KLINISK FÖRANKRING I OTAKT MED TEKNIKEN

Magnettresonanstomografi av lilla bäckenet KLINISK FÖRANKRING I OTAKT MED TEKNIKEN Magnetresonanstomografi, MRT, innebär förbättrad diagnostik och behandling men ökade kostnader inom svensk sjukvård. Metoden har stor betydelse vid utredning av sjukdomar inom centrala nervsystemet. Vi vill här lyfta fram tillämpningsområden, där den kliniska förankringen ej skett i takt med de tekniska möjligheterna. Erfarenheter av fem års arbete med högupplösande MRT av det manliga och kvinnliga lilla bäckenet redovisas. En kort litteraturöversikt ges. Magnetresonanstomografin bygger inte på joniserande strålning och har dessutom den stora fördelen att kontrast skapas mellan olika vävnadstyper betydligt bättre än med andra metoder. Eftersom benmärg, brosk, senor, muskler och leder kan avbildas med mycket stor detaljrikedom används metoden numera frikostigt även för utredning av muskuloskeletala sjukdomstillstånd. Tilllämpningar för diagnostik av hjärt kärlsjukdomar, lever- och gallvägssjukdomar tillväxer stadigt men i en något lugnare takt. Den radiologiska utredningen av organen inom det manliga och kvinnliga lilla bäckenet, dvs urinblåsa, prostata, sädesblåsor, urinrör, äggstockar, äggledare, livmoder och ändtarm, har tidigare utförts med konventionell teknik, med ultraljud och datortomografi samt i vissa fall även med angiografi. MR-tekniken, som både åtskiljer olika mjukdelsvävnader och samtidigt ger Författare LENNART BLOMQVIST biträdande överläkare, avdelningen diagnostisk radiologi TOMAS HINDMARSH docent, överläkare, MR-Centrum; båda vid Karolinska sjukhuset, Stockholm. en mycket god anatomisk kartläggning, har under de senaste åren kommit alltmer i bruk inom diagnostiken av sjukdomar i lilla bäckenet. Den snabba tekniska utvecklingen har medfört att bildkvaliteten vid MRT av lilla bäckenet kontinuerligt förbättrats. Med specialkonstruerade, sammankopplade och samverkande antennspolar (s k phased-array-spolar) kan signal brusförhållandet förbättras markant jämfört med den ursprungliga tekniken [1]. Med antennspolar som placeras endorektalt kan avbildningen förbättras ytterligare inom ett begränsat område i antennens närhet. Härvid kan en spatiell upplösning i bildplanet på 0,3 0,4 mm uppnås. Bilder som betonar den s k T2-relaxationen är de mest användbara, eftersom de bäst visar den interna organanatomin (Figur 1). Sedan några år finns också snabba pulssekvenser att tillgå som kan förkorta tiden för en bildserie från ca 10 minuter ner till 2 4 minuter. Avsökningstiden för en komplett utredning av lilla bäckenet har därför kunnat nedbringas till ca 30 minuter. Kliniska applikationer MRT av lilla bäckenet utgör ett komplement till ultraljudsundersökning och till mer invasiva diagnostiska metoder som laparoskopi. I de allra flesta fall kan MRT ersätta datortomografi av denna region. I ett arbete av Schwartz och medarbetare studerades 69 kvinnor med olika gynekologiska sjukdomar [2]. Resultatet av MRT jämfördes med laparoskopi och resultat av operation och klinisk uppföljning. Förutom att sjukdomstillståndet i de flesta fall kunde visualiseras med MRT, fann man att behandlingen kunde ändras, antalet invasiva kirurgiska ingrepp minskas och därmed också sjukvårdskostnader. Man påpekade att MRT är att föredra, särskilt hos kvinnor i fertil ålder, som alternativ till laparoskopi. Flera rapporter har visat att signifikanta fynd erhållits med MRT vid undersökning av kvinnor med infertilitet [3]. Vanliga myom i livmodern har ett typiskt utseende med låg signal på T2- viktad bild (Figur 1). Tack vare multiplanar avbildning kan myomens lokalisation demonstreras på ett överlägset sätt, och vissa slutsatser kan dras om deras vävnadskaraktäristika. Man kan med MRT dessutom diagnostisera adenomyos som kliniskt kan vara svårt att skilja från myom (Figur 2). Andra gynekologiska åkommor med fertilitetsproblematik som kan utredas närmare med MRT är endometrios och medfödda formvarianter av uterus. Även bäckenmätning kan utföras med MR-teknik. Metoden är potentiellt kostnadseffektiv och erbjuder fördelen att både skelett- och mjukdelsstrukturer kan studeras [4]. Hittills har MR-tekniken inte fått bred användning för primär diagnostik inom lilla bäckenet eftersom kostnaden ansetts vara för hög. Det största användningsområdet är för närvarande kartläggning av utbredning och spridningsvägar vid tumörsjukdomar inom denna region. Större precision vid livmoderhals- och livmodercancer Utbredning av livmoderhals- och livmodercancer kan kartläggas med MRT med större precision än med andra avbildande metoder, framför allt datortomografi [5, 6], vilket är betydelsefullt för terapiplanering. Vid oklara fynd med ultraljud av t ex tumör som inte direkt är associerad till uterus kan MRT differentiera stjälkade myom, ovarialfibrom och endometriom. Dermoidcystor kan också diagnostiseras eftersom innehåll av fett kan påvisas med hög säkerhet. Genom intravenös tillförsel av paramagnetiskt kontrastmedel kan interna karaktäristika i tumörer identifieras [7] (Figur 3) såsom t ex septeringar och lokala väggförtjockningar i cystor, vilket utgör indicier för ovarialcancer. Studier med MRT har bidragit till ökad förståelse av den normala anatomin som t ex förekomsten av cystor i ovarier hos pre- och postmenopausala kvinnor liksom stromaskillnader i ovarier hos premenopausala och postmenopausala kvinnor [8]. Kartlägger prostatacancer Utbredning av prostatacancer kan kartläggas med MRT (Figur 4). Detta LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 50 1997 4765

Figur 1. Sagittal T2-viktad MR-bild (TR/TE 4000/119 ms) genom lilla bäckenet hos kvinna i fertil ålder.intern anatomi kan urskiljas i anteflekterad uterus: Övergångszonen har lägre signalintensitet än övriga myometriet (vita pilar). Centimeterstora intramurala myom i uterus med karaktäristiskt låg signalintensitet (svarta pilar). B = urinblåsa, R = rektum. Figur 2. Axial T2-viktad bild (TR/TE 6000/85 ms). Kvinna med gynekologiska blödningar. Den dorsalt skarpt avgränsade normala övergångszonen i uterus är ventralt diffust avgränsad och förtjockad på grund av adenomyos (vita pilar). Figur 3. Äldre patient med ovarialcancerrecidiv. Axial T1-viktad bild (TR/TE 265/1,8 ms) efter intravenös tillförsel av paramagnetiskt kontrastmedel visar en 2 cm stor, cystisk förändring med en solid kontrastmedelsladdande väggförtjockning utmed det vänstra omfånget av lilla bäckenet (vit pil) omgiven av tunn- och tjocktarm. Figur 4. Axial T2-viktad bild (TR/TE 6000/126 ms) visar tumörmisstänkt område med låg signalintensitet inom det högra omfånget av den perifera zonen av prostata (vit pil) utan kapselgenombrott, vilket bekräftats med operation och histopatologisk undersökning. 4766 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 50 1997

A Figur 5A och B. Avancerad blåscancer. Sagittal T2-viktad bild (TR/TE 6000/126 ms) visar perivesikal tumörväxt ut mot främre bukväggen (A, svart pil) samt upp i vänster uretär (B svarta pilar). B utförs med fördel med endorektal antennspole. Syftet med undersökningen är att fastställa om genomväxt av prostatakapseln föreligger och, om så är fallet, graden av denna och engagemang av angränsande organ främst sädesblåsor [9]. Störningar i ejakulation kan utredas med MRT med särskild inriktning på sädesblåsor och sädesledare för att kartlägga anatomin, påvisa cystor, inflammation och tumör som kan orsaka obstruktion [10]. Undersökning kan även göras av skrotala åkommor som komplement till ultraljudsundersökning [11]. Även för att lokalisera ofullständigt descenderade testiklar har MRT använts med framgång. I en måttligt fylld urinblåsa kan vanligen två vägglager urskiljas på T2-viktad MR-bild. MRT är därför att föredra framför datortomografi vid stadieindelning av urinblåsecancer [12]. Vid blåscancer med djup växt i muskelväggen (stadierna T3 T4) är den multiplanara avbildningen värdefull för ställningstagande till behandlingen med kartläggning av eventuell perivesikal tumörväxt och överväxt på omgivande organ (Figur 5 a och b). Bäckenbottnens anatomi kan kartläggas in vivo mer komplett med MRT än med någon annan metod. Med endoanalt applicerad antennspole kan både den interna och externa analsfinktern visualiseras (Figur 6 a och b). Metoden är under utveckling och har gett lovande resultat för att visualisera både normalanatomi, sfinkterskador och tumörsjukdomar. MRT är även mer tillförlitligt än preoperativ rektalpalpation och transrektalt ultraljud för kartläggning av utbredning av perianala fistlar [13, 14]. Patienter med rektalcancer får ofta preoperativ strålbehandling och opereras därefter med borttagande av ändtarm, omgivande fett och lymfkörtlar (total mesorektal excision). Preoperativ MRT med täta axiala snitt genom lilla bäckenet avslöjar var tumören växer ut i omgivande fett liksom engagemang av omgivande organ. Med endorektal antennspole kan till och med de olika vägglagren i rektum identifieras, dvs mucosa, submucosa och propriamuskel med viss möjlighet till gradering av djupväxt av tumör [15, 16] (Figur 7). Med högupplösande teknik kan lokala lymfkörtlar ned till 2 mm storlek identifieras. Hittills har dock karaktäristika baserat på storlek eller signalintensitetsmönster, för att åtskilja lymfkörtelmetastaser från reaktiva lymfkörtlar, inte kunnat identifieras. Specificiteten i detta avseende är därför lika begränsad som vid datortomografi. Olika typer av antennspolar Våra egna erfarenheter visar att MRT är till stor hjälp vid utredning av patienter med rektalcancer. Vid primär stadieindelning är MRT jämförbar med transrektalt ultraljud för kartläggning av djupväxt av tumören, utom möjligen vid ytliga tumörer med växt enbart till submucosa. Fördelen med MRT är att olika typer av antennspolar kan användas beroende på hur högt ovan anus tumören sitter. Även strikturerande tumörer kan undersökas; övre buk inklusive lever kan vid behov inkluderas i undersökningen.vid utredning av lokala recidiv kan MRT användas för att vägleda hur en finnålspunktion skall riktas, för kartläggning av lokal tumörutbredning i lilla bäckenet samt för att utvärdera effekt av strålbehandling och cytostatika [17]. Fördelen med MRT jämfört med andra modaliteter som datortomografi och ultraljud vid frågeställningen lokalrecidiv av tumör i lilla bäckenet är att metoden ger möjlighet att skilja ärrvävnad och tumörväxt [18]. Strålbehandling orsakar inflammation i bäckenvävnaderna som genomgår olika faser, vilka också har studerats med MRT [19]. Den primära tumörens lokalisation och histopatologiska typ varierar liksom företagna kirurgiska och radioterapeutis- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 50 1997 4767

A Figur 6A och B. Kartläggning av analsfinktermuskulaturen med endorektal spole. Koronar T1-viktad bild (A) (TR/TE 440/14 ms) visar utsträckningen av den interna (vita fyllda pilar) och externa analsfinktern (vita ofyllda pilar) samt levator ani-muskulatur (svarta pilar). Axial T2-viktad bild (B) (TR/TE 3760/114 ms) visar den interna analsfinktern (vita fyllda pilar) och externa analsfinktern (vit ofylld pil). ka ingrepp. Manifestationer av tumörrecidiv i lilla bäckenet kan därför vara mångskiftande. I dessa fall kräver bedömningen av MRT inte bara erfarenhet av tolkningen av MR-bilder utan också god kännedom om den kliniska bakgrunden. Figur 7. Rektalcancer 4 cm ovan anus undersökt med endorektal antennspole och axial T2-viktad bild (TR/TE 4320/126 ms). Tumören (svarta pilar) engagerar muscularis propria (vita pilar), vilket bekräftats histopatologiskt. B Dynamisk MRT på frammarsch Inom relativt snar framtid kommer avbildning med MRT att ske både effektivare och snabbare än idag. Dynamisk MRT, där passagen av intravenöst tillfört kontrastmedel och dess fördelning i kroppen studeras med snabbt repeterad avbildning, tillämpas nu i ökande utsträckning för att studera bland annat mikrovaskularisering, perfusion och andra dynamiska förlopp vid tumörer och andra sjukdomstillstånd. När det gäller att skilja postoperativa förändringar från tumörrecidiv av rektalcancer finns det enligt egna resultat dock stor överlappning i karaktäristika, vilket hittills begränsat användningen kliniskt [opubl data, 1997]. Dyrbar metod Magnetkameratekniken har fått en kraftig spridning i vårt land under de senaste 10 åren. I Stockholms län finns 16 kameror i drift, dvs en kamera per 100 000 invånare. Detta är en nivå som är i paritet med många länder i Europa, Storbritannien undantaget. Några svårigheter att belägga dessa enheter med patienter förligger inte, vilket utvisas av långa väntelistor. Metoden är emellertid förhållandevis dyrbar. Investeringsvolymen för landet i sin helhet belöper sig till ca 500 miljoner kronor, och den årliga kostnaden torde ligga runt 600 miljoner kronor. Även vid rationellt utnyttjande torde priset svårligen kunna pressas under 3 500 kronor per undersökning för det tyngre klientelet vid akutsjukhusen. Med hänsyn till sjukvårdens ansträngda ekonomi anser vi det rimligt att magnetkameratekniken i första hand utnyttjas för det mest krävande klientelet och för sådana kliniska frågeställningar som inte alls, eller svårligen, kan lösas med andra metoder. Diagnostik av lilla bäckenets sjukdomar, framför allt kartläggning av tumörsjukdomar inför planering av behandling, måste anses väl försvara sin plats som prioriterad verksamhet vid sidan av CNS-diagnostik, hjärt kärlutredningar och utredning av sjukdomar inom övre delen av buken. Referenser 1. Hayes CE, Dietz MJ, King BF, Ehman RL. Pelvic imaging with phased-array coils: Quantitative assessment of signal-to-noise ratio improvement. Journal of magnetic resonance imaging 1992; 2: 321-6. 2. Schwartz LB, Panageas E, Lange R, Rizzo J, Comite F, McCarthy S. Female delvis. Impact of MR imaging on treatment decisions and net cost analysis. Radiology 1994; 192: 55-60. 3. Schnall M. Pelvic MRI in the evaluation of female infertility. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers, Reviews Radiology 1992; 1: No 4. 4. Wright AR, English PT, Cameron HM, Wilsdon JB. MR pelvimetry A practical alternative. Acta Radiol 1992; 33: 582-7. 5. Hawnaur JM. Review staging of cervical and endometrial carcinoma. Clin Radiol 1993; 47: 7-13. 6. Kim SH, Choi BI, Han JK, Kim HD, Lee HP, Kang SP et al. Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI in 99 patients. J Comput Assist Tomograph 1993; 17(4): 633-40. 7. Outwater EK, Dunton CJ. Imaging of the ovary and adnexa: Clinical issues and appli- 4768 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 50 1997

cations for MR imaging. Radiology 1995; 194: 1-18. 8. Outwater EK, Mitchell DG. Normal ovaries and functional cysts: MR appearance. Radiology 1996; 200: 397-402. 9. Hricak H, White S, Vigneron D, Kurhanewicz J, Kosco A, Levin D et al. Carcinoma of the prostate gland. MR imaging with pelvic phased-array coils versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Radiology 1994; 193: 703-9. 10. Parsons RB, Fisher AM, Bar-Chama N, Mitty HA. MR imaging in male infertility. Radiographics 1997; 17: 627-37. 11. Müller-Leisse C, Bohndorf K, Stargardt A, Sohn M, Neuerburg J, Adam G et al. Gadolinium-enhanced T1-weighted versus T2- weighted imaging of scrotal disorders: Is there an indication for MR imaging? Journal of magnetic resonance imaging 1994; 4: 389-95. 12. Barentz J, Ruijs S, Strijk S. The role of MR imaging in carcinoma of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 937-47. 13. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WC, Lameris JS. Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification. Radiology 1996; 200: 475-81. 14. Spencer J, Ward J, Beckingham I, Adams C, Ambrose N. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of pelvic fistulas. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 735-41. 15. Schnall MD, Furth EE, Rosato EF, Kressel HY. Rectal tumor stage: Correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology 1994; 190: 709-14. 16. Blomqvist L, Holm T, Rubio C, Hindmarsh T. Rectal tumours: MR imaging with endorectal and/or phased-array coils and histopathological staging on giant sections a comparative study. Acta Radiologica 1997; 38: 437-44. 17. Blomqvist L, Holm T, Göranson H, Jacobsson H, Ohlsén H, Larsson SA. MRI, CT and CEA-scintigraphy in local recurrence of rectal carcinoma A comparative study. Acta Radiologica 1996; 36: 779-84. 18. de Lange EE, Fechner RE, Wanebo HJ. Suspected recurrent rectosigmoid carcinoma after abdominoperineal resection: MR imaging and histopathologic findings. Radiology 1989; 170: 323-8. 19. Hricak H. Magnetic resonance imaging evaluation of the irradiated female pelvis. Semin Roentgenol 1994; 29: 70-80. Summary Magnetic resonance imaging of the lesser pelvis. Disparity between technological advances and clinical applications Lennart Blomqvist, Tomas Hindmarsch Läkartidningen 1997; 93: 4765 9. Technological innovations which change diagnostic routines are continually being introduced in medical care, as exemplified by magnetic resonance imaging (MRI) with its advanced diagnostic capacity, now considered indispensible for the investigation of many disorders of the central nervous system. The article consists in an outline of applications of MRI in the investigation of the lower abdomen, a field characterised by substantial technical improvements in recent years, and a brief review of subject literature. Based on their experience of pelvic MRI, the authors advocate its more frequent use in investigating disorders of the lesser pelvis. Correspondence: Lennart Blomqvist, Dept. of Diagnostic radiology, Karolinska sjukhuset, S-171 76 Stockholm. KORTKLIPPT Risk för läckage och ruptur när bröstimplantat åldras Ruptur av bröstimplantat är mycket vanligare än vad man tidigare misstänkt, och risken ökar med implantatets ålder, skriver tre amerikanska forskare i en översikt i Lancet (1997; 350: 1531-7). Med hänsyn till att 1 2 miljoner kvinnor i USA fått implantat varav 80 procent för bröstförstoring av kosmetiska skäl är det märkligt att frekvensen av läckage och ruptur är okänd. Tillverkarna har rapporterat så låg frekvens som 0,2 1,1 procent. Eftersom silikongelfyllda bröstimplantat introducerades för snart 35 år sedan har frågan om hur silikonhöljena åldras blivit högaktuell. I den största publicerade serien, som gällde 592 silikonimplantat vilka tagits ut efter 1 25 år, hade 63,5 procent rupturerat eller läckt kraftigt. Rupturfrekvensen var ungefär lika stor bland kvinnor med och utan symtom, drygt 70 procent. Resultaten i den studien tydde på att 89 procent av kvinnorna kunde räkna med att ha båda implantaten intakta efter 8 år, 51 procent efter 12 år men bara 5 procent efter 20 år. Slutsatsen blev en rekommendation att implantaten borde tas bort efter 8 år, men det gällde alltså här ett mycket selekterat material. Kontroll efter tio år förordas i Sverige I Sverige har ca 40 000 kvinnor bröstimplantat, varav hälften är fyllda med silikongel och hälften med koksalt. Alla implantat har ett hölje av fast silikonplast. Varje år sätts ca 3 000 implantat in, och frekvensen ökar med ca 15 procent per år, berättade Jan Jernbeck vid ett symposium om bröstimplantat vid Läkaresällskapets riksstämma 28 november. Vetenskapliga studier tyder inte på att implantaten skulle öka risken för cancer eller autoimmuna sjukdomar. Symposiet visade att man med nya diagnosmetoder, främst magnetresonansteknik, fått bättre möjligheter att diagnostisera läckage och ruptur. Bör man kontrollera äldre bröstimplantat? Per Hedin underströk att man vet att hållfastheten för silikongelfyllda implantat försämras väsentligt efter 12 13 år, så en klinisk kontroll efter 10 år är motiverad, och därefter kanske vartannat år. Och alla som får symtom skall förstås gå till sin läkare. Asymtomatiska patienter har avsevärt lägre risk för ruptur än symtomatiska. Vid mammografi måste undersökaren veta om kvinnan har bröstimplantat, och vid den screeningen är det naturligt att undersöka om implantatet är helt. Passiv rökning ökar risken för cancer och hjärtsjukdom Den som lever ihop med en rökare ökar sin risk för lungcancer med 26 procent och risken för ischemisk hjärtsjukdom med 23 procent. Det är slutsatserna av två metaanalyser av 37 epidemiologiska studier om passiv rökning och lungcancer och 19 om hjärtsjukdom (BMJ 1997; 315: 961-2, 973-88). Forskarna har då korrigerat riskberäkningarna med hänsyn till att ett par studier visat att de som lever ihop med rökare inte bara utsätts för rök utan också äter mer»riskabel» kost än icke-rökare i allmänhet. Studierna om lungcancer visar att risken är dosrelaterad; den ökar ju mer maken eller makan röker och ju längre man levt ihop med en rökare. Överrisken för ischemisk hjärtsjukdom på 23 procent på grund av passiv rökning kan förefalla oväntat hög, eftersom motsvarande överrisk för en rökare som röker 20 cigaretter per dag uppskattats till ca 80 procent. Forskarna bakom metaanalysen påpekar dock att bl a djurförsök visar en kraftig effekt på trombocytaggregeringen redan vid låga doser tobaksrök. För att samla ännu mer glödande kol på rökares huvuden en annan metaanalys i BMJ (1997; 315: 841-6) visar att rökning efter 50-årsåldern försämrar bentätheten och ökar risken för höftfraktur. Analysen bygger på 29 studier av bentäthet och 19 av höftfrakturer. Rökarnas överrisk är tydligast för kvinnor efter menopaus. Enligt analysen kan en höftfraktur av åtta hos kvinnor tillskrivas rökningen. Kvinnliga rökares benförlust efter menopaus beräknas öka deras livstidsrisk för höftfraktur med 50 procent.»döp om internmedicin till vuxenmedicin» Internmedicin borde döpas om till vuxenmedicin, hävdar en ledarskribent i Annals of Internal Medicine (1997; 127: 835-6). Folk i allmänhet vet knappast vad»intern» betyder. Vuxenmedicin som parallell till barnmedicin och familjemedicin skulle vara mycket tydligare. Och det är inte heller svårt att döpa specialisten i ämnet, vuxenmedicinare eller vuxenläkare, anser ledarskribenten. Yngve Karlsson, Läkartidningen LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 50 1997 4769