Från näring till måltid

Innehåll Från näring till måltid Anja Saletti Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala Universitet anja.saletti@pubcare.uu.se MuMsprojektet i Uppsala Undernäring/felnäring - Orsak/konsekvens - Hur ser närintaget ut hos äldre några exempel - D-vitamin Måltidsmiljö Rummet Mötet Maten Mat vid livets slut men när är livet slut? Sammanfattning Sammanfattning Riskbedömning viktig men åtgärder viktigare! Formulera målsättning för mat och dryck för individen! Bedömning av behov och intag behövs! Behov under 1500 kcal svårt att täcka näringsintaget! Utveckla måltidsmiljön, säg matsal men tänk restaurang! Revidera målsättning med mat och dryck i ett sent palliativt skede och inför döden! Mat- under Måltidsprojektet (MuMs) Bakgrund Nutritionsriktlinjer år 2000, bland de första i Sverige Revidering och beslut om implementering av riktlinjerna i mars 2006 Syfte Att utveckla en aktionsmodell för implementering av Uppsala kommuns riktlinjer för nutrition och utvärdera dess effekter. 1

Mat- under Måltidsprojektet (MuMs) Kontrollgrupper Tre timmars utbildningsinsats (seminarium) Utfall? Interventionsgrupper Fördjupad handledning med flertal regelbundna träffar Utfall? Mat- under Måltidsprojektet (MuMs) Utvärdering Implementeringsprocessen Kan, vill, förstå verkar Processmått (personalnivå) Mat- och dryckreg, måltidsobservationer, dokumentanalys Resultatmått (kundnivå) Nutritionsstatus, funktions-, kognitionsförmåga, livskvalitet, blodprover Mat inom äldreomsorgen 95 000 äldre i vårdboende 80 % var 80 år el äldre 70 % kvinnor 154 000 äldre med hemtjänst 72 % över 80 år 60 000 har matlåda matlagning hemma? Aptit - hunger Hunger är den starkaste drivkraften för att äta Aptit mer ett uttryck för njutning 2

Orsaker till minskad aptit Anorexia of aging åldersutlöst aptitlöshet Kakexi - sjukdomsutlöst viktnedgång (muskelmassa) aptitlöshet trötthet (fatigue) Andra orsak till minskad aptit hos äldre Sociala faktorer Miljö faktorer Ökad vårdtyngd Ökad fallrisk Försämrad sårläkning Försämrad kognition Ökad dödlighet Konsekvenser 3

MNA kartläggning i tre steg Nutritionstillståndet (MNA) hos äldre med olika typer av kommunalt bistånd Steg 1 872 äldre i särskilt boende i tre kommuner Steg 2 80 hemsjukvårdspatienter i Stockholm Steg 3 356 äldre hemmaboende med hjälp av hemtjänst i fem hemvårdsdistrikt runt om i Sverige % 80 70 60 50 40 30 20 10 Välnärda Risk för undernäring Undernärda 0 Hemtjänst Hemsjv Servhus ÅH Grpbo Sjukhem Viktförlust Vem ansvarar? Viktförlust hos äldre på grund av minskat matintag Ofrillig viktförlust hos äldre bidrar till förlust av funktionella förmågor (Bales CW et al. Annu Rev Nutr 2002) 4

Viktnedgång Agda, 73 år, 50 kg, 150 cm BMI: 22,2 Energibehov: 1500 kcal Vätskebehov: 1500 ml (1,5 liter) - 150 kcal/dag (10 % av energibehovet) 1 månad 3 månader 6 månader 12 månader - 0.65 kg - 1.9 kg - 3.9 kg - 7.8 kg Näringsinnehåll Ju mer mat (kcal/ dag) desto lättare att täck vitamin och mineral behovet Ju mindre mat desto svårare att täcka vitamin och mineral behovet Intag under 1500 kcal/ dag behövs ofta ett vitamin-och mineraltillskott och vid multipla diagnoser Vitaminer & mineraler 5

Vikten av mellanmål Två damer med ungefär samma behov av kalorier Äter samma mängd mat i princip till frukost, lunch och middag En dam äter 4 mellanmål och äter smörgås och mjölk som mellanmål och dricker mjölk till maten En dam äter 2 mellanmål saftsoppa och kräm/yoghurt och dricker saft till maten BMI<22 predicts 2-y mortality 1846 subjects in residential care (Sydney), 86 y, 3/4 w. Height est. from knee height BMI: males ~24, fem. ~23.5 BMI< 22 predicted fractures, HR 1.38 (CI 1.1-1.7) mortality, HR 1.52 (CI 1.3-1.8) independant of sex and age BMI <22 BMI >22 Riskidentifiering BMI 22 Över 70 år, BMI över 22 Viktförlust Ofrivillig viktminskning, oavsett tidsförlopp och omfattning Viktförlust på mer 5 % senaste tre månaderna eller 10 % sista halvåret Ätproblem Protein-Energi-Malnutrition (PEM) Sväljnings- och tuggproblem Mag-tarm problem Minskad aptit Funktionsnedsättning (motoriska störningar) Måltidsmiljö Ätobservationer Miller et al. Br J Nutr 2009;101:1300-05 6

Screening av näringstillstånd Olika instrument MNA (Mini Nutritional Assessment) MNA-sf (Mini Nutritional Assessment short form) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) SNAQ-NH Viktiga näringsämnen för äldre KALCIUM VITAMIN D Screening Bedömning Åtgärder Uppföljning/ utvärdering PROTEIN Funktion: VITAMIN D Funktion, behov & källa stimulerar kalciumupptaget i tarmen minskad risk för frakturer och benskörhet För att få10 μg vitamin -D per dag behövs Behov: 10 µg/dag (vuxna: 7,5 µg/dag) Källa: (Äldre personer med liten eller ingen solexponering bör få ett tillskott av 10 µg D3 per dag utöver intaget från kosten) makrill, lax, sill, strömming, margarin, ägg, lättmjölk, mellanmjölk, solljus På grund av ett ökat behov är det svårt att nå upp till detta intag även med god aptit! 5 dl berikade mjölkprodukter /dag och 2 ägg / och 2 port fisk och vecka á125 g/ vecka 50 g margarin/ dag 7

Vitamin D minskar risken för fraktur Systematisk review och meta-analys Effekten av vitamin D supplementering för förebyggande av fraktur 20 RCTs n = 83 165 65 år Poolad RR: 0.86 icke-vertebral Poolad RR: 0.91 höftfraktur > 400 IE/dag (10 µg/dag): Poolad RR: 0.80 icke-vertebral Poolad RR: 0.82 höftfraktur Bischoff-Ferrari et al. Arch Intern Med 2009 20 % minskad risk för fraktur med den högre dosen! Meta-analys Vitamin D minskar risken för fall Bischoff-Ferrari et al. BMJ 2009 Effekten av vitamin D tillskott (med eller utan kalcium) för förebyggande av fall Endast RCTs Medelålder: 65 år Inkluderade totalt 8 Minskad risk för fall med studier 19 % med (n=2426) den högre dosen av vitamin D 17,5-25 µg/dag <17,5 µg/dag Material Vitamin D studie 110 äldre personer 67 % kvinnor Ålder 61-100 år (87 ± 8 år) Metod 25-OH-vitamin D analyserades i plasma Näringstillstånd bedömdes med MNA-SF (Mini Nutritional Assessemnt - Short Form) Funktionsförmåga bedömdes med ADL enligt Barthel Procent (%) 50 40 30 20 10 0 Vitamin D status Otillräckliga nivåer 44% Brist Optimala nivåer 22% 21% 13% <25 nmol/l <50 nmol/l <75 nmol/l >75 nmol/l 8

Vitamin D status varierar med supplementeringsdos Vitamin D status varierar med supplementeringsdos Box Plot of 25-OH-Vitamin D grouped by Suppl amount Box Plot of 25-OH-Vitamin D grouped by Suppl amount worksheet Vit D 131v*110c worksheet Vit D 131v*110c 240 240 220 220 200 200 25-OH-Vitamin D (nmol/l) 180 160 140 120 100 80 60 40 * * * * * * * * p<0.001 * * p<0.01 25-OH-Vitamin D (nmol/l) 180 160 140 120 100 80 60 40 * * * * * * * * p<0.001 * * p<0.01 20 Median 20 Median 0 0 (n=82) 10400 (n=12) 20800 (n=16) Mängd Supplementering (µg) 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes 0 0 (n=82) 10400 (n=12) 20800 (n=16) Mängd Supplementering (µg) 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes Slutsatser från vår studie Vitamin D brist var vanligt bland dessa äldre boende på äldreboenden. Endast 1 av 4 fick vitamin D supplementering, vilket resulterade i högre dos-responsrelaterade 25-OH-Dvitaminnivåer i plasma. Inga säkra samband mellan vitamin D status och funktionsförmåga eller näringstillstånd kunde dock observeras i denna studie. Reflektioner från måltidsobservationer på vårdboendet Eget boende eller äta borta Vems regler gäller? Att få välja dryck Att få välja portionsstorlek Att få stöd och hjälp att äta Att bli erbjuden mer Att få äta i lugn och ro 9

Uppdrag & Syfte Livsmedelsverkets Råd om bra mat i äldreomsorgen Hur påverkar måltidmiljön (dukning, möblering, ljud, färger, ljus mm) och socialt sammanhang (personalens bemötande, samvaro med andra boende) äldres måltidssituation? äldres ätande? äldres nutritionsstatus och hälsa? FAMM - Five Aspects of a Meal Model (Gustafsson 2006) STYRSYSTEMET STÄMNINGEN RUMMET MÖTET PRODUKTEN Rummet Val av rum, rummets storlek och utformning har betydelse för upplevelsen av måltidsmiljön. Musikens positiva effekter för personer med demenssjukdom Rummet - Musik Lugn, svag musik gör att de äldre sitter kvar och äter mer (Ragneskog 1996) Minskat agitationsbeteende både motoriskt och verbalt (Goddaer & Abraham 1994, Denney 1997, Hicks-Moore 2005) 10

Rummet Val av rum, rummets storlek och utformning har betydelse för upplevelsen av måltidsmiljön Upplevda hinder fysiska problem att ta sig fram och röra sig i matsalen eller svårigheter att höra vad bordsgrannar säger stressig måltidsmiljö eller andra gästers svårigheter under måltiden Upplevs som befrämjande rena och snygga matrum/matsalar i form av färg, möbler och dukning Mötet Andras närvaro påverkar upplevelsen av måltiden Personalens bemötande kan främja och hindra upplevelsen av en god måltid Musikens positiva effekter för personer med demenssjukdom minskat agitationsbeteende ett högre energiintag de äldre satt kvar vid bordet i högre utsträckning Mötet Vi äter mer om vi äter med någon än om vi äter själva (Klesges 1984) Ju fler vid bordet, ju mer äter vi Ju fler vi känner vi bordet, ju mer äter vi (De Castro 1997) (Clendenen 1994) Mötet Presentation av maten ökar intaget (Volkow 2002) Nöjdare kund med engagerad personal (Wansink 2005) 11

Mötet Andras närvaro påverkar upplevelsen av måltiden Antalet personer man delar måltiden med är relaterat till energiintag visas i några studier på hemmaboende äldre. Sociala interaktioner och socialt engagemang under måltid ökar välbefinnande, ger ett högre BMI, lägre viktförlust och upplevd ökad aptit. Helst vill man äta med familjen eller vänner. Frånvaro av personer att äta med och laga mat till ger lägre grad av välbefinnande och ökar risken för malnutrition/undernäring (ordbo). Personalens bemötande kan främja och hindra upplevelsen av en god måltid Positivt är att bli erbjuden valmöjlighet runt mat och dryck, att servicegraden och villigheten att hjälpa till under måltiden är god och att personalen uppmärksammar individen. Hindrar en god upplevelse av måltiden är att inte bli bemött på ett trevligt sätt, att individens önskningar och behov inte blir besvarade eller tillgodosedda. Social interaktion kan ökas genom stöd och uppmuntran från personalen. Maten - Produkten Maten påverkar upplevelsen av måltiden och matens kvalitet bedöms som viktig för upplevelsen Smakligheten är kopplad till ett högre energiintag och att många upplever smaklöshet som en barriär för att behålla ett gott nutritionsstatus (ordbo) Buffé ökar intaget färg, form, konsistens, smak (Ross 1974) Maten - Produkten Maten påverkar upplevelsen av måltiden och matens kvalitet bedöms som viktig för upplevelsen några återkommande kvaliteter är framförallt smak, doft, tillagning och variation och en möjlighet till val av dryck och portionsstorlek. maten ska svara mot individuella förväntningarna och kan då anses öka aptiten men kan ha motsatt effekt om förväntningarna inte infrias. att kunna påverka vad som serveras och när det serveras beskrivs också som viktigt. Smakligheten är kopplad till ett högre energiintag och att många upplever smaklöshet som en barriär för att behålla ett gott nutritionsstatus (ordbo) 12

Måltidsmiljön/atmosfären Interventionsstudier visar att måltidsmiljön påverkar Måltidsmiljö En förändrad måltidsmiljö ökar matintaget (Elmeståhl 1987) Observationsstudier belyser att alla delar i måltidsmiljön är viktiga Personalens och de äldres syn på en "god" måltidssituation kan skilja sig åt Hemmaboende äldre upplever att måltiden förlorar sin mening när man äter ensam och att det finns ett genusperspektiv på mat och måltider Måltidsmiljö Förbättrat intag Tyskt vårdboende, ökat intag och ökad vikt vid förbättring av måltidsmiljön (Mathey Prev Med 2001) Förbättrad måltidsmiljö, ökat energiintag och minskad förekomst av malnutrition bedömt med MNA, ökad livskvalitet (Nijs J Ger Bi Med 2006, Nijs Br Med J 2006) Måltidsmiljön/atmosfären Måltidsmiljön påverkar upplevelsen av måltiden Observationsstudier belyser att alla delar i måltiden är viktiga. Personalens och de äldres syn på en "god" måltidssituation kan skilja sig åt. de äldre försöker anpassa sig och anser att vissa normer måste uppfyllas för att måltidsmiljön skall anses "god", vilket man som gäst försöker upprätthålla. personalen formar måltiden utifrån ett organisatoriskt perspektiv, både när de är medvetna och omedvetna om att ett individualiserat perspektiv skulle förhöja måltidsupplevelsen för de äldre. Hemmaboende äldre upplever att måltiden förlorar sin mening när man äter ensam och att det finns ett genusperspektiv på mat och måltider 13

Måltidsmiljön/atmosfären (ordbo) Sammanfattning kunskapsunderlaget Hemmaboende äldre upplever att måltiden förlorar sin mening när man äter ensam Det finns ett genusperspektiv på mat och måltider givare och mottagare måltiden som gåva Måltidsmiljöns alla faktorer påverkar Få studier på hemmaboende äldre Behövs verktyg att bedöma måltidsmiljön på ett strukturerat sätt för att förbättra och upprätthålla försättningar måltidsmiljö www.slv.se Vad kan vi förbättra? HSL Riskidentifiera Åtgärda Följa upp och utvärdera Mötet SOL Rummet Maten/produkten Lite nedstämd Tappar aptiten Äter dåligt Slutar äta Onda cirkeln Tappar livslusten Sämre nutritionsstatus Blir allt svagare Nedsatt immun försvar Äter sämre vid sjukdom Lättare infekterad 14

Mat vid livets slut..men när är livet slut? Inflytt till vård- och omsorgsboende Död Tre faser - tre målsättningar med mat och dryck Tidigt palliativt skede = målsättning fullständig nutrition och njutning Sent palliativt skede = målsättning enbart njutning Tidigt palliativt skede Sent palliativt skede LCP-fasen LCP-fasen = målsättning värdig död oftast ingen mat el dryck För att göra måltiden till en höjdpunkt måste vi sätta individen i fokus! Sammanfattning Riskbedömning viktig men åtgärder viktigare Formulera målsättning för mat och dryck för individen! Bedömning av behov och intag behövs! Behov under 1500 kcal svårt att täcka näringsintaget! Utveckla måltidsmiljön, säg matsal men tänk restaurang! Revidera målsättning med mat och dryck i ett sent palliativt skede och inför döden! 15

Gothia förlag Pris ca130 kr www.gothiaforlag.se 16