Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården

SoS-rapport 1999:19 Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården En litteraturstudie över primärvårdens kostnader och kvalitet i Sverige och andra länder Socialstyrelsen

Omslag: Cecilia Westergård ISBN 91-7201-405-9 ISSN 1100-2808 Artikelnr 1999-03-019 Grafisk form: Grafotext Margareta Moberg Tryck: LTAB Linköpings Tryckeri AB, tredje tryckningen, maj 2000.55 2

Förord Förändringar av hälso- och sjukvårdens struktur kan ha olika motiv. Äldrereformen och den s.k. husläkarlagen kan stå som exempel på förändringar som huvudsakligen haft ideologiska motiv, medan förändringarna inom sjukhussektorn, med neddragningar, organisatoriska sammanslagningar eller nedläggningar av sjukhus i större utsträckning förefaller ha drivits fram av ekonomiska motiv och realiteter, samtidigt som teknologisk utveckling och reformerna inom äldrevården gett nya förutsättningar. Behovet av en kunskapsbaserad utveckling, som inte bara beror hälso och sjukvårdens innehåll utan också dess struktur, genom uppföljning och kritisk utvärdering i en stegvis förändringsprocess, har framförts, ibland i kritiska ordalag. Primärvården har åter hamnat i debattens centrum. Som tidigare finns det förväntningar på vad en satsning på primärvården skulle kunna leda till, i termer av förbättrad tillgänglighet, effektivare resursanvändning, billigare läkemedelsnota och annat. Samtidigt ifrågasätts hela vårdstanken. I det läget har det känts angeläget att ur den vetenskapliga litteraturen söka kunskap om primärvårdens resultat och effekter, om möjligt jämfört med sjukhus- och annan specialistvård. Socialstyrelsen gav därför i uppdrag till professor Lars Borgquist och distriktsläkare Sven Engström, båda vid avdelningen för allmänmedicin, Hälsouniversitetet i Linköping, att genomföra denna första litteraturgenomgång inom området. Författarna svarar själva för de värderingar som görs av materialet. Om redovisningen stimulerar till att diskussionen om vårdens struktur i ökad utsträckning tar sin utgångspunkt i kunskap har den fyllt sitt syfte, och måhända bidragit till att ge en stabilare grund för förändring och utveckling av hälso- och sjukvården, med primärvården som en del. Kerstin Wigzell Nina Rehnqvist 3

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 5 Bakgrund 7 Syfte 10 Metod och material 11 Resultatredovisning 13 Diskussion 40 Slutsatser 42 Referenser 44 4

Sammanfattning Under de senaste 25 åren har vikten av en utbyggd och välfungerande primärvård betonats i olika sammanhang. Sjukvårdshuvudmännen har, trots avsaknad av övertygande empirisk dokumentation, haft förhoppningen att bra primärvård skulle kunna skapa en högre kostnadseffektivitet i sjukvårdssystemet som helhet. Denna undersökning syftar till att systematiskt sammanställa vetenskaplig litteratur som belyser läkarverksamhetens effektivitet i primärvården, både ur kostnads- och kvalitetssynpunkt. Ambitionen har också varit att försöka belysa hur organisationen av primärvården påverkar effektiviteten. Litteratursökning har gjorts i olika databaser på begreppet "primary health care", kombinerat med ett antal andra söktermer. Urvalet begränsades till studier som publicerats 1988 eller senare. Vi fann ett 50-tal olika studier med acceptabel kvalitet som jämförde läkarverksamhet i primär vård med specialistläkarvård. Det är en svår och komplex uppgift att jämföra effektiviteten i primärvårdens läkarverksamhet med annan läkarvård och det finns ofullständigheter i alla studier. Till det skall läggas problem med att överföra resultat från andra länder till vårt eget sjukvårdssystem. Tillgången på studier inom det svenska och nordiska sjukvårdssystemet är begränsad; bland här redovisade studier utgör de en minoritet. Med respekt för dessa svårigheter och begränsningar anser vi oss ha funnit belägg för att: En bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan som den kan avläsas i olika folkhälsomått och bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader. En väl fungerande primärvård gör att befolkningen är nöjdare med sitt sjukvårdssystem. Detta är oberoende av de totala sjukvårdsanslagen per invånare. Organisationen av primärvården har stor betydelse för i vilken grad man når dessa effekter. Primärvården kan, till lägre kostnad och med ingen eller liten skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan skötas av såväl allmänläkare som organspecialist. 5

Primärvårdsläkare skriver ut billigare läkemedel, som är effektmässigt jämbördiga med dyrare läkemedel, än vad specialistläkare gör,och följer i högre grad riktlinjerna för läkemedelsförskrivning. 6

Bakgrund Vad avses med begreppet "primärvård"? Primärvård avsåg, när ordet introducerades i Sverige på 1970-talet, en organisationsform i landstingens hälso- och sjukvård. Sedan 1995 har betydelsen ändrats till att gälla en vårdnivå. I Hälso- och sjukvårdslagen står det: "Primärvården skall som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens". Vilka krav ställs på primärvården? Enligt Barbara Starfield (Starfield 1998) kännetecknas en bra primärvård av att den är tillgänglig. Den möjliggör en långvarig relation mellan vårdgivare och patient. Här skall ett brett spektrum av hälsoproblem och sjukdomar kunna hanteras, och patientens vård hos olika vårdgivare samordnas. Primärvården skall vara samhällsinriktad, familjecentrerad och ha kulturell kompetens. Organisationen av primärvården varierar kraftigt mellan olika länder. I Sverige och Finland finns vårdcentraler där allmänläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. arbetar tillsammans och har samma arbetsgivare. I övriga Västeruropa inklusive Danmark är som regel läkarna egna företagare, som ersätts antingen per prestation eller med kapitation, medan distriktssköterskorna är offentligt anställda. Kapitation innebär att läkaren får betalt i förväg för en individs förväntade vårdbehov med ett fast årligt belopp. Läkarverksamheten i primärvården sköts i norra Europa som regel av specialister i allmänmedicin och i södra Europa av läkare med en kort allmänläkarutbildning eller av läkare utan specialistutbildning. vårdsläkare i USA kan vara specialister i allmänmedicin, familjemedicin, invärtesmedicin och allmänpediatrik. De betraktas alla som generalister. Det finns även en mindre andel som är organspecialister men fungerar som primärvårdsläkare. De senaste 25 åren har vikten av en utbyggd och välfungerande primärvård betonats i olika sammanhang i Sverige. Det har funnits en förhoppning om att bra primärvård skulle kunna skapa en större kostnadseffektivitet i sjukvårdssystemet som helhet. Detta har emellertid varit en viljeinriktning som inte baserats på något klart faktaunderlag. Denna 7

brist kan vara en förklaring till att resurstillskottet till svensk primärvård i relativa tal har varit mindre än det till sjukhusvård de senaste 25 åren, trots återkommande politiska uttalanden om satsning på primärvården. Läkarverksamheten i primärvården, allmänmedicinen, uppvisar stora skillnader i organisation och betydelse i olika länder. I Danmark, Nederländerna och England fungerar allmänläkaren som grindvakt. Med grindvaktsfunktion (engelska: gatekeeper) menas att patienterna måste få remiss av en allmänläkare för att få tillgång till specialistvård. Det har hävdats att sjukvårdskostnaderna i dessa länder kunnat hållas på en låg nivå tack var grindvaktssystemet (Starfield 1994:1). Det har också hävdats att remisstvång kan leda till underbehandling och underlåtenhet att remittera till rätt instans. I en Spri-rapport (Borgquist et al 1997) konstaterades att verksamheten inom allmänmedicinen påverkas av hur ersättningssystemet är utformat. Fler och kortare läkarkonsultationer finner man i länder med prestationsbaserat system (ofta i privat regi). Huruvida kvaliteten påverkas är osäkert. Det finns få systematiska sammanställningar över allmänmedicinens organisation och dess påverkan på kostnader och kvalitet i det totala sjukvårdssystemet. Svalander (1999) har presenterat en analys av den svenska primärvårdens utveckling och särskilt skillnaderna mellan de politiska uttalandena och den verkliga satsningen på och utbyggnaden av primärvården. Svalander beskriver tre olika roller som allmänläkaren har i förhållande till de behov i befolkningen som skall uppfyllas: 1. Generalistrollen, som är baserad på bred medicinsk kunskap och kompetens till låg kostnad. 2. Lots för patienten till rätt vårdnivå, vilket kan hindra onödig medikalisering och skapa vårdkvalitet genom professionellt val av vårdgivare. 3. Grindvakt till organspecialistvården bör innebära omhändertagande på lägsta effektiva nivå. Dessa roller förekommer i olika sjukvårdssystem i och utanför Sverige, ensamma eller flera tillsammans. Behovet av de olika rollerna skiftar, beroende på bland annat befolkningssammansättning, avstånd till sjukhus och tillgång till specialister (på och utanför sjukhusen). Förhoppningarna om högre kostnadseffektivitet i sjukvårdssystemet genom en utbyggd primärvård har inte fått någon övertygande vetenskaplig dokumentation. Det kan bero på att en sådan effekt är mycket svår att mäta, eftersom det är svårt att kontrollera alla faktorer i ett sjukvårdssystem vetenskapligt. Detta gör det snarare ännu mer angeläget att systematiskt sammanställa den kunskap som finns i Sverige och andra länder om 8

allmänmedicinens roll i sjukvårdssystemet och dess påverkan på kvalitet och ekonomi. Detta blir särskilt angeläget i ett läge där nya funktioner och organisationsformer utan egentlig prövning växer fram inom den svenska primärvården, t.ex. allmänläkarkonsulter vid sjukhus och primärvårdsstyrd hälso- och sjukvård. I England införs nu Primary Care Groups, där allmänläkarna åläggs att samarbeta i stora grupper och ta ansvar för befolkningens totala sjukvårdsbehov. Primärvårdens läkarinsatser måste ses i förhållande till läkarinsatserna i annan vård, framför allt besök hos specialister på sjukhusens öppna mottagningar. I Sverige har de senaste åren skett en förskjutning av läkarbesöken från sjukhusens öppna mottagningar till primarvården, som nu svarar för mer än hälften av besöken i den offentliga vården. Cirka 20 procent av det totala antalet läkarbesök görs hos privata specialister. Analysen av vilka effekter primärvårdens insatser har kan ske på olika nivåer: 1. Samhällsnivå Man jämför olika länders sjukvårdssystem, särskilt omfattningen och utformningen av deras primärvårdsfunktion. Som indikatorer på effekter används folkhälsoparametrar och/eller totala sjukvårdskostnader. 2. Organisationsnivå Man jämför grupper av personer som använder antingen specialistvård (organ- eller åldersrelaterad, inom eller utanför sjukhus) eller primärvård som första vårdinstans. Gruppernas hela vårdkonsumtion avseende vårdens kostnader, kvalitet och/eller utfall analyseras. 3. Sjukdoms-diagnosnivå. Kostnader och utfall jämförs när det gäller vård av samma eller likartade sjukdomar inom specialist- respektive generalistvården. Denna nivåindelning var utgångspunkten när syftet med rapporten formulerades. 9

Syfte Syftet med rapporten är att systematiskt sammanställa iakttagelser i den vetenskapliga litteraturen om i vilken utsträckning läkarverksamhet i primärvården i olika länder är effektiv, både ur kostnads- och kvalitetssynpunkt. Som utgångspunkt för litteraturgenomgången ställdes följande frågor: 1. Finns det något samband mellan primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser och a. befolkningens hälsotillstånd som den kan utläsas av folkhälsoparametrar? b. totalkostnader inom sjukvårdssystemet? 2. Finns det något samband mellan sättet att organisera allmänläkarverksamheten (typ av ersättningssystem, förekomst av grindvaktsfunktion etc.) och dess effekter på befolkningens hälsa och totalkostnader inom sjukvårdssystemet? 3. Finns det skillnader i kvalitet och/eller kostnader för vården om man jämför primärvården med specialistvården? 4. Finns det skillnader mellan primärvården och specialistvården när det gäller förskrivning av läkemedel till personer med likartade tillstånd? 10

Metod och material Vid insamlandet av material uppställdes följande kriterier: Studie publicerad i vetenskaplig tidskrift med referee-granskning. Studie publicerad 1988 eller senare. Studie innehållande jämförelse mellan annan specialistvård och primärvård/allmänmedicinsk vård avseende kostnader, kvalitet eller utfall. För att man skulle kunna belysa svenska förhållanden bättre inkluderades utanför dessa kriterier några svenska avhandlingar från 1984-86 samt två Spri-rapporter från 1985 och 1990. Litteratursökningen gjordes i olika databaser (huvudsakligen Medline, DARE och Spri-line) i NIVEL institutets bibliotek i Utrecht samt, med assistans av bibliotekarie Kerstin Rehbinder, vid Socialstyrelsens bibliotek i Stockholm. Sökbegreppen var: primary health care kombinerat med: clinical trial, controlled trial, multicenter study, randomized controlled trial, literature review, comparative study, speciality care, specialities medical, quality of health care, quality of life, outcomes, health outcomes, costs, prescriptions, asthma, diabetes, hypertension, economics, health economics. När sökningen gav för stort antal artiklar lades ytterligare sökord till, så att ungefär 100 artiklar återstod. Tillgängliga abstracts lästes och de artiklar som bedömdes vara relevanta granskades. Om några av referenserna till de granskade artiklarna bedömdes kunna belysa frågeställningarna granskades de också. Studien inriktades helt på läkarverksamheten i primärvården. Artiklarna lästes och analyserades enligt ett schema med nedanstående punkter: Tidpunkt för insamlande av det empiriska datamaterialet. Vilka länder som studerats. Definition av primärvård/allmänmedicin ingående specialiteter. Material källor officiell statistik, patientenkäter m.m. Analysmetod signifikansprovning. Utfallsmått (hälsoparametrar, behandlingsresultat, vårdkonsumtionsmönster, sjukvårdskostnader). 11

Resultat. Slutsatser. Begränsningar. En sammanfattande redovisning av varje artikel, enligt detta schema, finns tillgänglig separat. 12

Resultatredovisning Studiens resultat presenteras i en sammanställning som är uppdelad efter frågorna i avsnittet "Syfte". En och samma studie kan besvara flera av frågorna, och kan därför återkomma flera gånger i resultatredovisningen. I Västeuropa är primärvårdsläkarna, som tidigare nämnts, vanligen specialister i allmänmedicin, medan det i USA är läkare av ett flertal specialiteter som fungerar som primärvårdsläkare. I redovisningen används benämningen "allmänmedicinare" när resultaten gäller för specialister i allmänmedicin. I övriga fall, när resultaten gäller läkare av flera specialiteter inom primärvård, används benämningen primärvårdsläkare". Finns det något samband mellan primärvårdens andel av sjukvårdens resurser och befolkningens hälsotillstånd, som den kan utläsas av folkhälsoparametrar? Shea et al. (1992) gjorde en fallkontrollstudie av 93 svarta eller spansktalande personer som under åren 1989-91 sökte akutmottagningarna vid två sjukhus i New York för svår okontrollerad hypertoni. Kontrollgrupp var personer som sökte akutmottagningen för ej hypertonirelaterad sjukdom. Man fann efter korrigering för sociodemografiska faktorer (rökning, utbildning m.m.) att frånvaro av primärvårdsläkare var en starkare riskfaktor (odds ratio = 4,4) för allvarlig livshotande hypertoni än frånvaro av sjukförsäkring eller alkohol- och drogmissbruk. Shi (1992) och Shi (1994) jämförde USA:s olika del stater och jämförde tillgång på primärvårdsläkare respektive specialister med ett antal folkhälsoindikatorer som spädbarnsdödlighet, förväntad livslängd, total dödlighet, död i cancer och död i hjärtsjukdom. Korrektioner gjordes för skillnader mellan delstaterna i medelinkomst, utbildning, urbaniseringsgrad, andel rökare, andel överviktiga m.m. Shi fann signifikanta samband mellan en ökad tillgång på primärvårdsläkare och lägre total dödlighet, lägre dödlighet i hjärtsjukdom och cancer, lägre neonatal dödlighet, mindre andel barn med låg födelsevikt och en ökad förväntad livslängd. (Det omvända gällde för specialistläkare, där en ökning av utbudet medförde ökad total dödlighet och lägre medellivslängd!) Starfield (1991) jämförde nio västländers primärvårdssystem och rangordnade dem efter ett antal kvalitetsparametrar. Utfallsmått var bl.a. 13

spädbarnsdödlighet, dödlighet, förväntad Iivslängd samt patienters tillfredsställelse med landets sjukvårdskostnad ställt i relation till landets sjukvårdskostnad per capita. Starfield fann att en bättre, dvs. i studien högre rankad, primärvård gav en bättre folkhälsa, som den kunde utläsas av de angivna måtten, och en befolkning som är nöjdare med sitt sjukvårdskostnad. Hon konstaterade också att i frånvaro av ett bra välfärdssystem i övrigt räcker det inte med en bra primärvård för att ge bra folkhälsa. Farmer et al (1991) analyserade folkhälsodata, socioekonomiska mått och tillgången på primärvårdsläkare i USA:s alla countys och fann att en högre andel primärvårdsläkare gav en lägre åldersrelaterad dödlighet (Starfield 1998 sid 14). Vogel & Ackermann (1998) jämförde USA: s olika delstater beträffande samma faktorer som Shi men använde en avancerad statistisk bearbetning. Författarna fann att tillgången på primärvårdsläkare hade betydelse för spädbarnsdödlighet och medellivslängd. Man fann dock att sociala faktorer hade klart starkare inverkan, och författarna ansåg välfärdsreformer viktigare för folkhälsan än satsningar på primärvård. Sammanfattning En ökad tillgång på primärvårdsläkare har i jämförelser mellan länder och delstater inom USA visats ha positiva effekter på folkhälsan. En välfungerande primärvård eller tillgången till läkare med primärvårdsfunktion, medförde bättre värden på total dödlighet, dödlighet i hjärtsjukdom och cancer, förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet eller låg födelsevikt. I en socialt missgynnad befolkning var frånvaro av primärvårdsläkare en mycket stark riskfaktor för livshotande hypertoni. Dock ansågs i en studie att välfärdsreformer var viktigare för folkhälsan än satsningar på primärvård. 14

Tabell I. Studier av primärvårdssystem och hälsoeffekter på samhällsnivå. Förf År Länder Material Slutsats Kommentar Shea S et al 1992 1989-91 USA New York Fall-kontrollstudie av svarta eller spansktalande akutmottagningspatienter som sökt med malign hypertoni, hypertensiv encefalopati eller svår okontrollerad hypertoni Frånvaro av en egen primärvårdsläkare innebär en starkare riskfaktor för allvarlig livshotande hypertoni (odds ratio 4,4) än missbruk eller frånvaro av sjukförsäkring Resultatet gäller en grupp utsatta personer och kan inte utan vidare överföras till andra grupper Starfield B 1991 1980-86 Australien Belgien Kanada Danmark England Holland Sverige Finland USA Västtyskland Folkhälsofaktorer och primärvårds-karaktäristika på bas av officiella källor. Patientillfredsställelse från telefonenkät. Bra primärvård ger bättre folkhälsa. Englands goda primärvård kan dock inte kompensera ett dåligt socialförsäkringssystem. Välgjord undersökning men inga korrigeringar för skillnader i socioekonomi mellan länderna Shi L 1992 Shi L 1994 1987 USA delstatsnivå 1989 USA delstatsnivå Folkhälsofaktorer, sociologiska parametrar, sjukvårdsutbud från officiella källor Folkhälsofaktorer, sociologiska parametrar, sjukvårdsutbud från officiella källor. Livsstilsmått från enkät Antalet primär-vårdsläkare/ 1 000 inv. signifikant korrelerat till bättre överlevnadschanser för befolkningen, medan det omvända gäller för specialister Utbudet av primärvårdsläkare är signifikant korrelerat till bättre värden på total dödlighet, död i hjärtsjd. och cancer och andel barn med låg födelsevikt. Utbudet av specialister korrelerat till sämre värden Delstatsnivå grov indelning; gör både utfallsmåtten och korrigeringarna för sociologiska faktorer osäker Se ovan 15

Förf År Länder Material Slutsats Kommentar Vogel & Ackerman 1998 1988-92 USA delstatsnivå Folkhälsofaktorer,sociologiska parametrar, sjukvårdsutbud från officiella källor Utbudet av primärvårdsläkare är signifikant korrelerat till bättre värden på medellivslängd, spädbarnsdödlighet och andel barn med låg födelsevikt Delstatsnivå grov indelning se ovan. Författarna framhåller socialpolitiska satsningar i st.f. satsningar på primärvård 16

Finns det något samband mellan primärvårdens andel av sjukvårdens resurser och de totala kostnaderna inom sjukvårdssystemet? Sjönell (avhandling 1984) visade att en utbyggnad av primärvården i ett område i centrala Stockholm kraftigt minskade besöken på sjukhusens mottagningar (minus 25 procent) och akutmottagningar (minus 40 procent). Sjönell visade också att en utbyggd primärvård minskade den totala konsumtionen av läkarbesök från 3,57 besök per invånare och år till 2,66 besök per invånare och år. Krakau (avhandling 1984) fann att en ökning av distriktsläkartätheten i en Stockholmsförort minskade antalet besök på akutmottagningar och hos privatläkare. I denna studie sågs, till skillnad mot Sjönells studie, ingen minskning av de planerade besöken på sjukhusens mottagningar. Westman (avhandling 1986) visade att utbyggnad av primärvården i Vännäs i Västerbotten minskade antalet akutmottagningsbesök. Vidare sågs en minskning av den andel av befolkningen som någon gång under ett år legat inne på sjukhus. Spri-rapport Nr: 199 1985, "Konsekvenser för länssjukvården av en utbyggd primärvård", är en sammanställning av ett antal studier. I en studie jämfört Sveriges olika landsting med varandra. Den visade att ju högre det totala antalet läkarbesök i primärvården var per invånare, desto lägre var de totala åldersstandardiserade sjukvårdskostnaderna i landstinget. Spri-rapport Nr: 284 1990 " Primärvårdens och länssjukvård kvalitet och samspel" utgörs av ett antal studier från Habo och Jönköping. En del av rapporten är en kostnadsjämförelse mellan Bankeryd med små vårdsresurser och Habo med större resurser. Man fann där att kostnaderna för sjukvård och äldreomsorg var något högre i Habo. Habo hade färre vårdtillfällen vid akutsjukhus men flera vårddagar på sjukhem. Habo hade till skillnad från Bankeryd inget servicehus, vilket enligt författarna kan vara en förklaring till Habos betydligt större sjukhemsutnyttjande och därigenom högre sjukvårdskostnader. Agdestein & Roemer (1991) jämförde folkhälsotal för Norge och Sverige. Primärvårdens andel av sjukvårdsanslagen var 1984 15 procent i Norge och 10 procent i Sverige. Norge hade klart lägre total sjukvårdskostnad: 6,3 procent av BNP jämfört med Sveriges 9,4 procent. Ländernas spädbarnsdödlighet, medellivslängd och dödlighetsmönster skilde sig inte nämnvärt åt. Materialet är dock gammalt och korrigering för andra folkhälsoinverkande faktorer har inte gjorts. författarna förutsätter att inga väsentliga skillnader fanns mellan de två länderna. Godber et al. (1997) har gjort en noggrann litteraturgenomgång angående ekonomiska effekter av att överföra vårduppgifter från sjukhus 17

till primärvård. Man granskade efter en hård urvalsprocess 23 studier som publicerats efter 1985. Studierna gällde sjukvård, shared care (delad vård) och mödravård. Man fann att de flesta studier hade metodologiska svagheter, men tendensen var klar. Den studerade vården inom primärvård var lika bra som den sjukhusbaserade vård den ersatte, och vården blev något eller mycket billigare. Det finns ett flertal studier från USA som visar att primärvården kan minska de totala sjukvårdskostnaderna: Franks & Fiscella (1998) studerade 13 270 personers totala sjukvårdskostnader, sjuklighet, subjektivt upplevda hälsa och 5-års dödlighet. Alla deltagande personer intervjuades fyra gånger under 1987, och de fick dessutom besvara en enkät. Dödligheten följdes i nationella dödsregistret i fem år. Den läkare som majoriteten, 12 213 personer angav som personlig läkare var en primärvårdsläkare endast 1 624 angav en organspecialist. Den grupp som i första hand vände sig till primärvårdsläkare hade efter justering för sociala faktorer, sjuklighet och subjektivt upplevd hälsa 33 procent lägre sjukvårdskostnader än den grupp som vände sig till en organspecialist. Kelman & Thomas (1988) gjorde ett slumpmassigt urval av invånare i en församling i Bronx i New York. Urvalet var 1 855 personer över 65 år som alla intervjuades. De som uppgav att en primärvårdsläkare var deras första instans för sjukvård hade efter korrigering för sociala faktorer, sjuklighet och upplevd hälsa 35 procent färre vårdtillfallen på sjukhus än de som uppgivit någon annan första instans for sjukvård. Welch et al. (1993) analyserade ersättningskrav till sjukförsäkringen för 500.000 läkarbesök och vårdtillfällen för patienter över 65 år. Man justerade för lokal prisnivå, och via angivna DRG-vikter även för skillnader i diagnoser och svårighetsgrad. (DRG-vikter är ett system för att beräkna ersättningar till vården i framförallt USA men som försöksvis använts även i Sverige. Vid beräkning av en DRG-vikt väger man in diagnos, sjukdomens allvarlighetsgrad, patientens ålder m.m. och konstruerar så ett system för vårdtyngdsberäkning. På det viset får man fram standardersättningar för vård vid olika sjukdomstillstånd, framför allt inom slutenvården.) Studien visade att i områden med bättre tillgång till primärvårdsläkare var vårdkostnaderna lägre, medan detta inte gällde bättre tillgång till specialister. Starfield (1994:2) gjorde en retrospektiv granskning av journalerna pa 2 024 patienter från 19 sjukhusmottagningar, tio community health centers och 109 ensampraktiserande läkare. Kostnaderna hämtades från vårdgivarnas räkningar till Medicaid. De studerade diagnoser var astma, hypertoni, diabetes, otitis media och barn- respektive vuxenhälso- 18

vård. Specialutbildade sköterskor granskade patienternas journaler avseende ett antal kvalitetsindikatorer som utvalts av nationella kvalitetsexperter. Man använde som minst, för otitis media, sex kvalitetsindikatorer och som mest, för diabetes, 19 kvalitetsindikatorer. Varje journal belastades med poäng för varje konstaterad kvalitetsbrist, och de olika typerna av vårdgivare jämfördes. Sjukhusmottagningarna hade högre kostnader för vården och visade inte bättre resultat (avseende de studerade kvalitetsindikatorerna). Mark et al. (1996) gjorde en undersökning av sjukvårdskostnader uppdelade på countynivå. Studien omfattade 788 counties fördelade över i stort sett hela USA. Både före och efter justering för sociodemografi, lokal sjukvårdsprisnivå m.m. erhölls ett signifikant samband som visade att ett ökat antal primärvårdsläkare per 100 000 invånare innebar lägre totala kostnader för öppen sjukvård. Forrest & Starfield (1996) utnyttjade data från National Expenditury Survey, en studie där 29 000 personer via en serie intervjuer, kvittoinsamling m.m. redovisat sin vårdkonsumtion. Denna studie avser 19 835 personer som uppgav att de hade en personlig primärvårdsläkarkontakt utanför sjukhus. De hade gjort 129 255 öppenvårdsbesök under 1987. Man sammanfogade ur detta material 20 282 öppenvårdsepisoder och analyserade kostnaderna för vården via räkningar till sjukförsäkringsbolagen. Diagnoserna grupperades så att de som ingick i varje grupp hade samma vårdtyngd-vårdbehov. Vanliga sjukdomar med förväntat vårdbehov i högst tre månader utvaldes. Undersökningen visade att sjukdomsepisoder som började hos den egna personliga primärvårdsläkaren i genomsnitt blev 53 procent billigare an de episoder som började hos någon annan läkare. Som ett specialfall kan nämnas att sjukdomsepisoder som började på akutmottagningen på ett sjukhus blev fyra gånger så dyra som de som började hos den personlige primärvårdsläkaren. Carey et al. (1995) undersökte åtgärder och kostnader vid behandling av ryggsmärtor inom en prospektiv icke randomiserad studie, där 87 primärvårdsläkare, 64 kiropraktorer och 29 ortopeder rekryterade 1 623 patienter som sökte för akut landryggssmärta. Patienterna intervjuades per telefon 2, 4, 8, 12 och 24 veckor efter det första besöket. Man tog reda på socioekonomiska förhållanden, utbildning, funktionell status, tillfredsställelse med vården m.m. 1 555 patienter följdes upp under 24 veckor. Vårdgivarna intervjuades om vilka åtgärder de vidtagit, t.ex. antal besök, utredningar och medicinförskrivning. Ersättningsbeloppen för olika vårdåtgärder från ett av delstatens största sjukförsäkringsbolag låg till grund för beräkningen av kostnader. Det fanns ingen skillnad i tillfrisknande hos patienterna i de olika vårdgivarkategorierna. Slutsatsen blev att primärvårdsläkare hanterade ryggbesvär lika bra som ortopeder 19

och kiropraktorer, men att båda de senare kategorierna orsakade cirka 50 procent högre vårdkostnader än primärvårdsläkarna. Selby et al (1999) refereras av Starfield (1998, fid 87). Författarna studerade 10 608 vuxna HMO-patienter vars primärvårdsläkare var antingen en allmän invärtesmedicinare eller en subspecialiserad invärtesmedicinare. Efter casemix-justering framkom att subspecialisterna hade högre kostnader för röntgen, läkemedel och akutbesök. Sammanfattning Svenska och utländska studier har visat att sjukvårdskostnaderna sjunker om man anlitar primärvårdsläkarna i högre grad. När man jämför befolkningen i olika delstater, sjukvårdsområden eller counties, visar det sig att om det totala antalet besök per invånare hos primärvårdsläkarna ökar, eller om antalet primärvårdsläkare per 1 000 invånare ökar, så sjunker sjukvårdskostnaderna. Det visar sig också, om man jämför på ett individuellt plan, att de patienter som valt att anlita primärvårdsläkarna i första hand, kostar mindre än de som valt att anlita annan läkare. 20

TabeII 2. Studier som visar effekter av primärvård på sjukvårdskostnader Förf År Länder Material Slutsats Kommentar Sjönell G 1984 Krakau I 1985 Westman G 1986 Spri-rapport 1985 1979-80 Sverige- Stockholm 1979-83 Sverige- Stockholm 1976-77 1979-80 Sverige- Vännäs Man har jämfört vårdkonsumtionen i upptagningsområdet före och efter etablering av utbyggd primärvård och även jämfört med andra områden Jämförelse av läkarbesök i primärvård, akut och sjukhusmottagningsbesök, sluten vård på sjukhus och sjuk-skrivningsutveckling före och efter etablering av utbyggd primärvård och även jämfört med andra områden. Jämförelse före och efter utbyggnad / omorganisation av vårdcentralen i Vännäs avseende: väntrumsväntetid, akutmottagningsbesök och utskrivningar från sjukhus 1980-84 Sverige Sammanställning av ett antal olika studier där man har studerat konsumtionsmönster av sjukhusvård, primärvård och kommunal vård: som ålderdomshem, servicehus, hemtjänst. Man har jämfört områden med väl utbyggd resp mindre väl utbyggd primärvård. Fungerande PV minskar i hög grad, 25-40%, besöken hos privata läkare, och på sjukhus och akutmottagningar. Totalkonsumtionen av läkarbesök minskade Utbyggd primärvård minskar besöken på akutmott. och privatläkare Fungerande PV minskar besök på akutmottagningar och vårdtillfällen på sjukhus. Dock ses samma tenders om än svagare även på de vanliga icke projektmedverkande vårdcentralerna Flera besök i primärvården i ett landsting ger lägre total vårdkostnad, färre besök på sjukhus. Hemsjukvård i primärvården minskar antalet vårddagar i somatisk korttidssjukvård, på sjukhem, men kräver ökade kommunala insatser. Oklart hur PV fungerade i kringliggande områden Vakanser m.m Inte helt klart vad som var unikt på den utbyggda VC men de näraliggande VC:s bemanning m.m. välbeskrivet Vad var unikt på Vännäs vårdcentral? Skillnaderna i utvecklingen mellan de olika vårdcentralerna var inte stor. Studierna redovisas ej i rapporten men de bygger alla på officiell statistik och data och borde vara tillförlitliga. (forts. sid 22) 21