RIKTLINJER FÖR NUTRITION HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN

RIKTLINJER FÖR NUTRITION HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 1 Bakgrund... 3 1.1 Inledning...3 2 Samverkan och kunskapsspridning... 4 2.1 Utbildning...4 3 Ansvarsfördelning... 5 3.1 Den enskilde...5 3.2 Hemvårdsnämnden...5 3.3 Ledningsgruppen för Hemvårdsförvaltningen...5 3.4 Verksamhetschef 29 HSL eller Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 24 HSL...5 3.5 Enhetschefer/Områdeschefer...5 3.6 Biståndshandläggare...5 3.7 Sjuksköterska...5 3.8 Omsorgspersonal...6 3.9 Dietist...6 3.10 Kostenheten/Entreprenör...6 3.11 Arbetsterapeut/Sjukgymnast...6 4 Kvalitetskrav gällande mat och måltider... 7 4.1 Näringsvärdesberäknade matsedlar...7 4.2 Energi- och näringsinnehåll...7 4.3 Energifördelning...7 4.4 Måltidsordning...8 4.5 Nattfasta...8 4.6 Måltidernas innehåll för brukare på särskilt boende...9 4.7 Sensoriska krav...10 4.8 Krav på middagen till hemtjänsten...10 4.9 Specialkoster...10 4.10 Konsistensanpassad kost...10 4.11 Måltidsmiljö och trivsel...11 5 Kosttillägg och näringspreparat... 12 5.1 Kosttillägg...12 5.2 Enteral nutrition (sondnäring)...13 5.3 Parenteral Nutrition...13 6 Till slut... 13 Sidan 2

1 Bakgrund 1.1 Inledning God hälsa och livskvalitet förutsätter ett gott näringstillstånd. Med stigande ålder ökar risken för sjukdom och funktionsnedsättning. Kroppens förmåga att tillgodogöra sig energi och näring minskar samtidigt som förmågan att äta avtar i många fall och aptiten försämras. Dessa faktorer gör att sjuka äldre riskerar att utveckla ett bristande näringstillstånd. Undernäring leder till: Försämrat immunförsvar Ökad risk för komplikationer såsom infektioner och trycksår, samt försvårad rehabilitering Minskad muskelmassa och funktionell förmåga Ökad risk för fall Minskat välbefinnande Ökad vårdtyngd Försämrad livskvalitet Maten måste därför vara en naturlig del av både den medicinska behandlingen och omvårdnaden av våra äldre. Tydliga rutiner och en klar ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper behövs för att säkerställa ett gott nutritionsomhändertagande (nutrition = näringstillförsel). Det övergripande målet med nutritionsbehandling för äldre är optimal livskvalitet i ett överblickbart perspektiv, till skillnad från syftet med näringsrekommendationer för yngre, som i stället handlar om att förebygga sjukdom i framtiden. Det finns situationer där vi efter moget övervägande, tillsammans med brukaren, anhöriga och berörd personal, beslutar att avstå från nutritionsbehandling, exempelvis vid avancerad malign sjukdom, långt framskriden demenssjukdom eller i sen palliativ fas. Det är viktigt att komma ihåg att alla beslut som fattas kring den enskildes nutrition skall präglas av en helhetssyn och att Hemvårdsförvaltningens värdegrund tillämpas även när det gäller nutritionsomhändertagande. Nutritionsanvisningar för Hemvårdsnämnden, antagna 2008-05-21: Kost och nutrition ska vara en integrerad del av vården och omsorgen av äldre och präglas av kvalitets- och servicetänkande på alla nivåer. För att förebygga malnutrition (felnäring) skall följande kvalitetskrav uppfyllas: 1. Huvudmåltiderna ska vara näringsvärdesberäknade och följa Livsmedelsverkets senaste rekommendationer avseende kost för äldre och sjuka. 2. För brukare med helinackordering i särskilt boende skall huvudmåltider och mellanmål erbjudas fördelade över dygnet så att den enskildes energi- och näringsbehov täcks. Nattfastan ska inte överstiga elva timmar. 3. Brukare med behov av specialkost eller konsistensanpassad kost skall erbjudas detta i samma utsträckning och med samma variation som den som äter normalkost. 4. Nutritionsbedömning skall erbjudas alla brukare enligt riktlinjer för förebyggande av näringsproblem. Vid tecken på och risk för näringsproblem skall utredning göras och åtgärder erbjudas enligt gällande riktlinjer. 5. Dietistkompetens bör finnas i verksamheten. All vård och omsorgspersonal bör ha en basutbildning i kost för äldre. 6. Kosttillägg/näringsdrycker och specialkoster skall ordineras av dietist eller kommunsjuksköterska. 7. Brukaren ska ha möjlighet att påverka och ha inflytande på matsedeln och sin måltidssituation. 8. Det skall finnas en tydlig dokumenterad ansvarsfördelning i verksamheten. Riktlinjerna för nutrition är utarbetade av leg. dietist Stina Grönevall och leg. dietist Karin Klint inom stimulansmedelsprojektet Kost&Nutrition. Sidan 3

2 Kunskapsspridning 2.1 Utbildning All fastanställd personal inom särskilda boenden och hemtjänst ska ha en grundutbildning i vad ett gott nutritionsomhändertagande innebär. Utbildningen ska anordnas minst två gånger om året för att fånga upp nyanställd personal. Sommarvikarier får en komprimerad utbildning i samband med central introduktion. På samtliga enheter skall det finnas en Nutritionshandbok. Dietist ansvarar för innehållet i Nutritionshandboken. Grundutbildningen skall omfatta: Grundläggande näringslära Äldres näringsbehov Undernäring och dess risker hos äldre Måltidsordning och nattfasta Måltidsmiljö Tips och idéer på hur de kan minska riskerna för undernäring Fördjupningsutbildning ska förslagsvis innehålla: Kostregistrering och bedömning av näringsintag Portionering Specialkoster, konsistensanpassad kost och berikningsteknik Kostbehandling vid specifika sjukdomstillstånd Kost och etik. -attityder och förhållningssätt. Kosttillägg och näringspreparat Sidan 4

3 Ansvarsfördelning 3.1 Den enskilde Ansvarar i första hand för sin egen nutrition. Ifall den enskilde inte kan ta ansvar för hela eller delar av sitt näringstillstånd har kommunen ett ansvar för att behoven tillgodoses inom ramen för biståndsbeslutet. 3.2 Hemvårdsnämnden Tar beslut om övergripande inriktning och anvisningar för verksamhetens kvalitet. Ansvarar för att alla beslut som gäller mat och näring för äldre fattas med hänsyn tagen till äldres behov Ansvarar för att kvalitets- och brukarperspektivet genomsyrar beslutsfattningen. 3.3 Ledningsgruppen för Hemvårdsförvaltningen Ansvarar för att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med de anvisningar som fastställts av hemvårdsnämnden. Ansvarar för att fastställa riktlinjer och för att dessa blir kända och verkställs i organisationen. 3.4 Verksamhetschef 29 HSL eller Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 24 HSL Ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå målen och främja kostnadseffektivitet. 3.5 Enhetschefer/Områdeschefer Ansvarar för att nutritionsanvisningar med medföljande rutiner och riktlinjer är väl kända hos personalen och tas upp i samband med introduktion av nyanställd personal. Ansvarar för att enhetens personal har den kompetens och de redskap som krävs för att bedriva nutritionsarbete och att kompetensutveckling sker i enlighet med verksamhetens krav. Ansvarar för att ett samordnat ankomstsamtal hålls utifrån den boendes alla behov inklusive nutrition. 3.6 Biståndshandläggare Ansvarar för att utreda och besluta om enskildas behov av och rätt till stöd och hjälp i samband med måltider. Ansvarar för att bedömningen sker i samråd med berörd medicinsk personal. 3.7 Sjuksköterska Har det specifika omvårdnadsansvaret när det gäller brukarens näringstillstånd och är därmed ansvarig för vårdplanering, uppföljning och dokumentation inom nutritionsområdet enligt HSL samt för att ta de kontakter som behövs med t ex läkare och/eller dietist. Ansvarar för ordination av specialkost, konsistensanpassningar, berikningar och kosttillägg enligt gällande riktlinjer, vid behov i samråd med dietist. Sidan 5

Ansvarar för att relevanta uppgifter avseende brukarens nutrition dokumenteras och vidarebefordras till nästa vårdgivare. Ansvarar för att erbjuda kontroll av vikt och längd vid inflyttning till särskilt boende alternativt inskrivning i hemsjukvården, samt därefter regelbundet efter sjuksköterskans bedömning. Ansvarar för att erbjuda nutritionsbedömning enligt gällande riktlinjer. 3.8 Omsorgspersonal Ansvarar för att följa framtagna rutiner och riktlinjer avseende nutrition. Kontaktmannen ansvarar för att vid ankomst intervjua brukaren om frågor som rör kost- och måltidsvanor och att informationen finns tillgänglig i kontaktpärmen. Ansvarar för att observera förändringar eller avvikande kostintag och rapportera till patientansvarig sjuksköterska och att informationen dokumenteras i den sociala dokumentationen. Ansvarar för att uppmärksamma och anpassa den enskildes måltidsmiljö för att stimulera matglädje och optimera näringsintaget. 3.9 Dietist Ansvarar för att i samråd med läkare och sjuksköterska genomföra individuell nutritionsbehandling och vara ett stöd till omsorgspersonal i frågor som rör nutritionsområdet. Skall tillsammans med MAS formulera rutiner och kvalitetssystem för nutritionsomhändertagande. Skall vara behjälplig vid upphandlingar som rör det egna kompetensområdet. Ansvarar för kompetensutveckling inom området och har huvudansvaret för övrig personals utbildning i nutritionsfrågor. 3.10 Kostenheten/Entreprenör Ansvarar för att verksamheten följer gällande lagar och föreskrifter. Ansvarar för matsedelsplanering, tillagning, hantering och distribution enligt kravspecifikation. Ansvarar för att tillhandahålla beställd kost enligt fastställd kvalitet samt att följa hygienföreskrifter enligt system för egenkontroll. 3.11 Arbetsterapeut/Sjukgymnast Ansvarar för att skapa goda fysiska förutsättningar för individen att genomföra måltiden. Ansvarar för utprovning av lämpliga äthjälpmedel, sittställningar osv. samt för att ge personal information och kunskap om hur de olika hjälpmedlen används. Samtliga yrkeskategorier som medverkar på olika nivåer inom äldreomsorgen har ett gemensamt ansvar och skall arbeta för att tillsammans ge brukaren ett gott nutritionsomhändertagande. Sidan 6

4 Kvalitetskrav gällande mat och måltider 4.1 Näringsvärdesberäknade matsedlar Huvudmåltider (middag och kvällsmat) som serveras i kommunens regi skall vara näringsvärdesberäknade per portion. Detta är en förutsättning för att säkerställa att de krav som ställs på näringsinnehåll uppfylls och för att genomföra individuella nutritionsbehandlingar. Det ger också en trygghet för brukare, anhöriga, personal och beslutsfattare. Dessutom underlättas kostnadsberäkningar, beställningsförfaranden och uppföljning av mängder och portionsstorlekar. 4.2 Energi- och näringsinnehåll Utföraren av respektive mål ansvarar för att måltiden följer nedanstående rekommendation avseende energiinnehåll. Vid planering av matsedlar och upphandling av livsmedel skall man utgå från energinivån 2150 kcal (9 MJ) per brukare och dygn. Energi- och näringsinnehållet i de huvudmåltider som levereras till kommunens särskilda boenden och till brukare i ordinärt boende skall följa de nationella kvalitetskrav och rekommendationer som tagits fram av ESSgruppen, (expertgruppen för samordning av sjukhuskoster, utsedd av Livsmedelsverket). Två olika kosttyper skall tillhandahållas; A-kost och E-kost. För att tillhandahålla en varierad och balanserad kost skall en hel dags måltidsutbud innehålla något ur alla delar i kostcirkeln. 4.3 Energifördelning A-kost (allmän kost för sjuka) är den grundkost som gäller för brukare inom kommunens särskilda boenden. Det är också förstahandsvalet för brukare i ordinärt boende som får levererade huvudmål samt måltider serverade på servicehus. A-kosten är utformad så att energi- och näringsbehovet täcks med en mindre mängd mat än i SNRkosten (allmän kost för friska). E-kost (energi- och proteinrik kost) används till personer som inte kan äta hela portioner A-kost. E-kost innebär att matens volym motsvarar en halv portion SNR-kost, men med oförändrat näringsinnehåll. E-kost serveras efter utredning och ordination av sjuksköterska, gärna i samråd med dietist. För många brukare med kronisk sjukdom som utvecklar undernäring räcker inte dessa åtgärder för att motverka försämringen. Då blir förstärkta mellanmål och eventuellt kosttillägg mycket viktiga komplement. Kosterna beskrivs närmare i Mat och Näring för sjuka inom vård och omsorg som ges ut av Livsmedelsverket. Sidan 7

4.4 Måltidsordning Energin bör fördelas jämnt över dagens måltider. Vid planering av matsedlar rekommenderas tre huvudmål frukost, middag och kvällsmat samt två till tre mellanmål. Antal mellanmål kan dessutom vara ännu fler beroende på brukarens behov. Näringsinnehållet i respektive huvudmål bör se ut på följande sätt för att möjliggöra en jämn näringstillförsel, beräknat på en matsedel motsvarande 2150 kcal (9MJ): Enenrgifördelning på huvudmålen: Huvudmåltid Ca tider Kcal/port Energifördelning av dagstotal Frukost 07:00-08:30 300-450 15-20 % Middag 12:00-13:30 450-550 20-25 % Kvällsmat 17:00-18:30 450-550 20-25 % Totalt 1200-1500 55-70% Viktigt att tänka på! Resten av energiintaget ca:600-950kcal skall komma från mellanmål och kvällsmål. När personen äter mindre än vanligt är det extra viktigt att erbjuda flera energitäta mellanmål fördelade över dygnet. För brukare med helinackordering i särskilt boende skall huvudmåltider och mellanmål erbjudas. Kökens ansvar för energitillförseln på särskilda boenden är begränsat till middags- och kvällsmåltiderna, och avdelningarna ansvarar för minst halva brukarens totala energiintag, då avdelningarna också ansvarar för frukosten som räknas som ett av huvudmålen. 4.5 Nattfasta Blir nattfastan för lång blir det svårt att täcka energi- och näringsbehovet med viktnedgång och risk för undernäring som följd. Lång nattfasta kan även bidra till orolig nattsömn på grund av hunger och ökad risk för fall. Det är alltså viktigt att brukarna blir erbjudna kvällsmat och eller nattmål och ev. extra morgonmål för att inte tiden mellan kvällsmat och frukost skall bli för lång Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. Sidan 8

4.6 Måltidernas innehåll för brukare på särskilt boende Frukost Vid frukostmålet ska brukarna ha följande huvudalternativ att välja på: Kaffe och te (inklusive socker, kaffegrädde) Mjölk, fil, yoghurt Mjukt och hårt bröd med margarin (70-80% fetthalt) och pålägg Juice och/eller frukt Gröt, välling, flingor med mos/sylt Ägg (2-3 ggr/vecka) Middag Varmrätt med tillbehör som sammantaget motsvarar A-kost enligt ovanstående energinivå och energifördelning. Huvudkomponent (fisk, kött, fågel eller vegetariskt alternativ) Potatis, ris eller pasta ska komplettera huvudkomponenterna i varje måltid eller ingå som en del i en maträtt, t.ex. Janssons Frestelse, lasagne osv. Kokta och råa grönsaker ska komplettera huvudkomponenterna i varje måltid eller ingå som en del i t.ex. grytor eller blandrätt. Rikligt med sås ska serveras som tillbehör eller ingå som del i gryta, blandrätter etc. Tillbehör som t.ex. ättiksgurka, lingon, rödbetor, gelé och äppelmos ska erbjudas till de rätter där det brukar ingå som en normal komponent. Smör, bröd och måltidsdryck (t.ex. mjölk, lättöl, bordsvatten, saft etc.) ska ingå i alla måltider. Dessert ska serveras efter minst en huvudmåltid per dag. Den dag soppa serveras till middag ska en matigare efterrätt som t.ex. pannkaka, ostkaka eller pudding serveras. Kvällsmat Varmrätt med tillbehör som sammantaget motsvarar A-kost enligt ovanstående energinivå och energifördelning. Tillbehör som t.ex. ättiksgurka, lingon, rödbetor, gelé och äppelmos ska erbjudas till de rätter där det brukar ingå som en normal komponent. Smör, bröd och måltidsdryck (t.ex. mjölk, lättöl, bordsvatten, saft etc.) ska ingå i alla måltider. Den dag soppa/gröt serveras till kvällsmat skall måltiden kompletteras med mjuk smörgås med pålägg. Mellanmål och Kvällsmål Mellan- och kvällsmålen bör tillsammans ge mellan 30-50% av det totala energiintaget. Ett bra mellan- eller kvällsmål ger mellan 200-400 kcal och kan bestå av t.ex. frukt, hemmagjord näringsdrink, smörgås, yoghurt, gröt, välling, varm choklad, kaffebröd osv. Sidan 9

4.7 Sensoriska krav Maten skall tillfredställa såväl smak som energi- och näringsbehov. Maten skall vara vällagad och tilltalande både med tanke på utseende och färg. Maträtterna bör i möjligaste mån variera med avseende på konsistens, typ av rätt, utseende och färg. Matens temperatur skall följa livsmedelslagstiftningen, dvs. varm mat bör ej understiga 60 C vid serveringstillfället. Matsedeln bör vara anpassad efter äldres preferenser och brukarna ska ges möjlighet att lämna sina synpunkter på maten. 4.8 Krav på middagen till hemtjänsten Äldre personer i behov av matdistribution skall erbjudas en variationsrik, näringsriktig och välsmakande husmanskost. EES rekommendationer eller likvärdigt skall följas. Energiinnehåll per portion skall ligga på minst 450 kcal och med ett medelinnehåll på en vecka på minst 550 kcal. Veckomatsedel skall presenteras för den enskilde och innehålla minst 10 rätter per vecka. Det skall vara möjligt att köpa till dessert till maten. 4.9 Specialkoster Skall ordineras av patientansvarig sjuksköterska efter individuell medicinsk bedömning. Dietist bör kontaktas för upprättande av kostbehandling. Specialkost skall erbjudas i samma utsträckning och med samma variation som den som äter normalkost. Följande är exempel på specialkoster som tillagningsköken skall tillhandahålla: - Glutenfri kost - Laktosfri kost - Vegetarisk kost (hemtjänsten) 4.10 Konsistensanpassad kost Ordination om förändrad konsistens För att ordinera rätt konsistens skall en noggrann utredning genomföras. Utredning av konsistens görs av patientansvarig sjuksköterska, vid behov i samråd med logoped, läkare eller annan legitimerad personal. En brukares kostkonsistens får aldrig ändras utan föregående ordination av ansvarig sjuksköterska eller läkare. Kostbehandlingen upprättas i dialog med köket, för att undvika missförstånd. De konsistensanpassningar som ska kunna erbjudas i A och E-kost är följande: - Hel/ Delad - Grov paté/hackad - Timbal - Flytande (särskilt boende) Sidan 10

4.11 Måltidsmiljö och trivsel Måltidsmiljön och maten är av stort värde för äldre. Med stigande ålder avtar andra vardagsaktiviteter och matens betydelse blir större, både socialt och för aptiten. För bästa möjliga måltidsmiljö för brukaren bör följande punkter beaktas: En vacker visuell miljö - Dukning - Uppläggning av maten - Belysning Lugn och trivsam situation - Stressnivå - Ljudnivå Sittställning och hjälpmedel - Mathjälpmedel - Sittställning - Matningshjälp Den sociala miljön - Sällskap vid maten - Högtider Sidan 11

5 Kosttillägg och näringspreparat 5.1 Kosttillägg Kan används om brukaren: Har ett ökat energibehov och/eller stora energiförluster. Visar tecken på att inte täcka sitt energi- och näringsbehov Har dålig aptit och hotande viktnedgång Går ner i vikt Äter sämre Innan man använder kosttillägg skall följande beaktas Berikning av den vanliga maten Måltidsordning Nattfasta Ev. behov av konsistensanpassning Val av kosttillägg Ges efter individuell medicinsk bedömning och ordination av patientansvarig sjuksköterska Vilken typ och hur stor mängd som ska användas bestäms efter utredning av den enskilda individens specifika behov Möjlighet att välja smak på kosttillägget ska eftersträvas. En korrekt nutritionsutredning omfattar Bedömning av energibehov och energiintag utifrån kostregistrering 2-4 dagar Granskning av måltidsval och måltidsmönster Individuell behandlingsplan Sjuksköterskan Ansvarar för att utredning görs, gärna i samråd med dietist. Fattar beslut om kosttillägg skall användas och ansvarar för att följa upp ordinationen. För att erhålla näringsdrycker till individer i eget boende kontaktas ansvarig läkare inom landstinget. För individer med helinackordering ingår produkterna och ska kunna erbjudas efter ordination av sjuksköterska. Möjlighet att välja smak på kosttillägget ska eftersträvas. Ibland behövs specialprodukter som inte finns upphandlade. Dessa kan beställas direkt till avdelningarna från KD. En del kosttillägg kan vara direkt olämpliga i vissa sammanhang, varför val av sort och mängd är av stor betydelse. Sidan 12

5.2 Enteral nutrition (sondnäring) Sondnäring skall ordineras av läkare. Kontakt bör tas med dietist för beräkning av energi- och näringsbehov. Regelbunden viktkontroll är av stor betydelse för utvärdering av den givna energinivån. För vidare instruktioner, se Riktlinjer för Nasogastrisk sond, PEG och knapp. 5.3 Parenteral Nutrition Läkare fattar beslut om parenteral nutritionsbehandling ska inledas. Beslutet bör fattas i samråd med övrig personal och brukaren själv (alternativt med anhöriga). Dietist bör rådfrågas om lämplig energinivå. 6 Uppföljning Uppföljning skall ske i enlighet med hemvårdnämndens beslutade verksamhetsmål. 7 Till slut Det är viktigt att personalen arbetar kontinuerligt med att se möjligheter och lösningar på hur man kan förbättra måltiderna och minska malnutritionen. Detta för att förbättra livskvalitén hos våra brukare. Sidan 13