Fråga 1:1:1 Vad kan du göra?

Fall 1 (30p) På din första tjänstgöring efter legitimationen arbetar du på en vårdcentral som vikarie. En förmiddag blir du uppringd av en kvinna som säger sig vara orolig för sin bror som bor i en stuga på landet. Hon brukar normalt ha kontakt med honom per telefon varje vecka, men nu har han inte svarat i telefon på två veckor. Hon har fått kontakt med en av grannarna som säger sig ha sett honom på tomten. Hon är orolig för att brodern tidigare varit sjuk, har för 5 år sedan vårdats på psykiatrisk klinik i Stockholm efter att ha insjuknat under en långresa i Sydostasien. Efter den resan har han inte varit sig lik. Han har tagit avstånd från familjen, hon är den enda som får ha kontakt med honom. Han har intresserat sig för religion och klimatförstöring och bestämde sig för två år sedan att flytta till landet för att leva sparsamt. Under de senaste gångerna på telefon har han verkat frånvarande, ibland talat i gåtor och verkat förvirrad, också talat om jordens undergång som han måste förbereda sig för. Systern är nu orolig för att brodern är sjuk och inte kan ta vara på sig själv och ber dig därför om hjälp. Fråga 1:1:1 Vad kan du göra? 1

På din första tjänstgöring efter legitimationen arbetar du på en vårdcentral som vikarie. En förmiddag blir du uppringd av en kvinna som säger sig vara orolig för sin bror som bor i en stuga på landet. Hon brukar normalt ha kontakt med honom per telefon varje vecka, men nu har han inte svarat i telefon på två veckor. Hon har fått kontakt med en av grannarna som säger sig ha sett honom på tomten. Hon är orolig för att brodern tidigare varit sjuk, har för 5 år sedan vårdats på psykiatrisk klinik i Stockholm efter att ha insjuknat under en långresa i Sydostasien. Efter den resan har han inte varit sig lik. Han har tagit avstånd från familjen, hon är den enda som får ha kontakt med honom. Han har intresserat sig för religion och klimatförstöring och bestämde sig för två år sedan att flytta till landet för att leva sparsamt. Under de senaste gångerna på telefon har han verkat frånvarande, ibland talat i gåtor och verkat förvirrad, också talat om jordens undergång som han måste förbereda sig för. Systern är nu orolig för att brodern är sjuk och inte kan ta vara på sig själv och ber dig därför om hjälp. Du bestämmer dig för att göra ett hembesök. Eftersom du misstänker att patienten är psykiskt sjuk ber du polisen om handräckning för att kunna göra en vårdintygsbedömning. T10B5, T10B18, T10D11 När du och polisen anländer till stugan, som ligger långt bortom allfarvägen, är allt lugnt och stilla på utsidan. En svag strimma av rök kommer från skorstenen, men ingen öppnar när ni knackar på dörren. Den är dock olåst och när ni kommer in ser ni en man som sitter i yogaställning mitt på köksgolvet. Han svarar inte på tilltal. Möter inte din blick utan förefaller titta i fjärran. Han är på tagligt avmagrad, kläderna är smutsiga och trasiga. På spisen står smutsiga kastruller och köksgolvet är täckt med tidningsurklipp. Både du och polisen försöker få kontakt med mannen men han ger överhuvudtaget ingen kontakt. Fråga 1:2:1 Vilka symtom uppvisar mannen? (1p) 2

På din första tjänstgöring efter legitimationen arbetar du på en vårdcentral som vikarie. En förmiddag blir du uppringd av en kvinna som säger sig vara orolig för sin bror som bor i en stuga på landet. Hon brukar normalt ha kontakt med honom per telefon varje vecka, men nu har han inte svarat i telefon på två veckor. Hon har fått kontakt med en av grannarna som säger sig ha sett honom på tomten. Hon är orolig för att brodern tidigare varit sjuk, har för 5 år sedan vårdats på psykiatrisk klinik i Stockholm efter att ha insjuknat under en långresa i Sydostasien. Efter den resan har han inte varit sig lik. Han har tagit avstånd från familjen, hon är den enda som får ha kontakt med honom. Han har intresserat sig för religion och klimatförstöring och bestämde sig för två år sedan att flytta till landet för att leva sparsamt. Under de senaste gångerna på telefon har han verkat frånvarande, ibland talat i gåtor och verkat förvirrad, också talat om jordens undergång som han måste förbereda sig för. Systern är nu orolig för att brodern är sjuk och inte kan ta vara på sig själv och ber dig därför om hjälp. Du bestämmer dig för att göra ett hembesök. Eftersom du misstänker att patienten är psykiskt sjuk ber du polisen om handräckning för att kunna göra en vårdintygsbedömning. När du och polisen anländer till stugan, som ligger långt bortom allfarvägen, är allt lugnt och stilla på utsidan. En svag strimma av rök kommer från skorstenen, men ingen öppnar när ni knackar på dörren. Den är dock olåst och när ni kommer in ser ni en man som sitter i yogaställning mitt på köksgolvet. Han svarar inte på tilltal. Möter inte din blick utan förefaller titta i fjärran. Han är på tagligt avmagrad, kläderna är smutsiga och trasiga. På spisen står smutsiga kastruller och köksgolvet är täckt med tidningsurklipp. Både du och polisen försöker få kontakt med mannen men han ger överhuvudtaget ingen kontakt. Det symtom som beskrivs kallas för Katatoni T10C69 Då du uppfattar denne man som svårt sjuk bestämmer du dig för att utfärda ett vårdintyg. Fråga 1:3:1 Vilket är det första problemet du stöter på? (1p) 3

På din första tjänstgöring efter legitimationen arbetar du på en vårdcentral som vikarie. En förmiddag blir du uppringd av en kvinna som säger sig vara orolig för sin bror som bor i en stuga på landet. Hon brukar normalt ha kontakt med honom per telefon varje vecka, men nu har han inte svarat i telefon på två veckor. Hon har fått kontakt med en av grannarna som säger sig ha sett honom på tomten. Hon är orolig för att brodern tidigare varit sjuk, har för 5 år sedan vårdats på psykiatrisk klinik i Stockholm efter att ha insjuknat under en långresa i Sydostasien. Efter den resan har han inte varit sig lik. Han har tagit avstånd från familjen, hon är den enda som får ha kontakt med honom. Han har intresserat sig för religion och klimatförstöring och bestämde sig för två år sedan att flytta till landet för att leva sparsamt. Under de senaste gångerna på telefon har han verkat frånvarande, ibland talat i gåtor och verkat förvirrad, också talat om jordens undergång som han måste förbereda sig för. Systern är nu orolig för att brodern är sjuk och inte kan ta vara på sig själv och ber dig därför om hjälp. Du bestämmer dig för att göra ett hembesök. Eftersom du misstänker att patienten är psykiskt sjuk ber du polisen om handräckning för att kunna göra en vårdintygsbedömning. T10B5, T10B18, T10D11 När du och polisen anländer till stugan, som ligger långt bortom allfarvägen, är allt lugnt och stilla på utsidan. En svag strimma av rök kommer från skorstenen, men ingen öppnar när ni knackar på dörren. Den är dock olåst och när ni kommer in ser ni en man som sitter i yogaställning mitt på köksgolvet. Han svarar inte på tilltal. Möter inte din blick utan förefaller titta i fjärran. Han är på tagligt avmagrad, kläderna är smutsiga och trasiga. På spisen står smutsiga kastruller och köksgolvet är täckt med tidningsurklipp. Både du och polisen försöker få kontakt med mannen men han ger överhuvudtaget ingen kontakt. Det symtom som beskrivs kallas för Katatoni T10C69 Då du uppfattar denne man som svårt sjuk bestämmer du dig för att utfärda ett vårdintyg. Du behöver försäkra dig om patientens identitet. T10D11 I en väska i farstun hittar polisen ett körkort som är utfärdat på Jonas Andersson, född 1982. Fråga 1:4:1 Vilka kriterier erfordras för att du skall kunna utfärda vårdintyg? (4p) Fråga 1:4:2 Hur formulerar du motiveringen i vårdintyget? (3p) 4

När du och polisen anländer till stugan, som ligger långt bortom allfarvägen, är allt lugnt och stilla på utsidan. En svag strimma av rök kommer från skorstenen, men ingen öppnar när ni knackar på dörren. Den är dock olåst och när ni kommer in ser ni en man som sitter i yogaställning mitt på köksgolvet. Han svarar inte på tilltal. Möter inte din blick utan förefaller titta i fjärran. Han är på tagligt avmagrad, kläderna är smutsiga och trasiga. På spisen står smutsiga kastruller och köksgolvet är täckt med tidningsurklipp. Både du och polisen försöker få kontakt med mannen men han ger överhuvudtaget ingen kontakt. Det symtom som beskrivs kallas för Katatoni T10C69 Då du uppfattar denne man som svårt sjuk bestämmer du dig för att utfärda ett vårdintyg. Du behöver försäkra dig om patientens identitet. T10D11 I en väska i farstun hittar polisen ett körkort som är utfärdat på Jonas Andersson, född 1982. Du måste vara legitimerad läkare. Patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning, vara i behov av sjukhusvård 24 tim samt motsätta sig vården alternativt ej kunna ge ett grundat samtycke. T10D11 27-årig man som enligt syster vårdats på psykiatrisk klinik för 5 år sedan. Enligt systern verkat frånvarande, talat i gåtor och ibland verkat förvirrad när hon talat med honom per telefon. De senaste 14 dagarna ej svarat på telefon. Vid undersökningen ger patienten ingen kontakt, är mutistisk, förefaller kataton. Är avmagrad och smutsig och omgivningen runt honom talar för att pat ej kunnat ta hand om sig själv under en längre tid. Jag bedömer det sannolikt att patienten har en allvarlig psykisk störning, att han är i behov av sjukhusvård och att han ej är i stånd att lämna samtycke. T10D11 Med hjälp av polisen förs patienten till närmsta psykiatriska sjukhus där han blir kvarhålen och inskriven enligt LPT. Han har hittills ej yttrat ett ord och ligger blickstilla i sängen. Via systern får man veta att han insjuknade i Thailand för 5 år sedan. Vårdades en kort tid på thailändskt mentalsjukhus innan han transporterades hem. Var då fruktansvärt uppskruvad, sov nästan ingenting, talade oupphörligt om att han hos Buddha mött sanningen och att han hade som sin uppgift att frälsa världen. Man misstänkte att han hade ett missbruk men brodern har själv alltid förnekat detta. Var inlagd vid två tillfällen, den senare gången mer nedstämd och rastlös. Efter senaste vårdtillfället inte sökt arbete, utan läst en mängd filosofisk och new-age litteratur och bott i föräldrahemmet. Men hjälp av ett stort arv från farmor köpt stugan och flyttat dit för två år sedan. Föräldrarna är förtvivlade. Jonas var tidigare duktig i skolan, tog studenten med enbart MVG i betyget, men efter sjukdomsskovet har det inte blivit någonting. Fråga 1:5:1 Vilken blir din preliminära diagnos? Motivera! (3p) Fråga 1:5:2 Vilken utredning gör du initialt och vilken behandling föreslår du akut? 5

27-årig man som enligt syster vårdats på psykiatrisk klinik för 5 år sedan. Enligt systern verkat frånvarande, talat i gåtor och ibland verkat förvirrad när hon talat med honom per telefon. De senaste 14 dagarna ej svarat på telefon. Vid undersökningen ger patienten ingen kontakt, är mutistisk, förefaller kataton. Är avmagrad och smutsig och omgivningen runt honom talar för att pat ej kunnat ta hand om sig själv under en längre tid. Jag bedömer det sannolikt att patienten har en allvarlig psykisk störning, att han är i behov av sjukhusvård och att han ej är i stånd att lämna samtycke. T10D11 Med hjälp av polisen förs patienten till närmsta psykiatriska sjukhus där han blir kvarhålen och inskriven enligt LPT. Han har hittills ej yttrat ett ord och ligger blickstilla i sängen. Via systern får man veta att han insjuknade i Thailand för 5 år sedan. Vårdades en kort tid på thailändskt mentalsjukhus innan han transporterades hem. Var då fruktansvärt uppskruvad, sov nästan ingenting, talade oupphörligt om att han hos Buddha mött sanningen och att han hade som sin uppgift att frälsa världen. Man misstänkte att han hade ett missbruk men brodern har själv alltid förnekat detta. Var inlagd vid två tillfällen, den senare gången mer nedstämd och rastlös. Efter senaste vårdtillfället inte sökt arbete, utan läst en mängd filosofisk och new-age litteratur och bott i föräldrahemmet. Men hjälp av ett stort arv från farmor köpt stugan och flyttat dit för två år sedan. Föräldrarna är förtvivlade. Jonas var tidigare duktig i skolan, tog studenten med enbart MVG i betyget, men efter sjukdomsskovet har det inte blivit någonting Katatoni, samt systerns beskrivning av psykotiska symtom som förelegat tidigare och även nu samt att en funktionsnedsättning föreligger, kan tala för schizofreni. Förekomsten av affektiva svängningar i tidigare skov talar inte emot då affektiva symtom också kan föreligga vid schizofreni. Differentialdiagnosen är bipolär affektiv sjukdom, mani respektive depression vid föregående tillfälle. Katatoni kan förekomma vid bipolär sjukdom, särskilt vid cykloid psykos. T10D11, T10C18, T10C35, T10C34 Ett somatiskt status inkl neurologstatus, man kan överväga akut CT, lab: blod, elektrolyter, kreatinin. Förstahandsbehandlingen vid katatoni är ECT. T10C78 Somatiskt status är u.a. CT visar inga tecken till tumör eller blödning, har en lätt anemi men elektrolyter och kreatinin är u.a. Jonas får ECT dagen efter inkomsten. Direkt när han vaknar upp ur narkosen sätter han sig upp i sängen och kräver att omedelbart få bli utskriven. Han menar att han otillbörligt förts till sjukhus och att han mot sin vilja fått behandling som han ej bett om. Han är övertygad om att behandlingen förstört hans möjligheter till kommunikation med det omedvetna, någon som är en förutsättning för fortsatt liv inte bara för honom själv utan för hela mänskligheten. Kräver att omedelbart få tala med läkare. Fråga 1:6:1 Vilken information bör han få? 6

27-årig man som enligt syster vårdats på psykiatrisk klinik för 5 år sedan. Enligt systern verkat frånvarande, talat i gåtor och ibland verkat förvirrad när hon talat med honom per telefon. De senaste 14 dagarna ej svarat på telefon. Vid undersökningen ger patienten ingen kontakt, är mutistisk, förefaller kataton. Är avmagrad och smutsig och omgivningen runt honom talar för att pat ej kunnat ta hand om sig själv under en längre tid. Jag bedömer det sannolikt att patienten har en allvarlig psykisk störning, att han är i behov av sjukhusvård och att han ej är i stånd att lämna samtycke. T10D11 Med hjälp av polisen förs patienten till närmsta psykiatriska sjukhus där han blir kvarhålen och inskriven enligt LPT. Han har hittills ej yttrat ett ord och ligger blickstilla i sängen. Via systern får man veta att han insjuknade i Thailand för 5 år sedan. Vårdades en kort tid på thailändskt mentalsjukhus innan han transporterades hem. Var då fruktansvärt uppskruvad, sov nästan ingenting, talade oupphörligt om att han hos Buddha mött sanningen och att han hade som sin uppgift att frälsa världen. Man misstänkte att han hade ett missbruk men brodern har själv alltid förnekat detta. Var inlagd vid två tillfällen, den senare gången mer nedstämd och rastlös. Efter senaste vårdtillfället inte sökt arbete, utan läst en mängd filosofisk och new-age litteratur och bott i föräldrahemmet. Men hjälp av ett stort arv från farmor köpt stugan och flyttat dit för två år sedan. Föräldrarna är förtvivlade. Jonas var tidigare duktig i skolan, tog studenten med enbart MVG i betyget, men efter sjukdomsskovet har det inte blivit någonting Katatoni, samt systerns beskrivning av psykotiska symtom som förelegat tidigare och även nu samt att en funktionsnedsättning föreligger, kan tala för schizofreni. Förekomsten av affektiva svängningar i tidigare skov talar inte emot då affektiva symtom också kan föreligga vid schizofreni. Differentialdiagnosen är bipolär affektiv sjukdom, mani respektive depression vid föregående tillfälle. Katatoni kan förekomma vid bipolär sjukdom, särskilt vid cykloid psykos. T10D11, T10C18, T10C35, T10C34 Ett somatiskt status inkl neurologstatus, man kan överväga akut CT, lab: blod, elektrolyter, kreatinin. Förstahandsbehandlingen vid katatoni är ECT. T10C78 Somatiskt status är u.a. CT visar inga tecken till tumör eller blödning, har en lätt anemi men elektrolyter och kreatinin är u.a. Jonas får ECT dagen efter inkomsten. Direkt när han vaknar upp ur narkosen sätter han sig upp i sängen och kräver att omedelbart få bli utskriven. Han menar att han otillbörligt förts till sjukhus och att han mot sin vilja fått behandling som han ej bett om. Han är övertygad om att behandlingen förstört hans möjligheter till kommunikation med det omedvetna, någon som är en förutsättning för fortsatt liv inte bara för honom själv utan för hela mänskligheten. Kräver att omedelbart få tala med läkare. Han bör informeras om att han är intagen enligt LPT och att han har rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut till länsrätten, han har dessutom rätt att få stödperson samt biträde vid länsrättens förhandling. T10D11 Jonas nöjer sig med detta svar. Framför att han önskar få frukost samt tillgång till dator eller papper och penna för överklagandet. Efter några timmar kallas läkaren till avdelningen. Jonas har nu blivit alltmer agiterad, säger att strömmen förstört hans egen tankeförmåga och att dom nu helt har tagit över hans tänkande. Säger att han nu är dömd att för evigt vandra som Ahas Verus och aldrig få hitta sanningen. Till läkaren överlämnar han tio tätskrivna sidor och tio sidor bilagor där han ritat olika typer av kopplingsscheman som förklaring till texten. Detta är hans överklagande som han omedelbart vill ha faxat till länsrätten. Är irriterad och taggig och talar med hög röst. Man bedömer att han behöver få läkemedel. Fråga 1:7:1 Vad föreslår du som behandling? 7

Föräldrarna är förtvivlade. Jonas var tidigare duktig i skolan, tog studenten med enbart MVG i betyget, men efter sjukdomsskovet har det inte blivit någonting Katatoni, samt systerns beskrivning av psykotiska symtom som förelegat tidigare och även nu samt att en funktionsnedsättning föreligger, kan tala för schizofreni. Förekomsten av affektiva svängningar i tidigare skov talar inte emot då affektiva symtom också kan föreligga vid schizofreni. Differentialdiagnosen är bipolär affektiv sjukdom, mani respektive depression vid föregående tillfälle. Katatoni kan förekomma vid bipolär sjukdom, särskilt vid cykloid psykos. T10D11, T10C18, T10C35, T10C34 Ett somatiskt status inkl neurologstatus, man kan överväga akut CT, lab: blod, elektrolyter, kreatinin. Förstahandsbehandlingen vid katatoni är ECT. T10C78 Somatiskt status är u.a. CT visar inga tecken till tumör eller blödning, har en lätt anemi men elektrolyter och kreatinin är u.a. Jonas får ECT dagen efter inkomsten. Direkt när han vaknar upp ur narkosen sätter han sig upp i sängen och kräver att omedelbart få bli utskriven. Han menar att han otillbörligt förts till sjukhus och att han mot sin vilja fått behandling som han ej bett om. Han är övertygad om att behandlingen förstört hans möjligheter till kommunikation med det omedvetna, någon som är en förutsättning för fortsatt liv inte bara för honom själv utan för hela mänskligheten. Kräver att omedelbart få tala med läkare. Han bör informeras om att han är intagen enligt LPT och att han har rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut till länsrätten, han har dessutom rätt att få stödperson samt biträde vid länsrättens förhandling. T10D11 Jonas nöjer sig med detta svar. Framför att han önskar få frukost samt tillgång till dator eller papper och penna för överklagandet. Efter några timmar kallas läkaren till avdelningen. Jonas har nu blivit alltmer agiterad, säger att strömmen förstört hans egen tankeförmåga och att dom nu helt har tagit över hans tänkande. Säger att han nu är dömd att för evigt vandra som Ahas Verus och aldrig få hitta sanningen. Till läkaren överlämnar han tio tätskrivna sidor och tio sidor bilagor där han ritat olika typer av kopplingsscheman som förklaring till texten. Detta är hans överklagande som han omedelbart vill ha faxat till länsrätten. Är irriterad och taggig och talar med hög röst. Man bedömer att han behöver få läkemedel. Jonas behöver få ett antipsykotiskt läkemedel. Sannolikt i injektion, eftersom han är agiterad och fientlig vill man ha en snabbare effekt. Ett kortverkande antipsykoticum i.m.ev kombinerat med benzodiazepin. T10D2 Jonas får en injektion aripiprazol i.m. Lugnar sig efter en timme och önskar dra sig tillbaka till sitt rum för att sova. Jonas har nu uppvisat en hel del symtom och beteenden och man behöver fundera över fortsatt behandling. Fråga 1:8:1 Vad föreslår du och varför? 8

Föräldrarna är förtvivlade. Jonas var tidigare duktig i skolan, tog studenten med enbart MVG i betyget, men efter sjukdomsskovet har det inte blivit någonting Katatoni, samt systerns beskrivning av psykotiska symtom som förelegat tidigare och även nu samt att en funktionsnedsättning föreligger, kan tala för schizofreni. Förekomsten av affektiva svängningar i tidigare skov talar inte emot då affektiva symtom också kan föreligga vid schizofreni. Differentialdiagnosen är bipolär affektiv sjukdom, mani respektive depression vid föregående tillfälle. Katatoni kan förekomma vid bipolär sjukdom, särskilt vid cykloid psykos. T10D11, T10C18, T10C35, T10C34 Ett somatiskt status inkl neurologstatus, man kan överväga akut CT, lab: blod, elektrolyter, kreatinin. Förstahandsbehandlingen vid katatoni är ECT. T10C78 Somatiskt status är u.a. CT visar inga tecken till tumör eller blödning, har en lätt anemi men elektrolyter och kreatinin är u.a. Jonas får ECT dagen efter inkomsten. Direkt när han vaknar upp ur narkosen sätter han sig upp i sängen och kräver att omedelbart få bli utskriven. Han menar att han otillbörligt förts till sjukhus och att han mot sin vilja fått behandling som han ej bett om. Han är övertygad om att behandlingen förstört hans möjligheter till kommunikation med det omedvetna, någon som är en förutsättning för fortsatt liv inte bara för honom själv utan för hela mänskligheten. Kräver att omedelbart få tala med läkare. Han bör informeras om att han är intagen enligt LPT och att han har rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut till länsrätten, han har dessutom rätt att få stödperson samt biträde vid länsrättens förhandling. T10D11 Jonas nöjer sig med detta svar. Framför att han önskar få frukost samt tillgång till dator eller papper och penna för överklagandet. Efter några timmar kallas läkaren till avdelningen. Jonas har nu blivit alltmer agiterad, säger att strömmen förstört hans egen tankeförmåga och att dom nu helt har tagit över hans tänkande. Säger att han nu är dömd att för evigt vandra som Ahas Verus och aldrig få hitta sanningen. Till läkaren överlämnar han tio tätskrivna sidor och tio sidor bilagor där han ritat olika typer av kopplingsscheman som förklaring till texten. Detta är hans överklagande som han omedelbart vill ha faxat till länsrätten. Är irriterad och taggig och talar med hög röst. Man bedömer att han behöver få läkemedel. Jonas behöver få ett antipsykotiskt läkemedel. Sannolikt i injektion, eftersom han är agiterad och fientlig vill man ha en snabbare effekt. Ett kortverkande antipsykoticum i.m.ev kombinerat med benzodiazepin. T10D2 Jonas får en injektion aripiprazol i.m. Lugnar sig efter en timme och önskar dra sig tillbaka till sitt rum för att sova. Jonas har nu uppvisat en hel del symtom och beteenden och man behöver fundera över fortsatt behandling. Jonas bör behandlas med ett antipsykoticum, både symtom och beteende talar för en akut psykos, sannolikt som del i en schizofren sjukdom. T10D2 Man ordinerar Zyprexa velotab 20 mg till kvällen. När Jonas skall ta emot medicineringen vägrar han ta den om han inte exakt får veta hur medicinen kommer att verka. Säger sig ha dålig erfarenhet av psykmedicinering, han vill inte bli som en zombie, impotent och därtill gå som en darrhänt gammal gubbe. Fråga 1:9:1 (4p) Hur förklarar du Zyprexas verkningsmekanism för honom? Hur kan du förklara hans tidigare erfarenheter? 9

Somatiskt status är u.a. CT visar inga tecken till tumör eller blödning, har en lätt anemi men elektrolyter och kreatinin är u.a. Jonas får ECT dagen efter inkomsten. Direkt när han vaknar upp ur narkosen sätter han sig upp i sängen och kräver att omedelbart få bli utskriven. Han menar att han otillbörligt förts till sjukhus och att han mot sin vilja fått behandling som han ej bett om. Han är övertygad om att behandlingen förstört hans möjligheter till kommunikation med det omedvetna, någon som är en förutsättning för fortsatt liv inte bara för honom själv utan för hela mänskligheten. Kräver att omedelbart få tala med läkare. Han bör informeras om att han är intagen enligt LPT och att han har rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut till länsrätten, han har dessutom rätt att få stödperson samt biträde vid länsrättens förhandling. T10D11 Jonas nöjer sig med detta svar. Framför att han önskar få frukost samt tillgång till dator eller papper och penna för överklagandet. Efter några timmar kallas läkaren till avdelningen. Jonas har nu blivit alltmer agiterad, säger att strömmen förstört hans egen tankeförmåga och att dom nu helt har tagit över hans tänkande. Säger att han nu är dömd att för evigt vandra som Ahas Verus och aldrig få hitta sanningen. Till läkaren överlämnar han tio tätskrivna sidor och tio sidor bilagor där han ritat olika typer av kopplingsscheman som förklaring till texten. Detta är hans överklagande som han omedelbart vill ha faxat till länsrätten. Är irriterad och taggig och talar med hög röst. Man bedömer att han behöver få läkemedel. Jonas behöver få ett antipsykotiskt läkemedel. Sannolikt i injektion, eftersom han är agiterad och fientlig vill man ha en snabbare effekt. Ett kortverkande antipsykoticum i.m.ev kombinerat med benzodiazepin. T10D2 Jonas får en injektion aripiprazol i.m. Lugnar sig efter en timme och önskar dra sig tillbaka till sitt rum för att sova. Jonas har nu uppvisat en hel del symtom och beteenden och man behöver fundera över fortsatt behandling. Jonas bör behandlas med ett antipsykoticum, både symtom och beteende talar för en akut psykos, sannolikt som del i en schizofren sjukdom. T10D2 Man ordinerar Zyprexa velotab 20 mg till kvällen. När Jonas skall ta emot medicineringen vägrar han ta den om han inte exakt får veta hur medicinen kommer att verka. Säger sig ha dålig erfarenhet av psykmedicinering, han vill inte bli som en zombie, impotent och därtill gå som en darrhänt gammal gubbe. Zyprexa tillhör den andra generationens antipsykotika. Förutom D2-blockering blockerar det även 5HT2A, vilket man tror bidrar till mindre biverkningar av EPS typ genom frisättning av dopamin i striatum. Effekten är antipsykotisk-patienten kan samla sig bättre, tankarna blir klarare och röster kan avta i styrka Dessutom sover han bättre på natten vilket bidrar till tillfrisknandet. Alla antipsykotiska läkemedel blockerar D2-receptorn, inte bara i det mesolimbiska systemet där det är önskvärt, utan i samtliga dopaminbanor; mesokortikala-zoombiekänska, nigrostriatala-darrhänthet och gå som en gammal gubbe och tuberoinfundibulära-prolaktinstegring och impotens. T10D2 Jonas accepterar förklaringen, tar sin medicin och förbättras successivt under de närmsta veckorna. En neuropsykologisk utredning genomförs och visar en störd exekutiv funktion och ett dåligt arbetsminne. Fråga 1:10:1 Vad skulle arbetsterapeuten finna vid sin utredning? Fråga 1:10:2 Vilka områden i hjärnan kan vara berörda? 10

Arbetsterapeuten finner att Jonas har svårt att planera och strukturera, han kan inte göra två saker samtidigt, blir han avbruten minns han sen inte vad han höll på med. Prefrontala cortex och parietal/temporalloben T10C79 11

Fall 2 (30p) Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare och han tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver inte lika rakt längre. När frun börjar klaga på att h on tycker att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen. Fråga 2:1:1 Vilka undersökningsfynd bör man särskilt titta efter? 12

Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare och han tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver inte lika rakt längre. När frun börjar klaga på att h on tycker att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen. Tremor, bradykinesi, rigiditet och demens mål? Då läkaren undersöker Olle noterar han en man som ser något äldre ut för sin ålder. Han går lätt framåtböjd, något stel kroppshållning men med god steglängd och lyfter fötterna bra. I sittande ses en mycket lätt, intermittent vilotremor i vä hand. Måttlig rigiditet vänster arm och nacke, normalt tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen balansstörning. Fråga 2:2:1 Vilka differentialdiagnoser är aktuella? (3p) 13

Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare och han tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver inte lika rakt längre. När frun börjar klaga på att h on tycker att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen. Tremor, bradykinesi, rigiditet och demens mål? Då läkaren undersöker Olle noterar han en man som ser något äldre ut för sin ålder. Han går lätt framåtböjd, något stel kroppshållning men med god steglängd och lyfter fötterna bra. I sittande ses en mycket lätt, intermittent vilotremor i vä hand. Måttlig rigiditet vänster arm och nacke, normalt tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen balansstörning. Parkinsons sjukdom, parkinson plus-sjukdomarna (MSA, PSP och CDB), sekundär parkinsonism, demens mål? Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism Fråga 2:3:1 Vilka neuropatologiska fynd (på histologisk nivå) är obligata vid Parkinsons sjukdom? Fråga 2:3:2 (5p) Varför leder minskad mängd dopamin till hypokinesi? Beskriv kopplingsschemat för de motorikrelaterade kretsar som dopamin påverkar och redogör för hur bristen på dopamin påverkar signaleringen i dessa kretsar. 14

Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare och han tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver inte lika rakt längre. När frun börjar klaga på att h on tycker att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen. Tremor, bradykinesi, rigiditet och demens mål? Då läkaren undersöker Olle noterar han en man som ser något äldre ut för sin ålder. Han går lätt framåtböjd, något stel kroppshållning men med god steglängd och lyfter fötterna bra. I sittande ses en mycket lätt, intermittent vilotremor i vä hand. Måttlig rigiditet vänster arm och nacke, normalt tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen balansstörning. Parkinsons sjukdom, parkinson plus-sjukdomarna (MSA, PSP och CDB), sekundär parkinsonism, demens mål? Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism Degeneration av dopaminerga neuron(cellerna i substantia nigra är mer känsliga än de intilliggande cellerna i det ventrala tegmentala området) Lewy-inklusionskroppar (bestående av bl a alfasynuclein) mål? De basala ganglierna utgör en loop som går från motor-relaterade delar av hjärnbarken-basala ganglierna-thalamusmotorbark (för detaljer se bilden). Under basala förhållanden bromsar de basala ganglierna (via globus pallidus interna) thalamus och därmed motorbarken och utgör därmed ett sorts filter som gör att rätt rörelser släpps fram. Det finns två vägar genom den loop som basala ganglierna utgör. Den ena är aktiverande (d.v.s. lättar på bromsen) och kallas den direkta vägen. Den andra är hämmande (dvs ökar bromsen) och kallas den indirekta vägen. De dopaminerga cellerna i substantia nigra sänder projektioner tills tratium där dopamin aktiverar den direkta vägen via dopamin D1 receptorer och hämmar den indirekta vägen via dopamin D2 receptorer (se bild). På så vis verkar det på två sätt för att släppa fler rörelsen genom filtret. Försvinner dopamin blir resultatet det motsatta och motorbarken kommer hela tiden ha en stark broms åtdragen. mål? Olle remitteras till neurolog för vidare utredning och diagnostik. Fråga 2:4:1 Vad bör utredning och diagnostik omfatta och varför? (4p) 15

Degeneration av dopaminerga neuron(cellerna i substantia nigra är mer känsliga än de intilliggande cellerna i det ventrala tegmentala området) Lewy-inklusionskroppar (bestående av bl a alfasynuclein) mål? De basala ganglierna utgör en loop som går från motor-relaterade delar av hjärnbarken-basala ganglierna-thalamusmotorbark (för detaljer se bilden). Under basala förhållanden bromsar de basala ganglierna (via globus pallidus interna) thalamus och därmed motorbarken och utgör därmed ett sorts filter som gör att rätt rörelser släpps fram. Det finns två vägar genom den loop som basala ganglierna utgör. Den ena är aktiverande (dvs lättar på bromsen) och kallas den direkta vägen. Den andra är hämmande (dvs ökar bromsen) och kallas den indirekta vägen. De dopaminerga cellerna i substantia nigra sänder projektioner tills tratium där dopamin aktiverar den direkta vägen via dopamin D1 receptorer och hämmar den indirekta vägen via dopamin D2 receptorer (se bild). På så vis verkar det på två sätt för att släppa fler rörelsen genom filtret. Försvinner dopamin blir resultatet det motsatta och motorbarken kommer hela tiden ha en stark broms åtdragen. mål? Olle remitteras till neurolog för vidare utredning och diagnostik. MRT-utesluta sekundär PS. Främst för att utesluta lakunära infarkter i basala ganglierna. Dessa ses ofta hos pat med obehandlad hypertoni. Även för att utesluta små tumörer i området. Lp-utesluta demens och annan neuronskada. Borrelia kan ge mycket varierande symtombild, även Parkinsonliknande. L-dopatest positivt svar för att stödja diagnosen idiopatisk PS. Vid dåligt svar på behandling med L-dopa ökar sannolikheten för parkinson-plussjukdom eller sekundär parkinsonism. Ev SPECT-bekräfta reducerat antal dopaminerga neuron. Denna undersökning skiljer idiopatisk PS från sekundär parkinsonism och från essentiell tremor men inte från PS-plussjukdomarna. mål? Utredningen visar inga tecken till sekundär parkinsonism och patienten insätts på tablett behandling. Fråga 2:5:1 (4p) Beskriv verkningsmekanismerna för de olika läkemedelsgrupperna vid behandling av Parkinsons sjukdom. Använd gärna figuren för att illustrera ditt svar (bild fr vakten)! 16

L-dopa (passerar blod-hjärnbarriären, med aktiv transport och metaboliseras av det hastighetsbestämmande enzymet tyrosinhydroxylas till dopamin) + DDI (hämmar dopadekarboxylas och hindrar därmed nedbrytningen av L-dopa i perifera cirkulationen). Dopaminagonister verkar direkt på dopaminreceptorerna (olika profil för de olika agonisterna). COMT-hämmare (entacapone hämmar främst enzymet catecol-o-metyltransferas i perifera cirkulationen medan tolkapone hämmar enzymet även i CNS. Nedbrytningen av dopamin minskar härmed. MAO-B-hämmare (enzymet monoaminoxidas-b hämmas och nedbrytningen av dopamin minskar)-mål? Olle svarar mycket bra på L-dopabehandlingen och blir helt symtomfri. Frun känner åter igen honom som den person har var tidigare. Fråga 2.6:1 Hur ser framtiden ut för Olle vad gäller a) Prognosen för sjukdomsutvecklingen? b) Läkemedelseffekter/biverkningar? 17

L-dopa (passerar blod-hjärnbarriären, med aktiv transport och metaboliseras av det hastighetsbestämmande enzymet tyrosinhydroxylas till dopamin) + DDI (hämmar dopadekarboxylas och hindrar därmed nedbrytningen av L-dopa i perifera cirkulationen). Dopaminagonister verkar direkt på dopaminreceptorerna (olika profil för de olika agonisterna). COMT-hämmare (entacapone hämmar främst enzymet catecol-o-metyltransferas i perifera cirkulationen medan tolkapone hämmar enzymet även i CNS. Nedbrytningen av dopamin minskar härmed. MAO-B-hämmare (enzymet monoaminoxidas-b hämmas och nedbrytningen av dopamin minskar)-mål? Troligen god prognos med långsam sjukdomsutveckling pga tremordominans, ingen balansstörning och bra L-dopasvar. Dock progressiv sjukdom kan förkorta livet med enstaka år. -mål Bra effekt 2-10 år, därefter bristande pga sjukdomsprogress med dosglapp, senare också on-off problem. Pat kommer troligen behöva tillägg av LM från övriga grupperna med tiden.-mål? Efter många års läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom uppstår ofta biverkningar i form av dosglapp och on-off -problem. Fråga 2:7:1 Förklara dessa begrepp 18

L-dopa (passerar blod-hjärnbarriären, med aktiv transport och metaboliseras av det hastighetsbestämmande enzymet tyrosinhydroxylas till dopamin) + DDI (hämmar dopadekarboxylas och hindrar därmed nedbrytningen av L-dopa i perifera cirkulationen). Dopaminagonister verkar direkt på dopaminreceptorerna (olika profil för de olika agonisterna). COMT-hämmare (entacapone hämmar främst enzymet catecol-o-metyltransferas i perifera cirkulationen medan tolkapone hämmar enzymet även i CNS. Nedbrytningen av dopamin minskar härmed. MAO-B-hämmare (enzymet monoaminoxidas-b hämmas och nedbrytningen av dopamin minskar)-mål? Troligen god prognos med långsam sjukdomsutveckling pga tremordominans, ingen balansstörning och bra L-dopasvar. Dock progressiv sjukdom kan förkorta livet med enstaka år. -mål Bra effekt 2-10 år, därefter bristande pga sjukdomsprogress med dosglapp, senare också on-off problem. Pat kommer troligen behöva tillägg av LM från övriga grupperna med tiden.-mål? Efter många års läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom uppstår ofta biverkningar i form av dosglapp och on-off - problem. Dosglapp LM-effekten tar slut innan det är dags för nästa dos. On-off-okontrollerbara svängningar av rörligheten mellan rigiditet och dyskinesier. mål? När patienten trots optimal läkemedelsbehandling fortfarande har okontrollerbara on-off -problem i form av snabba svängningar av rörligheten mellan svår rigiditet och uttalade dyskinesier finns numera nya behandlingsalternativ att tillgå. Fråga 2:8:1 Vilka behandlingsalternativ finns det? Fråga 2:8:2 Beskriv teorin bakom dessa alternativ! (4p) 19

Apo-pump, Duodopa-pump och DBS-stimulering mål? CDS. Fysiologiskt sker en kontinuerlig tonisk stimulering av de dopaminerga postsynaptiska receptorerna. De första åren kan pat med PS lagra det dopamin som bildas efter varje L-dopatablett och klarar därmed att upprätthålla den kontinuerliga stimuleringen av receptorerna. Med fortsatt degeneration av dopaminerga neuron minskar lagringskapaciteten och det uppstår ett glapp (dopaminbrist) fram till nästa tablettintag. Detta leder till att receptorerna stimuleras intermittent istället för kontinuerligt. Både djurmodeller och cellodlingsförsök har visat att detta leder till plastiska förändringar av receptorerna. Efter flera år intermittent behandling utvecklar pat on-offsyndrom. Genom att ge kontinuerlig behandling med Duodopa och Apomorfin har man kunnat reducera on-offproblemen. Den indirekta vägen via STN har normalt en bromsande effekt på dopaminfrisättningen för att finreglera denna. Vid PS minskar behovet av denna bromsande effekt och med DBS tror man sig blockera denna och därmed främja frisättning av dopamin. mål? 20

Fall 3 (22p?) Elna, f. 30, är gift och har en son som arbetar inom sjukvården. Hon träffade sin distriktsläkare under hösten pga tilltagande kognitiv försämring. I anamnesen astma/kol, en hjärtinfarkt för tre år sedan, men inga aktuella kardiella symtom. Av och till tungandad och även någon gång sväljningsproblem. I primärvården konstaterades en liten nedsättning av funktioner på MMT (27 poäng, missade en på minnet, en på figurritning, en på vika papper men klarar klocktestet). Hon uppvisade ett nästan normalt somatiskt och psykiskt status. Men hon har vissa svårigheter att lufta i armarna i axellederna. Rutin lab med blodstatus samt värdering av thyroideafunktion, homocystein och joniserat calcium var helt normala. Eftersom distriktsläkaren fann att patienten hade tidigare kognitiva symtom som hon besvärades av, remitterades hon till minnesmottagningen för vidare bedömning. En CT gjordes parallellt och visade subkortikala vitsubstansförändringar, kortikal artrofi frontalt och temporalt. Fråga 3:1:1 (3p) Klocktestet och dyspraxi-testet där patienten uppmanas att ta ett papper i höger hand, vika det på mitten etc, kräver intakta kognitiva funktioner. Beskriv punktvis skeendet i hjärnan från auditiv information till utförandet av en motorisk handling. Det skall framgå var i hjärnan de olika skeendena äger rum och vilka transmittorer som är inkopplade. 21

Elna, f. 30, är gift och har en son som arbetar inom sjukvården. Hon träffade sin distriktsläkare under hösten pga tilltagande kognitiv försämring. I anamnesen astma/kol, en hjärtinfarkt för tre år sedan, men inga aktuella kardiella symtom. Av och till tungandad och även någon gång sväljningsproblem. I primärvården konstaterades en liten nedsättning av funktioner på MMT (27 poäng, missade en på minnet, en på figurritning, en på vika papper men klarar klocktestet). Hon uppvisade ett nästan normalt somatiskt och psykiskt status. Men hon har vissa svårigheter att lufta i armarna i axellederna. Rutin lab med blodstatus samt värdering av thyroideafunktion, homocystein och joniserat calcium var helt normala. Eftersom distriktsläkaren fann att patienten hade tidigare kognitiva symtom som hon besvärades av, remitterades hon till minnesmottagningen för vidare bedömning. En CT gjordes parallellt och visade subkortikala vitsubstansförändringar, kortikal artrofi frontalt och temporalt. Primär sensorisk information överförs till bakre multimodala associationscortex, parietalloben, där olika modaliteter analyseras till en helhet. Därifrån överförs informationen till främre multimodala associationscortex (frontalloben) där analysen värderas och planeras innan den överförs till premotorcortex för en finmodulering av den motoriska aktiviteten innan motorcortex slutligen aktiveras och handlingen utförs. Den huvudsakliga transmittorn för denna kortiko-kortikala kommunikation är glutamat. (pyramid Neuro: kortikala kretslopp, glutamat) Drygt tre månader senare, efter sommarsemestern, undersöks Elna på minnesmottagningen. Du finner att Elna uppvisar ett hyggligt allmäntillstånd, men att hon verkar lite besynnerlig i kontakten. Maken säger att hon försämrats en hel del under sommaren och att hon har än mer svårt att svälja och att hon inte längre klarar toalettbesöket självständigt. Du undersöker henne noggrant och finner att hon har svårt att röra ögonen i vertikallinjen, men klarar det, nedsatt svaljreflex, atrofisk skuldergördelmuskulatur och oförmåga att elevera armarna. Benen verkar mera intakt, men du noterar muskelfascikulationer i både vaer och överarmsmuskulatur. Reflexer i överarmar svaga, patelarreflexer livliga men akillesreflexer svaga. Fråga 3:2:1 Vilka differentialdiagnostiska övervägande gör du, vilka differentialdiagnoser bör övervägas? Motivera! Fråga 3:2:2 Vad är en rimlig handläggning i detta läge? 22

Elna, f. 30, är gift och har en son som arbetar inom sjukvården. Hon träffade sin distriktsläkare under hösten pga tilltagande kognitiv försämring. I anamnesen astma/kol, en hjärtinfarkt för tre år sedan, men inga aktuella kardiella symtom. Av och till tungandad och även någon gång sväljningsproblem. I primärvården konstaterades en liten nedsättning av funktioner på MMT (27 poäng, missade en på minnet, en på figurritning, en på vika papper men klarar klocktestet). Hon uppvisade ett nästan normalt somatiskt och psykiskt status. Men hon har vissa svårigheter att lufta i armarna i axellederna. Rutin lab med blodstatus samt värdering av thyroideafunktion, homocystein och joniserat calcium var helt normala. Eftersom distriktsläkaren fann att patienten hade tidigare kognitiva symtom som hon besvärades av, remitterades hon till minnesmottagningen för vidare bedömning. En CT gjordes parallellt och visade subkortikala vitsubstansförändringar, kortikal artrofi frontalt och temporalt. Primär sensorisk information överförs till bakre multimodala associationscortex, parietalloben, där olika modaliteter analyseras till en helhet. Därifrån överförs informationen till främre multimodala associationscortex (frontalloben) där analysen värderas och planeras innan den överförs till premotorcortex för en finmodulering av den motoriska aktiviteten innan motorcortex slutligen aktiveras och handlingen utförs. Den huvudsakliga transmittorn för denna kortiko-kortikala kommunikation är glutamat. (pyramid Neuro: kortikala kretslopp, glutamat) Drygt tre månader senare, efter sommarsemestern, undersöks Elna på minnesmottagningen. Du finner att Elna uppvisar ett hyggligt allmäntillstånd, men att hon verkar lite besynnerlig i kontakten. Maken säger att hon försämrats en hel del under sommaren och att hon har än mer svårt att svälja och att hon inte längre klarar toalettbesöket självständigt. Du undersöker henne noggrant och finner att hon har svårt att röra ögonen i vertikallinjen, men klarar det, nedsatt svaljreflex, atrofisk skuldergördelmuskulatur och oförmåga att elevera armarna. Benen verkar mera intakt, men du noterar muskelfascikulationer i både vader och överarmsmuskulatur. Reflexer i överarmar svaga, patelarreflexer livliga men akillesreflexer svaga. Motorneuron-sjukdom, ALS, bulbär typ, pga sväljningssvårigheter, dessutom atrofisk muskulatur i skuldror, fascikulationer i armar och ben. Kortikobasal degeneration. Nedsatt kognition, nedsatt funktion i armar. Misstänkt blickpares. Frontotemporal demens med motorneuronsjukdom. Demenssymtom, motoriska bortfall. Jakob-Creutzfeldt, snabb progress, kognitiva symtom, muskelrykningar. T10C8, T10C65, T10C74 Remiss till neurolog för bedömning avseende ovanstående differentialdiagnoser. Ev kan det vara av värde att redan nu remittera för EMG samt utföra en LP för analys av degenerativa markörer. T10C8, T10C65, T10C74 Elna bedöms av neurolog som ställer diagnosen motorneuronsjukdom/als. Av anamnesen verkade det som om de perifera symtomen var debuterande, medan sväljningsproblemen kommit på senare tid, varför en progressiv bulbär pares bedömdes som mindre trolig. Fråga 3:3:1 Vilka sjukdomsmekanismer ligger bakom motorneuronsjukdom/als? (3p) Fråga 3:3:2 Vilka åtgärder bör vidtas i samband med att patienten kommer till mottagningen för den diagnostiska bedömningen? 23

Drygt tre månader senare, efter sommarsemestern, undersöks Elna på minnesmottagningen. Du finner att Elna uppvisar ett hyggligt allmäntillstånd, men att hon verkar lite besynnerlig i kontakten. Maken säger att hon försämrats en hel del under sommaren och att hon har än mer svårt att svälja och att hon inte längre klarar toalettbesöket självständigt. Du undersöker henne noggrant och finner att hon har svårt att röra ögonen i vertikallinjen, men klarar det, nedsatt svaljreflex, atrofisk skuldergördelmuskulatur och oförmåga att elevera armarna. Benen verkar mera intakt, men du noterar muskelfascikulationer i både vader och överarmsmuskulatur. Reflexer i överarmar svaga, patelarreflexer livliga men akillesreflexer svaga. Motorneuron-sjukdom, ALS, bulbär typ, pga sväljningssvårigheter, dessutom atrofisk muskulatur i skuldror, fascikulationer i armar och ben. Kortikobasal degeneration. Nedsatt kognition, nedsatt funktion i armar. Misstänkt blickpares. Frontotemporal demens med motorneuronsjukdom. Demenssymtom, motoriska bortfall. Jakob-Creutzfeldt, snabb progress, kognitiva symtom, muskelrykningar. T10C8, T10C65, T10C74 Remiss till neurolog för bedömning avseende ovanstående differentialdiagnoser. Ev kan det vara av värde att redan nu remittera för EMG samt utföra en LP för analys av degenerativa markörer. T10C8, T10C65, T10C74 Elna bedöms av neurolog som ställer diagnosen motorneuronsjukdom/als. Av anamnesen verkade det som om de perifera symtomen var debuterande, medan sväljningsproblemen kommit på senare tid, varför en progressiv bulbär pares bedömdes som mindre trolig. I princip okända mekanismer, men 5-10% har klar ärftlighet och där 8 olika sjukdomsframkallande gener finns klarlagda. Superoxid-dismutas, SOD-1 genmutationer har särskilt beskrivits. Kopplingen till felveckade proteiner är inte helt klarlagd. T10C8 Diagnosinformation i lugn och ro, ofta upprepad information. Läkemedelsbehandling med riluxol. Lungkonsult för bedömning av lungfunktion, särskilt vitalkapacitet i liggande som utgångsmått i den fortsatta uppföljningen. Anslutning till ALS team, för fortsatt handläggning. T10C45 Ny text finns på separat papper som du får av vakten har koppling till de 3 följande frågorna! Fråga 3:4:1 Under tiden funderar du på vad du tycker är viktigt med dagens besök. Hur tänker du? Vad vill du prata med patienten och familjen om? Och hur formulerar du dig (ge två konkreta exempel på hur du ställer frågor till patienten)? 24

Fråga 3:4:2 Du genomför en kroppslig undersökning av Elna i enrum och då berättar hon kortfattat att hon vet om att hon ska dö, vilket hon accepterar. Hon känner sig dock mycket orolig och ledsen över detta ibland, börjar gråta och får då ökade andningsbesvär och blir rädd att hon ska kvävas. Hon tänker mycket på sin make och undrar hur det ska gå för honom när hon gått bort. De har svårt att samtala med varandra. Hon undrar nu om det finns något du kan göra för att hjälpa henne? Redogör för hur du uppfattar hennes problem och vilka insatser du överväger för att ge god palliativ vård Fråga 3:4:3 (1p) Sonen har tagit semester från jobbet för att vara med mamman och han undrar om han kan bli sjukskriven? Vilket besked ger du honom? 25