Översyn av dosrecept 29 Allmänt Inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering har det under 29 gjorts en översyn i samband med förlängning av ordinationer. Översynen förväntas leda till kvalitetsvinster för patienterna och sänkta läkemedelskostnader. 1. Förutsättningar och arbetssätt Patienterna ska bo hemma, hämta sin dosrulle själv eller med hjälp av hemtjänst eller vara anslutna till hemsjukvård. Företrädesvis bearbetade vi patienter över 65 år med ett eller flera kriterier enligt blanketten (bilaga 1). Yngre patienter togs bara med i analysen när vårdande enhet inte var i psykvården utan en vårdcentral. Flera kriterier grundar sig ju på kvalitetsindikatorer för äldre. Fördelningen mellan primärvårdsområden blev: Göteborg 1 patienter Södra Bohuslän 1 patienter Skaraborg 1 patienter Södra Älvsborg 1 patienter Fyrbodal 1 patienter Översynen gjordes i samband med att dosreceptet skulle förnyas. När påminnelselistan för förlängning skickades månader innan utgångsdatum, bifogades blanketten ifylld med förslag och dosreceptet till läkaren eller om sådan inte är namngiven till angiven vårdande enhet. Vid 29 års genomgång skulle patienten uppfylla minst ett kvalitetskriterium som går att påverka enligt blanketten. För att hitta lämpliga dosrecept behövdes det 4 månaders kontinuerlig bevakning av påminnelselistorna. För att undvika dubbelutskick fördes journaler vem som hade fått en översynsblankett. Det var svårt att hitta lämpliga patienter med hjälp av påminnelselistorna. Många förlängningar sker idag via e-dos. När läkaren förlänger hela dosreceptet i e-dos-programmet behövs ingen farmacevtkoll och upplåsning. Däremot går alla förlängningar av enstaka rader via dosapoteket. Många läkare förlänger långt innan receptet går ut. Dessa recept kunde inte fångas upp i denna översynen. 1
Utskick av blanketterna pågick från januari 29 till maj 29. Alla blanketter och dosrecept som uppfyllde någon av kriterierna skickades ut. Svaren kom in tom september 29. Tabell 1 Inkomna svar Utskickade Inkommande procent blanketter blanketter Göteborg 1 6 6% Södra Bohuslän 1 46 46% Skaraborg 1 7 7% Södra Älvsborg 1 46 46% Fyrbodal 1 9 9% Totalt 5 24 41% Svarsfrekvensen blev 41 % och är rätt väl fördelad. Tyvärr var det många läkare som inte förstod hur blanketten skulle användas. Flera recept kom tillbaka med bara underskrift, med frågetecken. Även samtal förekom. I Göteborg skrivs många patienter in i en felaktig vårdcentral eftersom slutenvården inte får reda på patientens tillhörighet när Apodos sätts in. Ett problem som kvarstår när listningen är genomförd! Stickprov på dosrecept där översynsblanketten inte hade kommit tillbaka visade att förslag till ändringar och byten hade företagits i samma utsträckning som för inskickade. Utvärderingen gjordes därför på alla 5 dosrecept genom efterkontroll -5 månader efter utskick. 2. Indikation saknas Precis som i förra årets översyn har läkarna blivit mer medvetna om hur viktigt det är att fylla i indikation och ändamål på dosreceptet. E-dosanvändningen ökar med varje år och en integration i ett digitalt journalsystem skulle eliminera många oklara recept. 2
Indikation saknas / ifylld efter översynen 6 54 5 42 4 Antal recept 26 22 22 Indikation saknas Indikation finns 2 19 1 1 4 Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän Vi hittade 17% av alla dosrecept utan ifyllda indikationer exkluderat Fyrbodal. Göteborg och Södra Bohuslän visar emellertid sämre resultat efter översynen. 57% av svaren hade fortfarande inga indikationer. Sannolikt beror detta på att ansvarig läkare fattas i stor utsträckning i storstadsområde eller att flest patienter sätts in i ApoDos via sjukhus, där man inte använder e-dos i samma utsträckning. Läkarkontinuiteten är också sämre i storstaden jämfört med övriga områden. I E-dos måste man sätta ut och sätta in på nytt för att infoga indikationen vilket ibland betyder betalningen av läkemedlet... Utvärdering av effekt Läkarna fick ta ställning till en eventuell ordination av Kalium, NSAID, Triobe och Hiprex. Bakgrunden till att just dessa läkemedel behöver en översyn ligger i VGRs medicinska riktlinjer och Socialstyrelsens kvalitetsindikatorerna. Flera läkare verkar vara oförstående och satte stora frågetecken i dessa rutor. Andra tyckte att Kaliumbrist måste bemötas med Kaliumtabletter. Kalium förekom hos 26% av patienterna. Triobe ersattes av Betolvidon och Folacin (Folacin 2 gånger i veckan) eller enbart Betolvidon, eller sattes ut helt. Hiprex och NSAID-preparat för kontinuerlig bruk är ett mindre problem hos detta urval av patienter.
Kalium, NSAID, Triobe och Hiprex insatt/utsatt/ändrat 5 25 Antal recept 2 15 Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän 1 5 Kalium innan Kalium utsatt NSAID innan NSAID ändrat Triobe innan Triobe utsatt Hiprex innan Hiprex utsatt Summa förändringar i hela VGR 12 1 1 8 8 Antal recept 6 Summa förändringar i hela VGR 4 5 5 2 17 14 9 Kalium innan Kalium utsatt NSAID innan NSAID ändrat Triobe innan Triobe utsatt Hiprex innan Hiprex utsatt 4
4. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling enl SoS Kvalitetsindikatorerna som vi belyste denna gång var antalet läkemedel, antikolinerga läkemedel enl lista 1 och bensodiazepiner med lång halveringstid och med 2 eller fler dosintag dagligen. 4.1. Antalet läkemedel Antalet läkemedel (både dispenserade och stående originalförpackningar ) varierar mellan olika delar av Västra Götaland. 85% av alla utskickade dosrecept hade 1 läkemedel eller fler. Det är inte möjligt av tidsbrist att räkna alla. Stickprov gav att antalet läkemedel efter översynen var fler än innan. Patienten blir sjukare och äldre. Statistiken från SoS inom kvalitetsindikatorerna visar att Västra Götaland, framförallt Apodospatienter, har fler läkemedel än övriga riket. I denna statistik upplyser SoS inte om hur man räknade i ett komplicerat Apodossystem. Togs hänsyn till 2 styrkor av samma läkemedel, in-och utsättningar, förlängning av antibiotika och andra tillfälliga kurer. Registreringen av stående läkemedel registreras på vid behovs-rutan och viceversa. Alla läkemedel ( även från akutförråd) är synliga i VGRs dosområde, dosreceptet är alltså en fullständig medicinlista. 4.2. Antikolinergika Antikolinergika enl lista 1 fanns på 72 dosrecept, mest Atarax, Theralen och Detrusitol. Resultatet skiljer sig obetydligt från föregående år. Flera patienter fick sina doser sänkta på Nozinan, Saroten och Atarax. 4..Bensodiazepiner Förhållandevis få patienter står på bensodiazepiner med lång halveringstid. Enbart 2 patienter kunde dra ner sina intag. 5
Antikolinergika och Bensodiazepiner 8 7 6 Antal recept 5 4 Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän Summa 2 1 Antikolinergika innan Antikolinergika ändrat Bensodiazepiner innan Bensodiazepiner ändrat 5. REK-preparat Till följande läkemedel finns ett annat rekommenderat alternativ (Smarta Val) som inte kan bytas genom generikabyte: Neurontin, PPI, Lamictal, Dolcontin, Fosamax och Xatral. Rek läkemedel innan/ändrat 8 7 6 Antal läkemedel 5 4 2 Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän 1 Neurontin innan ändrat till Gabapentin Lamictal innan ändrat till Lamotrigin PPI innan ändrat till Omeprazol Blodfettsänkare innan ändrat till Simvastatin Dolcontin innan ändrat till Depolan Fosamax innan ändrat till Alenat Xatral innan ändrat till Alfuzosin 6
Av 47 förskrivningar fördes 12 förskrivningar till billigare läkemedel (25%). Neurontin förekom inte längre. PPI till Omeprazol bytes i fall av 25 ordinationer. Pantoloc och Nexium finns kvar. Regionala skillnader finns för PPI: Göteborg och Södra Bohuslän hade 14 patienter men inga åtgärder. Xatral är numera utbytbar mot Alfuzosin (med samma pris!). Summa rek.läkemedel i hela VGR 25 25 Antal läkemedel 2 15 1 7 Hela VGR 5 2 4 2 5 2 Neurontin innan ändrat till Gabapentin Lamictal innan ändrat till Lamotrigin PPI innan ändrat till Omeprazol Blodfettsänkare innan ändrat till Simvastatin Dolcontin innan ändrat till Depolan Fosamax innan ändrat till Alenat Xatral innan ändrat till Alfuzosin 6. Författningsenlig farmacevtisk kontroll Under denna rubrik påpekar farmacevter läkemedel som inte var utköpta och flera ej rabatterade läkemedel kunde bytas till rabatterade storlekar. Några läkemedel var markerade med får ej bytas pga att patienten motsatte sig ett byte. Men dessa var undantagslös felmarkerade. Många förslag till en kvalitativ förbättring av läkemedelsbehandlingen mottogs positivt. Vi kunde också rätta till administrativa uppgifter så som rätt ansvarig läkare och vårdande enhet. Preparat som Iodosorb och Descutan som är utan rabatt och orsakar betydande kostnader för patienter, ifrågasattes och kunde rensas ut. 7
7. Slutsatser Efter översynen 28 var vi som jobbade med projektet övertygade, att vi kunde få större kvalitetsvinster, om vi tittade på hemmaboende patienter istället för särskilda boende. Så blev inte fallet. Kriterierna som vi jobbade med räcker inte för att förändra en läkemedelsterapi. Läkemedelsgenomgångar på de patienter som är multisjuka och som har läkemedel av olika läkare är ett bättre alternativ. Många e-dosläkare förlänger sina ordinationer fortlöpande, då kommer aldrig en påminnelselista som var vår urvalskriterium att produceras. Nya dospatienter, med förskrivningar giltiga månader efter en sjukhusvistelse, har oftast inte tagit kontakt med sin vårdcentral. Förskrivningar från specialistmottagningar förlängs separat utan att ställning tas för helheten. Flera läkare hade svårt att förstå blanketten, ändamålet med utskicket, innehållet i lista 1 och REK läkemedel. En förklarande text skulle behövas. 8. Hur går vi vidare? Från farmacevterna i arbetsgruppen kommer här några förslag för ett upplägg av en översyn: Blanketten är för omfattande och bör arbetas om Det är bättre med kontinuerlig översyn utan blankett, men med meddelanden på e-mail eller e-dos. Det skulle underlätta med ett mandat från VGR att föreslå byten från Smarta val Det skulle vara bra med tid på dosapoteken för att kvalitativt förbättra läkemedelsförskrivningar utöver det absolut nödvändiga. Vi vill gärna föreslå patienter med komplicerade läkemedelslistor till en läkemedelsgenomgång. Vi vill bearbeta nya dospatienter med extra omsorg och uppföljning. Det skulle innebär en bättre samordning av läkemedelsbehandling med hjälp av ApoDos. Christiane Williamson Leg.apotekare Dosapoteket Göteborg christiane.williamson@apoteket.se tel 1 4478618 Bilaga: översynsblankett 8
Översyn av Dosrecept 29 I ett samarbetsprojekt mellan Apoteket AB och VGR, inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering görs en översyn av dosrecept i samband med förlängning /förnyelse av ordinationer. Översynen ska syfta till att höja kvalitén i läkemedelsförskrivningen Till Dr. Nr. I samband med din förlängning av bifogat dosrecept föreslår vi följande förbättringar (kommentarer på sidan 2): Finns på receptet Kriterium Föreslagen åtgärd Kommentar Indikationer fattas Kryssmarkerat fylls i Utvärdering av effekt: Kalium Se sidan 2 NSAID Se sidan 2 TrioBe Se sidan 2 Hiprex Se sidan 2 Kvalitetsindikatorer: Tio eller fler läkemedel Antikolinergika enl lista 1 SoS Bensodiazepiner lång halveringstid, två eller fler dosintag per dag REK-preparat: Gabapentin Lamotrigin Omeprazol Simvastatin Depolan Alenat Alfuzosin Övrigt: 9
Kommentarer: Kaleorid är en stor tablett som är svår att svälja för många äldre patienter. Patienter som behandlas med både diuretika (tiazider eller loop-diuretika) och ACEhämmare /ARB behöver ofta inget extra tillskott av kalium. Eftersom njurfunktionen försämras med stigande ålder kan kaliumtillskott till dessa patienter orsaka hyperkalemi. För patienter som behandlas med enbart tiaziddiuretika och bedöms vara i behov av kaliumsparande behandling kan kombinationen hydroklortiazid+amilorid, Sparkal/Sparkal mite, vara ett alternativ. För patienter som enbart står på ett loop-diuretikum och bedöms ha en behandlingskrävande hypokalemi kan kaliumspararen amilorid, Amilorid Merck NM, övervägas. Per Hellke ordf. regionala terapigruppen hjärta-kärl Lennart Andrén Docent överläkare Klinisk Farmakologi SU/Sahlgrenska Regionala terapigruppen Äldre och Läkemedel har uppmärksammat via studier med läkemedelsregistret att Västra Götalandsregionen har en hög kontinuerlig användning av NSAID till äldre. NSAID (inklusive coxiber) skall användas med lägsta möjliga dos och under kortast möjliga tidsperiod. Omprövning av behandlingen skall ske regelbundet, ssk vid sjukdomar med fluktuerande symtom, och vid dagligt intag senast efter tre månaders användning. Beakta riskfaktorer, särskilt gastrointestinala, kardiovaskulära och renala. Samtidig behandling med ASA, innebär ökad risk för GI-blödning och kräver särskilt övervägande. Möjligheten att använda gastroprotektiv behandling bör inkluderas i den individuella riskbedömningen. Sten Landahl ordf. regionala terapigruppen Äldre och Läkemedel Anders Mellén ordf. regionala terapigruppen Smärta TrioBe har oklar indikation. Läkemedelsverket har konstaterat att det inte finns stöd i kontrollerade studier för att pyridoxin, folsyra eller vitamin B12 (d.vs Triobes ingående substanser) förebygger hjärtinfarkt, stroke eller demens. Behandling med Triobe rekommenderas därför överhuvudtaget inte för profylaktisk behandling av dessa tillstånd. Vid pågående terapi med Triobe bör behandlingen avbrytas om indikationen är oklar. Föreligger konstaterad brist på vitamin B12 skall adekvat terapi för denna brist ges i form av tillgängliga läkemedel d.v.s. peroralt vitamin B12 (ex. Behepan) i första hand. (eller Folacin vid folsyrabrist). Thomas Ericson ordf. i den regionala terapigruppen Mage-tarm Hiprex används som profylax mot recidiverande cystit hos kvinnor. Den vetenskapliga dokumentationen är emellertid bristfällig. Publicerade studier har stora metodologiska svagheter varför inga säkra slutsatser kan dras om nyttan av Hiprex. Slutsats: Hiprex rekommenderas inte som profylax mot recidiverande cystit. Hiprex ges ofta till kroniska KAD-bärare i syfte att förhindra bakteriuri eller grumlig urin. Det saknas vetenskaplig dokumentation om nyttan av sådan behandling. Vid öppet katetersystem förväntas inte någon effekt i urinblåsan eftersom den utsöndrade substansen hamnar i urinuppsamlingspåsen. Slutsats: Hiprex skall inte ges till patienter med KAD. Torsten Sandberg, ordf. regionala terapigruppen Iinfektion 1
Till läkaren När du har tittat igenom dosreceptet och förlängt ordinationerna vill Dosenheten ha receptet och blanketten Översyn av dosrecept 29 tillbaka. Använder du e-dos för ordinationsändringarna/förnyelse så måste blanketten Översyn av dosrecept 29 skickas separat till Dosenheten per fax eller med post. Tack! Kommentarer och frågor: Läkarens underskrift och telefonnummer: Farmacevtens namn och telefonnummer: 1 74 26 Faxas till Dosapoteket Göteborg: fax 1 74 26 1 eller skickas till Dosapoteket Göteborg, Beatrice-Lesslies-Gata 4b, 421 1 Västra Frölunda 11