Pediatrisk onkologi Med fokus på hjärntumörer Health Department,
Innehållsförtäckning Tumörer i centrala nervsystemet....3 Inledning.....3 Sammanfattad prognos och frekvens på de olika CNS tumörer...3 Allmänna symtombilden...4 Klassifikation.....4 Astrocytom.....5 Låggradiga astrocytom (WHO grad I-III) Höggradig astrocytom (WHO grad III-IV) 2 Ependymom....6 Medulloblastom/PNET.......7 Andra gliom.... 8 Andra specificerade hjärntumörer..... 8 Kraniofaryngiom DNET (Dysembryoplastisk Neuroepitelial Tumör) Gangliogliom Germcelltumörer..... 9 Biverkningar efter tumörsjukdoms behandling.....9 Hjärntumörer och hypofyspåverkan......10 Panhypopituarism
Pediatrisk onkologi Tumörer i centrala nervsystemet Inledning Tumörer i centrala nervsystemet (CNS) utgör den näst största sjukdomsgruppen efter leukemier inom pediatrisk onkologi. Tumörer i CNS utgöt cirka 30 % av alla maligniteter hos barn. OBS! Prognossiffrorna är baserade mest på äldre terapimetoder eftersom alla behandlingsstrategier (kirurgi, cytostatika eller radioterapi) har genomgått en betydande utveckling under senare år. 3 Vilka tumörer förekommer i det centrala nervsystemet hos barn? Enligt WHO klassas de pediatriska CNS tumörer i sex huvudgrupper (se tabell 1) [1] : 1. Ependymom 2. Astrocytom 3. Medulloblastom /PNET 4. Andra gliom 5. Andra specificerade tumörer 6. Ospecificerade tumörer OBS! Till skillnad från vuxna är de flesta hjärntumörer hos barn belägna i bakre skallgruppen (figur 1) [2]. Figur 1. Lokalisation och ungefärlig frekvens av hjärntumörer hos barn. 1 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 554-560. 2 Hanséus K. et al. Barnmedicin, 2012; 36:499-504.
De pediatriska hjärntumörerna är oftast primära tumörer [3]. De flesta hjärntumörer hos barn är lågmaligna astrocytom eller embryonala tumörer (medulloblastom, ependymom och germinalcellstumörer) medan vuxna drabbas ofta drabbas av mer maligna astrocytom [4]. Faktaruta 1 Den vanligaste embryonala tumören är medulloblastom som är en primitiv neuroektodermal tumör (PNET) [3]. Symptom Variationen i den kliniska bilden beror främst på tumörens lokalisation respektive barnets ålder och utveckling [5] (mer än på tumörens storlek och differentierings grad). De klassiska symtomen orsakas av det ökade intrakraniella trycket. Symtomen oftast ospecifika men vid tumörer i bakre skallgruppen kan de yttra sig i form av: Morgonhuvudvärk Illamående och slöhet Kräkningar Ataxi och koordinationssvårigheter (specifikt för tumörer i bakre skallgruppen) 4 Symtomen orsakas oftast inom neuroonkologin av att tumören obstruerar CSF (cerebrospinalvätska) flöde, vilket ger upphov till hydrocefalus [6]. Barn i skolåldern kan drabbas av mer ospecifika symtom i form av oförklarbar trötthet, försämrad skolprestationer, personlighetsförändring, intermittent huvudvärk, dålig aptit och viktnedgång, irritabilitet, utvecklingsförsening och även epileptiska kramper om förekommer ibland vid tumörer lokaliserad supratentoriellt. Klassifikation Hjärntumörer klassificeras enligt följande: 1. Malignitetsgrad (Benigna, lågmaligna, anaplastiska celler eller högmaligna) 2. Cellulärt ursprung (Gliom, Meningiom, Metastas, Hypofystumör, Neurinom eller övriga) 3. Anatomisk lokalisation [7]. 3 Miall L. et al. Barnmedicin i ett nötskal, 2004; 56: 194. 4 Hanséus K. et al. Barnmedicin, 2012; 36:499-504. 5 Hanséus K. et al. Barnmedicin, 2012; 36:499-504. 6 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 554-560. 7 Svensson M. et al. Hjärntumörer, från Internetmedicin.se
Olika typer av hjärntumörer Astrocytom Definition Astrocytom är tumörer som tros härrör från Faktaruta 2 astrocyter (faktaruta 2) eller stödjande vävnad i Astrocyter är en typ Gliaceller hjärnan. Enligt WHO graderas astrocytom i en som finns i CNS och är av stor skala från I-IV(låggradig till höggradig). betydelse för den mekaniska stabiliseringen (ytskiktet på Klassifikation hjärnan och ryggmärgen) samt Låggradiga astrocytom (WHO grad I-II): har en skyddande funktion. Allmänt Vanligaste hjärntumörer hos barn och utgör ca 40 % av alla pediatriska hjärntumörer. Innehåller ofta större och mindre cytoser (vanligen av pilocytär typ Juvenil astrocytom WHO grad I se figur 2) [8]. Tumörväxt Välavgränsade. Lokalisation cerebellum (oftast) men kan förekomma i cerebrum och spinalkanalen. Prognos mycket god prognos vid radikal exstirpation (enbart kirurgi). OBS! De diffusväxande firillära astrocytomen WHO Figur 1. Astrocytom grad I grad II är mindre vanliga och är svårare att radikal operera då de kirurgiska marginalerna är svåra att bestämma än de i grad I. Recidivrisk Hög recidivrisk framför allt vid grad II. Behandlingen bli oftast reoperation men man kan även behandla med Gammakniv, cytostatika och hos äldre barn kan även extern fraktionerad radioterapi vara aktuellt om operation och/eller Gammakniv är kontraindicerad. 5 Höggradig astrocytom (WHO grad III-IV): Allmänt Mindre vanliga och utgör endast 5 % av alla pediatriska hjärntumörer. Orsak Okänd. Lokalisation Supratentoriellt och centralt (svår exstirperade). 8 Christine M. et al. Masses and Malformations of the Third Ventricle.
Prognos Åldersberoende och är mycket bättre för barn < 3 års ålder och ganska dålig prognos för äldre barn trötts behandlingsstrategier som finns idag. Recidivrisk Hög på grund av den centrala lokaliseringen som gör det svårt att radikal avlägsna. Ependymom Definition Tumörer som härrör från de ependymala celler (faktaruta 3) eller från de radiala gliaceller (som Faktaruta 3 relateras till den tidiga utvecklingen av hjärnan). Allmänt Relativt ovanliga tumörer och står för endast 5-10 % av de pediatriska hjärntumörerna. Ependymala celler är cellerna som bekläder ventriklar i hjärnan och spinalakanalen. Ependymom kan innehålla cystor eller förkalkningar. Klassifikation Subependymomas/ Myxopapillary ependymomas (Grad I) oftast i anslutning till ventrikelsystemet respektive nedre delen av spinalkanalen. Långsamt växande och hög differentierad. Ependymomas (Grad II) vanligaste oftast i anslutning till ventrikelsystemet i den posteriora sida. Varierande differentierings grad. Anaplastic ependymomas (Grad III) i cerebrum oftast. Snabb växande och låg differentierade. Figur 3. Ependymom Orsak Okänd Lokalisation Mycket beroende på subgruppen men bakre skallgruppen är vanligast (figur 3) [9] och kan även förekomma supratentoriellt och en mindre del förekommer också i spinalkanalen. Prognos Beroende på resultaten från primära operationen (de malignare ependymomen är mindre känsliga för cytostatika) vilket betyder att ett en icke radikal opererat ependymom är nästan omöjlig att bota med cytostatika eller radioterapi. Behandling Vanligen endast med kirurgi (maligna former kompletteras med postoperativt cytostatika och/eller radioterapi). Recidivrisk Hög, och beror i första hand på radikaliteten efter kirurgi [10]. 6 9 Elida Vázquez et al. Side Effects of Oncologic Therapies in the Pediatric Central Neurous System 10 American Brain Tumor Association, About Brain Tumors, 2012
Medulloblastom/PNET Definition Högmalign hjärntumör som utgår från vermis cerebelli och kan växa sig mycket stora innan barnet utvecklat några symtom. Medulloblastom kan lätt sprida sig i CNS och även utanför. Medulloblastom utgör en del av de Primitiva NeuroEktodermala Tumörer (PNET). Allmänt Den största enskilda gruppen av högmaligna CNS-tumörer hos barn som utgöt upp till 19 %. Orsak Okänd Lokalisation Alltid lokaliserad till cerebellum och utgår från vermis cerebelli. Prognos 70 % av barnen med standardrisk medulloblastom kan botas. Uttrycket av TrkC (neurotrofinreceptorn) och frånvaro av c-myc-uttryck i tumörcellerna är associerad med bättre prognos. De supratentoriella PNET (spnet) är oftast större och infiltrativa tumörer vilket gör att prognosen är sämre eftersom radikalitet är sällan möjligt. Behandling Kirurgi med postoperativt cytostatika och radioterapi (barn < 4 år endast postoperativt cytostatika) [11]. Recidivrisk Varierande och beror på behandlings resultat. Hög recidivrisk vid spnet. 7 Figur 4. Metastaserad medulloblastom [12] 11 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 557. 12 The Pharmacogenomics Journal.
Andra gliom Allmänt Gliala tumörer som är ofta inoperabla och påverkas mindre med cytostatika och radioterapi. Till denna grupp hör också Oligodendrogliom som oftast är låg maligniserad. Lokalisation En betydande del av andra gliom belägna i hjärnstammen. Prognos Mycket svår behandlade tumörer och förknippas oftast med dålig prognos med de behandlingsstrategier som finns idag (med undantaget av de exofytiskt växande hjärnstamsgliomen som kan exstirperas). Behandling Inga självklara behandlingsmetoder i dagsläget (med undantaget för Oligodendrogliom som är operabel och känslig för cytostatika och radioterapi) [13]. 8 Andra specificerade hjärntumörer 1. Kraniofaryngiom Allmänt Speciell symtombild med diabetes insipidus som debut symptom i de flesta fallen och även hemianopsi/bitemporal hemianopsi (påvekan på ciasma opticum) och långvarig dålig tillväxt. Svårare sjukdoms bild kan förekomma som resultat till hydrocefalus. Lokalisation Suprasellärt från hypofyssjälken eller hypotalamus (figur 5) [14], men kan även komma primärt från hypofysen, intrasellärt. Behandling Kombinations terapi av kirurgi och radioterapi samt postoperativ hormonsubstitution med flera hormoner eftersom dessa patienter få alltid endokrina rubbningar. Prognos De flesta patienter bli friska från tumörsjukdom men utveckla ofta svåra sequelae på grund av synnedsättning, panhypopituarism (sida 10) och hypotalama symtom [15]. Figur 5. Kranyofaryngiom 13 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 557 14 Radiology Picture of the day, radpod.org/2007/06/22/craniopharyngioma 15 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 557
2. DNET (Dysembryoplastisk Neuroepitelial Tumör) Allmänt Väldigt långsamväxande tumör som ger sällan symtom och upptäcks endast med MR. Behandling Enbart kirurgi Prognos God 3. Gangliogliom Allmänt Långsamväxande tumörer som kan ge epileptiska anfall och kan vara höggradiga. Behandling Oftast kombinerad terapi [16]. 9 Germcelltumörer Allmänt Högmaligna tumörer i de flesta fallen särskilt de som lokaliseras i CNS (ex. Germinom) men är mycket känsliga för cytostatika- och radioterapi. Diagnos via serum och likvor markörer (AFP eller hcg). Lokalisation oftast utgår från CNS (hypofyssjälken/corpus spinale) men lokaliserade extrakraniellt (gonader eller andra organ). Behandling De mogna Teratomen behandlas kirurgiskt, i övriga fall cytostatika och/eller radioterapi. Biverkningar efter tumörsjukdoms behandling Delas i tre olika grupper: Allmänna, tidiga reaktioner Organtoxiska Sena reaktioner Alopeci (hårförlust) Benmärgshämning Infertilitet total/delvis vid behandling med visa cytostatika. Vanligen inom 1 vecka efter behandlingen. Diarré/obstipation Hjärt-kärlpåverkan Sekundära maligniteter Illamående och kräkningar Leverpåverkan Nagelmissfärgning Lungpåverkan Hudutslag Neurologisk påvekan framför allt ototoxicitet, periferneuropati, encefalopati eller cerebellär 16 Ringborg U. et al. Onkologi, andra upplagan 2008; 37: 557
Allergi (ex. urtikaria) Mukosit (framför allt slemhinnor i mun och svalget) Svaghet och trötthet (viktigt att utesluta anemi) ataxi. Njurpåverkan [17] Strålbehandling av barnets normala vävnader leder i de flesta fallen till betydligt allvarligare bieffekter än hos vuxna ex. skador på barnets hjärna och tillväxtzoner. När det gäller strålning mot hjärnan, vill man alltid avstå från det för barn < 3 år. OBS! en del av tecken på de sena biverkningarna kan debutera redan under behandlingsperioden och bli stående. 10 Hjärntumörer och hypofyspåverkan Patienter som genomgår onkologisk behandling med exempelvis helkroppsbestrålning, hjärnparenkym bestrålning eller cytostatikabehandling utvecklar ofta panhypopituarism bland annat tillväxthormonbrist. Effekten av strålning pågår under flera år som gör att hypofysinsufficiens börjar yttra sig först efter lång tid (flera år) efter behandlingen [18]. Symtomen på hypofysinsufficiens är mycket beroende på vilket hormon produktion som sviktar mest. 17 Läkemedelsboken 2011-2012; 541-547 18 Werner S. et al. Hypopituitarism, från internetmedicin.se