. Riktlinjerna är fastställda av biståndsenheten 2012-03-09. För att beräkna tid för insatser finns s k schabloner för hemtjänst. Där anges för bland annat olika måltider beräknad tidsåtgång, t ex frukost, middag och kvällsmat 10 minuter. Om det utöver måltidshjälpen också skall utföras fler insatser uppgår beräknad tid till max 55 minuter. Den beräknade tidsåtgången inkluderar inte kringtid/förflyttning mellan olika brukare. Schablontiderna är enbart till för intern arbetsplanering och är inget som brukarna känner till. Biståndsbeslut som delges den enskilde innehåller endast vilken insats som beviljats. För personalens kringtid, vilken utöver förflyttning också inkluderar möten m m, dvs. tid som inte är brukartid, sker en dagsplanering varje morgon. Någon specifik förflyttningstid finns inte. De vi intervjuat uppger att antalet besök hos brukare per anställd varierar från 6 16, där det högre antalet främst handlar om tillsynsbesök. Kommentar: Vi menar att det av styrande dokument alltid bör framgå av vem och när de fastställts. För att styrande dokument upprätthåller sin aktualitet är det av vikt att de revideras med fastställt intervall. I revisionsrapporten Granskning av arbetet med ledningssystem för kvalitet inom vård och äldreomsorg i Kungälvs kommun, från december 2013, görs bedömningen att bland annat kommunstyrelsen brister i sitt uppdrag att säkerställa att verksamheten sköts i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter om ett ledningssystem för kvalitet (SOFS 2011:9) då ett sådant ledningssystem ännu inte implementerats. Kommunstyrelsen rekommenderades i rapporten att säkerställa att införandet av det systematiska kvalitetsledningssystemet sker i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter. 5
Vår granskning visar på att det fortfarande inte finns ett samlat och strukturerat kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen. Det finns således inte något system som säkerställer att brukare inom äldreomsorgen faktiskt får det som beslutats. 8.3 Görs någon kontroll av brukarnas näringsintag? Om ja, på vilket sätt? Om nej, vilka konsekvenser kan det tänkas få? Personalen kan inte bestämma vad en brukare inom ordinärt boende ska äta, vilket gör att det inte går att kontrollera brukarnas näringsintag i särskilt stor utsträckning. All personal inom hemtjänsten i Kungälvs kommun erbjöds utbildning i nutrition under år 2010. Personalen fick då fick information om vad som är näringsrik och bra mat för äldre. Inom samtliga hemtjänstgrupper finns ett kostombud som har till uppgift att verka för en kost- och nutritionsverksamhet med god kvalité på sin arbetsplats. Kostombuden ska delta i kostombudsträffar 3-4 ggr/år och vidareinformera informationen från kostombudsträffarna på arbetsplatsträffar. Kostombuden svarar också för att introducera nyanställd personal i rutiner som gäller kost och nutrition och ska arbeta tillsammans med enhetschef för att riktlinjerna för kost och nutrition följs. Av våra intervjuer framkommer att inte all nyanställd personal fått information kring kost och nutrition. Eftersom hemtjänstpersonalen inte kan bestämma vad brukarna ska äta menar de vi har intervjuat att hemtjänstpersonalens uppgift är att inspirera brukarna att välja mer näringsberikade alternativ. För boende i ordinärt boende som har hemsjukvårdsinsatser kan behandlande sjuksköterska ordinera specialkost. Därigenom går det att få viss kontroll över det beräknade näringsintaget. Sjuksköterskan kan också vid behov ordinera vägning av brukaren. Intervjuad utförarpersonal uppger att vid behov väger de brukare även om det inte har ordinerats av sjuksköterska. De poängterar att detta endast kan göras om de får brukaren samtycke. Kungälvs kommun har infört ett kvalitetsregister som heter Senior Alert inom särskilda boenden. Senior alert innebär att det för var och en av de boende dokumenteras; riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Detta är inte något som sker för brukare inom ordinärt boende idag. Enligt uppgift är tanken att kommunen även ska införa Senior Alert för äldre som bor kvar i ordinärt boende. Det är i första hand aktuellt för de brukare som har hemsjukvårdsinsatser uppger intervjuade i granskningen. Att göra de riskbedömningar som arbetssättet innebär är enligt uppgift ett sjuksköterskeansvar. Enligt de vi intervjuat finns i dagsläget ingen regelbunden samverkan mellan kommunens hemtjänstverksamhet och vårdscentralerna, vilket försvårar att arbeta förebyggande i enlighet med Senior Alert. Enligt uppgift finns det en vårdscentral som har visat intresse för arbetssättet och ett pilotprojekt med brukare knutna till den vårdcentralen kan enligt uppgift vara aktuellt. 6
Kommentar Att arbeta förebyggande med riskbedömningar inom de områden som Senior Alert innefattar uppfattar vi som ett positivt initiativ som gynnar brukarna. Vi anser att kommunen bör arbeta aktivt för att övervinna de svårigheter med samverkan mellan kommunen och primärvården för att få till ett arbetssätt i enlighet med Senior Alert även för brukare inom ordinärt boende. En rutin som säkerställer att all nyanställd personal tar del av aktuella policys och riktlinjer bör införas. 8.4 Hur beaktas Livsmedelsverkets kostråd för äldre? Kommunen har upphandlat färdiglagad kyld mat i portionsförpackning. Den senaste upphandlingen gjordes hösten 2012. Avtalet gäller 2012-11-01 till 2013-10-31 med möjlighet till förlängning med ett år, vilket kommunen har valt att utnyttja. I förfrågningsunderlag till upphandlingen framgår att kosten bör följa ESS-gruppens rekommendationer som finns i beskrivna i Socialstyrelsens vägledning Näring för god vård och omsorg. De energigivande näringsämnena ska följa ESS-gruppens rekommendationer och innehållet av vitaminer och mineraler ska följa Svenska näringsrekommendationer 2005. Vår granskning har inte visat på att det sker någon uppföljning av att kosten följer ESS-gruppens rekommendationer. I sammanhanget är det viktigt att notera att den näringsrika maten som erbjuds bara utgör ett eller eventuellt två av de mål mat som brukarna äter under en dag. Näringsinnehållet i de övriga målen mat utgör också en betydande del av brukarnas totala näringsintag. Dock har brukaren självbestämmanderätt över vad han/hon skall äta vid dessa övriga måltider. Utförarpersonal kan endast ge råd och pusha på för näringsrik/nyttig mat. Kommentar Vid en eventuellt förnyad upphandling av färdiglagad mat i portionsförpackning bör ingå att kravspecifikation rörande kosten följs upp av kommunen. 8.5 Vilka förutsättningar har personalen till en arbetsmiljö som säkrar en god omsorg om brukarna? Intervjuade personal upplever att de har goda förutsättningar till en arbetsmiljö som säkrar en god omsorg om brukarna. Det är framförallt samarbetet och gemenskapen i arbetsgruppen som de intervjuade lyfter som gör att arbetsmiljön upplevs som god. De upplever dock att tiden ibland är knapp och att det kan bli stressigt i matsituationerna. De intervjuade poängterar emellertid att brukarna får beviljade insatser men att tidspressen gör att de själva väljer bort sin rast. Om brukarnas beviljade insatser inte kan utföras i enlighet med beslut uppger de vi intervjuat att de gör en avvikelserapportering. Medför tidspressen att personalen inte får sin rast görs i regel 7
ingen rapportering om det. Enligt chef hemtjänst ska personal dock rapportera tidsavvikelser av denna sort som tillbud, då det bryter mot arbetstidslagen. Kommentar Det är chefens ansvar att följa upp medarbetarnas arbetssituation. Det är därför av vikt att det i uppföljningen ingår kontroll av att arbetstidslagen följs. För att chefer och tidsplanerare ska få en korrekt bild av hur personalens arbetsdag faktiskt sett ut är det viktigt att de tillfällen då personalen inte tar ut sin rast rapporteras som ett tillbud. Göteborg som ovan Kerstin Ingvarsson Sofie Tauson Bilaga: Dokumentförteckning 8