REVISIONSRAPPORT Granskning av Intern kontroll inom Division Folktandvård - Kassahantering Norrbottens läns landsting Januari 2003 Carina Olausson Hans Rinander www.pwcglobal.com/se www.komrev.se
Innehållsförteckning 1 Uppdraget...3Fel! Bokmärket är inte definierat. 2 Metod... 4 3 Resultat... 5 3.1 Organisation... 5 3.1.1 Stabsnivå (Divisionsstab, Administrativa enheten)... 5 3.1.2 Enhetsnivå... 6 3.2 Syster Fluorence... 6 3.2.1 Informationsteknisk organisation... 7 3.2.2 Behörighetssystem... 8 3.2.3 Spårbarhet... 8 3.2.4 Löpande kassahantering... 9 3.2.4.1 Direktiv och anvisningar... 9 3.2.4.2 Makulering av poster... 9 3.2.4.3 Kontroll- och avstämningsrutiner... 11 3.2.4.4 Hantering av kontanta medel... 13 3.3 Vår bedömning... 13 3.3.1 Syster Fluorence och den informationstekniska organisationen... 14 3.3.2 Organisation... 14 3.3.3 Direktiv och anvisningar... 15 3.3.4 Kontroll- och avstämningsrutiner... 15 3.3.5 Hantering av kontanta medel... 15 2
1 Uppdraget Årligen passerar en stor mängd patienter genom division Folktandvårdens totalt 49 enheter (kliniker, annexkliniker, tandtekniska laboratorier, specialistkliniker) som har kassafunktion. En stor andel av intäktsvolymen som dessa alstrar erläggs kontant. Per oktober år 2002 uppgick folktandvårdens intäkter till 102,4 Mkr, fördelade enligt följande: Försäkringskassan 18,5 Mkr Hälso- och sjukvårdsenheten 9,0 Fakturerat 14,0 Betalkort 26,2 Kontant (exkl betalkort) 34,0 Pågående vård 0,7 Juni 2002 pekade revisionen på brister i landstingets interna kontroll avseende primärvårdens kassahantering (Kassafunktionen i det vårdadministrativa systemet VAS, Juni 2002). Med anledning av detta, samt det förhållandet att patientintäkterna även inom folktandvården uppgår till stora belopp, har Komrev fått i uppdrag av landstingets revisorer att granska Division Folktandvårdens kassahantering. Syftet med granskningen är att undersöka hur det interna kontrollsystemet är uppbyggt och fungerar samt hur det patientadministrativa IT-systemet Syster Fluorence stödjer den interna kontrollen. Med intern kontroll avses det samlade ramverk av system och rutiner som tillsammans syftar till att: Säkerställa att resurserna används i enlighet med tagna beslut. Säkerställa att bestämmelser, anvisningar, riktlinjer och överenskommelser följs. Trygga tillgångar och förhindra förluster. Säkra en rättvisande redovisning. Minimera risker, säkra system och säkra rutiner. Skydda personalen mot oberättigade misstankar om oegentligheter. 3
2 Metod Med utgångspunkt från ovanstående definition av begreppet intern kontroll har vi studerat: Organisatorisk struktur. Dokumentation i form av anvisningar, direktiv och riktlinjer. Syster Fluorence. Löpande kassahantering. Rutiner för redovisning, avstämning och kontroll. I arbetet har vi intervjuat stabstjänstemän som systemförvaltare, systemadministratör samt ekonom. Vi har genomfört arbetsplatsbesök vid fem kliniker runt om i länet där kassapersonal har intervjuats. Slutligen har också substansgranskning av tillgängliga datafiler/-rapporter genomförts. De i rapporten beskrivna tekniska rutinerna för IT-systemet Syster Fluorence har faktakontrollerats av divisionens systemförvaltare respektive systemadministratör. Det som framkommit i granskningen har slutligen diskuterats med berörda verksamhetsansvariga samt ansvariga vid divisionsstabens ekonomienhet. 4
3 Resultat 3.1 Organisation Två organisatoriska nivåer kommer i kontakt med kassahanteringen inom division Folktandvård; central stabsnivå och kliniknivå. Dessa beskrivs kortfattat i det följande. 3.1.1 Stabsnivå (Divisionsstab, Administrativa enheten) Stabsnivån är, i enlighet med landstingets nya organisationsstruktur i detta avseende, delad mellan två divisioner: Division Folktandvårdens centrala stabsfunktion respektive Administrativ service inom division Service. Divisionsstaben har en egen kontroll- och stödorganisation som handhar ett flertal ekonomiadministrativa uppgifter, t ex: Löpande stöd och rådgivning till klinikerna avseende kassahantering (både manuellt och i Syster Fluorence). ontroll av manuellt upprättade bokföringsorder och verifikat. Upprättande av anvisningar för kassahantering och intern kontroll. Upprättande av ekonomiska sammanställningar, ekonomiska uppföljningar/rapporter, statistik m m. Trycket från enheterna - speciellt från klinikerna - på divisionsstaben är, enligt intervjuerna, stort. Kassahandläggare och kassaansvariga ute på samtliga besökta kliniker betonar betydelsen av den centrala stabens support. Divisionsstaben inrymmer också en egen kontroll- och stödorganisation som ansvarar för systemadministration och -förvaltning av Syster Fluorence (innebärande att säkra drift, styra, följa upp och utvärdera systemet). Administrativ Service handhar ekonomi- och löneadministrativa tjänster inkl pensionsfrågor för landstingets samtliga verksamheter. Enhetens uppgift är bl a att: Sköta kundfakturahanteringen inklusive krediteringar. Filinläsning av faktura- och bokföringsfiler. Lämna redovisning till verksamheterna. Kontakterna mellan klinikerna och Administrative Service är färre och inskränker sig i allt väsentligt till praktiska frågor som rör kundfaktureringen. 5
3.1.2 Enhetsnivå Totalt i länet arbetar ca 150 personer med det direkta kassaarbetet. Kassahandläggarnas antal per enheten varierar med enhetens storlek. På besökta kliniker varierar antalet från en upp till nio personer. Formellt utsedda kassaansvariga saknas. På fyra av fem besökta kliniker har dock 1:e tandsköterska (eller liknande) det informella ansvaret för kassahantering, filöverföring och intern kontroll. Granskningen visar att dessa informellt utsedda kassaansvariga utgör nyckelpersoner i sammanhanget och de som i allt väsentligt säkrar det interna kontrollsystemet på kliniknivå. På den femte av klinikerna delar samtliga involverade i kassaarbetet på ansvaret för såväl kassahantering som filöverföring och intern kontroll. Syftet med detta sätt att organisera arbetet är att minska sårbarheten inom kliniken. Vid sex av länets samtliga enheter finns också vardera en person som är särskilt utbildad och utsedd att stödja länets övriga enheter i praktiskt/operativa frågor kring Syster Fluorence. Dessa handledare är placerade vid klinikerna i Luleå (Bergnäset), Kalix, Gällivare, Piteå, Porsön och Vittangi. En handledare finns även inom divisionsstaben. Handledarfunktionen är av betydelse för såväl klinikerna som stabens tjänstemän och utan denna funktion skulle trycket bli än större på ekonomi- och IT-personal. 3.2 Syster Fluorence Syster Fluorence är landstingets datasystem för automatisering av tandläkarklinikernas administrativa rutiner. Upphandlingen av systemet gjordes i början av 1995 och installationen av systemet påbörjades augusti samma år. De sista enheterna fick systemet installerat våren 1996. I enlighet med divisionsplanen för år 2002 pågår utvärdering inför beslut om upphandling av ersättningssystem till Syster Fluorence. Syster Fluorence stödjer ett flertal funktioner, bl a: Databas för samtliga patienter inom respektive klinik. Kallelsesystem. Vårdtidsredovisning. Vård och epidemiologiredovisning. Hantering av tandvårdsavgifter. Fakturering till försäkringskassan. Rapporter avseende ekonomi, vård och epidemiologi. Planeringsinstrument för klinikchef. 6
Vi kommer i det följande bara att beröra de funktioner vi funnit anledning att ur intern kontrollsynpunkt särskilt kommentera. De beskrivande delarna har begränsats. Den som önskar mer bakgrundsmaterial hänvisas till Division Folktandvårdens divisionsstab. 3.2.1 Informationsteknisk organisation Syster Fluorence lever ett parallellt liv med landstingets övriga system. Systemet körs således inte on-line mot landstingets övriga nät. Vid 39 av enheterna används persondatorerna i stället som singelstationer utan sammankoppling i lokalt nätverk. Övriga 10 enheter använder persondatorer sammankopplade via lokala nätverk innehållande två till tre arbetsstationer. Redovisning, fakturering, kravbevakning och räntefakturering sker i landstingets officiella ekonomisystem, Prosit/Raindance. Som underlag för åtgärd i Prosit/Raindance kundreskontra produceras i Syster Fluorence en faktureringsfil som överförs till Prosit/Raindance via modem. Detta sker 1 gång/vecka. Enheterna får via kundreskontrajournaler löpande information om förändringar i Prosit/Raindance reskontra. A jourhållande av Syster Fluorence kundreskontra sker genom manuell registrering ute på respektive enhet. Integrationen gentemot Prosit/Raindance redovisningsmodul sker genom filöverföring en gång/månad, även det via modem. Figur 1. Principskiss över IT-integration Syster Fluorence Prosit/Raindance Faktureringsfil 1 gång/vecka Bokföringsfil 1 gång/månad Modem Syster Fluorence Prosit/Raindance Manuell registrering Reskontrajournal 7
3.2.2 Behörighetssystem Systemet ger möjlighet att skapa användare och/eller ändra parametrar för befintliga användare. Denna funktion är bara tillgänglig för systemoperatören. Systemoperatören (som regel första tandsköterskan på varje klinik) är den som har att tilldela användarna deras respektive rättighets- och/eller behörighetsnivåer i systemet. Systemet har två rättighetsnivåer (läsrättighet respektive läs- och skrivrättighet) och fyra behörighetsnivåer. Granskningen visar att behörighetsnivåerna inte är utvecklade i systemet varför endast rättighetsnivå tilldelas. Granskningen visar att i stort sett samtliga kassahandläggare tilldelas läs- och skrivrättighet. Detta av praktiskt/administrativa skäl och det förhållandet att Syster Fluorence inte medger erforderlig möjlighet till behovsanpassning. Enheternas kassahandläggare har således åtkomst till i stort sett samtliga ekonomi- och patientadministrativa funktioner. Vid registrering av ny användare tilldelas denne ett första lösenord av systemoperatör på kliniknivå. Härefter har den enskilda användaren möjlighet att ändra/registrera nytt lösenord. Ett lösenord kan användas i tre månader. Härefter ska byte ske. Glömmer användaren sitt lösenord, raderar systemoperatören detta, varefter användaren har möjlighet att lägga upp ett nytt, personligt lösenord. 5.2.4 Spårbarhet I samband med den dagliga starten av Syster Fluorence sker inloggning genom angivande av användarsignatur och lösenord. Löpande under dagen ska härefter den enskilda användaren alltid logga in/ur i samband med att denne går in i eller går ifrån kassaarbetet/receptionen. Systemets loggfunktion registrerar användarsignatur, lösenord samt datum och klockslag för in- respektive utloggning. Fullständig, samlad logg saknas således. Övriga händelser lagras i olika tabeller/filer. De rapportmöjligheter som systemet tillhandahåller och de filer som till viss del kan användas (i kombination med varandra för att ge en heltäckande bild), måste var och en laddas från respektive klinik. Eftersom en dylik överföring för det stora flertalet kliniker sker via modem, och datamängden är omfattande, bedöms detta vara ett för tidskrävande och komplicerat arbete för att det ska göras fortlöpande under året. I samband med årsslut sänds en fullständig backup (magnetband) in till staben från varje klinik. Detta som ett led i stabens kontroll och redovisning av tandvårdens verksamhet i samband med bokslut och statistisk uppföljning av tandhälsan. Systemdatabasens ålder (progressdatabas version 6.3) och komplexitet samt det förhållandet att enheternas systemdatabaser inte utan stort arbete kan överföras till landstingscentral server/databashanterare gör sammantaget att spårbarheten i systemet är starkt försvårad. 8
3.2.4 Löpande kassahantering 3.2.4.1 Direktiv och anvisningar Användarbeskrivning för Syster Fluorence finns att tillgå via landstingets intranät Insidan. Den innehåller, förutom rena registrerings-/hanteringsanvisningar för Syster Fluorence, också kortfattade anvisningar för den månatliga rapporteringen till den centrala divisionsstaben. Av intervjuer med kassahandläggare framgår att man anser att det dokumenterade stödet i form av användarbeskrivning, direktiv och riktlinjer i allt väsentligt är tillfredsställande. I vissa avseenden önskar man emellertid en vidareutveckling. De synpunkter som framkommit gäller dels den direkta användarbeskrivningen för Syster Fluorence, men också anvisningar och riktlinjer för vissa andra beslutssituationer relaterade till kassahanteringen. Resultatet av granskningen visar att den IT-organisatoriska lösningen motverkar snabb tillgänglighet till landstingets Insida, se avsnitt 3.2.1 ovan. Detta beskrivs vara ett problem, inte minst i situationer med hårt patienttryck. När tveksamheter uppstår i dessa lägen, är snabb tillgänglighet särskilt angeläget. På besökta kliniker har man därför upprättat egna (klinikspecifika) anvisningar och rutinbeskrivningar, mer eller mindre omfattande. Supportfunktionerna inom centrala divisionsstaben och någon av länets sju handledare nyttjas också flitigt. 3.2.4.2 Makulering av poster Makuleringar samt krediteringar och avskrivningar sker i tre situationer, detta i huvudsak beroende på var i behandlingsprocessen åtgärden genomförs: Situation 1 Kreditering/avskrivning av avslutad behandling, dvs i en befintlig kundfaktura. Den vanligaste orsaken till kreditering i avslutad behandling är att vårdtagaren överenskommer med vårdgivaren om ändrad tandvårdskostnad. En annan orsak är att avskrivning av fordran för avslutad behandling görs, detta enligt gängse avskrivningsregler inom landstinget. Situation 2 Makulering/kreditering i pågående behandling och där kontant delbetalning inte skett, dvs i ett skede där kundfaktura ännu inte har upprättats. De vanligaste orsakerna till makulering/kreditering är antingen felkontering eller felregistrering av koder, men också att överenskommelse görs mellan vårdgivare och vårdtagare om ändrad tandvårdskostnad. Situation 3 Kreditering av registrerad kontant inbetalning i såväl pågående som avslutad behandling. Krediteringsorsaken är att återbetalning görs av den del av erlagd förskottsinbetalning som överstiger den slutliga patientavgiften. Noteras kan också att Syster Fluorence hanterar samtliga åtgärder ovan som makulering, 9
dvs att systemet inte skiljer på kreditering, avskrivning och makulering. I patientjournal och rapporter anges åtgärderna således som MAK. Granskningen visar också att systemet medger makulering/kreditering bakåt i tiden. Systemet skapar inte heller automatisk kvittens/bekräftelse på gjorda makuleringar, men klinikpersonalen kan om så önskas ta ut rapport där makuleringar (innefattande även krediteringar och avskrivningar) redovisas. På besökta kliniker görs detta i varierande omfattning. Beroende på situation finns rutin- och systemmässiga skillnader i hanteringen. Vi lyfter i det följande endast fram förhållanden som ur intern kontrollsynpunkt är noterbara, dvs vi redogör inte i detalj för det fullständiga förfarande i var och en av de tre situationerna. Granskningen visar att beslut av ansvarig vårdgivare om ändrad tandvårdskostnad regelmässigt noteras i den manuella patientjournalen. Den ligger sedan som grund för kassahandläggarens upprättande av en kreditfaktura i Syster Fluorence. Registreringen i systemet påverkar också Syster Fluorence patientjournal och kundreskontra. (Uppdatering av Prosit/Raindance sker sedan via den veckovisa filöverföringen av fakturafil från Syster Fluorence, jfr avsnitt 3.2.1 ovan.) Krediteringen attesteras av verksamhetsansvarig i samband med att denne attesterar den månatligt upprättade bokföringsordern. Eftersom bokföringsordern upprättas på kontonivå (uppsummerat) framgår emellertid inte de enskilda transaktionerna var för sig, se avsnitt 3.2.4.3 nedan. Avskrivningar hanteras initialt av Administrativ Service som också sköter registreringen i Prosit/Raindance. Kliniknivån registrerar motsvarande uppgifter i Syster Fluorence först i efterhand. Registreringen baseras på uppgifter enligt levererad fakturajournal. Klinikernas registrering av avskrivningar ska enligt direktiv från divisionsstaben, ske med stöd från centrala divisionsstaben. Centrala divisionsstaben har också byggt upp rutiner för fortlöpande kontroll och avstämning av klinikernas hantering av avskrivningarna. Vidare visar granskningen att makuleringar i anledning av felkontering, felregistrering samt återbetalning av förskottsinbetalade medel hanteras helt av aktuell kassahandläggare, såväl beslut som handläggning och registrering. Återbetalning av förskottsmedel hanteras i Syster Fluorence via systemets betalrutin. I den här situationen påverkas inte patientjournal, kundreskontra eller faktureringsfil, dvs att åtgärden registreras som en negativ betalning. Löpande attestrutin för de här situationerna saknas. Indirekt attest av åtgärderna sker en gång per månad i samband med att verksamhetsansvarig attesterar upprättad bokföringsorder. Granskningen visar vidare att, beroende på var i behandlingskedjan man befinner sig, ska makulering rent tekniskt genomföras enligt två olika metoder: antingen med angivande av åtgärdskod 95 eller genom upprättande av en negativ kopia av den felaktigt registrerade behandlingen. 10
Angivande av åtgärdskod 95. Denna metod ska enligt skriftliga direktiv bara användas för avslutade behandlingar (där fakturering till försäkringskassan skett). Med angivande av kod 95 hanterar systemet självt makulering/kreditering av tandvårdsavgiften fördelat på patient- resp försäkringskassedelen. Krediteringsmetoden har tillkommit av fakturatekniska skäl och avses användas mycket sparsamt (bara vid protetiska åtgärder). Upprättande av en negativ kopia av den felaktigt registrerade behandlingen. I detta läge måste samtliga rader i behandlingen registreras som negativposter även om bara en av posterna behöver korrigeras. Metoden bedöms som omständlig och relativt komplicerad. Bistånd erfordras enligt uppgift ofta från handläggare eller stabsekonom. Upprättande av negativ kopia är den från staben rekommenderade metoden för korrigering under avslutad behandling. Syftet är dels att skapa en för patienten tydlig tandvårdsräkning, dels att behandlingsstatistiken inte ska bli missvisande. Resultatet av en substansgranskning vid granskade kliniker indikerar att makulering genom angivande av åtgärdskod 95 även används i situationer som inte avsetts. Den troliga förklaringen till detta är att åtgärdsförfarandet är enkelt och tidsbesparande. Ingenting i den översiktligt substansgranskningen indikerar annan orsak. Resultatet av substansgranskningen är redovisad för divisionsstaben som har för avsikt att följa upp frågan. 3.2.4.3 Kontroll- och avstämningsrutiner Granskningen visar att divisionsledningen i relativt liten utsträckning styr kliniknivåns utformning av det interna kontrollsystemet. Granskningen visar också att kontroll- och avstämningsrutinerna varierar från enhet till enhet. Avstämning av dagskassor och patientintäkter är ett exempel på detta, ett annat är hur rapportfunktionen i Syster Fluorence används. Beträffande kontroll och avstämning av dagskassor och patientkassor visar granskningen att medan några kliniker stämmer av kassa och intäkter ett flertal gånger per dag har andra kliniker byggt upp rutiner för avstämning och kontroll en gång/dag i samband med dagsavslut. I övrigt visar granskningen i denna del att dagskassorna med ett undantag avstäms av en person per klinik (se vidare avsnitt 3.2.4.4 nedan). Noteras kan också att rutiner för attest av dagskassor saknas på samtliga besökta kliniker. Syster Fluorence tillhandahåller ett flertal rapportfunktioner lämpade för avstämning och kontroll men dessa nyttjas inte fullt ut. Av de ekonomiadministrativa rapporterna kan, ur intern kontrollsynpunkt, särskilt noteras kassarapporten, bokföringsordern, ekonomidagboken, huvudboks- och revisionsrapporten. 11
Granskningen visar att: Av samtliga ekonomiadministrativa rapporter, är det bara kassarapporten som är tvingande av systemet, detta såtillvida att varje morgon i samband med systemstart skrivs kassarapporten automatiskt ut. Kassarapporten saknar uppgift om periodens makuleringar/krediteringar/avskrivningar, eventuella differenser samt kontering. Direktiv för hantering av kassarapport saknas. På granskade kliniker används kassarapporten i första hand i samband med avstämningen av dagskassan och attesteras inte. Nyttjandet av kassarapporten som avstämningsunderlag varierar dock, från en gång/dag (tvingande på morgonen) till ett flertal gånger löpande under dagen. Bokföringsorder upprättas enligt direktiv från centrala divisionsstaben en gång per månad. Bokföringsorder redovisar på uppsummerad kontonivå månadens intäkter (fördelat per intäktsslag och betalform), kostnader samt nettoförändringar av fordringar och skulder. I enlighet med gällande direktiv attesteras bokföringsorderna av verksamhetsansvarig. Eftersom bokföringsordern upprättas på kontonivå (uppsummerat) framgår de enskilda transaktionerna emellertid inte för aktuell attestant. Tillsammans med övriga ekonomiska underlag (verifikat) sammanställs och översänds bokföringsordern till centrala divisionsstaben för avstämning och kontroll. Ekonomidagboken är mer detaljerad än kassarapporten och redovisar aktuell periods ekonomiska transaktioner. Rapporten finns att få på antingen uppsummeringsnivå (per konto) eller som detaljerad presentation. Den detaljerade presentationen redovisar i stort sett samtliga ekonomiska transaktioner på patient- och operatörsnivå, dock inte makuleringar. Direktiv för användande av ekonomidagboken saknas. På besökta kliniker används ekonomidagboken i första hand i samband med utredning av eventuella differenser och attesteras inte. Huvudboksrapporten skriver ut samtliga inmatningar som är gjorda i Syster Fluorence. Rapporten är mer detaljerad än ekonomidagboken såtillvida att den visserligen utgår från den enskilda ekonomiska transaktionen men redovisar samtliga inmatningar i systemet i form av debiteringskoder, användare, vårdgivare, åtgärd, makuleringar etc. Direktiv för användande av huvudboksrapport saknas. Granskningen visar att rapportfunktionen rutinmässigt inte används vare sig på besökta kliniker eller inom staben, utan endast i enstaka fall vid utredningar om kassadifferenser. Revisionsrapporten medger en granskning av de uppgifter som inmatats i systemet. Makuleringar, avskrivningar och krediteringar framgår dock inte. 12
Direktiv för användande av revisionsrapport saknas. Granskningen visar också rapportfunktionen varken används på besökta kliniker eller inom centrala divisionsstaben. Granskningen visar att samtliga rapporter finns att tillgå i filformat som lagras i samband med att systembackup görs på kliniknivå. På grund av den tekniska lösningen av IT-organisationen bedöms emellertid möjligheten att överföra dessa filer till stabsnivå som starkt begränsad. 3.2.4.4 Hantering av kontanta medel Dagens kassabehållning varierar mycket mellan enheterna beroende på deras storlek, men även inom en enhet, främst beroende på tandläkartillgången. Även rutinerna för hantering av kontanta medel varierar mellan klinikerna. Samtliga enheter har kassan under bordsskivan i den reception där patienterna tas emot. Kassan går att låsa. Det finns också kliniker som har speciella nedkast och slutna förvaringar av 500-kronors-sedlar. Vissa enheter stämmer av kassan flera gånger per dag, vissa när man har tid samt några inte alls under arbetsdagen. Det händer att kassadifferenser uppstår. Det gäller dock inte några stora belopp. Differenser utreds omgående och i princip samtliga kan härledas. Också hanteringen av kassainnehållet är olika mellan många enheter. Det gäller tömning av kassan och transport av behållningen till bank för insättning. För närvarande pågår en utredning inom landstinget om hur transporten av kassabehållningen ska skötas i framtiden. En stor del av den kassapersonal vi mött beskriver en stressad arbetssituation vid patientmottagningen och kassaarbetet. Det är ett hårt tryck vid receptionen, samtidigt som i många fall vissa manuella uträkningar måste ske för att få fram korrekt patientavgift. Man efterlyser därför en växelkassedisplay, som affärerna har, där man kan se hur mycket pengar patienten ska ha tillbaka i växel. Nu utförs sådana beräkningar med en vanlig miniräknare. På vissa ställen menar kassapersonalen att arbetsmiljön upplevs som otrygg. 3.3 Vår bedömning Det är vår bedömning att det interna kontrollsystemet avseende folktandvårdens kassahantering inte är ändamålsenligt och tillförlitligt. Bristerna kan i allt väsentligt hänföras till Syster Fluorence, datasystemet för automatisering av tandläkarklinikernas administrativa rutiner. Men det interna kontrollsystemet uppvisar brister även på andra områden. Inledningsvis skall också sägas att det, trots kritiken, är vårt intryck att samtliga som på ett eller annat sätt arbetar i Syster Fluorence, gör sitt yttersta för att säkra upp systemets brister, detta i strävan efter optimal säkerhet i patientkassehanteringen. Noterbart är också att kännedomen om systemet är god. 13
De synpunkter vi har och som vi kommenterar nedan rör: Syster Fluorence och den informationstekniska organisationen. Organisationen för det interna kontrollsystemet. Direktiv och anvisningar för den interna kontrollen. Rutiner för kontroll- och avstämning. Hanteringen av kontanta medel. 3.3.1 Syster Fluorence och den informationstekniska organisationen Syster Fluorence och den därtill kopplade informationstekniska organisationen uppvisar ett antal andra brister som motverkar tandvårdens möjligheter att upprätthålla en god intern kontroll i kassahanteringen: Systemet har inga inbyggda spärrar som skyddar mot oavsiktlig felregistrering/-hantering. Systemet har i stort sett inga tvingande kontroll-/avstämningsfunktioner. Systemet kan inte stödja kassafunktionen i beräkning av växel. Systemet är inte integrerat med landstingets övriga nät. Utdata från Prosit/Raindance reskontrajournal måste manuellt registreras i Syster Fluorence. Systemet och den tekniska organisationen försvårar starkt möjligheterna till effektiv intern kontroll och då framför allt på central stabsnivå. Ur intern kontrollsynpunkt är det alltid väsentligt att i efterhand kunna spåra information och aktiviteter i ett system. Granskningsresultatet visar att spårbarheten i Syster Fluorence är begränsad och enligt vår mening bristfällig: Fullständig, samlad logg (eller liknande) saknas. Det är bara genom ett resurskrävande arbete som de 49 enheternas filer kan tas hem till stabsnivå. Teknisk spårbarhet, kontroll/uppföljning via register- och eller filanalys är, pga systemdatabasens uppbyggnad, ålder samt komplexitet, starkt försvårat. Ett annat problem i Syster Fluorence är det sätt varpå systemet tekniskt hanterar åtgärder som makuleringar, krediteringar och avskrivningar. De är vår bedömning att den rent tekniska/rutinmässiga hanteringen av makuleringar i Syster Fluorence bör ytterligare säkras från central nivå. Centrala direktiv finns visserligen för hur klinikerna tekniskt skall hantera registreringen i systemet, men granskningsresultatet indikerar att anvisningarna inte fullt ut efterlevs. 14
3.3.2 Organisation Kontakterna mellan den centrala stabsnivån och klinik/enhetsnivån är enligt vår mening tillfredsställande. Vi anser dock att den organisatoriska lösningen för interna kontrollsystemet inom division Folktandvården är sårbar. Detta inte minst för att organisationen, både på stabsoch kliniknivå, i en inte oväsentlig utsträckning lutar sig mot ett fåtal nyckelpersoner. Risken för bristande kontinuitet i organisationen är härigenom stor. Det förhållandet gäller inte minst på enheter, där bara en person handhar kassahanteringen och den interna kontrollen i sammanhanget. Men också inom stabsnivån är den organisatoriska sårbarheten påtaglig. Vi menar därför att organisationen bör stärkas i detta hänseende. Även det förhållandet att kassaansvariga inte formellt utses anser vi bör åtgärdas, detta för att tydliggöra ansvaret och befogenheterna kring hanteringen av landstingets medel. 3.3.3 Direktiv och anvisningar Av granskningen framgår att det interna kontrollsystemet torde vinna på en vidareutveckling av dokumentationen vad gäller såväl användarbeskrivning som övriga direktiv och anvisningar. Vi menar att en vidareutveckling av dokumentationen avseende användarbeskrivning, direktiv och riktlinjer både effektiviserar den löpande kassahanteringen, men också säkrar den interna kontrollen ur ett antal aspekter, t ex. Enhetlighet uppnås i olika besluts- och/eller hanteringssituationer. Kontinuiteten i samband med frånvaro och personalomsättning säkras. Tidsvinster uppnås i och med att tveksamheter snabbt kan klaras ut. Belastning på stabspersonal och handledare minskar. 3.3.4 Kontroll- och avstämningsrutiner Granskningen visar att det interna kontrollsystemet i detta avseende skiljer sig åt mellan enheterna. I syfte att säkra den interna kontrollen i sammanhanget bör tandvården eftersträva enhetlighet, om än med möjligheter till lokal anpassning. Något som lämpligen kan göras genom utformning av direktiv för en minsta gemensam nivå i avstämnings- och kontrollrutinerna. Detta gäller såväl rent manuella rutiner (t ex avstämning av dagskassor och löpande attestrutiner) som systemtekniska rutiner (t ex nyttjande av den Syster Fluorence rapportfunktion) Även i det här avseendet har vi kunnat notera att Syster Fluorence och systemets IT-organisatoriska lösning i en inte oväsentlig grad försvårar divisionsledningens och stabens möjligheter till övergripande avstämning och kontroll. 15
3.3.5 Hantering av kontanta medel Vi gör bedömningen att hanteringen av kontanta medel vid patientkassorna inte är tillräcklig ur intern kontrollsynpunkt och ur arbetsmiljösynpunkt. Nya, mer enhetliga och säkrare rutiner måste utformas, där hänsyn ändå tas till skillnaden mellan enheternas storlek. 16