Primära intraspinala och intrakraniella tumörer

Transkript

1 Regionalt medicinskt vårdprogram Primära intraspinala och intrakraniella tumörer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören giltigt till november 2014 Utarbetad av Regionala processgruppen för nervsystemet Huvudbudskap Patienter med primär intrakraniell eller intraspinal tumör är en mycket heterogen grupp. Symtom, prognos och behandlingsmöjligheter är avhängigt både tumörtyp och tumörens lokalisation i nervsystemet. Följsamhet till vårdprogrammet innebär flera förbättringar för patientgruppen: Patienter som opereras för CNS-tumör och är aktuella för postoperativ onkologisk behandling ska genomgå tidig postoperativ MRT (inom 72 timmar efter operation). Syftet är resektionskontroll och att ge bästa förutsättningar för optimalt planerad onkologisk behandling/definition av strålfält. Vid tumör med oligodendroglial differentiering ska analys av LOH 1p/19q genomföras, vilket ger bättre möjlighet till individualiserad behandling och prognostisering. Vårdprogrammet betonar vikten av att kontaktsjuksköterskefunktionen införs på samtliga enheter som vårdar patienter med maligna CNS-tumörer, vilket ger en fast vårdkontakt för patienten. Detta dokument är en kortversion av vårdprogrammet Regionalt vårdprogram för intrakraniella och intraspinala tumörer (ref 1). Vårdprogrammet är en regional anpassning av de rekommendationer som ges i nationella vårdprogram och riktlinjer där sådana finns. Diagnosgruppen som helhet kommer för enkelhets skull att benämnas CNS-tumörer i fortsatt text. Hypofystumörer är undantagna från vårdprogrammet då särskilda hänsyn i dessa fall finns vad avser endokrinologisk utredning, behandling och uppföljning. Remissfrågeställningar om denna tumörtyp hanteras vid hypofysronden, sektionen för endokrinologi, SU/Sahlgrenska. Sekundära CNS-tumörer (metastaser) avhandlas i separat vårdprogram. Utredning Epidemiologi I Sverige diagnostiseras cirka personer årligen med primär intrakraniell tumör och ytterligare cirka 100 personer med primär intraspinal tumör. Enligt WHO:s klassifikation förekommer 128 olika primära tumörformer i CNS, många av dessa har likartade karaktäristika och grupperas därför tillsammans. De vanligast förekommande tumörgrupperna intrakraniellt är astrocytom och meningeom. Intraspinalt är meningeom, ependymom och neurinom (schwannom) vanligast förekommande. Tumörklassifikation För primära hjärntumörer används WHO:s reviderade klassifikation från 2007; WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, IARC, Tumörtyperna delas in i följande grupper: gliomatösa tumörer (astrocytära, oligodendro-gliala och blandade) ependymala tumörer plexus choroideustumörer neuronala (neuroepiteliala tumörer, neuronala eller glioneuronala tumörer) corpus pineale- tumörer embryonala tumörer nervskidetumörer meningeala tumörer groddcellstumörer sella-tumörer primära CNS-lymfom berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(14)

2 För gradering används en fyrgradig skala, där I är den mest benigna och IV är den mest maligna. Graderingen används så att vissa givna tumörtyper alltid har en given grad (såsom primitiv neuroektodermal tumör som per definition är grad IV), eller att en histologisk typ finns i flera olika grader (som astrocytom vilka finns från grad I till grad IV). För en del tumörer är korrelationen mellan morfologisk grad och faktiskt förlopp inte helt strikt, till exempel meningeom, där histologiskt högt differentierade tumörer i undantagsfall har ett mer aggressivt växtsätt. KLINISKA SYMTOM Misstänkt intrakraniell tumör Följande symtom ska föranleda misstanke om intrakraniell tumör och därmed skyndsam utredning: Epileptiskt anfall (oprovocerat krampanfall) är det vanligaste debutsymtomet vid hjärntumör, särskilt då tumören är lokaliserad i storhjärnan. Trots att symtomet är så vanligt vid hjärntumör, är det omvänt ändå bara ca 4 % av patienter med epilepsi som har en hjärntumör. Huvudvärk talande för förhöjt intrakraniellt tryck Intermittent, värst på efternatten/morgonen Förvärras vid ökat intrakraniellt tryck (valsalva, framåtböjning) Illamående och kräkningar, ofta tidigt under attacken Progress över tid med tillkomst av andra symtom. Personlighetsförändring Förekommer hos upp till 30 % av patienter med hjärntumör och kan vara såväl ett generellt symtom vid progredierande tumör, som ett fokalneurologiskt symtom vid tumör belägen i en frontallob. Symtomet noteras ofta först av närstående och kan vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning. Neurologiska bortfallssymtom Som regel successivt progredierande. Undantaget är blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke. Vanligt förekommande bortfallssymtom vid olika tumörlokalisationer: Pannlob kraftnedsättning kontralateralt, personlighetspåverkan, talstörning med svårt att få fram ord (motorisk afasi). Tinninglob talstörning med svårt att förstå ord (sensorisk afasi). Hjässlob Känselnedsättning, språkstörning, minskad uppmärksamhet på motsatt kroppshalva (neglect). Nacklob synfältsbortfall. Hjärnstam Kranialnervspåverkan, kraft/känselnedsättning i kontralateral kroppshalva. Lillhjärna Nedsatt postural kontroll, koordinationsstörning, ostadig gång (ataxi), sluddrigt tal (dysartri). Symtom och tumörlokalisationer som kräver akut utredning och behandling Vid tumörläge med risk för blockering av likvorflödet (obstruktiv hydrocephalus), till exempel i tredje ventrikeln, kan valsalvamanöver och lägesändring av huvudet orsaka kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust. Sådana symtom, liksom tecken till ökat intrakraniellt tryck och hotande inklämning (se nedan) ska föranleda akut utredning och omedelbar kontakt med neurokirurg. Särskild observans krävs vid expansiva processer i bakre skallgropen som ofta initialt kan ge en lindrig symtombild men där risk finns för snabb försämring med hastigt inträdande inklämningssymtom. Aktiv övervakning och kontakt med neurokirurg redan i ett tidigt skede är av vikt. Symtom vid tumörprogress med ökande intrakraniellt tryck, tidiga tecken: Tilltagande huvudvärk av tumörkaraktär (se ovan). Påverkan på högre funktioner; desorientering ofta smygande, diskreta symtom. Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) på grund av papillödem. Dubbelseende på grund av indirekt tryckpåverkan på nervus abducens. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(14)

3 Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum vilket sekundärt orsakar hjärnstamspåverkan/inklämningssymtom: Medvetandepåverkan Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede) Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då oculomotoriusnerven kläms under tentoriet. Misstänkt intraspinal tumör Tumören ger upphov till centralnervösa symtom nedom skadenivån. Symtomen avgörs av vilka bansystem som är involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och eller autonom art. En perifer symtomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller plexus. De vanligast rapporterade symtomen vid intraspinal tumör är Smärta Bortfallssymtom av motorisk resp. sensorisk art Mindre vanliga är Koordinationsstörning Påverkan på blås/tarmfunktion Spasticitet Vid snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i densamma som orsakar akut ryggmärgskompression sker symtomutvecklingen hastigt (timmar) och handläggningen ska i dessa fall vara utomordentligt skyndsam (även nattetid eller helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju längre tid kompressionen kvarstår. NEURORADIOLOGI Remisser Remisser till radiologisk undersökning bör innehålla relevanta anamnestiska uppgifter om: insjuknande, symtom, duration neurologiska fynd njurfunktion pågående kortison- eller cytostatikabehandling eventuell kontrastmedelsallergi förekomst av pacemaker eller andra kontraindikationer mot MRT. För att MRT ska kunna utföras krävs också god medverkan av patienten, som måste kunna ligga stilla under en dryg halvtimmes undersökningstid, något som måste värderas av inremitterande. Sedering eller narkos kan ibland behövas. Metoder: Datortomografi, vanligen utan och med kontrast, är oftast initial undersökningsmetod vid misstanke om intrakraniell tumör. DT räcker som radiologisk utredning vid: Typisk bild av glioblastom, där kirurgi eller strålbehandling inte är aktuell. Små meningeom där åtgärd inte bedöms indicerad. Multipla metastaser. I övriga fall bör utredningen kompletteras med MRT. Om DT är normal och klinisk tumörmisstanke kvarstår ska MRT utföras. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(14)

4 MRT I alla andra fall än de som beskrivits ovan bör tumörutredningen kompletteras med MRT, särskilt inför eventuell operation eller strålbehandling. Vid misstanke om primär tumör eller metastas i spinalkanalen ska patienten utredas med MRT, såvida kontraindikationer inte föreligger. Andra radiologiska metoder kan komma i fråga i utredningen av CNS-tumör. För information om dessa hänvisas till det fullständiga vårdprogrammet (ref1). MORFOLOGI Provhantering För detaljerade och aktuella provtagningsanvisningar hänvisas till Laboratoriet för klinisk patologi och cytologis externa hemsida (ref 2). Provmaterialet fixeras normalt i buffrad formalin och skickas till laboratoriet. Vid behov kan, under laboratoriets ordinarie öppettider, färsk vävnad sändas för fryssnittsdiagnostik under pågående kirurgiskt ingrepp. Laboratoriet ska då kontaktas i förväg. Likvorprover används endast i mindre omfattning för tumörutredning. Cellinnehållet i likvor koncentreras då med centrifugering och cytologiska preparat framställs. Sensitiviteten i undersökningen är mycket låg om man ser till hela patientgruppen, och den används endast i undantagsfall, som komplement, när annan provtagning av tumörvävnaden inte är möjlig. Remissuppgifter Remiss för histopatologisk eller cytopatologisk analys bör, förutom patientidentitet och administrativa uppgifter, innehålla uppgifter om provmaterialets natur, lesionens lokal och storlek, eventuell tidigare tumör, operation eller behandling i området, samt kortfattade övriga relevanta kliniska uppgifter Särskilda frågeställningar samt kliniska differentialdiagnoser bör också infogas. Morfologisk bedömning Bedömningen baseras på Rutinfärgade preparat Immunhistokemi Molekylärbiologisk analys (nytt) Vävnadsprover från CNS behandlas rutinmässigt med prioritet på laboratoriet och ska granskas av specialkunnig patolog. Nytt för detta vårdprogram är att för tumörer med hel eller delvis oligodendroglial differentiering ska analys av LOH1p19q utföras som vägledning för den fortsatta handläggningen. Analysen utförs vid på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Laboratoriet för klinisk patologi och cytologis molekylärpatologiska enhet, kallad KMPlab. Analysen utförs på material från den histopatologiska undersökningen och kan beställas med vanlig PADremiss. Det histopatologiska svaret Svaret från den histopatologiska undersökningen, PAD, ska innehålla en morfologisk bedömning av det insända vävnadsprovet. Sahlgrenska Universitetssjukhusets målsättning är att majoriteten av proverna ska vara besvarade på tre till fyra arbetsdagar. Provmaterial som kräver omfattande utredning, konsultation hos extern expert eller vid berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(14)

5 bemanningsproblem kan ta längre tid. Rytmen i den morfologiska diagnostiken anpassas till den neuroonkologiska ronden. Svar på den morfologiska undersökningen bör finnas klart till nästföljande veckas rond. Behandling NEUROKIRURGI Allmänna aspekter Tumör i CNS, oavsett vävnadstyp, kan medföra påverkan av nervsystemet. Inför en behandlingsrekommendation vid tumörsjukdom är det angeläget att en rad olika faktorer vägs in, så som ålder, funktionsstatus, påverkan av andra sjukdomstillstånd samt tumörens läge, storlek samt radiologiska karaktäristika. Intraaxiala tumörer är belägna i hjärnvävnad respektive ryggmärgsvävnad, medan de extraaxiala är belägna utanför dessa vävnader. Intrakraniell tumör, benign extraaxial Meningeom behandlas i första hand kirurgiskt, vid intrakraniell lokalisation och växtsätt som inte medger extirpation kan det bli aktuellt med en kombination av kirurgisk behandling, resektion, och strålbehandling, konventionell eller med stereotaktisk teknik. Remissen ställs direkt till den Neurokirurgiska sektionen för bedömning och beslut om handläggning. Efter operation ska patienten remitteras till Neuroonkologisk rond av ansvarig neurokirurg. Neurinom (schwannom) behandlas i första hand kirurgiskt. Stereotaktisk strålbehandling kan ibland vara ett behandlingsalternativ. Remissen ställs också direkt till Neurokirurgisk sektion för bedömning, handläggning och eventuellt ytterligare utredning, tillsammans med ÖNH- sektionen. Intrakraniell tumör, benign intraaxial Intracerebrala benigna tumörtyper är ovanliga. Pilocytärt astrocytom, gangliogliom, plexus choroideus papillom samt olika typer av hemangiom hör till denna grupp. Behandlingen är kirurgisk med extirpation. Remissen ställs direkt till Neuroonkologisk rond för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker oftast den fortsatta handläggningen vid Neurokirurgisk sektion. Malign intraaxial De intracerebrala tumörtyperna domineras helt av Astrocytom grad IV och grad III. Behandlingen (vid grad IV) utgörs oftast av en kombination av primär kirurgisk resektion med efterföljande konkomitant strålbehandling och cytostatika. Denna strategi har visats ge en förlängd medianöverlevnad. Det finns ingen botande behandling. Vid den kirurgiska behandlingen eftersträvas maximal makroskopisk och neuroradiologisk tumörresektion. Subtotal resektion eller biopsi är alternativ vid kritisk tumörlokalisation. Det finns inga prospektiva randomiserade studier, som visar att extirpation förlänger patienternas överlevnad, men flera retrospektiva studier talar för en signifikant förbättrad och förlängd överlevnad, om den kontrastuppladdande delen av tumören avlägsnas. Vid lågmalign gliomtyp, Astrocytom grad II eftersträvas också maximal resektion. Extirpation anses ge en förlängd överlevnad, även om direkt bevis för den terapeutiska vinsten med kirurgisk radikal resektion saknas. Partiell resektion har ingen positiv effekt på patienternas överlevnad, men kan vara indicerad vid terapiresistent epilepsi, förhöjt intrakraniellt tryck eller vid neurologiska bortfallsymtom som är relaterade till masseffekt. Om tumören sitter i ett känsligt område av hjärnan (hjärnstam, basala ganglier, språkområden, motor-, sensor-, alternativt syncortex) eller växer över medellinjen kan operationen ibland begränsas till en biopsi. Denna kan göras med hjälp av ultraljudslokalisering, neuronavigation eller stereotaktisk teknik. Biopsi är inte ett komplikationsfritt ingrepp och bör göras endast om resultat bedöms vara väsentligt för val av behandling. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(14)

6 Tidig postoperativ resektionskontroll av maligna intraaxiala tumörer Redan under operation uppkommer förändringar i angränsande hjärnvävnad som ger artefakter gällande kontrastuppladdning. Dessa ökar efter hand varför en postoperativ MRT bör göras < 72 timmar efter operation (om patientens tillstånd tillåter) för att värdera det kirurgiska resultatet avseende tumörresektion. Undersökningen ger även viktigt utgångsstatus inför planering av den fortsatta onkologiska behandlingen. Remissen ställs direkt till Neuroonkologisk rond för bedömning och behandlingsrekommendation. Härefter sker oftast den fortsatta initiala handläggningen av den neurokirurgiska sektionen. Då astrocytom grad IV är snabbväxande, aggressiva tumörer bör tiden från radiologisk diagnos till operation vara kort och målet bör vara operation inom två veckor från det att behandlingsbeslut om kirurgi är fattat. Optimering av kardiovaskulärt status, utsättning av antikoagulantia, oklarheter kring radiologisk diagnos, behov av kompletterande utredningar/kartläggning och patientens önskemål kan förlänga tiden till operation. Malign extraaxial Maligna extraaxiala tumörtyper är sällsynta men förekommer. Exempel är anaplastiska meningeom och hemangiopericytom. Behandlingen är kirurgisk med försök till radikal resektion och i allmänhet kompletterande onkologisk behandling. Spinal tumör, benign Spinala meningeom och nervskidetumörer (neurinom,schwannom) är vanligen belägna intraduralt och behandlas i första hand kirurgiskt med extirpation. Ependymom, kavernom och hemangioblastom (intramedullära) behandlas också kirurgiskt i allmänhet med försök till extirpation. Remissen ställs till Neurokirurgisk sektion för handläggning. Malign Nervskidetumörer och spinala ependymom av malign typ (grad II-III) behandlas kirurgiskt på liknande sätt som beskrivits för de benigna typerna ovan. Astrocytom av olika malignitetsgrader förekommer även på spinal nivå. Behandlingen är i första hand kirurgisk. Tidpunkt och omfattning av kirurgisk procedur sker efter en mycket individualiserad bedömning. Kompletterande onkologisk behandling blir ofta aktuell vid högre malignitetsgrader samt i situationer där kirurgisk reduktion av tumörmassan varit begränsad. Vid spinal kirurgi monitoreras ofta motoriska och sensoriska bansystem med neurofysiologiska tekniker i syfte att kunna genomföra den kirurgiska proceduren på ett så skonsamt sätt som möjligt. Metoderna används framför allt vid operation av intramedullära tumörer. Remiss vid misstanke om malign spinal tumör ställs i första hand till Neuroonkologisk rond för behandlingsrekommendation. STRÅLBEHANDLING Allmänna aspekter Strålbehandlingsavdelningar finns i Göteborg vid SU/Sahlgrenska och vid SÄS/Borås sjukhus, båda avdelningarna tillhör onkologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Under strålbehandlingsperioden har onkologkliniken i Göteborg eller Borås behandlingsansvaret för patienten. Patienten har även kvar sin primära patientansvariga läkare (oftast en neurolog) och sin kontaktsjuksköterska. I de flesta fall kan strålbehandlingen genomföras polikliniskt, vid behov ordnas inläggning på onkologisk vårdavdelning eller boende på patienthotell. Strålbehandling diskuteras vid den neuroonkologiska ronden eller i vissa fall direkt mellan patientansvarig läkare och ansvarig onkolog. Definitivt beslut om strålbehandling och behandlingsupplägg tas av ansvarig onkolog i samråd med patienten vid nybesök på onkologisk klinik vid SU/Sahlgrenska eller Södra Älvsborgs sjukhus, varpå remiss för strålbehandling utfärdas. Förutom bedömning av patientens allmäntillstånd och eventuell fokalneurologi bör undersökning av operationsärr avseende läkning och infektionstecken ske. Vid detta besök berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(14)

7 utfärdas remiss till strålbehandlingsavdelningen, då strålbehandlingens upplägg varierar beroende på bland annat tumörtyp och lokalisation (läs mer i den utförliga versionen av vårdprogrammet, ref 1). Förberedelser och behandling Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en ansiktsmask av hård plast för att fixera patientens huvud på samma sätt vid varje behandlingstillfälle under hela strålbehandlingen. Med huvudet fixerat i behandlingsläge genomförs en datortomografi (DT) av hjärnan, helst med intravenös kontrast. Denna så kallade dosplanerings-dt utgör tillsammans med pre- och postoperativa MRT-bilder grunden för definition av target (tumörområdet med marginal) och riskorgan samt dosplanering. Vid de flesta hjärntumörer ges extern strålbehandling med konventionell fraktionering, det vill säga en gång dagligen måndag till fredag, helgerna utgör behandlingsuppehåll. Antalet behandlingar varierar beroende på diagnos, men ofta rör det sig om en cirka sex veckor lång behandlingsperiod. Den tid som patienten vistas i behandlingsrummet dagligen varierar mellan cirka minuter och beror på patientens mobiliseringsgrad och förmåga att medverka samt dosplanens komplexitet. För att verifiera att behandlingsläget är korrekt under strålbehandlingsperioden genomförs bildtagning av strålfälten, så kallade fältkontroller, vid behandlingsstart samt med fastställda intervall. Under strålbehandlingsperioden träffar patienten en onkolog regelbundet för bedömning av hur behandlingen tolereras och ställningstagande till ev medicinjusteringar. Strålbehandlingstekniker Vid hjärntumörer ges oftast extern strålbehandling med linjäracceleratorer som alstrar fotonstrålning med höga energier (6-15 MV). Strålbehandlingen ges oftast med konventionellt konform 3D-teknik (3D-CRT). Antalet strålfält varierar då vanligen mellan 3-5 fält och anpassas för att uppnå bästa dosfördelning i target (tumörområdet med marginal) och samtidigt ge så låg stråldos som möjligt till känsliga strukturer såsom ögon, synnerv, inneröra och hjärnstam. Vid tumörer belägna nära riskorgan, till exempel tumörer lokaliserade i temporalloben, kan det ibland vara fördelaktigt att använda IMRT-teknik (Intensitetsmodulerad radioterapi) för att minska stråldosen i känsliga strukturer nära target. Stereotaktisk strålbehandling Med särskild fixation av skallen och avancerad dosplanering kan fotonstrålning ges mot ett litet område i CNS med mycket hög precision. Man kan genom att stråla med små strålfält från många olika håll ge en hög stråldos mot en tumör vid ett eller några få behandlingstillfällen, med ett snabbt dosfall i omgivande vävnad. Planeringen inför en stereotaktisk strålbehandling är mer komplicerad och själva behandlingen tar längre tid än en konventionell behandling. Target-området vid stereotaktisk strålbehandling bör inte överstiga 3 cm i diameter eftersom risken för sent symtomgivande ödem och sena strålbiverkningar då ökar drastiskt. Stereotaktisk strålbehandling används framförallt vid neurinom (schwannom), solitära hjärnmetastaser, vissa inoperabla meningeom samt i mindre utsträckning vid recidiv av vissa maligna hjärntumörer. Biverkningar av strålbehandling mot hjärnan Akuta (dagar efter behandlingsstart): Symtom på ökat intrakraniellt tryck (somnolens, huvudvärk, kräkningar). Ovanligt. Subakuta (veckor-månader): Trötthet (vanligast) Aptitminskning, illamående Tyngd eller tryckkänsla i huvudet Hårbortfall fläckvis i bestrålade områden Extern otit (vid bestrålning av temporallob) Strålkonjunktivit (vid bestrålning nära ögat) Kroniska (månader-år): Nedsatt kognitiv funktion Beroende på vilka strukturer som bestrålats förekommer även hörselnedsättning, grå starr, retinopati, hormonell insufficiens. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(14)

8 Ledtider Önskvärt vid högmaligna tumörer är att strålbehandlingen startar 3-4 veckor efter operation och ej senare än 6 veckor efter kirurgi, under förutsättning att såret läkt. Vid stereotaktisk biopsi bör man överväga att starta tidigare, förutsatt att patienten hämtat sig väl från ingreppet. Denna rekommendation grundar sig på att man empiriskt ofta påvisar tumörtillväxt mellan postoperativ radiologi och radiologi som underlag för dosplanering. MEDICINSK BEHANDLING Cytostatikabehandling Cytostatikabehandling diskuteras vid den neuroonkologiska ronden eller i vissa fall direkt mellan ansvarig onkolog och patientansvarig läkare eller patient. Vid ställningstagande till cytostatikabehandling bör en individuell bedömning göras av ansvarig onkolog vid besök på onkologiska kliniken på Sahlgrenska eller Södra Älvsborgs sjukhus. Cytostatikabehandling är ofta aktuell i primärbehandlingen mot högmaligna gliom, PNET/medulloblastom, CNSlymfom och germinom. Vid högmaligna gliom kan cytostatikabehandling rekommenderas både under och efter postoperativ strålbehandling. Cytostatika används också ibland vid recidiv/progress av både hög- och lågmaligna gliom. Temozolomid, som är ett peroralt cytostatikum, är idag det preparat som oftast används mot maligna hjärntumörer. (läs mer i den utförliga versionen av vårdprogrammet, ref 1). Biverkningar av cytostatikabehandling och handläggning av dessa Cytostatikabehandling kan ge benmärgspåverkan med framför allt risk för leukopeni och trombocytopeni. Blodstatus bör kontrolleras regelbundet och alltid inför behandlingsstart. Även lever- och njurfunktion bör kontrolleras inför behandlingsstart. Cytostatikabehandling, särskilt i kombination med strålbehandling mot skalpen, kan ge håravfall och peruk kan då förskrivas. Monoterapi med temozolomid ger inte håravfall. All cytostatikabehandling kan ge nedsättning av fertiliteten hos både män och kvinnor. För män finns möjlighet för spermapreservation inför behandlingsstart, vilket ibland kan vara aktuellt. Observera att all cytostatikabehandling är teratogen och inte ska ges till gravida kvinnor. Män som behandlas med cytostatika avråds från att avla barn upp till sex månader efter avslutad behandling. Illamående kan förekomma men kontrolleras i regel väl med antiemetika. Observera att en del antiemetikum (5- HT 3 -antagonister) i sin tur kan orsaka förstoppning. Diagnosspecifik utredning och behandling Den onkologiska behandlingen skiljer sig åt beroende av tumörtyp. Glioblastom (astrocytom grad IV) är den CNS-tumör som oftast föranleder onkologisk behandling. För patienter med glioblastom som är < 70 år och i gott allmäntillstånd (WHO 0-1) och som genomgått total eller partiell kirurgisk tumörresektion rekommenderas postoperativ strålbehandling samt temozolomid (TMZ) konkomitant med strålbehandlingen samt, under ytterligare en period, som underhållsbehandling (oftast sex kurer). För övriga patienter med glioblastom görs individuellt ställningstagande med hänsyn till högre risk för allvarliga biverkningar vid sämre allmäntillstånd (WHO > 2), hög ålder, multipel samsjuklighet (diabetes, hypertoni, ateroskleros) eller stor tumörvolym. Ofta rekommenderas dessa patienter kort hypofraktionerad strålbehandling alternativt singelbehandling med temozolomid. För redogörelse för onkologisk behandlingsstrategi vid olika typer av CNS-tumör hänvisas till den utförliga versionen av vårdprogrammet (ref 1). SYMTOMATISK BEHANDLING Behandling av hjärnödem Tumörväxt som skadar blod-hjärnbarriären ger upphov till vätskeläckage från defekta kärl till extracellulärrummet vilket leder till svullnad kring tumören, så kallat vasogent ödem. Steroidbehandling berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(14)

9 (betametason) för att minska ödemet är indicerat i anslutning till operation, samt vid ödemrelaterad symtomprogress (vid tumörtillväxt eller under strålbehandling). Vid akut intrakraniell tryckstegring med hotande inklämning ger infusion mannitol (150 mg/ml; 0,75-1 g/kg kroppsvikt under min infusion enl gängse rutiner vid neurokirurgisk enhet) kortvarig osmotisk effekt vilket kan utnyttjas akut om avlastande operation är aktuellt, men i övrigt har mannitol inte någon plats i terapin. Steroidbehandling Steroidbehandling i anslutning till operation inleds med hög dos betametason 8 mg x 2 som raskt trappas ned med sikte på utsättning eller lägsta möjliga underhållsdos. För schema se appendix VII i ref1. Har patienten haft steroidbehandling under lång tid före operationen krävs långsammare nedtrappning postoperativt. Vid biopsi eller begränsad resektion där stor tumörvolym är kvar efter ingreppet krävs individuellt anpassad nedtrappning av steroiddosen och oftast krävs bibehållen låg steroiddos i symtomlindrande syfte. Steroidbehandling vid ödemrelaterade symtom anpassas individuellt utifrån effekt och eventuella biverkningar och ges uppdelat på en eller två doser dagligen. Särskilt vid långvarig behandling bör man eftersträva så låg dos som möjligt för att undvika sena steroidrelaterade biverkningar. Ofta är det tillräckligt med en dos om 2-4 mg betametason dagligen. Binjurebarksinsufficiens kan uppstå vid nedtrappning/utsättning av kortison, främst efter lång tids behandling. Det är därför viktigt att nedtrappning sker gradvis och med uppmärksamhet på symtom tydande på hämning av den endogena ACTH och kortisolproduktionen (svaghet, sjukdomskänsla, nedsatt aptit, värk). Vid behov kontrolleras P-kortisol (morgonvärde klockan 08, helst fastande). Biverkningar vid steroidbehandling kan vara sömnstörningar, gastrit/ulcus, viktuppgång, muskelsvaghet/atrofi, hypertoni, risk för diabetesutveckling. Vid längre tids behandling finns risk för osteoporosutveckling. För rekommendationer om behandling och profylax av steroidbiverkningar hänvisas till den utförliga versionen av vårdprogrammet (ref 1). Epilepsibehandling Epilepsibehandling vid hjärntumör initieras i regel redan efter ett första oprovocerat anfall. Däremot finns ingen vetenskaplig grund för att ge antiepileptisk behandling till hjärntumörspatienter som inte har haft något epileptiskt anfall, vare sig som profylax inför operation eller i andra situationer. Val av antiepileptika (AED) ska alltid göras med hänsyn till anfallstyp, biverkningsprofil och eventuella interaktioner med patientens övriga medicinering. Patienter med hjärntumör kan ofta komma ifråga för behandling med steroider och eller cytostatika och det är därför ofta lämpligt att välja ett AED som inte interagerar med sådana preparat, till exempel levetiracetam, valproat eller lamotrigin. I dessa fall är det också angeläget att undvika AED som kan ge hematologisk påverkan, för att inte förstärka den benmärgssuppressiva effekten av cytostatikabehandling. Levetiracetam och lamotrigin har här en fördel jämfört valproat. Valproat kan å andra sidan ha kan möjlig effektförstärkning av onkologisk behandling. Individualiserad bedömning av för patienten lämpligt AED är nödvändigt. För patienter där potentiella interaktioner ej behöver beaktas är karbamazepin ofta ett bra och vältolererat preparat. För detaljer om val av AED, se appendix VIII se den utförliga versionen av vårdprogrammet (ref 1). Tromboembolisk sjukdom (DVT, lungemboli) Patienter med primär hjärntumör har en latent hyperkoagulationsstatus som ökar risken för venös tromboembolism, särskilt postoperativt. Trombosrisken är särskilt stor vid glioblastom, även i jämförelse med andra cancerformer utanför CNS. Trombosprofylax med stödstrumpor och lågmolekylärt heparin (dalteparin- Fragmin 5000 IE, 1x1) bör användas perioperativt. Till patienter med lungemboli och/eller DVT med stabil hemodynamik ges i första hand behandling med LMH (lågmolekylärt heparin). Initial standarddos är Inj Fragmin 200 IE/kg sc (maximum IE/ dag), med berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(14)

10 nedtrappning enligt särskilt schema för cancerpatienter i FASS (hänsyn ska också tas till eventuell samtidig cytostatikainducerad trombocytopeni). Waran ska i allmänhet inte ges till patienter med hjärntumör till följd av dess interaktioner med flera andra relevanta läkemedel (antiepileptika, cytostatika, kortison). Hormonella rubbningar efter strålbehandling Patienter som strålbehandlats mot tumör i eller nära hypofys och eller hypotalamus kan få strålningsorsakade skador på hormonaxlarna. Screening för hypofysinsufficiens kan därför rekommenderas för patienter som är långtidsöverlevande: Tyroideastatus (ft4, TSH) årligen, för män även s-testosteron årligen. S-östradiol, FSH, LH hos kvinnor i fertil ålder med menstruationsrubbning. S-kortisol (provtagning klockan 08) vid klinisk misstanke om sekundär binjurebarkssvikt. KÖRKORT VID CNS-TUMÖR Flera vanligt förekommande symtom (epilepsi, personlighetsförändring, synstörning, pareser, koordinationsstörning) kan var för sig, eller tillsammans, utgöra hinder för bilkörning. OMHÄNDERTAGANDE UR ETT OMVÅRDNADS- OCH PSYKOSOCIALT PERSPEKTIV För en patient med CNS-tumör, liksom för dennes närstående, är situationen på många sätt svår och omvälvande. Det är inte alltid malignitetsgraden som styr insatserna och hjälpbehovet då även tumörlokalisation påverkar symtomatologin. Utifrån de mångfacetterade hjälpbehoven är det viktigt att sjukvården erbjuder multidisciplinära insatser samt att kontakt och samarbete initieras och aktualiseras med olika samhälleliga instanser. Allt med fokus på att underlätta livssituationen för både patient och närstående. Kontaktteam Alla patienter med CNS-tumör och deras närstående ska ha vetskap om och tillgång till ett kontaktteam bestående av läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Teamets uppgift är att vara ett kontinuerligt stöd för patient och närstående under hela sjukdomstiden, uppdatera rehabiliteringsplan samt förbättra och utveckla vården. Ytterligare kompetenser som kan behöva adderas är logoped och neuropsykolog. Förutsättningarna kan skilja sig åt i regionen varför det bör finnas lokala direktiv. Läkare har huvudansvar för medicinsk information, behandling och uppföljning. Kontaktsjuksköterska bistår med råd och hjälp vid medicinska frågor, informerar om sjukdomen, kan vara samtalspartner och hjälper till med praktiska kontakter till exempel med andra vårdgivare (se nedan). Kurator erbjuder stöd-, kris- och eller bearbetande samtal, ger information om och vägleder samt samordnar samhälleliga insatser och myndighetskontakter. Arbetsterapeut arbetar med att underlätta vardagsaktiviteter till exempel utprovning av hjälpmedel. Sjukgymnast arbetar med att öka välbefinnandet genom att stötta patienten i att så långt som möjligt uppnå självständighet. Logoped utreder språksvårigheter, finner redskap för att patienten så bra som möjligt ska kunna kommunicera med sin omgivning. Neuropsykolog kan kartlägga bevarade och eller påverkade aspekter av kognition, affektion och motivation. Fast vårdkontakt - Kontaktsjuksköterska: Under sjukdomstiden kommer patient och närstående ofta i kontakt med många olika vårdgivare. Antalet aktörer och deras olika tillhörighet kan upplevas förvirrande och det kan vara svårt att veta vart och till vem man kan vända sig när problem uppstår och eller tankar och funderingar uppkommer. Kontaktsjuksköterskan följer patienten under sjukdomstiden och initierar och förmedlar kontakt med andra vårdgivare till exempel primärvård, biståndshandläggare, avancerade hemsjukvårdsteam eller palliativa enheter. Eftersom förändringar i symtombilden kan komma fort bör kontaktsjuksköterskan ligga steget före i sin planering. Kontaktsjuksköterskan ska vara den fasta kontakten för patient och närstående under hela sjukdomstiden, vara lätt att nå och ha ett nära samarbete med patientansvarig läkare för att löpande och vid behov skyndsamt kunna diskutera förändringar i patientens sjukdomsbild och eller andra problem som kan uppstå. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(14)

11 Barn som närstående Barn och ungdomar som är närstående till patienter med allvarlig sjukdom har rätt till och ska erbjudas stöd och information från sjukvården (HSL1982:763 2g). I sjukvårdens möte med en patient är det därför viktigt att tidigt ta reda på om det finns barn som närstående. Barns delaktighet och kunskap under sjukdomstiden är viktig och informationssamtal och eller besök på till exempel berörd vårdavdelning eller mottagning ska vid behov erbjudas och ordnas av sjukvården. Barn har rätt till information anpassad efter deras ålder. Ofta är föräldrarna de som bäst kan tala med sitt barn, men vid behov kan sjukvården erbjuda stöd i detta. Rehabiliteringsplan Med utgångspunkt i patientens önskemål och med hänsyn till rådande förutsättningar, ska en realistisk planering för optimal livskvalitet skapas och anpassas kontinuerligt utifrån sjukdomens förlopp. Rehabiliteringsplan ska dokumenteras i patientens journal. Ansvar för upprättande och kontinuerlig uppföljning bör övergripande ligga på en person, lämpligen kontaktsjuksköterskan. Varje profession ansvarar dock för sin planering och journalföring. Uppföljning Neurokirurgi Den första postoperativa radiologiska kontrollen bör helst utföras < 72 timmar efter ingreppet, för att störas så lite som möjligt av postoperativa förändringar såsom blod och operativt betingad ospecifik kontrastuppladdning. Jämförelse underlättas om undersökningen utförs med samma metod som använts preoperativt. MRT är att föredra, men om tumören tidigare varit väl synlig på DT kan DT-kontroll vara fullt adekvat. Under strålbehandling och medicinsk onkologisk behandling sker radiologiska kontroller som behandlingsutvärdering samt vid eventuella nytillkomna symtom. Ibland kan strålreaktioner och pseudoprogress vid behandling med temozolomid vara mycket svåra att skilja från tumörrecidiv. Här kan metoder som MRS, perfusionsundersökning med MR (eller DT) och PET vara av värde. Fortsatt uppföljning efter avslutad onkologisk terapi sker hos patientens PAL på hemortssjukhuset med kliniska och i regel även radiologiska kontroller, där rekommendationer om lämpligt intervall ges via neuroonkologisk rond. Nationellt kvalitetsregister Det nationella kvalitetsregistret för hjärntumörer kommer framöver att vara basen för systematisk utvärdering av behandling av patienter med primära intrakraniella CNS-tumörer (med undantag för hypofystumörer). I dagsläget finns inget kvalitetsregister för spinala tumörer. En anmälningsblankett fylls i till kvalitetsregistret för samtliga patienter med PAD-verifierade primära intrakraniella tumörer (med undantag för patienter med hypofystumörer som registreras på annat sätt). Inrapportering sker via den neurokirurgiska sektionen och innebär samtidigt en rapportering till cancerregistret. I det nationella kvalitetsregistret finns även en uppföljningsblankett för registrering av postoperativ behandling av gliala tumörer ett år efter diagnos. Kvalitetsregisterblanketter återfinns på Kvalitetsindikatorer och målnivåer För utvärdering av vårdprocessen av de högmaligna primära hjärntumörerna kommer följande kvalitetsindikatorer och målnivåer att användas: 95 % av patienterna ska diskuteras på postoperativ MDT-konferens (neuroonkologisk rond). 80 % av patienterna ska genomgå tidig postoperativ MRT efter resektion. 80 % av patienterna ska ha en definierad kontaktsjuksköterska. Mål för ledtider: Behandlingsbeslut till operation: 60 % inom 2 veckor. Operation till PAD: 80 % inom 10 dagar. Operation till start av strålbehandling: 80 % inom 4 veckor. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(14)

12 Målnivåer är lika höga eller högre än de nationella nivåerna. Ovanstående parametrar kommer att registreras rutinmässigt i kvalitetsregistret och sammanställas på regional nivå årligen samt användas för ett fortlöpande utvecklingsarbete av hela vårdprocessen. Vårdstruktur och vårdprocess Patienter med primär CNS-tumör förekommer på samtliga vårdnivåer och instanser. Primärvård och akutmottagningar står ofta för den första kontakten med patienten. Patienter med benigna tumörer (till exempel meningeom) kan ofta följas inom primärvården. Neurolog- och/eller medicinmottagningar samt vårdavdelningar för patienter med CNS-tumör finns på samtliga sjukhus i Västra Götalandsregionen. För patienter med maligna tumörformer sker uppföljning i allmänhet vid neurologenheterna vid SÄS Borås, NU-sjukvården (NÄL), Kärnsjukhuset Skövde, Hallands sjukhus (Kungsbacka, Halmstad, Varberg) och SU/Sahlgrenska. I övrigt sker uppföljning vid andra enheter enligt lokala rutiner. Neurokirurgi finns på SU/Sahlgrenska. Strålbehandlingsavdelningar finns vid SU/Sahlgrenska och SÄS/Borås sjukhus. Bägge avdelningarna hör organisatoriskt till Onkologi SU/Sahlgrenska. Övrig onkologisk behandling ges vid onkologi SU/Sahlgrenska samt onkologi SÄS/Borås sjukhus. Akuta fall ska remitteras direkt till neurokirurgisk klinik. Icke akuta fall ska utredas med neurologiskt status och DT hjärna inom 2 veckor från det att misstanken väckts. Vid behov remitteras patienten till neurolog för ställningstagande till möjliga differentialdiagnoser och eventuell vidare utredning. Patienter med påvisad primär tumör i CNS remitteras enligt handläggningsschema nedan till neuroonkologisk rond, remissbedömande neurokirurg eller skallbasrond (neurinom, meningeom) på SU/Sahlgrenska för bedömning och ställningstagande till vidare åtgärd och behandling. Neuroonkologisk rond Neuroonkologisk rond genomförs varje vecka. Representerade specialiteter är neurokirurgi, neurologi, neuroradiologi, onkologi och patologi. Remiss till neuroonkologisk rond ska innehålla information om: Ansvarig läkares kontaktuppgifter Patientens allmäntillstånd/funktionsstatus Symtombeskrivning (inkl debut och duration). Eventuella övriga sjukdomar. Eventuell kortisonbehandling (insättningsdatum, aktuell dos), annan relevant medicinering. Uppgift om var/när radiologisk diagnostik är genomförd (bilder ska länkas). MRT-undersökning ska vara gjord om inte särskilda skäl att avstå anges. Ronden äger rum onsdag klockan varje vecka om inte annat aviserats (till exempel vid helgdagar). Remisser skall vara inkomna senast tisdag klockan för att kunna behandlas i samma veckas rond. Fax: Telefon: Rondutlåtande faxas till inremitterande torsdag eftermiddag senast klockan Det är önskvärt att inremitterande ordnar med en snar tid för informationssamtal med patienten efter rondutlåtandet och gärna anger planerad tidpunkt för detta i rondremissen. För ytterligare detaljer om remiss och rutiner kring neuroonkologisk rond, se fullständigt vårdprogram (ref 1). berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 12(14)

13 Referenser 1. Regionalt vårdprogram för intrakraniella och intraspinala tumörer. Utarbetat av den regionala processägargruppen för nervsystemet, Västra Götaland och Halland. Bilaga 2. Klinisk patologi och cytologi. Patologi-och-Cytologi/Om-verksamheten/ 1. Processchema berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 13(14)

14 Bilaga Processchema handläggning av patienter med misstänkt CNS-tumör Akut Utredning av patient inger misstanke om CNS-tumör Remiss till neurokirurg Ej akut Fortsatt kontroll/utredning hos PAL Remiss till neuroonkologisk rond/skallbasrond Rondbedömning Operation Symtomatisk behandling hos PAL Onkologisk behandling PAD Återremiss till neuroonkologisk rond/skallbasrond Ny rondbedömning Fortsatt kontroll/eventuell återremiss vid progress * Endast meningeom och neurinom berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 14(14)