REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR PRIMÄRA INTRAKRANIELLA OCH INTRASPINALA TUMÖRER GILTIGT TOM

Transkript

1 REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR PRIMÄRA INTRAKRANIELLA OCH INTRASPINALA TUMÖRER GILTIGT TOM

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kapitel sida 1. Vårdprocessgrupp.3 2. Förord Mål och ramar för vårdprogrammet Aktuellt regelverk kring väntetider och remittering Vårdstruktur Handläggning av patient med misstänkt CNS-tumör Rutiner för neuroonkologisk rond Klinisk bakgrund Symptom och klinisk diagnostik vid intrakraniell tumör Utredning vid misstänkt intrakraniell tumör Symptom och klinisk diagnostik vid intraspinal tumör Neuroradiologisk utredning Neurokirurgisk handläggning Morfologisk diagnostik Strålbehandling Medicinsk behandling Diagnosspecifik utredning och behandling Symptomatisk behandling vid intrakraniell tumör Symptomatisk behandling vid intraspinal tumör Omhändertagande ur ett omvårdnads- och psykosocialt perspektiv Körkort och CNS-tumör Systematiskt arbete för utvärdering av behandling Konsekvensbeskrivning Appendix I: Kontaktuppgifter till MDT-konferenser för CNS-tumörer i Sverige II: Performancestatus, aktuella skalor III: Hereditära syndrom som innefattar CNS-tumör; översikt IV: Strålbehandling V: Diagnosspecifik strålbehandlingsupplägg VI: Cytostatikaschema VII: Nedtrappningsschema vid betametasonbehandling VIII: Vanliga antiepileptika vid hjärntumör, översikt IX: Vård av patient på neurokirurgisk avd i samband med operation X: Nationellt kvalitetsregister; rutiner och blanketter Referenslista, länkar.76 Specialistgranskning

3 1. VÅRDPROCESSGRUPPEN Chaido Chamalidou, onkolog, SÄS Anna-Karin Dahl, utvecklingssjuksköterska, Regionalt cancercentrum Väst Helena Engberg, kurator, neurologi SU/Sahlgrenska Nektarios Giannakos, neurolog, SkaS Susanne Hejnebo, neurolog, Hallands sjukhus Varberg Lars Jönsson, neuroradiolog, SU/Sahlgrenska Catrin Lundgren, undersköterska, onkologi SU/Sahlgrenska Lena Nilsson, kontaktsjuksköterska, neurologi SU/Sahlgrenska Hans Silander, neurokirurg, SU/Sahlgrenska Marie Sjögren, neurolog, SU/Sahlgrenska (ordförande) Ulla Söderberg, neurolog, SÄS Zahra Taheri-Kadkhoda, onkolog, SU/Sahlgrenska Kristina Wallqvist, kontaktsjuksköterska, neurologi SkaS Katja Werlenius, onkolog, SU/Sahlgrenska Hanna Åberg, neurolog, NÄL Charlotte Örndal, neuropatolog, SU/Sahlgrenska 3

4 2. FÖRORD Personer som insjuknar med tumör i centrala nervsystemet får ofta både neurologiska symptom och andra följder av sjukdomen som kan påverka såväl individen i fråga som dennes närstående. För att på bästa sätt möta skiftande behov av vård och omsorg krävs en helhetssyn på individen, en aktiv hållning inom medicinsk utveckling och forskning samt en väl sammanhållen vårdkedja. För att åstadkomma detta krävs insatser från ett stort antal olika professioner och kompetenser i nära samverkan för patientens bästa. Sedan hösten 2010 bedrivs genom Regionalt Cancercentrum Väst (RCC väst) ett aktivt processarbete inom cancersjukvården, vilket ger förutsättningar för ett sammanhållet och patientfokuserat arbetssätt. Detta vårdprogram är både ett resultat av och en del i det arbete som bedrivs av processgruppen för nervsystemets tumörer. Målvisionen är att kontinuerligt förbättra och vidareutveckla vård, organisation och forskning inom ämnet för patienternas bästa. Processgruppen har en multidisciplinär sammansättning med bred regional förankring för att tillförsäkra ett så allomfattande professionellt perspektiv som möjligt. Synpunkter från patienter, närstående och patientföreträdare har stor betydelse för arbetets inriktning och utformning. Vårdprogrammet kommer att revideras årligen för att följa den medicinska utvecklingen. Förutom vårdprogrammet omfattar processarbetet även kvalitetsregister, uppföljning av ledtider och kvalitetsmål samt processutveckling. Inom alla dessa områden bedrivs kontinuerligt aktiva insatser för patientfokuserad utveckling i positiv riktning. 4

5 3. MÅL OCH RAMAR FÖR VÅRDPROGRAMMET 3.1 Omfattning Vårdprogrammet behandlar primära intrakraniella och intraspinala tumörer hos personer över 18 år i Västra Götalandsregionen. Region Halland har samverkansavtal med både Region Väst, som detta vårdprogram representerar, och med Region Syd. Diagnosgruppen som helhet kommer för enkelhets skull att benämnas CNS-tumörer i fortsatt vårdprogramstext. Hypofystumörer är undantagna från vårdprogrammet då särskilda hänsyn i dessa fall finns vad avser endokrinologisk utredning, behandling och uppföljning. Remissfrågeställningar om denna tumörtyp hanteras vid hypofysronden, sektionen för endokrinologi, SU/Sahlgrenska. Sekundära CNS-tumörer (metastaser) avhandlas i separat vårdprogram; se Syfte Vårdprogrammet syftar till att belysa medicinska, omvårdnads- och psykosociala aspekter samt praktiska rutiner vid omhändertagandet av den aktuella patientgruppen. Det är i första hand tänkt som ett arbetsverktyg för personal inom hälso- och sjukvården och som ett medicinskt underlag för berörda beslutsfattare, men kan också användas som kunskapskälla för andra intresserade. 3.3 Nationell samverkan Innehållet i detta vårdprogram är samstämmigt med de rekommendationer som ges i nationella vårdprogram/riktlinjer för de diagnosgrupper där sådana finns (lågmaligna gliom, respektive högmaligna gliom - länk infogas när tillgänglig), och skall ses som ett komplement och en regional anpassning till dessa. En aktiv nationell samverkan i övergripande frågor gällande behandling, omvårdnad och forskning sker kontinuerligt genom den nationella planeringsgruppen för CNS-tumörer, styrgruppen för det nationella kvalitetsregistret, kontaktsjuksköterskeföreningen Nonis samt andra professionella nätverk. 5

6 4. AKTUELLT REGELVERK KRING VÄNTETIDER OCH REMITTERING Informationen i detta avsnitt bedöms kunna vara av särskilt intresse för patienter med CNS-tumör. Hänvisning till mer heltäckande beskrivning ges som referensangivelser. 4.1 Nationell vårdgaranti Den nationella vårdgarantin är sedan inskriven i Hälso- och Sjukvårdslagen och definierar maximal väntetid för olika medicinska åtgärder. Vid välgrundad misstanke om cancersjukdom skall vuxna erbjudas besök hos specialistläkare inom 14 dagar, räknat från remissens ankomstdatum. Om sjukhuset inte kan ta emot patienten inom garantitiden finns en skyldighet att aktivt hjälpa till att ordna tid hos annan vårdgivare. Patienten kan i dessa fall inte själv välja vårdgivare. Reseersättning utgår, förutom en egenavgift för sjukresa. Undantag från vårdgarantin: Utredningar eller provtagning (t.ex. röntgenundersökning) ingår inte i vårdgarantin. Vårdgarantin omfattar inte heller vård i andra länder, vaccinationer eller intyg. 4.2 Valfrihet i vården Nedanstående regler gäller för primärvård och länssjukvård. Högspecialiserad vård (tex strålbehandling eller neurokirurgisk operation) ingår inte i det fria vårdvalet. Offentlig sjukvård Patienten kan söka planerad vård hos alla offentliga vårdgivare i hela landet. Om patienten vill söka planerad vård hos offentlig vårdgivare utanför Västra Götaland och skall göra en operation/behandling som kostar mer än kr måste den godkännas i förväg av Västra Götalandsregionen. Se kontaktinformation nedan. Privat vårdgivare Patienten kan söka planerad vård hos de flesta privata vårdgivare som Västra Götalandsregionen har kontrakt med och köper vård av (sk. tillgänglighetsavtal). Om patienten vill söka planerad vård hos privat vårdgivare utanför Västra Götalandsregionen krävs en remiss/betalningsförbindelse oberoende av vad vården kostar. Se kontaktinformation nedan. Betalning/ersättning ges inte i efterhand. Kontakt/information: Ring För mer information om valfrihet i vården: Vårdgivare: Patient: Gotaland Sjukresa och valfrihet i vården inom Västra Götalandsregionen och Region Halland Sjukresan ingår så länge patienten reser inom Västra Götaland och Region Halland. Både offentliga vårdgivare och privata vårdgivare med kontrakt (sk tillgänglighetsavtal) som regionen köper vård av, omfattas. Egenavgift betalas av patienten. Sjukresa och valfrihet i vården utanför Västra Götalandsregionen och Region Halland För valfrihet i vården utanför Västra Götalandsregionen/Region Halland får patienten själv stå för resa och eventuell kringkostnad. För mer information om sjukresor: 6

7 4.3 Specialistvårdsremiss Tillämpas om den specialiserade vården remitterar patienten till specialistvård utanför Västra Götalandsregionen. Remitterande sjukhus ansvarar då för kostnad och uppföljning. 4.4 Förnyad medicinsk bedömning Innebär att patienten i vissa fall har rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist. I lagtexten görs en snäv tolkning av begreppets innebörd, men i praktiken finns många gånger goda skäl att från sjukvårdens sida vara tillmötesgående vid önskemål om en sådan ny bedömning, särskilt vid allvarlig sjukdom som cancer. Mer utförlig information om second opinion finns i vårdprogrammet för cancervårdsprocessen. Remisser för second opinion gällande patienter med CNS-tumör ställs med fördel till den multidisciplinära teamkonferensen vid något av universitetssjukhusen (för kontaktuppgifter, se appendix I). 4.5 Vård i utlandet På Försäkringskassans webbsida finns information om hur man söker vård i utlandet. 7

8 5. VÅRDSTRUKTUR Patienter med primär CNS-tumör förekommer på samtliga vårdnivåer och instanser. Primärvård och akutmottagningar står ofta för den första kontakten med patienten. Patienter med benigna tumörer (t.ex. meningeom) kan ofta följas inom primärvården. Neurolog- och/eller medicinmottagningar samt vårdavdelningar för patienter med CNS-tumör finns på samtliga sjukhus i Västra Götalandsregionen och Region Halland. För patienter med maligna tumörformer sker uppföljning i allmänhet vid neurologenheterna vid SÄS Borås, NUsjukvården (NÄL), Kärnsjukhuset Skövde, Hallands sjukhus (Kungsbacka, Halmstad, Varberg) och SU/Sahlgrenska. Neurologenheter finns även vid Frölunda specialistsjukhus och Angereds närsjukhus. Uppföljning kan även ske vid andra enheter enligt lokala rutiner. Neurokirurgi finns på SU/Sahlgrenska. Strålbehandlingsavdelningar finns vid SU/Sahlgrenska och SÄS Borås. Bägge avdelningarna hör organisatoriskt till Onkologi SU/Sahlgrenska. Övrig onkologisk behandling ges vid onkologi SU/Sahlgrenska samt onkologi SÄS Borås. 5.1 Rutiner för utredning och remittering Akuta fall (se sid 16) remitteras direkt till neurokirurgisk klinik. Icke akuta fall skall utredas med neurologiskt status och DT hjärna inom 2 veckor från det att misstanken väckts. Vid behov remitteras patienten till neurolog för ställningstagande till möjliga differentialdiagnoser och ev vidare utredning. Patienter med påvisad primär tumör i CNS remitteras enligt handläggningsschema sid 9 till neuroonkologisk rond, remissbedömande neurokirurg eller skallbasrond (neurinom, meningeom) på SU/Sahlgrenska för bedömning och ställningstagande till vidare åtgärd och behandling. Neuroonkologisk rond genomförs varje vecka (kap 7, s 10). Skallbasrond äger rum ca 1 gång/mån. Användbara telefonnummer och faxnummer. Neuroonk rond SU/S (sekr): Onkologmottagningar FAX SU/Sahlgrenska TEL SÄS (Borås) Neurologmottagningar Strålbehandlingsavdelningar Borås SU/Sahlgrenska SkaS SÄS (Borås) NÄL SU/S Operationskoordinator Angereds närsjukhus Neurokir SU/S, telservice alt Frölunda specialistsjukhus Hallands sjukhus/kungsbacka Hallands sjukhus/halmstad Skallbasrond SU/S (sekr): Hallands sjukhus/varberg

9 6. HANDLÄGGNING AV PATIENTER MED MISSTÄNKT CNS- TUMÖR Akut Utredning av patient inger misstanke om CNS-tumör Remiss till neurokirurg Ej akut Fortsatt kontroll / utredning hos PAL Remiss till neuroonkologisk rond / skallbasrond Rondbedömning Operation Symptomatisk behandling hos PAL Onkologisk behandling PAD D Återremiss till neuroonkologisk rond /skallbasrond Ny rondbedömning Fortsatt kontroll / eventuell återremiss vid progress * Endast meningeom och neurinom 9

10 7. RUTINER FÖR NEUROONKOLOGISK ROND Neuroonkologisk rond vid SU/Sahlgrenska skall erbjuda kvalificerad multidisciplinär bedömning och rekommendation avseende remisser från Västra Götalandsregionen och Region Halland med frågeställning om CNS-tumör. Patienter som genomgår operation med anledning av CNS-tumör diskuteras åter i ronden när PAD föreligger; ansvarig neurokirurg skickar ny remiss till ronden i dessa fall. Representerade specialiteter: Neurokirurgi, neurologi, neuroradiologi, onkologi och patologi. Ronden äger rum onsdag kl varje vecka om inte annat aviserats (tex vid helgdagar). Remisser skall vara inkomna senast tisdag kl för att kunna behandlas i samma veckas rond. Rondutlåtande faxas till inremitterande torsdag eftermiddag senast kl Det är önskvärt att inremitterande ordnar med en snar tid för informationssamtal med patienten efter rondutlåtandet och gärna anger planerad tidpunkt för detta i rondremissen. Remiss till ronden Remissen utgör jämte länkat bildmaterial rondens beslutsunderlag och det är därför av största vikt att alla relevanta uppgifter framgår (se nedan). Specifik remiss krävs och skall inte bestå av journalkopia/epikris eller hänvisa till sådan eller till tidigare rondutlåtanden. Innehåll: o Ansvarig läkare + kontaktuppgifter (faxnummer + telefonnummer) o Allmäntillstånd/funktionsstatus (se även appendix II) o Symptombeskrivning debut, duration, ev. neurologiska bortfall o Tidpunkt för första tumörrelaterade kontakt med sjukvården o Ev. övriga sjukdomar o Ev. kortisonbehandling (insättningsdatum, aktuell dos), annan relevant medicin o Uppgift om var och när radiologisk diagnostik är genomförd bilder skall länkas o MRT-undersökning skall vara gjord om inte särskilda skäl att avstå anges o Rondutlåtande Rondens bedömning och utlåtande skall innefatta: Neuroradiologisk eftergranskning av bildmaterialet Morfologisk bedömning (PAD) efter ev. neurokirurgiskt ingrepp Rekommendation om ev. kompletterande tumörutredning Föreslagen behandlingsstrategi, förväntad ungefärlig tid till åtgärd Rekommendation om uppföljning/kontroll Fall som ej primärt handläggs i neuroonkologisk tumörrond: o Remisser gällande patienter med meningeom och intrakraniella eller intraspinala neurinom handläggs av remissbedömande neurokirurg vid SU/S, som vid behov av multidisciplinär diskussion vidarebefordrar remissen till neuroonk rond / skallbasrond. o Remisser gällande patienter med CNS-metastaser handläggs vid neuroonkologisk rond när differentialdiagnostik mot primär CNS-tumör måste övervägas. Vid entydig metastasmisstanke remitteras istället direkt till onkolog. Vid osäkerhet om var remissen skall handläggas, går det bra att skicka remissen till neuroonkologisk rond varifrån den vid behov vidarebefordras till annan instans. 10

11 8. KLINISK BAKGRUND 8.1 Epidemiologi Tumör i centrala nervsystemet (CNS; hjärna, ryggmärg) eller dess hinnor är den elfte vanligaste cancerformen i Sverige. I vårt land diagnostiseras ca 1200 personer årligen med primär intrakraniell tumör och ytterligare ca 100 personer med primär intraspinal tumör. Enligt WHO:s klassifikation förekommer 128 olika primära tumörformer i CNS, men många av dessa har likartade karaktäristika och grupperas därför tillsammans. De vanligast förekommande tumörgrupperna intrakraniellt är astrocytom och meningeom. I figur 1 redovisas incidensdata (2009) ur det regionala kvalitetsregistret för primära intrakraniella tumörer. Figur 1. Primära intrakraniella tumörer, incidensfördelning. Kvalitetsregisterdata Västra Sjukvårdsregionen Primära intraspinala tumörer utgör mindre än 10% av det totala antalet CNS-tumörer. Histologiskt spektrum skiljer sig avsevärt från tumörer med intrakraniell lokalisation intraspinalt är meningeom, ependymom och schwannom vanligast förekommande (ca 20-25% vardera) medan gliala tumörformer av astrocytärt och/eller oligodendrocytärt ursprung endast utgör ca 15% och mer sällan är högmaligna jämfört vid intrakraniell lokalisation. 11

12 8.2 Etiologi Orsaken till att en individ utvecklar CNS-tumör är i de flesta fall okänd. De få kända riskfaktorer som finns redovisas nedan. Miljöfaktorer: Den enda miljöfaktor som visats vara av betydelse för risken att utveckla hjärntumör är tidigare exposition för höga doser joniserande strålning. Långtidsuppföljning har visat en dosberoende riskökning för uppkomst av meningeom och gliom lång tid (i över 75 % av fallen > 30 år) efter genomgången strålbehandling mot huvudet. En eventuell koppling mellan mobiltelefoni och hjärntumör har undersökts i flera studier utan att något säkerställt samband kunnat påvisas. Meningeom förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män, vilket indikerar en delvis hormonellt betingad etiologi. Hittills genomförda studier avseende ett eventuellt samband mellan exogen hormontillförsel (p-piller, postmenopausal hormonsubstitution) och risk för meningeomutveckling har uppvisat motstridiga resultat från vilka inga säkra slutsatser kan dras. Genetiska faktorer: Hos ett fåtal patienter med gliom (ca 5%) har familjär anhopning påvisats. Vid vissa sällsynta genetiska syndrom finns emellertid en tydlig ärftlig riskökning för olika typer av CNS-tumörer. I dessa fall krävs oftast en omfattande utredning av patienten och eventuellt anhöriga (kontakt med klinisk genetiker rekommenderas) samt fortsatt uppföljning med regelbunden klinisk och radiologisk kontroll. En kort presentation av familjära syndrom med riskökning för CNS-tumör redovisas i appendix III. För mer detaljerad information och rekommendation om utredning/uppföljning hänvisas till riktlinjer på samt socialstyrelsen Diagnosspecifik tumörbiologi: Här presenteras en kort beskrivning av tumörbiologin för några av de primära CNS-tumörer som är vanligt förekommande och/eller medför särskilda kliniska överväganden. För symptombeskrivning, utredning och strategier för kirurgisk/onkologisk behandling hänvisas till respektive avsnitt i vårdprogrammet. Prognos är angiven för de tumörformer som är vanligast förekommande, och bygger på större studier där patienter utretts och behandlats enligt de principer som redovisas längre fram i vårdprogrammet. Prognosangivelsen syftar till att ge sjukvårdpersonal en översiktlig uppfattning om sjukdomens natur som underlag för ett gott omhändertagande av patienten och framsynt planering av behandling, rehabilitering och omvårdnadsinsatser. Prognosuppgifter gäller på gruppnivå och kan inte användas för att bedöma en enskild patients förväntade sjukdomsförlopp, vilket förutom histologisk diagnos är avhängigt en rad andra faktorer som tumörlokalisation, ålder, ev. interkurrenta sjukdomar, allmäntillstånd och en betydande biologisk variation även vid identisk histologisk diagnos. Meningeom Histologi: Tumör som uppstår ur de hinnor som omsluter hjärnan och ryggmärgen. Tumören har sitt ursprung i arachnoidalhinnan. Förekomst: Den vanligast förekommande primära intrakraniella tumören. Ökad förekomst hos kvinnor jämfört män (K:M=2:1). Malignitetsgrad: I de allra flesta fall en benign tumör, WHO grad I. I cirka 5 % av fallen dock högre malignitetsgrad (II, III) som motiverar mer aktiv behandlingshållning och uppföljning. 12

13 Prognos: I regel god, men de ovanliga högmaligna varianterna utgör undantag som ofta recidiverar och då i regel är svårbehandlade. Astrocytom Histologi: Består av celler med drag av astrocyter, vilket är gliaceller som utgör stödjevävnad i CNS. Förekomst, malignitetsgrad och prognos: Astrocytom är den näst vanligaste tumörformen i CNS och förekommer i alla åldrar, oftare hos män än hos kvinnor (K:M = 1:1,5) Lågmaligna astrocytom (grad I och II) debuterar oftast mellan års ålder (incidensmax 34 år) Medianöverlevnad hos dessa patienter brukar anges till mellan 5 och 10 år, men betydande variation förekommer. Högmaligna astrocytom (grad III och IV) är den största tumörgruppen och motsvarar ca 45-60% av samtliga astrocytom. Insjuknandet i denna tumörform sker oftast mellan 45 och 60 års ålder. Vid den mest maligna tumörformen, grad IV, glioblastoma multiforme, har patientgruppen som helhet en medianöverlevnad på 9-12 månader, men med stor individuell variation beroende på prognostiska faktorer (ålder, funktionsstatus) samt vilken behandling som är möjlig att ge. I de fall då omfattande neurokirurgisk och onkologisk behandling är tillämpbar föreligger en 2- årsöverlevnad på 26% och 5-årsöverlevnad på 10%. Oligodendrogliom, oligoastrocytom Histologi: Består av celler med drag av myelinproducerande gliaceller oligodendrocyter. Förekomst: Mindre vanlig än astrocytom. Blandformer mellan astrocytom och oligodendrogliom förekommer sk oligoastrocytom. Malignitetsgrad/klassifikation: Finns grad II och III. Prognos: Tumörer med oligodendroglial differentiering har en något bättre prognos än astrocytom, både till följd av tumörbiologin i sig men också på grund av en större känslighet för onkologisk behandling. Ependymom Histologi: Utgår från ependymceller, vilka bekläder hjärnans ventriklar och ryggmärgens centralkanal. Förekomst: Hos vuxna en ovanlig tumörform som förekommer både infra- och supratentoriellt samt i spinalkanalen. Hos vuxna är de flesta ependymom lokaliserade till spinalkanalen. Malignitetsgrad/klassifikation: Ependymom klassificeras som grad I (myxopapillära ependymom och subependymom), grad II ependymom och grad III anaplastiska ependymom. Schwannom (kallas även neurinom) Histologi: Ovanliga benigna tumörer utgångna från Schwannceller, vilka producerar myelin i PNS (perifera nervsystemet). Förekomst: Schwannom kan förekomma längs perifera nerver, intraspinalt och intrakraniellt. De flesta uppkommer inom huvud- och halsregionen. Akustikusneurinom är det vanligast förekommande intrakraniella schwannomet och utgör ca 6% av primära intrakraniella tumörer (årlig incidens beräknas till 1 per invånare). Akustikusneurinom förekommer sporadiskt i 95% av fallen och upptäcks då i regel först vid 50 års ålder. I så fall är de unilaterala utan någon genetisk koppling. I 5% av fallen föreligger bilaterala akustikusneurinom, då i regel hos yngre patienter (vid 30 års ålder) med neurofibromatos typ II. Malignitetsgrad: Oftast benign men det finns också en ovanlig malign form. 13

14 PNET Histologi: PNET (Primitiv Neuroektodermal Tumör) är en malign embryonal tumörform med varierande grad av glial och neuronal differentiering. Förekomst: Hos vuxna är PNET en ovanlig tumörform som motsvarar ca 1% av det totala antalet primära CNS-tumörer. Hos barn däremot är en närbesläktad embryonal tumörform, medulloblastom, den vanligast förekommande primära hjärntumören. Malignitetsgrad/klassifikation: WHO grad IV. Prognos: Vuxna patienter har en 5-års överlevnad på 50-80%. Supratentoriellt belägna PNET har sämre prognos än de infratentoriella. Primärt CNS-lymfom (PCNSL) Histologi: PCNSL är ett lymfom lokaliserat endast till CNS. Majoriteten är storcelliga B- cellslymfom. Tumören är ofta multifokal, diffust infiltrerande och ofta periventrikulärt lokaliserad. Förekomst: Utgör ca 3% av den årliga incidensen av primära CNS-tumörer. Medfödd eller förvärvad immunbrist är en riskfaktor. Mellan 1970 och 2000 skedde en incidensökning till följd av HIV-epidemin, men med förbättrad behandling av grundsjukdomen har antalet HIV-associerade PCNSL minskat på senare år. Primärt CNS-germinom Histologi: Den vanligaste germinalcellstumören (tumör som utgår från groddceller) i CNS, och har likheter med groddcellstumörer i andra delar av kroppen. Förekomst: CNS-germinom växer ofta i anslutning till tallkottkörteln (corpus pineale) och är en ovanlig malign tumörform. 14

15 9. SYMPTOM OCH KLINISK DIAGNOSTIK VID INTRAKRANIELL TUMÖR Intrakraniella tumörer orsakar neurologiska symptom antingen genom direkt infiltration i hjärnvävnaden (t.ex. gliom) eller genom att förskjuta hjärnvävnaden (meningeom). Tumören kan genom påverkan på blod-hjärnbarriären ge upphov till lokal svullnad (ödem) som kan vara orsak till en stor del av symptombilden. Många av de symptom som förekommer vid hjärntumör är fokala, dvs. direkt beroende på tumörens lokalisation som exempelvis vid synfältsbortfall orsakat av en tumör i synbarken. Andra symptom kan uppstå oberoende av tumörläge och kallas generella, t.ex. huvudvärk. 9.1 Epileptiska anfall (retningsfenomen) Ett epileptiskt anfall är det vanligaste debutsymptomet vid hjärntumör, särskilt då tumören är lokaliserad i storhjärnan. Trots att symptomet är så vanligt vid hjärntumör, är det omvänt ändå bara ca 4% av patienter med epilepsi som har en hjärntumör. Olika tumörformer medför olika hög risk för epilepsi. Lågmaligna gliom är mer epileptogena än högmaligna med epilepsifrekvens ca 75 % vid låggradigt astrocytom respektive % vid glioblastom. För meningeom anges epilepsifrekvesen till mellan 30 och 60 %. De mest epileptogena tumörerna är gangliogliom (80-90 %) och DNET/dysembryoplastisk neuroepitelial tumör (närmare 100%). Ett epileptiskt anfall kan manifestera sig på många olika sätt, med såväl motoriska, sensoriska som autonoma yttringar. Medvetandeförlust kan förekomma, antingen direkt från anfallsstart eller under anfallsutvecklingen (sekundärgeneraliserat anfall). Epileptiska anfall vid hjärntumör har i regel fokal anfallsstart (anfallet inleds i den region där tumören är belägen) men blir inte sällan sekundärgeneraliserade. Den fokala anfallsstarten kan vara så kortvarig att den inte är kliniskt märkbar. När en hjärntumör eller annan identifierbar cerebral skada är orsak till ett epileptiskt anfall klassificeras detta som strukturell epilepsi och epilepsidiagnos kan då i praktiken ställas redan efter ett enda anfall om inga provocerande faktorer (t.ex. alkoholintag eller annan intoxikation) föreligger. Behandling med antiepileptika är därför ofta aktuellt redan efter ett första epileptiskt anfall hos en patient med hjärntumör. Däremot skall antiepileptisk behandling inte ges i förebyggande syfte till hjärntumörspatienter som aldrig har haft något epileptiskt anfall. 9.2 Huvudvärk Huvudvärk förekommer vid diagnostillfället hos en stor del (ca 50-70%) av patienter med hjärntumör, dock i regel förenat med andra neurologiska symtom. Endast ca 8% av patienterna har bara huvudvärk som debutsymtom. Smärtan orsakas av dragning och förskjutning av smärtkänsliga intrakraniella strukturer (blodkärl och hjärnhinnor), hjärnvävnaden däremot saknar smärtreceptorer. Karaktäristika för tumörhuvudvärk Intermittent; värst på efternatten/morgonen, kan väcka patienten. Förvärras vid ökat intrakraniellt tryck (valsalvamanöver, framåtböjning) Illamående, kräkningar, ofta tidigt under huvudvärksattacken. Smärtan kan lätta efter kräkning. Progress av huvudvärk och tillkomst av andra neurologiska symtom över tid. 15

16 9.3 Personlighetsförändring Förekommer hos upp till 30 % av patienter med hjärntumör och kan vara såväl ett generellt symptom vid progredierande tumör, som ett fokalneurologiskt symptom vid tumör belägen i en frontallob (pat kan bli hämningslös/distanslös eller te sig avflackad). Symptomet kan vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning och noteras ofta först av närstående. 9.4 Psykiska reaktioner och symtom Ångest och depression är inte ovanliga symptom hos patienter med hjärntumör, men vanligtvis underdiagnostiserade. Affektiva störningar kan bero på tumördiagnosen eller vara biverkningar av strålbehandling, steroider, och/eller kemoterapi. Behandling kan ges både med samtalsstöd och/eller antidepressiva läkemedel beroende på aktuell problematik. Patienter med akuta psykiatriska problem och/eller uttalad eller svårbedömd suicidrisk skall alltid bedömas, utredas och behandlas samt vid behov remitteras till psykiatrin. En omfattande beskrivning om allmänna principer vid diagnostik och behandling av psykiska reaktioner och symtom hos patienter med cancersjukdom ges i vårdprogrammet för understödjande cancervård. 9.5 Fokala bortfallssymtom Tabellen redogör för några vanligt förekommande bortfallssymptom vid olika tumörlokalisation. Som regel är symptomen successivt progredierande, undantaget vid blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke. Tabell 1. Vanligt förekommande cerebralt utlösta bortfallssymptom relaterat till skadelokalisation. Tumörläge Symtom Pannlob (frontallob) Kraftnedsättning; pares KL Personlighetspåverkan Talstörning; svårt att få fram ord motorisk afasi. (Brocas area, DH) Tinninglob (temporallob) Svårt att förstå det talade ordet sensorisk afasi. (Wernickes area, DH) Hjässlob (parietallob) Känselnedsättning KL Språkstörning (tal, förståelse) (DH) Minskad uppmärksamhet på motsatt kroppshalva/neglekt (IDH) Nacklob (occipitallob) Synfältsbortfall KL Hjärnstam Kranialnervspåverkan IL Kraftnedsättning; pares KL kroppshalva (ej ansiktet) Känselnedsättning KL kroppshalva (ej ansiktet) Lillhjärna (cerebellum) Nedsatt postural kontroll/bålbalans (skada i medellinjen) Koordinationsstörning i arm och ben IL Ostadig gång (ataxi), sluddrigt tal (dysartri) vid skada i båda hemisfärer Thalamus Känselpåverkan (ökad/nedsatt sensibilitet, smärta) KL KL=kontralateralt (motsatt kroppshalva jämfört tumören), IL=ipsilateralt (samma kroppshalva som tumören) DH=vid skada i dominant hemisfär (hos de flesta människor vänster), IDH=icke-dominant hemisfär (oftast höger) 9.6 Symptom vid tumörprogress med ökande intrakraniellt tryck Tidiga tecken: Ökande tumörrelaterad huvudvärk (för beskrivning, se avsnitt 9.2). Påverkan på högre funktioner; desorientering ofta smygande, diskreta symtom Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) pga. papillödem. Dubbelseende pga. indirekt tryckpåverkan på n abducens (som till följd av sitt långa förlopp intrakraniellt är känslig för tryckökning) 16

17 Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum (kranium, tentorium) vilket sekundärt orsakar hjärnstamspåverkan: Medvetandepåverkan Oregelbundet andningsmönster Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede) Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, (förskjutning av temporallobens mediala del förbi tentorium cerebelli) ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då oculomotoriusnerven kläms under tentoriet. 10. UTREDNING VID MISSTÄNKT INTRAKRANIELL TUMÖR Följande symptom skall föranleda misstanke om hjärntumör och därmed skyndsam utredning: Oprovocerat förstagångs krampanfall Huvudvärk talande för förhöjt intrakraniellt tryck Personlighetsförändring Progredierande neurologiska bortfall Vid dessa symptom bör i första hand datortomografi (DT) av hjärnan utan och med intravenös kontrast utföras. Vid icke hotande symptom kan poliklinisk utredning med DT inom ca 2 v vara tillfyllest. I utvalda fall kan initial utredning med magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan utan och med kontrast vara aktuellt. Om DT hjärna visar misstänkt hjärntumör, eller vid hög klinisk tumörmisstanke trots normal DT-undersökning, bör utredningen kompletteras med MRT. Om primär hjärntumör därefter misstänks skall patienten remitteras till neuroonkologisk rond alternativt annan remissinstans enligt flödesschema på sidan 9. Symptom och tumörlokalisationer som kräver akut utredning och behandling Vid tumörläge med risk för blockering av likvorflödet (obstruktiv hydrocephalus), t.ex. i tredje ventrikeln, kan valsalvamanöver och lägesändring av huvudet orsaka plötsliga kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust. Sådana symptom, liksom tecken till hotande inklämning (snabbt tilltagande huvudvärk med tydliga tumörkarakteristika, desorientering, obskurationer, abducenspares med dubbelseende, samt senare tilltagande medvetandesänkning) skall föranleda akut utredning och omedelbar kontakt med neurokirurg. Särskild observans krävs vid expansiva processer i bakre skallgropen som ofta initialt kan ge en lindrig symptombild men där risk finns för snabb försämring med hastigt inträdande inklämningssymptom varför aktiv övervakning och kontakt med neurokirurg redan i ett tidigt skede är av vikt. 17

18 11. SYMPTOM OCH KLINISK DIAGNOSTIK VID INTRASPINAL TUMÖR Spinala tumörer orsakar, liksom de intrakraniella, symptom genom infiltration eller kompression av neuronal vävnad. Ryggmärgskompression kan förutom den direkta tryckeffekten också orsaka skada till följd av venös stas nedom kompressionsstället samt ibland också samtidig påverkan av arteriell kärlförsörjning. Tumören ger upphov till centralnervösa symptom nedom skadenivån. Symptomen beror på vilka bansystem som är involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och/eller autonom art. För detaljerad beskrivning av spinal symptomatologi och spinala syndrom hänvisas till speciallitteratur. En perifer symptomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller plexus. Påverkan på sensoriska nervrötter kan orsaka radikulär smärta, vilken ofta förvärras av hoststöt eller valsalvamanöver. De vanligast rapporterade symptomen vid intraspinal tumör är smärta, följt av bortfallssymptom av motorisk respektive sensorisk art, men även andra problem som koordinationsstörning, påverkan på blås/tarmfunktion eller spasticitet förekommer och kan orsaka stort lidande för patienten. Ofta är symptomen långsamt progredierande över tid, men ibland kan snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i densamma orsaka akut ryggmärgskompression. Symptomutvecklingen sker då under timmar (ibland minuter) och handläggningen skall i dessa fall vara utomordentligt skyndsam neuroradiologisk undersökning och kirurgisk åtgärd skall genomföras omgående (även nattetid eller helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju längre tid kompressionen kvarstår. 18

19 12. NEURORADIOLOGISK UTREDNING 12.1 Remisser Remisser till radiologisk undersökning bör innehålla relevanta anamnestiska uppgifter om insjuknande, symptom, duration och neurologiska fynd. Detta för att underlätta prioritering, planering av undersökningen och för bättre värdering av ev. differentialdiagnoser. Vidare behövs uppgifter om njurfunktion, pågående kortison- eller cytostatikamedicinering och om ev. kontrastmedelsallergi, samt förekomst av pacemaker eller andra kontraindikationer mot MRT. För att MRT ska kunna utföras krävs också god medverkan av patienten, som måste kunna ligga still under en dryg halvtimmes undersökningstid, något som måste värderas av inremitterande. Sedering eller narkos kan ibland behövas Metoder Datortomografi (DT) DT är fortfarande förstahandsmetoden vid misstanke om hjärntumör. Tillgängligheten är stor och DT kan snabbt utföras vid t ex akut insjuknande. En del andra differentialdiagnoser kan uteslutas, blödningar och förkalkningar framträder tydligt. Reformatering kan ev. göras i flera plan. DT utförs vanligen utan och med kontrast. Om det efter undersökning utan kontrast är uppenbart att det rör sig om en tumör, där MRT behöver och kan utföras inom kort, kan man avstå från DT med kontrast. DT räcker som radiologisk utredning i följande fall: 1. Typisk bild av glioblastom, där kirurgi eller strålbehandling inte är aktuell. 2. Små meningeom där åtgärd inte bedöms indicerad. 3. Multipla metastaser. I övriga fall bör utredningen kompletteras med MRT. Om DT är normal och klinisk tumörmisstanke kvarstår ska MRT utföras. Magnetisk resonanstomografi (MRT) I alla andra fall än de som beskrivits ovan bör tumörutredningen kompletteras med MRT, särskilt inför ev operation eller strålbehandling. Vid spinala tumörer är MRT förstahandsmetod. Med anatomiska sekvenser i flera plan, utan och med kontrast, kan tumören bättre avgränsas och karakteriseras och ev differentialdiagnoser uteslutas. Undersökningen kan lämpligen inkludera en volymssekvens, oftast T1gd, som är möjlig att använda för neuronavigation. Detta kan även göras utanför universitetssjukhusen och man kan då ev. slippa kompletterande undersökning. Behov av andra MRT-metoder än rent anatomiska kan finnas. Vid meningeom som är belägna i omedelbar anslutning till durala venösa sinus kan ibland MRangiografi (ev DT-angiografi) behövas för att avgöra om sinus är öppetstående eller inte. Öppetstående sinus kan betydligt försvåra en operation. Preoperativt kan funktionell MR (fmri) och diffusion tensor imaging (DTI) användas för att bedöma närhet till motoriska centra för bl a hand- och fotfunktion och för språk, samt förhållande till djupare bansystem. 19

20 MR-spektroskopi (MRS) och diffusionssekvenser (DWI) kan hjälpa till i differentialdiagnostiken mot t ex abscesser och, när det gäller MRS, även strålreaktioner. Perfusionssekvens (PWI) ingår allt mer som en normal del i tumörutredning, dels för bedömning av tumörgrad och tumörprogress vid uppföljning, dels som en del i differentialdiagnostiken mot strålreaktion. Positronemissionstomografi (PET) PET finns i Västra Sjukvårdsregionen endast på Sahlgrenska och kan bara utföras i form av 18F- FDG-PET tills egen cyklotron blir tillgänglig om några år. 18F-FDG-PET har ingen plats vid utredning av låggradiga tumörer och används i nuläget bara i enstaka fall inom CNStumördiagnostiken och då fr. a som en metod att försöka skilja tumörrecidiv från strålnekros Differentialdiagnoser Den neuroradiologiska utredningens viktigaste uppgift i detta avseende är att skilja de vanligaste CNS-tumörerna från andra tumörer och sjukdomar som kan ha ett likartat utseende, men med helt annan prognos och behandling. Exempel på detta är lymfom, metastaser, inflammatoriska sjukdomar, abscesser (DWI, MRS), strålreaktioner (PWI, MRS, PET) och ibland infarkter (DWI, PWI). I en del fall är detta inte möjligt. Det kan då bli aktuellt med biopsi eller uppföljande undersökning Uppföljning Den första postoperativa kontrollen bör helst utföras < 72 timmar efter ingreppet, för att störas så lite som möjligt av postoperativa förändringar såsom blod och operativt betingad ospecifik kontrastuppladdning. Jämförelse underlättas om undersökningen utförs med samma metod som använts preoperativt. MRT är att föredra, men om tumören tidigare varit väl synlig på DT kan DTkontroll vara fullt adekvat. Vid senare kontroller kan strålreaktioner och pseudoprogress vid behandling med temozolomid vara mycket svåra att skilja från tumörrecidiv. Här kan metoder som MRS, perfusions-undersökning med MR (eller DT) och PET vara av värde Spinala tumörer Vid misstanke om primär tumör eller metastas i spinalkanalen ska patienten utredas med MRT, om inte kontraindikationer finns. Med MRT kan hela spinalkanalen avbildas, både beträffande skelett och mjukdelar. Intramedullära tumörer kan skiljas från extramedullära och tumören lättare avgränsas och karakteriseras. Hela spinalkanalen avbildas för att påvisa ev. spridning eller multipla metastaser, för att avgöra nivå och för koträkning inför behandling. Kontrastundersökning användes som regel, men vid metastasutredning behöver sällan kontrast användas. 20

21 13. NEUROKIRURGISK HANDLÄGGNING Allmänna aspekter Tumör i CNS, oavsett vävnadstyp, kan medföra påverkan av nervsystemet, se vidare kap 9 för en mer detaljerad redovisning av symptom och tecken vid tumörsjukdom i CNS. Inför en behandlingsrekommendation vid tumörsjukdom är det angeläget att en rad olika faktorer vägs in som ålder, funktionsstatus, påverkan av andra sjukdomstillstånd samt tumörens läge, storlek samt radiologiska karaktäristika. Intraaxiala tumörer är belägna i hjärnvävnad respektive ryggmärgsvävnad medan de extraaxiala är belägna utanför dessa vävnader Intrakraniell tumör Benign o Extraaxial Den vanligast förekommande benigna, extraaxiala tumörtypen är meningeom. Behandlingen av denna tumörform är i första hand kirurgisk och i många fall kan en radikal operation med totalt avlägsnande av tumören göras. Vissa meningeom har en intrakraniell lokalisation och växtsätt som inte medger extirpation. Det kan då bli aktuellt med en kombination av kirurgisk behandling, resektion, och strålbehandling, konventionell eller med stereotaktisk teknik. Remisser på patienter med misstänkta meningeom ställs direkt till den Neurokirurgiska sektionen för bedömning och beslut om handläggning. Efter operation skall patienten remitteras till neuroonkologisk rond av ansvarig neurokirurg. Neurinom, oftast i form av acusticusneurinom är en annan relativt stor grupp av extraaxial, benign tumörtyp där behandlingen i första hand är kirurgisk. Stereotaktisk strålbehandling kan ibland vara ett behandlingsalternativ. Remisser på dessa patienter ställs också direkt till Neurokirurgisk sektion för bedömning, handläggning och ev. ytterligare utredning, tillsammans med ÖNH sektionen. Intraaxial Intracerebrala benigna tumörtyper är ovanliga. Pilocytärt astrocytom, gangliogliom, plexus choroideus papillom samt olika typer av hemangiom hör till denna grupp. Behandlingen är kirurgisk med extirpation. Vid misstanke om denna tumörtyp ställs remissen direkt till multidisciplinär teamkonferens, neuroonkologisk rond (se kap 6) för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker oftast den fortsatta handläggningen vid Neurokirurgisk sektion. Malign Intraaxial De intracerebrala tumörtyperna är många (se kap 8) men kvantitativt domineras denna grupp helt av Astrocytom grad IV och grad III. Behandlingen fn (vid grad IV) är oftast en kombination av primär kirurgisk resektion med efterföljande konkomitant strålbehandling och cytostatika. Denna strategi har visats ge en förlängd medianöverlevnad hos dessa patienter där det inte finns någon botande behandling att tillgå. Vid den kirurgiska behandlingen eftersträvas maximal makroskopisk och neuroradiologisk tumörresektion. Subtotal resektion eller biopsi är alternativ vid kritisk tumör lokalisation. Det finns inga prospektiva randomiserade studier, som visar att extirpation förlänger patienternas överlevnad, men flera retrospektiva studier talar för en 21

22 signifikant förbättrad och förlängd överlevnad, om den kontrastuppladdande delen av tumören avlägsnas. Vid lågmalign gliomtyp, Astrocytom grad II eftersträvas också maximal resektion. Extirpation anses ge en förlängd överlevnad, även om direkt bevis för den terapeutiska vinsten med kirurgisk radikal resektion saknas. Partiell resektion har ingen positiv effekt på patienternas överlevnad, men kan vara indicerad vid terapiresistent epilepsi, förhöjt intrakraniellt tryck eller vid neurologiska bortfallsymtom som är relaterade till masseffekt. Studier av naturalförloppet med upprepade MRT-undersökningar har visat en konstant tillväxt hos grad II astrocytom under den kliniskt stabila perioden. Detta talar för att i de fall där radikal resektion är möjlig skall denna utföras tidigt under sjukdomsförloppet hos patienter som kliniskt uppvisar stabil sjukdom. Med hjälp av MRT undersökningar med 3 månaders mellanrum kan man bestämma tumörens tillväxthastighet inför kirurgi hos den enskilda patienten. Vid operation används idag vid många tillfällen neuronavigation och ultraljud för att öka precision och säkerhet. Olika metoder för att uppnå en intraoperativ bedömning av radikalitet, såsom fluorescensförstärkt teknik med hjälp av 5-amino-levulinsyra (5- ALA), och intraoperativ MRT undersökning är under klinisk utveckling. Om tumören sitter i ett känsligt område av hjärnan (hjärnstam, basala ganglier, språkområden, motor-, sensor-, alternativt syncortex) eller växer över medellinjen kan operationen ibland begränsas till en biopsi. Denna kan göras med hjälp av ultraljudslokalisering, neuronavigation eller stereotaktisk teknik. Biopsi är inte ett komplikationsfritt ingrepp och bör göras endast om resultat bedöms vara väsentligt för val av behandling. Inför och under tumörkirurgi är det ibland motiverat att kartlägga och identifiera viktiga kortikala funktionsområden (se ovan) samt förlopp av bansystem. Detta kan göras med olika neurofysiologiska och avbildande tekniker. Tidig postoperativ resektionskontroll av maligna intraaxiala tumörer. Redan under operation uppkommer förändringar i angränsande hjärnvävnad som ger artefakter gällande kontrastuppladdning. Dessa ökar efter hand varför en postoperativ MRT bör göras < 72 timmar efter operation (om patientens tillstånd så tillåter) för att värdera det kirurgiska resultatet avseende tumörresektion. Undersökningen ger även viktigt utgångsstatus inför planering av den fortsatta onkologiska behandlingen. Vid misstanke om malign intraaxial tumörtyp riktas remissen direkt till neuroonkologisk rond (se kap 7) för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker oftast den fortsatta initiala handläggningen av den neurokirurgiska sektionen. Då astrocytom grad IV är snabbväxande, aggressiva tumörer bör tiden från radiologisk diagnos till operation vara kort och målet bör vara operation inom 2 veckor från det att behandlingsbeslut om kirurgi är fattat. Optimering av kardiovaskulärt status, utsättning av antikoagulantia, oklarheter kring radiologisk diagnos, behov av kompletterande utredningar/kartläggning och patientens önskemål kan förlänga tiden till operation. Extraaxial Maligna extraaxiala tumörtyper förekommer, t.ex. anaplastiska meningeom och hemangiopericytom, men är sällsynta. Behandlingen är kirurgisk med försök till radikal resektion och i allmänhet kompletterande onkologisk behandling. 22

23 13.2 Spinal tumör o Benign Spinalt meningeom är vanligen intraduralt men extradurala komponenter förekommer. Spinala nervskidetumörer, schwannom, kan vara belägna i foramina eller intraduralt. Dessa tumörer ger upphov till bortfall/nedsättning av funktion på medullär el rotnivå och kan även till följd av kompression på nervsystem och omgivande hinnor ge upphov till invalidiserande smärttillstånd. Behandlingen i dessa fall är kirurgisk med extirpation. Intramedullära tumörtyper är ependymom, kavernom och hemangioblastom ger upphov till en mer långsamt tilltagande funktionsnedsättning på medullär nivå till följd av masseffekt eller ibland, till följd av blödning, akut insättande funktionsnedsättning. Den kirurgiska behandlings- strategin är i allmänhet aktiv och riktas in på försök till extirpation. Remittering kan ske primärt till neurokirurgisk sektion för handläggning. o Malign Nervskidetumörer och spinala ependymom av malign typ (grad II-IV) behandlas kirurgiskt på liknande sätt som beskrivits för de benigna typerna ovan. Astrocytom av olika malignitetsgrader förekommer även på spinal nivå. Behandlingen är i första hand kirurgisk. Tidpunkt och omfattning av kirurgisk procedur sker efter en mycket individualiserad bedömning. Kompletterande onkologisk behandling blir ofta aktuell vid högre malignitetsgrader samt i situationer där kirurgisk reduktion av tumörmassan varit begränsad. Vid spinal kirurgi monitoreras ofta motoriska och sensoriska bansystem med neurofysiologiska tekniker i syfte att kunna genomföra den kirurgiska proceduren på ett så skonsamt sätt som möjligt. Metoderna används framför allt vid operation av intramedullära tumörer. Vid misstanke om malign spinal tumör ställs remiss i första hand till neuroonkologisk rond för behandlingsrekommendation. 23

24 14. MORFOLOGISK DIAGNOSTIK 14.1 Tumörklassifikation För primära hjärntumörer används WHOs reviderade klassifikation från 2007; WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, IARC, Den morfologiska klassifikationen bygger på kriterier som bedöms vid ljusmikroskopisk undersökning av rutinfärgade histologiska snitt. För de flesta tumörtyper finns kompletterande kriterier som gäller immunhistokemisk profil för tumörcellerna, men för primära CNS-tumörer finns i den nu aktuella klassifikationen inga fall där själva den morfologiska diagnosen är helt avhängig av andra, såsom molekylärpatologiska, metoder. Det finns ett stort antal olika typer av primära hjärntumörer beskrivna och upptagna i klassifikationen, varav flertalet är ovanliga. För de flesta tumörtyperna gäller att namnet i klassifikationen är i grunden beskrivande, det vill säga tumörtyperna har namn relaterade till den morfologiska mogna fenotyp som de ingående cellerna mest liknar, ursprungligen i rutinfärgade histologiska snitt, men senare även alltså grundat på expression av proteiner, eller andra molekylärt eller immunhistokemiskt påvisbara drag. För de flesta primära CNS-tumörer anses det numera att tumörens ursprung är i primitiva, stamcellsliknande cellformer, snarare än i precanceröst omvandlade utmognade celler, som är vanligt bland andra cancerformer. Tumörtyperna delas för översiktligheten in i följande grupper; gliomatösa (astrocytära, oligodendrogliala och blandade) tumörformer, ependymala tumörer, plexus choroideustumörer, neuronala tumörer (neuroepiteliala tumörer, neuronala eller glioneuronala tumörer), corpus pinealetumörer, embryonala tumörer, nervskidetumörer, meningeala tumörer, groddcellstumörer, sellatumörer, samt primära CNS-lymfom. För gradering används en fyrgradig skala, där I är den mest benigna och IV är den mest maligna. Graderingen används så att vissa givna tumörtyper alltid har en given grad (såsom primitiv neuroektodermal tumör som per definition är grad IV), eller att en histologisk typ finns i flera olika grader (som astrocytom vilka finns från grad I till grad IV). För en del tumörer är inte korrelationen mellan morfologisk grad och faktiskt förlopp helt strikt, till exempel meningiom, där histologiskt högt differentierade tumörer i undantagsfall har ett mer aggressivt växtsätt. Det finns olika kodverk för registrering, där varje tumörtyp har sitt eget nummer. För registrering i kvalitetsregister och Cancerregistret används ICD-koder och SNOMED-koder. SNOMED-koderna finns i WHO klassifikationen. För de flesta typer av primära CNS-tumörer är det ovanligt att den morfologiska undersökningen av provmaterialet innehåller en uppgift om radikalitet, då de vanligast förekommande intraxiala tumörerna är diffust infiltrerande och en sådan bedömning inte är möjlig Provhantering För morfologisk diagnos krävs ett vävnadsprov från tumören. Beroende på vilken operationstyp som är möjlig eller lämplig kan ett resektat av så stora delar av tumörområdet som möjligt, alternativt en liten provexcision vara aktuell. Provmaterialet fixeras i buffrad formalin och skickas till laboratoriet. För detaljerade och aktuella provtagningsanvisningar hänvisas till Laboratoriet för klinisk patologi och cytologis externa hemsida som nås från SUs externa hemsida alterantivt Vävnadsprover från CNS behandlas rutinmässigt med prioritet på laboratoriet och granskas alltid av specialkunnig patolog. Målet är att majoriteten av proverna skall vara besvarade på tre till fyra 24