Forskning Översiktsrtikel, ccepterd för publicering 14 ugusti 2014 Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Det är vnligt tt rotfylld tänder visr tecken på kvrstående pikl prodontit. Både orto- och retrogrd revisionsbehndling frmstår som pålitlig behndlingslterntiv. Vid vlet v metod får fktorer som åtkomlighet, destruktionens storlek, rotfyllningens kvlitet, beräknde risker och kostnder vr väglednde. Förfttre: Thoms Kvist, universitets lektor, specilisttndläkre, Avd för endodonti, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteborgs universitet. E-post: kvist@ odontologi.gu.se Artikeln är tidigre publicerd i Tndlægebldet 2014; 7: 552 9. RESULTAT AV ENDODONTISK BEHANDLING En rotbehndling vsluts i llmänhet med tt tnden rotfylls. Det förekommer iblnd postopertiv besvär, men efter en kort period blir de flest tänder symtomfri. I normlfllet resturers tnden med en fyllning eller kron. För tt resulttet v en rotbehndling sk betrkts som helt lyckt på sikt krävs inte br tt tnden är i funktion och symtomfri. Tnden sk inte heller uppvis tecken på tillstötnde eller kvrstående infektion. Om den rotfylld tnden innehåller bkterier eller ndr mikroorgnismer kn både smärt och svullnd uppträd. Den kn också utgör en käll för tt infektionsämnen sprids både loklt och till kroppens orgn. När den rotfylld tnden undersöks kliniskt och röntgenologiskt sk den därför vr fri från klinisk inflmmtionstecken och röntgenbilden sk vis norml omgivnde benstrukturer. Mång klinisk studier hr rpportert resultt v endodontisk behndling v tänder med såväl vitl som nekrotisk pulp. Dess hr smstämmigt vist tt om behndlingen utförs på optimlt sätt kn en klinisk och röntgenologisk läkning förvänts i 80 90 procent v fllen [1]. Hur ser då en sådn optiml endodontisk behndling ut? Även om den i detljer kn skilj sig åt, verkr det vr någr få reltivt enkl men viktig principer som lägger grunden till det god resul- ttet. Syftet bkom de åtgärder som genomförs är ntingen tt förhindr tt bkterier etblerr sig i rotknlssystemet eller tt en redn etblerd infektion så långt det är möjligt reducers eller helt eliminers. För det först krävs tt mn skpr tillgänglighet till tndens smtlig rotknler. Därefter utförs en noggrnn meknisk rengöring och preprtion v hel rotknlssystemet till ungefär 1 mm från röntgenologiskt pex. Denn procedur åtföljs v en generös urspolning och en rotfyllning som bedöms vr tät och slut 0,5 2 mm från pex vid en postopertiv röntgenundersökning. Därefter är det viktigt tt tnden omgående restuers med en fyllning eller kron v god kvlitet [1]. KVARSTÅENDE ELLER TILLSTÖTANDE APIKAL PARODONTIT När rotfylld tänder ger upphov till värk och svullnd är det vnligen ett tecken på tt den rotfylld tnden hyser en infektion. Likså är klinisk fynd vid den rotfylld tnden i form v svullnder, ömhet och fistlr tecken på infektion. Vid dess situtioner är dignostiken reltivt okomplicerd. Resulttet v rotbehndlingen kn beskrivs som misslyckt. Indiktionen för en ny behndlingsinsts, revisionsbehndling, eller extrktion v tnden är tydlig. En vnlig sitution är dock tt den rotfylld tn- 68
Tips oss redktionen@tndlkrforbundet.se den är både subjektivt och kliniskt symtomfri men tt en röntgenundersökning ger vid hnden tt en bendestruktion tillkommit eller tt den ursprunglig bendestruktionen kvrstår. I de fll en bendestruktion tillkommit som följd v rotfyllning v en tnd med vitl pulp utn bendestruktion kn mn på god grunder förmod tt en infektion tillstött. Behndlingen kn ur denn spekt betrkts som misslyckd. För tänder som vid rotbehndlingen uppvist en bendestruktion måste mn givetvis tillåt sig tt vänt ut en läkning. En svårighet är tt vgör hur lång tid som kn krävs för en sådn läkningsprocess, både generellt och i det enskild fllet. Det finns stöd för tt mjoriteten v de tänder som rotbehndlts med en bendestruktion i utgångsläget visr tecken på läkning inom ett år [2]. I enskild fll kn dock fullständig läkning inte förvänts förrän efter fem till tio år [3, 4]. Förutom tidsspekten tillkommer problemet med tt vgör vd som sk betrkts som en tillräcklig läkning v bendestruktionen. I kdemisk miljöer och inom klinisk forskning är kriteriern för ett lyckt behndlingsresultt oft mycket strikt [4]. Resultt från undersökningr v kliniskt beslutsfttnde i llmänprxis tyder dock på tt symtomfri, små peripikl bendestruktioner vid rotfylld tänder oft betrkts som ett godtgbrt resultt [5, 6]. Det är också sedn länge ett känt fenomen tt även tänder som på röntgenbilden visr vsknd v en bendestruktion piklt, inte är helt inflmmtionsfri vid en histologisk undersökning, trots llt [7]. Med de ny röntgenmetoder för tredimensionell vbildning som kommer llt mer i bruk, Digitl Volym Tomogrfi (CBCT), kn även små destruktioner som inte är synlig på introrl röntgenbilder visulisers [8, 9]. Denn utveckling hr blnd nnt lett till tt kriterier för vd som sk betrkts som en lyckd endodontisk behndling tgit ny frt även blnd specilister och forskre inom ämnesområdet endodonti [10, 11]. PREVALENS AV APIKAL PARODONTIT VID ROTFYLLDA TÄNDER I epidemiologisk studier [12] vrierr förekomsten v peripikl rdiolucenser vid rotfylld tänder stort, melln 16 och 71 procent. I undersökningr från skndinvisk popultioner hr på senre år frekvenser melln 25 och 52 procent rpporterts [13 15]. Det tycks således som om de god läkningsresultten efter endodontisk behndling som redovists från tndläkrhögskolor och specilistkliniker [1] inte uppreps i llmänprktik. Det kn till stor del bero på tt det gjorts vsteg från de ovn nämnd behndlingsprincipern, vilket vspeglr sig i tt rotfyllningrn oft uppvisr bristnde teknisk kvlitet när de bedöms på röntgenbilden [12 15]. Br i de nordisk ländern finns uppskttningsvis 5 7 miljoner rotfylld tänder med tecken på peripikl inflmmtion och snnolik kvrstående infektion i rotknlssystemet. Dett innebär i sin tur tt den kliniskt verksmme tndläkren så gott som dgligen ställs inför klinisk beslut ngående dess tillstånd. KLINISKT BESLUTSFATTANDE När tndläkren dignosticert en pikl prodontit vid en rotfylld tnd finns teoretiskt sett fem tänkbr möjligheter till hndläggning: Tnden lämns utn behndling. Tnden följs upp med förnyd klinisk och röntgenologisk kontroll. Tnden behndls med ortogrd revision (rotfyllningen görs om). Tnden behndls med retrogrd revision (rotspetsopertion). Tnden (eller roten) extrhers. Olik spekter på klinikerns beslutsfttnde i denn sitution hr tilldrgit sig betydnde intresse blnd forskre [16, 17]. Problemtiken är omfttnde. Inte minst försvårs beslutet genom tt kunskpen om effektern v tt lämn tillståndet obehndlt är så pss begränsde [6]. På senre år hr dock försök tt uppsktt risken för llvrlig excerbtioner v symtomfri pikl prodontit vid rotfylld tänder gjorts [18]. Som förväntt tycks riskern vr små. Underlget är dock mycket begränst och representtiviteten kn ifrågsätts. En minst lik viktig fråg är nturligtvis huruvid en obehndld infektion och inflmmtion som kvrstår under lång tid kn ök risken för sjukdomr i ndr orgn och då knske främst hjärt och kärl. Även denn fråg är i högst grd ktuell och tilldrr sig intresse från forskre inom endodontifältet [19, 20]. Någr säkr slutstser är dock inte möjlig med nuvrnde kunskpsläge [6]. Förutom problemet med bristnde kunskpsunderlg innehåller beslutsproblemet också dimensioner v olik syn på sjukdomsbegrepp och etik [16, 17]. Denn diskussion fller dock utnför rmen för denn frmställning. Iblnd är lterntiven färre eftersom ptienten uppvisr för honom eller henne occeptbl symtom i form v värk, svullnd eller fistlr. Om det finns god skäl för tt försök bevr tnden, kvrstår tt välj melln en konventionell revision v rotbehndlingen (ortogrd revisionsbehndling) eller en rotspetsopertion (retrogrd revisionsbehndling). MÅLET FÖR ENDODONTISK REVISIONSBEHANDLING I vsknd v pikl prodontit Målet för en endodontisk revisionsbehndling kn iblnd vr tt förbättr rotfyllningens teknisk kvlitet trots vsknd v tecken på pikl prodontit. Syftet är då tt förebygg en rotknlsinfektion in- Det tycks som om de god läkningsresultten efter endodontisk behndling som redovists från tndläkrhögskolor och specilistkliniker inte uppreps i llmänprktik. 69
Forskning Översiktsrtikel, ccepterd för publicering 14 ugusti 2014 Thoms Kvist: Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Det finns ett visst stöd för tt läkningsprocessen kn förvänts vr långsmmre efter en ortogrd behndling, medn det finns en liten risk för tt retrogrd revision iblnd kn resulter i ett recidiv. för till exempel en stiftförnkring. Mång befintlig rotfyllningr är båd otät och inte sälln för kort. Det är inte känt hur stor risken för en tillstötnde infektion efter en stiftförnkring är, men det finns dt som tyder på tt kombintionen stift och otät rotfyllning ger en högre risk för pikl prodontit än enbrt förekomst v otät rotfyllning [21]. Bestämmer mn sig för en revisionsbehndling är det viktigt tt inte överinstrumenter rotknlen eftersom det oft, trots vsknden v tydlig tecken på pikl prodontit, finns mikroorgnismer i rotknlssystemet [22]. Så länge kommuniktionen melln rotknlen och peripikl vävnden, genom formen picle, är trång är risken liten tt peripikl ptologi sk utveckls. En ccidentiell överinstrumentering och vidgning v formen picle riskerr tt förändr situtionen till det sämre så tt revisionen i stället för prevention leder till utveckling v pikl prodontit [23]. En klinisk tumregel under dess omständigheter är därför hellre något kort än för långt. Vid pikl prodontit Ämnet för den här rtikeln är emellertid i först hnd den kvrstående eller tillstötnde pikl prodontiten vid rotfylld tnd. Den mest frekvent orsken är en infektion i, eller i direkt nslutning till, den rotfylld tndens rotknlssystem. Syftet med revisionsbehndlingen och klinikerns utmning är därför tt på olik sätt bekämp denn infektion. Om behndlingen är frmgångsrik kn målet, tt de peripikl vävndern läker och återfår sitt frisk normltillstånd, uppnås. ORTOGRAD REVISIONSBEHANDLING Ortogrd revisionsbehndling skiljer sig inte så mycket från en vnlig rotbehndling. Efter tt h skpt tillträde till rotknlern och vlägsnt den tidigre rotfyllningen strävr mn efter tt med en kombintion v meknisk och kemisk åtgärder eliminer infektionen och dess substrt. Den tidigre rotfyllningen är iblnd enkel tt vlägsn med roternde nickel-titninstrument. Men oft kn det vr svårt och ett lösningsmedel som euclyptusolj kn vr ett br hjälpmedel för tt få bort det mest v den gml rotfyllningen. Ytterligre komplicernde fktorer är de oft förekommnde, itrogent uppkomn, hinder som försvårr åtkomligheten till hel knlsystemet. Till exempel kn en böjd rotknl h rätts ut eller roten perforerts i smbnd med den primär behndlingen. Iblnd finns frkturerde instrument som blockerr tillträde till det område där infektionen hr sitt säte. En generös spolning med ntriumhypoklorit i en koncentrtion någonstns melln 0,5 och 5 procent ingår som en viktig del i rbetet med tt vlägsn infektionen. I Skndinvien är det vnligt tt nvänd en jämförelsevis låg koncentrtion (0,5 1 procent). Ntriumhypoklorit i hög koncentrtioner kn ge llvrlig biverkningr om de v misstg råkr injicers i den peripikl vävnden. Ett sätt tt ök effektiviteten v ntriumhypoklorit och smtidigt undvik hög koncentrtioner är tt spol med stor volymer och smtidigt värm vätskn upp till 60 C [24]. Instrumenteringen kn lämpligen vsluts med en minuts sköljning v rotknlen med 15 17 procent EDTA (Etylen-Dimin- Tetr-Acett) och därefter en sist spolning med ntriumhypoklorit [24, 25]. Om behndlingen inte vsluts i en sittning, är ett inlägg med klciumhydroxid melln besöken tt br sätt tt ytterligre stärk effekten v den kemisk ntibkteriell behndlingen [26]. Den ortogrd revisionsbehndlingen vsluts med tt en ny permnent rotfyllning utförs. RETROGRAD REVISIONSBEHANDLING Det går också tt skp tillträde till rotknlssystemet genom tt först utför en incision utmed gingivlrnden och lyft en mucoperiostlmbå. Mång gånger hr den ptologisk processen vid den involverde rotspetsen brutit igenom den kortikl benplttn, men iblnd måste rotspetsen görs åtkomlig genom tt en del lveolärt ben vlägsns. När bendestruktionens mjukvävndsinnehåll dissekerts loss och vlägsnts utförs någr millimeters resektion v roten. Därefter är rotknlen mer eller mindre åtkomlig för olik åtgärder. Oftst preprers en retrogrd kvitet. Den rengjord och torrlgd knlen eller kviteten fylls sedn med ett lämpligt fyllningsmteril. Rotspetsopertionen vsluts med tt lmbån suturers. Under de senste 15 åren hr tekniken förfints och en rd särskilt frmtgn verktyg och mteril tgits frm för ll de delmoment som ingår i behndlingen [27]. RESULTAT AV ENDODONTISK REVISIONSBEHANDLING Ett rtionellt kliniskt beslutsfttnde måste nturligtvis grunds på kunskp om de tillgänglig metoderns möjligheter tt resulter i det uppställd behndlingsmålet. Läkningsresulttet efter ortorespektive retrogrd revision v rotbehndling hr redovists i ett stort ntl undersökningr. De flest förfttre hr vlt tt gör uppföljningr v ntingen orto- eller retrogrd behndlingr [28, 29]. Den observerde frekvensen fll som uppvisr läkning vrierr stort och siffror melln 45 och 90 procent förkommer i litterturen. Orskern till den stor vritionen står förmodligen tt finn i skillnder i ptienturvl, behndlingsmetoder, opertörerns skicklighet och olik utvärderingskriterier. Generellt sett är behndlingsresultten betydligt bättre i forskningsrpporter från senre år jämfört med vd som tidigre publicerts. Förmodligen som ett resultt v de mer vncerde teknikern som numer kommer till nvändning. Mer om dett lite längre frm. 70
Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Figur I. Ortogrd revisionsbehndling. ) Ung kvinn som råkt ut för trum mot överkäks fronten för sju år sedn. 21 rotfylld och symtomfri men hr en symtomtisk pikl prodontit. b) Rotfyllningsrevision ut förs. Det går enkelt tt nå ner till den tidigre icke rotfylld pikl delen v rotknlen där infektionen snnolikt hr sitt säte. c) Kontroll ett år senre. Ptienten är symtomfri. Röntgenbilden visr tt de peripikl vävndern hr läkt med nytt ben. b Skillnder i resultt melln orto- och retrogrd revision Vrken vid en systemtisk översikt v den tillgänglig litterturen [6, 28 30] eller i de få kliniskt rndomiserde försök som publicerts [31, 32] hr någon systemtisk säkerställd skillnd i läkningsresultt melln orto- och retrogrd revisionsbehndling kunnt påviss. Det finns ett visst stöd för tt läkningsprocessen kn förvänts vr långsmmre efter en ortogrd behndling, medn det finns en liten risk för tt retrogrd revision iblnd kn resulter i ett recidiv [29, 31]. I det enskild fllet måste dock en rd ndr fktorer få påverk vlet v behndlingsmetod. c FAKTORER SOM PÅVERKAR VALET AV REVISIONSMETOD I DET ENSKILDA FALLET Ofullständig rotfyllningr och missde rotknler Som nämnts ovn är rotfyllningskvliteten oft dålig i smbnd med icke utläkt pikl prodontit. Ett väsentligt delmål för revisionsbehndlingen är därför tt behndl tidigre obehndlde delr v rotknlssystemet och därmed förbättr rotfyllningens kvlitet. I smbnd med ortogrd revisionsbehndlingr är dett oft möjligt tt uppnå och förbättrr då reltivt sett möjlighetern tt uppnå peripikl läkning [33, 34]. Figur I. 71
Forskning Översiktsrtikel, ccepterd för publicering 14 ugusti 2014 Thoms Kvist: Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Att viss bkterier, till exempel viss ctinomyces- och rchnirter, hr en förmåg tt etbler sig i den pikl vävnden utnför rotknlen är känt sedn mång år [37, 38]. Fenomenet fortsätter tt intresser forskre [39] och även ndr rter hr påträffts i biofilm på rotspetsr som vlägsnts i smbnd med rotspetsopertioner [40]. Det är emellertid oklrt i vilken omfttning fenomenet föreligger och om den eventuell extrrdikulär infektionen kn överlev utn en smtidig existens v bkterier i rotknlen. Någon etblerd dignostisk metod tt skilj fll med extrrdikulär infektioner från fll med infektion enbrt inne i rotknlen finns inte tt tillgå. ÖVRIGA FAKTORER AV BETYDELSE FÖR VALET AV REVISIONSMETOD b Figur II. Retrogrd revisionsbehndling. ) Omfttnde pikl rdiolucens vid 21 och 22. Klinisk och röntgenologisk misstnke om tt vävndsrektionen utgörs v en rdikulärcyst. b) Röntgenbilden visr området omedelbrt postopertivt. Retrogrd revisionsbehndling med retrogrd fyllningr (MTA) hr utförts på 21 och 22. Ett PAD (ptologisk ntomisk dignos) bekräftr tt det rör sig om en rdikulärcyst. c) Kontroll ett år senre. Ptienten är symtomfri och röntgen visr god läkning. En liten rdiolucens kvrstår piklt om 22. c Rdikulärcystor och extrrdikulär infektioner Ju större den peripikl rdiolucensen är, desto större är snnolikheten tt vävndsrektionen utgörs v en rdikulärcyst [35]. Debtten hr understundom vrit het huruvid en sådn kn fås tt läk genom endst rotbehndling eller om kirurgi måste tillgrips. Numer menr de flest tt rdikulärcystor mång gånger kn läk ut genom tt rotknlsinfektionen vlägsns, men tt det också finns en typ v rdikulärcystor där dett inte är tillräckligt, så kllde true cysts [36]. En omfttnde peripikl rdiolucens indikerr således tt retrogrd revisionsbehndling, inkludernde en cystektomi, bör övervägs. Någon säker metod för tt på kliniken vgör om cystn sknr potentil till läkning utn kirurgiskt vlägsnnde är dessvärre ännu inte tillgänglig (figur II). Kostnder Kostndsspekten för en medicinsk eller odontologisk åtgärd kn belyss ur fler perspektiv. För vuxn personer i de nordisk ländern gäller tt odontologisk ingrepp till stor del bekosts v individen själv. För den enskilde ptienten är det därför v intresse tt välj det mest kostndseffektiv lterntivet. Ortogrd revisionsbehndling fördyrs oft v tt välfungernde kronor och bror måste vlägsns för tt ge tillträde till rotknlen. I Sverige kn mn räkn med tt en ortogrd revisionsbehndling v en molr inkludernde en omgörning v kron och pelre kostr ptienten i storleksordningen 8 000 15 000 kronor. Minst hälften v kostnden är relterd till frmställndet v den ny kronn. Därför är det mycket som tlr för en retrogrd behndling. En retrogrd behndling kn, å ndr sidn, medför kostnder i form v uteblivn rbetsinkomster om ptienten drbbs v smärt och svullnd i det postopertiv förloppet [17]. Kompliktioner förekommer även med modern teknik men är knppst v den digniteten tt mn generellt sett bör vstå från retrogrd behndling [41]. Risker och åtkomlighet Inför vrje revisionsbehndling måste tndläkren gör en nlys v de kompliktionsrisker som föreligger. När det gäller retrogrd revisionsbehndling finns, precis som för övrig orl kirurgi, ett fåtl llmänmedicinisk tillstånd som gör tt ett kirurgiskt närmnde till rotknlen är bsolut kontrindicert. I övrigt är det närmst risken tt ofördelktigt interferer med ntomisk strukturer som nerver, blodkärl och sinus mxillris som måste bedöms. Åtkomligheten för kirurgisk ingrepp kn vr strkt begränsd och kompliktionsrisken bedöms vr lltför stor vid till exempel en underkäksmolr eller överkäksmolrs pltinl rot. Åtkomligheten till rotknlen vid ortogrd behndling försvårs oft v kronor och stift. Därför är det oft risken för rotfrktur i smbnd med ett 72
Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling Figur III. ) Opertions mikro skopet är ett omistligt hjälpmedel vid endodontisk revisions behndling. Det ger möjligheter tt genom förstoring och med perfekt ljus kunn identifier små detljer i smbnd med endodontisk revisionsbehndling. b c b) En tidigre obehndld mesiolingul rotknl (pilen) hr lokliserts i kvum på en överkäksmolr. c) En tvårotig premolr i överkäken, som försetts med retrogrd fyllningr, fotogrferd genom opertionsmikroskopet. eventuellt stiftvlägsnnde som oror. Med rätt utrustning tycks denn risk emellertid inte vr oroväcknde hög [42]. Egen kompetens och remissmöjligheter Ortogrd endodontisk behndling ingår i de flest klinikers vrdg. Retrogrd revisionsbehndling utförs i större omfttning på specilistkliniker i endodonti och orl kirurgi. Tillgången och närheten till specilistkompetens spelr därför roll i det klinisk beslutsfttndet. NYA RÖN, MATERIAL OCH METODER Under de senste 20 åren hr den klinisk endodontin genomgått en teknologisk utveckling v sälln skådd omfttning. Först och främst tänker mn knske på roternde rotknlsinstrument i nickel-titnlegeringr. I smbnd med ortogrd revisionsbehndlingr hr dess instrument inneburit tt det mödosmm rbetet med tt vlägsn gmml rotfyllning underlätts. Nickel-titninstrumentens superflexibl egenskper innebär också tt böjd hel eller delr v rotknler frmgångsrikt kn berbets på förutsägbrt sätt. Ett lik betydelsefullt tillskott till den endodontisk rsenlen är opertionsmikroskopet [27, 43]. Med hjälp v dett kn tidigre obehndlde delr v rotknlssystemet visulisers i smbnd med såväl orto- som retrogrd behndling (figur III.) Prllellt med det öknde nvändndet v opertionsmikroskopet hr en lång rd specilinstrument utvecklts för tt nvänds frmför llt i smbnd med retrogrd revisionsbehndling. Därtill kommer introduktionen v ultrljudsinstrument som 73
Forskning Översiktsrtikel, ccepterd för publicering 14 ugusti 2014 Thoms Kvist: Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling I vlet melln orto- eller retrogrd endodontisk revisionsbehndling måste ett stort ntl fktorer vägs in. ett lterntiv till tidigre mikrovinkelstycken för den retrogrd preprtionen [27]. Både insyn och åtkomlighet hr därigenom vsevärt förbättrts. Ultrljud kn också nvänds för tt vlägsn stift och ndr metllföremål i rotknlen vid ortogrd revision [42]. Mycken möd hr också lgts ned på tt försök utveckl ny mteril för en säkrre retrogrd förslutning v rotknlen. För närvrnde förefller nvändndet v minerltrioxidggregt (MTA) vr den mest intressnt och frmgångsrik innovtionen [44]. Uppmärksmhet hr också riktts mot den frekvent förekomsten v enterokocker i rotfylld tänder med pikl prodontit [22, 45]. Det verkr som om dess mikroorgnismer inte sälln är resistent mot rutinåtgärder i smbnd med ortogrd endodontisk behndling. Spännnde forskning fokuserr därför för närvrnde på tt identifier lterntiv behndlingsstrtegier för den ortogrd revisionsbehndlingen. Kunskpen om hur bkteriern orgniserr sig i svårbehndlde biofilmer i rotknlen hr också ökt [46] och olik förslg på hur biofilmen bäst sk kunn eliminers under behndlingen förekommer i litterturen [47]. SAMMANFATTNING I vlet melln orto- eller retrogrd endodontisk revisionsbehndling måste ett stort ntl fktorer vägs in. Ett beslut måste bsers på en indviduell bedömning i vrje enskilt fll. På grund v problemets omfttning och komplexitet pågår ett omfttnde såväl vetenskpligt som teknologiskt utvecklingsrbete. Fruktern v dess nsträngningr hr redn påtgligt förändrt den klinisk vrdgen. Modern ortogrd revisionsbehndling hr vist sig kunn ge mycket Referenser 1. Ng YL, Mnn V, Rhbrn S et l. Outcome of primry root cnl tretment: Systemtic review of the literture Prt 2. Influence of clinicl fctors. Int Endod J 2008; 41: 6 31. 2. Ørstvik D. Time-course nd risk nlyses of the development nd heling of chronic picl periodontitis in mn. Int Endod J 1996; 29: 150 5. 3. Byström A, Hpponen RP, Sjögren U et l. Heling of peripicl lesions of pulpless teeth fter endodontic tretment with controlled sepsis. Endod Dent Trumtol 1987; 3: 58 63. 4. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therpy on certin fctors. Act Odontol Scnd 1956; 14: suppl 21. 5. Kvist T, Heden G, Reit C. Endodontic retretment strtegies used by generl prctitioners. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 2004; 97: 502 7. 6. Council on Helth Technology Assessment. Rotfyllning en systemtisk litterturöversikt (in swedish), Swedish Council on Helth Technology Assessment. Report 203, 2010. English trnsltion, Methods of dignosis nd tretment in endodontics, vilble t hhtp:// www.sbu.se 7. Brynolf I. A histologicl nd roentgenologicl study of peripicl region of humn upper incisors. Odontol Revy 1967; 18: 1 97. 8. Lofthg-Hnsen S, Huumonen S, Gröndhl K et l. Limited cone-bem CT nd introrl rdiogrphy for the dignosis of peripicl pthology. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 2007; 103: 114 9. 9. Ptel S, Wilson R, Dwood A et l. The detection of peripicl pthosis using digitl peripicl rdiogrphy nd cone bem computed tomogrphy Prt 2: A 1-yer posttretment follow-up. Int Endod J 2012; 45: 711 23. 10. Wu MK, Wesselink P, Shemesh H. New terms for ctegorizing the outcome of root cnl tretment. Int Endod J 2011; 44: 1079 80. 11. Messer HH, Yu VS. Terminology of endodontic outcomes. Int Endod J 2013; 46: 289 91. 12. Pk JG, Fyzi S, White SN. Prevlence of peripicl rdiolucency nd root cnl tretment: A systemtic review of crosssectionl studies. J Endod 2012 Sep; 38(9): 1170 6. 13. Kirkevng LL, Örstvik D, Horsted-Bindslev P et l. Peripicl sttus nd qulity of root fillings nd coronl restortions in dnish popultion. Int Endod J 2000; 33: 509 515. 14. Skudutyte-Rysstd R, Eriksen HM. Endodontic sttus mongst 35-yerold Oslo citizens nd chnges over 30-yer period. Int Endod J 2006; 39: 637 42. 15. Frisk F, Hugoson A, Hkeberg M. Technicl qulity of root fillings nd peripicl sttus in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008; 41: 958 68. 16. Reit C. On decision mking in endodontics. A study of dignosis nd mngement of peripicl lesions in endodonticlly treted teeth. Thesis. Swed Dent J 1986; Suppl 41: 1 30. 17. Kvist T. Endodontic retretment. Aspects of decision mking nd clinicl outcome. Thesis. Swed Dent J 2001; Suppl 144: 1 57. 18. Yu VS, Messer HH, Yee R et l. Incidence nd impct of pinful excerbtions in cohort with post-tretment persistent endodontic lesions. J Endod 2012; 38: 41 6. 19. Frisk F, Hkeberg M, Ahlqwist M et l. Endodontic vribles nd coronry hert disese. Act Odontol Scnd 2003 Oct; 61: 257 62. 20. Cotti E, Dessì C, Pirs A, Flore G et l. Assocition of endodontic infection with detection of n initil lesion to the crdiovsculr system. J Endod 2011 Dec; 37: 1624 9. 21. Kvist T, Rydin E, Reit C. The reltive frequency of peripicl lesions in teeth with root cnl-retined posts. J Endod 1989; 15: 578 80. 22. Molnder A, Reit C, Dhlén G et l. Microbiologicl sttus of root filled teeth with picl periodontitis. Int Endod J 1998; 31: 1 7. 23. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et l. Influence of picl overinstrumenttion nd overfilling on re-treted root cnls. J Endod 1979; 5: 310 4. 24. Zehnder M. Root cnl irrignts. J Endod 2006; 32: 389 98. 25. Ng YL, Mnn V, Gulbivl K. A prospective study of the fctors ffecting outcomes of nonsurgicl root cnl tretment. Prt 1: Peripicl helth. Int Endod J 2011; 44: 583 609. 26. Sundqvist G, Figdor D, Persson et l. Microbiologic nlysis of teeth 74
Orto- och retrogrd endodontisk revisionsbehndling god resultt [25, 34]. Det är troligt tt fler rotfylld tänder med pikl prodontit frmgångsrikt kn behndls med retrogrd endodontisk revision jämfört med tidigre [48, 49]. Ingreppet är dock inte helt enkelt och kräver både god klinisk träning och specilutrustning där opertionsmikroskop och ultrljudsteknik tycks vr de viktigste komponentern [27, 48, 49]. Avslutningsvis sk det understryks tt endodontisk revisionsbehndling oft är både förhållndevis komplicerd och kostsm, trots ny tekniker och hjälpmedel. Därför bör den primär endodontisk behndlingen genomförs på ett sådnt sätt tt revisionsbehndling sälln eller ldrig behöver komm ifråg. Det är troligt tt fler rotfylld tänder med pikl prodontit frmgångsrikt kn behndls med retrogrd endodontisk revision ENGLISH SUMMARY Non-surgicl nd surgicl endodontic retretment Thoms Kvist Tndläkrtidningen 2014; 106 (11): 68 75 Endodontic tretment performed under optiml conditions hs good prognosis. Epidemiologicl studies, however, show high proportion of rootfilled teeth with technicl qulity shortcomings nd persisting picl periodontitis. Dentists in generl prctice is therefore lmost dily fcing difficult decisions bout how these, often symptomtic condition should be delt with. Two tretment options re vilble: orthogrd or retrogrde retretment. This review rticle briefly discusses the resons for selecting the most ppropite method in the individul cse. The prognosis for endodontic retretment is discussed. Finlly it is described how new methods such s operting microscopes, ultrsonic tips, nickel-titnium instruments nd new cements for retrogrde fillings hve mde modern endodontic retretment predictble procedure with good clinicl results. with filed endodontic tretment nd the outcome of conservtive re-tretment. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 1998; 85: 86 93. 27. Kim S, Krtchmn S. Modern endodontic surgery concepts nd prctice: A review. J Endod 2006; 32: 601 23. 28. Ng YL, Mnn V, Gulbivl K. Outcome of secondry root cnl tretment: A systemtic review of the literture. Int Endod J 2008; 41: 1026 46. 29. Torbinejd M, Corr R, Hndysides R et l. Outcomes of nonsurgicl retretment nd endodontic surgery: A systemtic review. J Endod 2009; 35: 930 7. 30. Del Fbbro M, Tschieri S, Testori T et l. Surgicl versus non-surgicl endodontic re-tretment for perirdiculr lesions. Cochrne Dtbse Syst Rev 2007; 18(3): CD005511. Review. 31. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retretment: A rndomized clinicl study compring surgicl nd nonsurgicl procedures. J Endod 1999; 25: 814 7. 32. Dnin J, Stromberg T, Forsgren H et l. Clinicl mngement of nonheling perirdiculr pthosis. Surgery versus endodontic retretment. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 1996; 82: 213 7. 33. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et l. Retretment of endodontic fillings. Scnd J Dent Res 1979; 87: 217 24. 34. Gorni FG, Gglini MM. The outcome of endodontic retretment: A 2-yr follow-up. J Endod 2004; 3: 1 4. 35. Ntkin E, Oswld RJ, Crnes LI. The reltionship of lesion size to dignosis, incidence, nd tretment of peripicl cysts nd grnuloms. Orl Surg Orl Med Orl Pthol 1984; 57: 82 94. 36. Nir PN. New perspectives on rdiculr cysts: Do they hel? Int Endod J 1998; 31: 155 60. Review. 37. Sundqvist G, Reuterving CO. Isoltion of ctinomyces isrelii from peripicl lesion. J Endod 1980; 6: 602 6. 38. Sjögren U, Hpponen RP, Khnberg KE, Sundqvist G. Survivl of rchni propionic in peripicl tissue. Int Endod J 1988; 21: 277 82. 39. Nir PN, Brundin M, Sundqvist G et l. Building biofilms in vitl host tissues: A survivl strtegy of ctinomyces rdicidentis. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 2008; 106: 595 603. 40. Wng J, Jing Y, Chen W et l. Bcteril flor nd extrrdiculr biofilm ssocited with the picl segment of teeth with post-tretment picl periodontitis. J Endod 2012; 38: 954 9. 41. Christinsen R, Kirkevng LL, Hørsted-Bindslev P et l. Ptient discomfort following peripicl surgery. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 2008; 105: 245 50. 42. Cstrisos T, Abbott PV. A survey of methods used for post removl in specilist endodontic prctice. Int Endod J 2002; 35: 172 80. 43. Khyt BG. The use of mgnifiction in endodontic therpy: The operting microscope. Prct Periodontics Aesthet Dent 1998; 10: 137 44. 44. Tng Y, Li X, Yin S. Outcomes of MTA s root-end filling in endodontic surgery: A systemtic review. Quintessence Int 2010; 41: 557 66. Review. 45. Sturt CH, Schwrtz SA, Beeson TJ, Owtz CB. Enterococcus feclis: Its role in root cnl tretment filure nd current concepts in retretment. J Endod 2006; 32: 93 8. Review. 46. Chvez de Pz LE. Redefining the persistent infection in root cnls: Possible role of biofilm communities. J Endod 2007; 33: 652 62. 47. Hpslo M, Shen Y, Qin W et l. Irrigtion in endodontics. Dent Clin North Am 2010; 54: 291 312. 48. Setzer FC, Shh SB, Kohli MR et l. Outcome of endodontic surgery: A met-nlysis of the literture Prt 1: Comprison of trditionl root-end surgery nd endodontic microsurgery. J Endod 2010; 36: 1757 65. 49. Tsesis I, Rosen E, Tschieri S et l. Outcomes of surgicl endodontic tretment performed by modern technique: An updted met-nlysis of the literture. J Endod 2013; 39: 332 9. 75