ALLA SVANAR ÄR INTE VITA

Hälsa och samhälle ALLA SVANAR ÄR INTE VITA EN LITTERATURSTUDIE OM BEMÖTANDE AV PATIENTER MED ALKOHOLPROBLEM I PRIMÄRVÅRDEN OCH PÅ SOMATISKA VÅRDAVDELNINGAR POLINA CHRISTENSEN HANNA-SOFIA VON SYDOW LICKE Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Institutionen för vårdvetenskap Maj/juni 2012 Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ALLA SVANAR ÄR INTE VITA EN LITTERATURSTUDIE OM BEMÖTANDE AV PATIENTER MED ALKOHOLPROBLEM I PRIMÄRVÅRDEN OCH PÅ SOMATISKA VÅRDAVDELNINGAR POLINA CHRISTENSEN HANNA-SOFIA VON SYDOW LICKE Christensen, P & von Sydow Licke, H-S. Alla svanar är inte vita. En litteraturstudie om bemötande av patienter med alkoholproblem i primärvården och på somatiska vårdavdelningar. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2012. Bakgrund: Alkoholism är en sjukdom som orsakar två och en halv miljon dödsfall varje år runtom världen. Alkohol skadar själen och kroppen från topp till tå. Bra bemötande av patienter med alkoholproblem är en av förutsättningar för att stödja patient i hälsofrämjande arbete. Syftet med denna studie är att belysa hur bemötande till patienter med alkoholproblem är bland personal inom primär vård och inom somatiska vårdavdelningar. Metoden var en litteraturöversikt med viss systematik inspirerad av Willman et al (2011) sju steg. Tio vetenskapliga artiklar var utvalde i studien efter sökningar i databas CINAHL, PubMed och PsychInfo. Resultatet visade att bemötande av patienter med alkoholproblem inom primärvården och inom somatiska vårdavdelningar beror på organisation, attityder och personalens egenskaper. Stigmatisering av patienter samt brister i resurser och internutbildning ledde till dålig bemötande av denna patientgrupp. Empatisk förmåga hos personalen samt positiva attityder till patienter ledde till bra bemötande av patienter med alkoholproblem. Bemötande av patienter med alkoholproblem kan förbättras genom utbildning om alkohol. Nyckelord: Alkohol, attityder, bemötande, omvårdnad, primärvård. 1

ALL SWANS ARE NOT WHITE A LITTERATURE REVIEW ABOUT ENCOUNTER OF PATIENTS WITH ALCOHOL PROBLEM IN PRIMARY CARE AND SOMATIC WARD POLINA CHRISTENSEN HANNA-SOFIA VON SYDOW LICKE Christensen, P & von Sydow Licke, H-S. All swans are not white. A literature review about encounter of patients with alcohol problems in primary care and somatic ward. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmo University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, 2012. Background: Alcoholism is a disease that causes two and a half million deaths each year word wide. Alcohol harms the mind and body from head to toe. Good encounter of patients with alcohol problems is one of conditions to support the patient in health promotion. The purpose of the study is to show encounter of patients with alcohol problems among staff in primary care and somatic ward. The method was a literature review with some general scheme inspired by Willmans et al (2011) seven steps. Ten scientific articles were chosen in the study after searches in the database CINAHL, PubMed and PsychInfo. The result showed that the encounter of patients with alcohol problems in primary care and somatic ward depends of the organization, attitudes and characteristics of staff. Stigmatization of patients, lack of resources and education led to reduced encounter of patients with alcohol problems. Empathy among staff and positive attitudes led to high-quality encounter of patients. Encounter of patients with alcohol problems can be improved through education about alcohol. Keywords: Alcohol, attitudes, encounter, nursing, primary care. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING BAKGRUND Historik Alkoholberoende/alkoholmissbruk Akuta och kroniska konsekvenser av alkoholkonsumtion Primärvårdens roll för alkoholprevention och behandling Sjukhuspersonalens bemötande Empowerment och disempowerment SYFTE METOD Problemprecisering Inklusions- och exklusionskriterier Plan för litteratsökning Litteratursökning Tolkning av bevisen Sammanställning av bevisen RESULTAT Organisation Bristande resurser Tillräcklig/bristande interutbildning Attityder Stigma Att se alkoholism som en kronisk sjukdom Legal drog Känsligt ämne Alkoholkonsumtion bland personal Vårdpersonalens egenskaper Empati Erfarenhet DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Organisation Attityder Personalens egenskaper SLUTSATSER REFERENSER BILAGOR 4 4 4 4 5 6 6 8 8 9 9 9 9 10 12 12 12 12 12 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 18 19 20 21 24 3

INLEDNING Sjuksköterskor träffar patienter med alkoholproblem inom olika vårdinrättningar. Genom att identifiera denna patientgrupp kan sjuksköterskor förebygga ohälsa. Därför önskar vi med vårt arbete att tydliggöra hur viktigt bemötandet är för patienter med alkoholproblem. Genom ett professionellt bemötande kan personal i primär vård och på somatiska vårdavdelningar kanske motivera denna patientgrupp till behandling. Bemötande är ett nyckelord i omvårdnaden och i relationen mellan sjuksköterska - patient. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor är sjuksköterskans huvuduppgift att ge omvårdnad med respekt, säkerhet och kvalitet, utveckla professionellt etiskt förhållningsätt i möte med patienten. (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) BAKGRUND Alkoholkonsumtionen i Sverige har ökat under de sista två decennierna, trots att landets alkoholkonsumtion är en av de lägsta i Europa, enligt Folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2009). Alkohol påverkar folkhälsan på flera sätt; ökar risken för alkoholrelaterade skador på jobbet, fritid och i trafiken, ökar risk för alkoholberoende och missbruk samt har negativ inverkan på kroppen vilket medför ökade risker för att insjukna med psykiska besvär, cancersjukdomar och hjärt- och kärlsjukdom. Enligt Folkhälsorapporten (a a) är alkohol den femte största riskfaktorn för försämrad folkhälsa i Sverige efter undernäring, oskyddat sex, högt blodtryck och rökning. Det skadliga alkoholbruket resulterar i två och en halv miljoner dödsfall runt om i världen varje år (WHO, 2011). Historik Långt tillbaka ända sen stenåldern finns bevis för att systematisk alkoholtillverkning ägde rum, det vill säga hur människorna fann sambandet med att jästa bär gjorde dem lugnare och till bättre jägare (Haglund, 2012). År 1467 upptäcktes aqua vitae (destillerat vin) av Svenskarna, detta var av en slump då detta inhandlats i Tyskland och skulle användas som en ingrediens i krutblandning. År 1746 tillverkades det första brännvinet av potatis, tidigare hade spannmål använts. Svenska Läkaresällskapet, som bildades 1807, gav i början av 1800-talet rekommendationer åt folket att ej gå ut fastande. Det var lika viktigt att äta frukost som att ta en morgonsup enligt läkarsällskapet (Systembolaget, 2012). I Sverige var alkohol en viktig ingrediens i många läkarbehandlingar och huskurer (Haglund, 2012). År 1829 uppskattades alkoholkonsumtionen till 46 liter om året per invånare inklusive barn inräknat. År 1905 bestäms att endast särskilda bolag under statlig kontroll ska sköta alkoholförsäljningen i Sverige. Sveriges regler om att införa alkohol från andra EU- länder ändras 2004 och i stort sätt får fri mängd alkohol tas med in i Sverige vid resor från andra EU- länder. (Systembolaget, 2012) Alkoholberoende/alkoholmissbruk Undersökningar visar att de som dricker fler än två standardglas (ett standardglas innehåller 12 gram ren alkohol) per dag har ökad risk för att drabbas av 4

alkoholrelaterade skador. Riskabel alkoholkonsumtion påverkas av kön, ålder, socialsituation och hälsotillstånd. (Socialstyrelsen, 2009) Definition på riskbruk i Sverige är: Alkoholkonsumtionen överstiger 14 standardglas för män och nio för kvinnor per vecka. Fler än fem standardglas per tillfälle för män och fyra för kvinnor (Statens folkhälsoinstitut, 2009) Riskabelt bruk innebär när alkoholkonsumtionen medför psykisk eller fysisk skada utan att personen är beroende (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Intensivt bruk innebär konsumtion av minst en flaska vid ett tillfälle minst en gång per vecka (a a). Alkoholberoende definieras när minst tre av sex av nedanstående kriterier uppfylls under de senaste tolv månaderna: Starkt sug eller tvång att dricka alkohol Svårighet att kontrollera konsumtionen Toleransökning Abstinenssymtom Minskat intresse för annat på grund av alkohol En fortsatt konsumtion trots fysiska eller psykiska skador (Socialstyrelsen, 2007) Socialstyrelsens rapport (2009) visar på att var femte man i åldersgruppen 20-29 konsumerar alkohol intensivt. Statistik visar att 17 % av männen och 10 % av alla kvinnor har ett riskabelt drickande. Vid självrapporterad konsumtion uppskattas 40 % vara mindre än den verkliga konsumtionen. Verklig mängd per person uppskattades 2006 vara 6,1 liter sprit per kvinna och år, respektive mängd för männen uppskattades vara 13,6 liter (a a). Akuta och kroniska konsekvenser av alkoholkonsumtion Alkohol skadar kroppen från topp till tå. Även måttligt alkoholbruk kan leda till fosterskador, cancer, leversjukdomar, högt blodtryck och olycksfall (Finer, 2008). Alkoholberoende ökar risken för depressionsutveckling, sömnstörningar och demens. Risken att drabbas av cancer i munhåla, svalg och matstrupe ökar kraftigt om en person både röker och dricker. (a a) Alkohol påverkar en persons motorik och beteende redan vid en halt på 0,25. (Eklund, 2004) En person kan avlida på grund av att andningen riskerar att upphöra vid en blodhalt av 4-5. Hjärnskador till följd av alkoholpåverkan på centrala nervsystemet kan uppträda vid lägre alkoholkonsumtion. Långvarig inverkan av alkoholintag resulterar i ökning av nervcellernas retbarhet och ändringar i receptorbalansen mellan glutamat- och gammaaminosmörsyra - receptorer. Överstimulering av nervcellerna leder till uppkomst av abstinenssymtom med kramper, hallucinationer och delirium tremens. Nervcellerna skadas och dör till följd av långvarig hög retbarhet. Baksmälla är den mest kända effekten av hög alkoholkonsumtion och innebär huvudvärk och illamående som kan förekomma dagen efter överkonsumtion av alkohol, när etanolen har försvunnit ur kroppen. Tillståndet påverkas även av syrebrist, försämrad vätskebalans och syra-basbalans. Förgiftning med metanols- och etylenglykols metaboliter kan leda till livshotande tillstånd. Etanol kan även 5

användas som ett medel för att blockera bildandet av toxiska metaboliter vid metanol- och etylglykolsförgiftning. (a a) Alkohol skadar de organ som omsätter alkohol i kroppen det vill säga lever, magsäck och tarmar (Eklund, 2004). Hos vissa etniska grupper (japaner, kineser) förekommer en genetisk form av låg mitokondries förmåga att omsätta alkohol i levern vilken leder till att en individ undviker alkoholbruk och genom detta minskar risken att utveckla alkoholism. Däremot ökar risken kraftigt för leverskador om den personen ändå blir alkoholmissbrukare. Alkohol kan orsaka hypoglykemi eftersom etanol stimulerar frisättning av insulin från pankreas β- celler. Dessutom har etanol en hämmande effekt på muskulaturen att uppta glukos. Alla de faktorer påverkar blodsockernivån som kan leda till ett allvarigt tillstånd hos diabetiker. Ketoacidos är en av allvarig komplikation vid stort alkoholintag. Ett jämnt måttligt alkoholintag (2-10 cl starksprit per dag) minskar risk för aterosklerosutveckling men risken ökar vid tillfälliga större intag även om den totala konsumtionen över tiden är samma. Eklund (a a) visar att rödvin motverkar försämring av kärldilatationsförmåga som visar sig efter en fettrik måltid. Man måste dock observera att hög alkoholkonsumtion ökar risk för stroke (a a). Primärvårdens roll för alkoholprevention och behandling Primärvården spelar stor roll för tidig upptäckt och tidig behandling av patienter med hög alkoholkonsumtion. Detta för att bromsa utvecklingen för beroende och minska alkoholrelaterade skador (Kristenson, 1995). Det finns två huvudmoment av detta arbete; screening och intervention. Screening avser identifikation av alkoholproblem hos patienter. Screeningsinstrument som användas i primärvården är frågeformulär för att mäta alkoholkonsumtion/beroende, kliniska och biokemiska markörer samt registeruppgifter. Det är svårt att identifiera alkoholmissbruk under tidig fas eftersom kliniska tecken är ospecifika och har litet värde. Mätning av puls och blodtryck kan användas. Biokemiska markörers sensitivitet och specificitet varieras mycket. Registeruppgifter som kan hjälpa personalen inom primärvården att identifiera hög alkoholmissbruk är sjukfrånvaro. Upprepade förkylningar, magont samt nerv- och ryggvärk är ofta tecken på alkoholmissbruk. Vårdande enligt lag om omhändertagande av berusade personer (1976:511), avsaknad av körkort är de andra möjliga markörer för alkoholmissbruk (Kristenson, 1995) Lindriga alkoholproblem kan ibland självläka med hjälp av familjen, arbetsgivare eller hälso- och sjukvård, enligt Hovelius & Persson (1995). Anamnes, status och biokemiska markörer är viktiga vid diagnostik och behandling av alkoholmissbruk. Sambandet mellan alkoholkonsumtion och hälsoproblem exempelvis sömnsvårigheter, magont eller högt blodtryck måste diskuteras med patienten. Täta kontakter en gång i två till fyra veckor med samtal om livsstil och alkoholvanor rekommenderas. Alkonacka, en slags alkoholdagbok där patienten för dagbok över sin alkoholkonsumtion, är en effektiv metod för att motivera patienter (a a). Sjukvårdspersonalens bemötande Att undersöka betydelsen av hur personer med alkoholproblem blir bemötta inom vården är viktigt därför att en person som konsumerar alkohol känner skam och skuld, får oerhörd ångest och lågt självförtroende. Vårdpersonal kan lyfta eller 6

sänka patientens självkänsla, självförtroende och emotionell energi som leder till positiva eventuell negativa påverkar på patientens välbefinnande och hälsa. Holm (2002) som är psykoterapeut och handleder olika yrkesgrupper inom vården, påstår att bemötande med empati och respekt ger trygghet till patientrelationen, däremot ett respektlöst, illa bemötande försämrar/hindrar effekten av behandlingen. Ett empatiskt bemötande betyder inte ett snällt professionellt förhållningssätt mot patienterna utan ett sätt att se patientens behov samt hjälpa henne/honom i förändringsarbete för att främja hälsa. Författaren exemplifierar vad ett bra bemötande betyder för patienter med ett alkoholmissbruk och hur det påverkar omvårdnadssituationen. Till exempel en vårdare som tar emot en alkoholpåverkad patient utan moraliseringar och frågar hur han egentligen mår i själen. Vårdarens empatiska förhållandesätt leder till tillitsfulla patientrelationer och resulteras i ett mycket informativt samtal. Om patienter med alkoholproblematik bemöts inom vården med empati och medkänsla utan en dömande attityd och nervärderande så kan det vara vägen i rätt riktning, även om vägen är lång tillbaka (a a). Englander & Robinson (2010) föreslog i sin studie en vårdpedagogisk metod för utbildning i empatiskt bemötande bland personalen. Det första delmomentet av denna metod innebär förståelse av den fenomenologiska filosofin med praktiska samtalsövningar. Utbildning sker i grupper med fyra till sex deltagare i varje grupp. Samtalsövningar bland deltagarna spelas in och skrivs ner för att diskutera vidare med kursdeltagarna. Inom det andra delmomentet fördjupas kunskaper genom föreläsningar och övningar. Deltagarna utför tre samtal ifrån arbets- eller praktikplats som leder till bättre förståelse av hur empatisk förhållandesätt kan användas i verksamhet (a a). Sögaard Nielsen (2009) anser att klientcentrerad och empatisk behandlarstil är en processuell faktor för att hjälpa en patient undersöka sina egna problem och tankar kring alkoholvanor. Detta utförs genom öppna och förutsättningslösa frågor, en empatisk feedback och återkoppling. Författaren (a a) beskriver en alkoholbehandlare som en kreativ och flexibel person med hög självkontroll, sunt förnuft och med respekt för patienten. En alkoholbehandlare måste ha kunskaper och strategier för att utveckla samtalet med patienten på ett empatiskt och klientcentrerat sätt (a a). Miller & Rollnick (2010) beskriver motiverande samtal som en behandlingsmetod vilken kan användas av personalen. Processen byggas på fyra principer: empati, diskrepans, rulla med motstånd och kompetens. Empatisk bemötande innebär att rådgivaren förstår och accepterar klientens känslor och tanker utan att döma, kritisera eller skuldbelägga. Rådgivaren utvecklar diskrepans hos klienten, det vill säga ett missnöje av nuvarande tillstånd. Om livsstilsförändringar diskuteras kan klienten visa motstånd genom att avbryta, säga emot, förneka problem eller ignorera rådgivaren. Rådgivaren i den situationen måste undvika argumentation genom att skapa nya perspektiv. Klientens självkompetens eller personens tro på sina förmågor att genomföra motiverande samtal är nyckelelement i motivation till förändringar (a a). I en kvantitativ studie av Geirsson et al (2005) visar att samtal om alkoholkonsumtion med patienter inom primärvården hade längsta prioritet bland livsstilsförändringar där både nutrition och rökavvänjning prioriteras högre. 7

Studien visade att sjusköterskorna hade brist på utbildning samt tidbrist. Resultat av studien visar att sjuksköterskor som hade fått 4-timmars alkoholutbildning bedömde högre roll av empowerment och motivation. (a a) Empowerment och disempowerment Starrin (2007) benämner två sätt att förhålla sig till personer i socialt underläge: paternalism och empowerment. Ett paternalistiskt sätt bygger på över- och underordning där patienternas liv bedöms och bestäms av experter. Detta leder till lågt inflytande bland personer med alkoholproblem och otrygga patient - personalsrelationer. Det andra sättet är empowerment, det vill säga en modell av horisontella relationer mellan människor. Personalen visar respekt och förståelse till en patient samt förstärker patientens egen makt. Trygghet i relationen skapas genom det sammanbindande språket då personalen uppmuntrar, berömmer och bekräftar en patient (a a). Resultat av en kvalitativ studie av Curtis & Harrison (2001) visar att personal som jobbar med alkoholmissbrukare känner sig maktlös. Personalen uttrycker detta som disempowerment och tycker att deras förmåga att hjälpa patienter påverkas. Personalen uttrycker maktlöshet på olika sätt, bland annat som försämrad kompetens eller lågt engagemang i patientcentrerade arbete. Personalen upplever dissonans mellan de kunskaper i behandlingsfilosofi som de fick och begränsade möjligheter i praktiskt arbete. Curtis & Harrison (a a) ansåg att de begränsningarna ledde till att personalen upplever maktlöshet. Österling (1995) pekar på ambivalensen i attityder till patienter med alkoholproblem. Å ena sidan är det viktigt att tidigt identifiera och hjälpa dem, å andra sidan är det svårt att prata om alkoholvanor på grund av att en del av vårdpersonalen upplever identifiering av alkoholproblem som integritets avvikelse. Vidare skriver forskaren om skillnaden i attityder till måttligt alkoholkonsumtion och överkonsumtion ; de flesta människor har positiv attityd till måttligt drickande men negativ attityd till alkoholmissbruk och alkoholberoende. De negativa attityderna och negativa beteendet överväger i hälso- och sjukvård, enligt Österling (a a) och att det finns en möjlighet att påverka attityder genom utbildning. I sitt andra arbete (Österling, 2002) poängterar Österling att sjukvårdpersonalen ibland undviker att identifiera ett missbruk eller en negativ livsstil eftersom personalen inte vet vad de ska göra med det fyndet. SYFTE Syftet med denna studie är att belysa hur bemötande till patienter med alkoholproblem är bland vårdpersonal inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar. För att besvara syftet ställdes en fråga: Vilka faktorer påverkar bemötandet av patienter med alkoholproblem bland vårdpersonalen inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar? 8

METOD En litteraturöversikt med viss systematik inspirerad av Willmans et al (2011) där sju steg användes för att besvara syftet. Problemprecisering Studien syftade till att belysa hur bemötande av patienter med alkoholproblem i primärvården och somatiska vårdavdelningar. Studiens syfte definierades inom undersökningsgrupp och området. Endast kvalitativa artiklar inkluderades i studien eftersom författarna ansåg att kvalitativa studier bättre kan belysa bemötande av patienter med alkoholproblem. Tabell 1. Struktur för problemprecisering. Undersökningsgrupp Området Resultat Patienter med alkoholproblem Bemötande i primär vård och somatiska vårdavdelningar Upplevelse Inklusions- och exklusionskriterier Studien inkluderar artiklar om bemötande av patienter med alkoholproblem bland vårdpersonal inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar med fokus på sjuksköterskornas vårdperspektiv. Kriterier för att inkluderas i studien var vetenskapliga artiklar som var publicerade på engelska under de sista 10 åren det vill säga från och med år 2002 samt vuxna patienter det vill säga från 18 år och uppåt. Exklusionskriterier var kvantitativa studier, studier som inte fanns i fulltext och artiklar som ej uppfyllde inklusionskriterierna. Plan för litteratsökning Studiens plan för sökningen följde fyra moment (Willman et al, 2011): 1. Identifiera tillgängliga resurser vilket blev databasresurser tillgängliga på Malmö Högskola via Internet. Även en träff med en bibliotekarie gjorde att teknik förbättrades och därmed ökades kunskapen vid sökningen. 2. Identifiera relevanta källor. För att söka relevanta studier inom omvårdnad använde författarna databas PubMed, CINAHL och PsychInfo. Willman (2011) ansåg att dessa databaser är stora och användbara för att söka artiklar inom omvårdnad. 3. Avgränsa forskningsproblem och fastställa huvuddragen i sökning. Studiens övergripande fokus gäller bemötande, alkoholproblem och primärvård. För att söka tillämpliga artiklar användes sökblock kvalitativa studier, bemötande, alkohol samt primärvård. Studier som gäller bemötande av patienter med alkoholproblem på somatiska vårdavdelningar tillkom senare inom manuell sökning. 4. Utveckla en sökväg för varje system. Sökorden inom de olika databaserna, exempelvis PubMed och CINAHL skiljer sig åt. I PubMed användas MESH-term, i CINAHL och PsychInfo användas Thesaurus-term. MESHoch Thesaurus- term vilka användes i sökblock redovisas i tabell 2. 9

Tabell 2. Sökblock med MESH- och Thesaurus-term. Sökord/sökblock (S) MESH-term Thesaurus-term S1: Kvalitativa studier Qualitative* Qualitative* Phenomenological Hermeneutic S2: Attityder/bemötande Attitude of Health Personnel Nurse s Role Nurse-patient relation Professional-Patient relation Interpersonal relation S3: Alkoholproblem Alcohol drinking Alcoholics Alcohol-Induced Disorders Alcohol-Related Disorders S4: Primär vård Primary Nursing Nursing Care Attitude Nurse and Patient Treatment Professional Relationship Interpersonal Alcohol Alcohol abuse Alcoholic Primary Health Care Primary Nursing Litteratursökning Sökningen av vetenskapliga artiklar i databas PubMed, CINAHL och PsychInfo skedde under en vecka via Malmö Högskolans biblioteksportal. Den booleska operatorn OR användes för att summera term inom sökblock och den booleska operatorn AND användes för att samla ihop sökblock i en sökstruktur. CINAHL Sökning i databas CINAHL utfördes med hjälp av sökblock som består av relevanta Thesaurus-termer. Sökblock S6 var en sammanslagning av fyra primära sökblocken kvalitativa studier, attityder och bemötande, alkoholproblem och primärvård med begränsningar engelska artiklar som var publicerade från år 2002, studier med bara vuxna patienter och avancerad omvårdnad gav 60 träffar. Alla titlar lästes och granskades genom hjälp av inklusions- och exklusionskriterier. Åtta utvalda artiklar granskades abstrakt varav fyra artiklar granskades i sin helhet och tre artiklar valdes till studien. Tabell 3. Sökningen i databas CINAHL Sökblock (S) Sökord/begränsningar Antal träffar S1 kvalitativa studier S2 attityder/ bemötande S3 alkohol problem Qualitative* OR Phenomenological OR Hermeneutic Attitude OR Nurse and Patient OR Treatment OR Professional Relationship OR Interpersonal Alcohol OR Alcohol abuse OR Alcoholic Primary Health Care OR Primary Nursing 98263 0 758370 0 84520 0 Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar S4 primär vård 64004 0 S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 1803 0 S6 S5 60 8 published from 20020101 4 3 English All adult Advanced Nursing Practice Antal använda artiklar 10

PubMed Sökningen i databas PubMed utfördes med hjälp av sökblock som består av relevanta MESH-termer. Sökblock S6 var en sammanslagning av fyra sökblocken kvalitativa studier, attityder och bemötande, alkoholproblem och primärvård med begränsningar publicerade under sista 10 år, engelska artiklar och studier med bara vuxna patienter gav 13 träffar. Alla titlar lästes och granskades med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier. Fem abstrakt granskades varav tre granskades i sin helhet och två artiklar valdes till studien. Tabell 4. Sökningen i databas PubMed. Sökblock (S) Sökord/begränsningar Antal träffar S1 kvalitativa studier S2 attityder/ bemötande S3 alkohol problem S4 primär vård Qualitative 105186 0 Attitude of Health Personnel OR Nurse s Role OR Nurse-patient relation OR Professional-Patient relation OR Interpersonal relation Alcohol drinking OR Alcoholics OR Alcohol-Induced Disorders OR Alcohol-Related Disorders Primary Nursing OR Nursing Care 305474 0 136549 0 500810 0 Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 25 0 S6 S5 AND Published in the last 10 years English All adults 13 5 3 2 PsychInfo Sökning i databas PsychInfo utfördes med hjälp av sökblock som består av relevanta Thesaurus-termer. Sökblock S2 var sammanlagning av sökblocken kvalitativa studier, attityder och bemötande, alkoholproblem och primärvård med begränsningar publicerade från år 2002, engelska artiklar, studier med bara vuxna patienter och människor gav 47 träffar. Titlarna på alla artiklar lästes och granskades med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier. Tjugosex artiklar abstrakt granskades varav fyra artiklar granskade i sin helhet och två artiklar valdes till studien. Tabell 5. Sökningen i databas PsychInfo. Sökblock (S) Sökord/begränsningar Antal träffar S1 S2 Qualitative AND Attitude OR (Nurse and Patient) AND (Alcohol OR (Alcohol abuse) AND (Primary Health Care OR Nursing Primary Care) S1AND English AND published from 20020101 AND Adulthood AND Human 59 0 Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar 47 26 4 2 Antal använda artiklar Antal använda artiklar 11

Manuell sökning En meta-analys (Johnson, 2010) inkluderades i studien i början men exkluderades under steget av artikelbedömningar. Axelsson (2008) anser att en litteraturstudie måste baseras på data från primära vetenskapliga artiklar. Två artiklar (Kaner et al, 2006; Whitehead et al, 2007) inkluderades dock manuellt i studien efter granskning av meta-studiens referenslistan (Johnsson, 2010). En artikel (Mathew et al, 2009) blev funnen genom manuell fritextssökning på Internet. Tolkning av bevisen Granskning utfördes individuellt, resultaten jämfördes sedan med hjälp av Willmans (2011) modell av kvalitetsbedömning. Alla studier bedömdes med hjälp av protokoll för kvalitetsbedömning med kvalitativ metod (bilaga 1). Willmans förutbestämda kriterier för studier med kvalitativ metod (a a) användes. Artiklarnas evidensstyrka graderades som grad I, grad II och grad III där grad III innebar låg kvalitet och grad I innebar hög kvalitet. Sammanställning av bevisen Tio artiklar från Finland, UK, Sverige, Australia, Ryssland, USA, Brasilia och Kina valdes ut till studien varav åtta hade evidensgrad I och två hade evidensgrad II. Bevisen sammanställdes med hjälp av Axelsson (2008) rekommendationer. Utvalda artiklar lästes igenom och anteckningar med sammanfattningar på svenska skrevs. Underteman, som svarade på studiens frågeställning, växte fram från sammanfattningarna. Tre teman växte fram från nio underteman. RESULTAT Utvalda artiklar numrerades med ett artikelnummer från ett till tio och redovisas enligt alfabetisk ordning i matrisform i bilaga 2. Tre teman framkom och i tabell 6 sammanfattas teman, underteman och bemötandet beskrivs utifrån negativ och positiv påverkan samt inom parantes artikelkod. Organisation Bemötande av patienter med alkoholproblem inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar orsakas av organisationsen förutsättningar. Bristande resurser En kvalitativ studie av Hutchings et al (2006) visade, genom intervjuer, att ett av huvudproblemen för identifikation och inventering av alkoholproblematik hos patienter som söker primärvård var resursbrist. Personalen tyckte att resursbristen bestod av tidsbrist, underbemanning samt lokalbrist för att utföra alkoholinterventioner. Det framkom också att personalen inom primärvården ansåg att om den kliniska verksamheten fick utbildning om alkohol eller ekonomiskt incitament för alkoholintention så skulle identifikationen av alkoholrelaterade sjukdomar förbättras (a a). I en kvalitativ studie av McCormick et al (2006) fann att personal inom primärvården diskuterade alkoholkonsumtion bara i sju av trettionio möten, men största delen av patienter tillfrågades om alkoholkonsumtion väldigt kort och formellt. Studie visade också att 12

alkoholinterventionerna varade från två sekunder till sju minuter med en median på fyrtiofem sekunder. I en intervjustudie av Mathew et al (2009) beskrevs Tabell 6. Teman, underteman och dess påverka på bemötande Tema Undertema Negativ påverkan (artikelkod) Positiv påverkan (artikelkod) Organisation Bristande resurser Tillräcklig/ bristande internutbildning Tidbrist (1)(2) Personal- och lokalbrist (2) Materialbrist (7) Brist på kunskap om hur personal frågar patienten om alkohol (1)(3)(5)(8)(10) Attityder Stigma Stigmatisering (4)(6)(9) Att se alkoholism som en kronisk sjukdom (2)(7)( 9) Vårdpersonalens egenskaper Legal drog Lågt förtroende för effektiva resultat av alkoholbehandling Giftigt ämne som förändrar användarens beteende och personlighet (9) Känsligt ämne Svårt att prata om alkohol (5)(8) Alkoholkonsumtion bland personal Personals alkoholproblem förhindrar identifikation och intervention av alkoholproblem hos patienter (4) Benchmarking (4) Empatisk förmåga Erfarenhet Tidigare dålig erfarenhet (2) Bevakning av patienter med kroniska sjukdomar och ny registrering (5) Ser alkohol som en kronisk sjukdom (1)(7)(9) Ångestdämpande medel (5)(9) Social legitimitet (4) Personal som dricker alkohol diskuterar lättare alkoholproblem och har bättre bemötande (4) (5)(9) Personalens empatiska förmåga (2)(5) Bemötande av tuberkulospatienter med alkoholproblem. Personalen ansåg att resursbrist, framför allt låg bemanning, ledde till emotionell och fysisk utbrändhet bland personal på somatiska vårdavdelningar. Detta ledde i sin tur till låg förmåga att identifiera och/eller uppmuntra alkoholpatienter till behandling. Tillräcklig/bristande internutbildning Personalens kompetens var en faktor som påverkade bemötande av patienter med alkoholproblem, antigen positivt eller negativt. McCormick et al (2006) beskrev hur samtal om alkohol med patienter genomfördes inom primärvård. Resultatet av studien visade att bristande internutbildning hos personal inom primärvård ledde till att personalen inte vågade fråga patienter om alkoholbruk eller undvikte identifikation av alkoholproblem genom att ställa slutna frågor. I en fenomenologisk studie av Lock et al (2002) framkom att det finns brist i kunskaper bland personalen när det gällde alkoholintervention inom primärvård och i somatiska vårdavdelningar. I studien föreslogs flera sätt att fråga patienter om alkoholkonsumtion. Författarna tyckte att personal inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar kan identifiera alkoholproblem hos patienter vid patientregistrering, uppföljning av kroniska sjukdomar eller vid årlig hälsokontroll. Personalen ansåg att brist i utbildning ledde till låg prioritering av patienter med alkoholproblem och tyckte att tillräcklig internutbildning om alkoholmissbruk kan förbättra bemötande av denna patientgrupp (Lock, 2002). En kvalitativ studie från Finland (Aalto et al, 2003) visade liknande resultat; brist i utbildning och otillräcklig träning bland personalen inom primärvården nämndes som stora hinder för alkoholintervention. Personalen inom primärvården menade 13

att bristande kunskap om alkoholrelaterade sjukdomar visade sig genom att personal inte vågade fråga patienter om alkoholbruk (a a). I en kvalitativ studie av Whitehead et al (2007) framkom att personalen på somatiska vårdavdelningar ansåg sina kunskaper kring alkoholproblematik som otillräcklig. Personalen tyckte att vidare utbildning kunde förbättra bemötandet av patienter med alkoholproblem. Sjuksköterskor på somatiska vårdavdelningar ansåg att tillräcklig utbildning om bemötande av patienter med alkoholproblem kan leda till bättre resultat av intervention och därmed bättre identifiering av patienter med alkoholproblem(a a). En fenomenologisk studie av Johansson et al (2004) visade, genom intervjuer, att personalen inom primärvården upplevde svårigheter att tillfråga patienter om deras alkoholbruk på grund av bristande internutbildning. Sjuksköterskor ansåg att patienter demonstrerade, verbalt och icke-verbalt, deras ovilja att diskutera kring alkoholproblematik. Personalen tyckte att det var behov av internutbildning i samtalsmetodik för denna patientgrupp samt kunskap om riskabel och skadlig konsumtionsnivå (a a). Attityder Attityder bland vårdpersonalen spelar en stor roll i bemötande av patienter med alkoholproblem inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar. Stigma Stigmatisering av patienter med alkoholproblem inom vården framkom från flera studier (Kaner et al 2006; Vargas & Luis, 2008; Lovi & Barr, 2009). En fenomenologisk studie av Lovi & Barr (2009) undersökte stigmatisering av patienter med hög alkoholkonsumtion. Personalen ansåg att stigmatisering av patienter med alkoholproblem visade sig genom fördömande attityder bland personalen inom primärvården. Sjuksköterskor visade negativa attityder till patienter med alkoholmissbruk genom att dela upp patienterna i sjuka eller alkoholister. Sjuksköterskor menade att patienter med alkoholproblematik egentligen inte var sjuka. Det framkom också att personalen inte hade samma angelägenhet att hjälpa denna patientgrupp eftersom de tyckte alkoholmissbrukare själva hade orsakat sina problem och själva måste ta eget ansvar för sitt missbruk (a a). Liknande resultat visade en deskriptiv studie av Kaner et al (2006). Läkarna i denna studie beskrev i intervjuer att patienter blev stigmatiserade genom att personalen inom primärvården stämplade dem som etyliker (a a). En liknande studie av Vargas & Luis (2008) undersökte attityder och uppfattningar om patienter med alkoholproblem bland personalen inom primärvården i Brasilien. Sjuksköterskorna i denna studie ansåg att patienter med alkoholproblem stigmatiserades genom dålig bemötande (a a). Att se alkoholism som en kronisk sjukdom Bra bemötande framkom om personalen såg patienter med alkoholproblem som patienter med kroniska sjukdomar (Aalto et al, 2003; Mathew et al, 2009; Vargas & Luis, 2008). Sjusköterskor i Vargas & Luis (2008) studie såg alkoholism som en allvarlig progressiv kronisk sjukdom med hög mortalitet. De förstod att personer som lider av etylberoende inte kunde sluta dricka eftersom alkohol för dem var nödvändig (a a). Aalto et al (2003) studie visade att personalen som såg alkoholmissbruk som en kronisk sjukdom hade huvudsakligen positiva attityder till alkoholmissbrukare vilket förbättrade bemötande och alkoholbehandling (a a). Mathew et al (2009) studie visade att en strategi att se alkoholism som en kronisk 14

sjukdom hade även negativa konsekvenserna därför att personalen hade lågt förtroende för att behandlingen över huvudtaget skulle lyckas. Legal drog En del av personalen inom primärvården ansåg att måttligt alkoholbruk kan minska risken av utveckling av hjärtkärlsjukdomar (Kaner et al, 2006; Lock et al, 2002) men viss personal ansåg att alkohol är icke-acceptabelt överhuvudtaget (Vargas & Luis, 2008). Sjuksköteskor i Lock et al (2002) studie såg alkohol som en sorts valium åt folket, en coping mekanism som kan hjälpa människor att slappna av på helgdagarna efter en stressig arbetsvecka. Personalen inom primärvården menade att det finns en positiv verkan av att dricka rött vin för att förebygga hjärtsjukdomar (a a). Vargas och Luis studie (2008) visade liknande attityder där sjuksköterskorna nämnde alkohol som en slags medicin som hjälper till att höja välbefinnandet, dämpa ångest och har positiv effekt på beteendet i sociala sammanhang. Andra sjuksköterskor i samma studie (a a) hade negativa uppfattningar av alkoholkonsumtion där alkohol tolkades som ett giftigt medel vilket ändrar missbrukarens personlighet. Denna grupp av personalen ansåg att alkoholkonsumtion är skadlig och icke-acceptabel i alla situationer. Konsekvenserna av högt alkoholbruk visade sig i form av försämrad emotionell status samt psykisk och fysisk ohälsa (a a). Det finns även en förhöjd risk att fastna i ett överkonsumerande beteende, där alkohol prioriteras högre än arbete (Lock et al, 2002). Känsligt ämne Lock et al (2002) och McCormick et al (2006) ansåg att svårigheten att diskutera alkohol med patienter inom primärvården försvårade identifikation av eventuellt alkoholmissbruk. Personalen i Lock et al (2002) studie ansåg att alkohol är ett av de svåraste ämnen att diskutera eftersom det väcker skuldkänslor hos patienten. Personalen i McCormick et al (2006) studie ansåg att personal inom primärvården kände obehag inför att prata om alkoholbruk med patienter. Författarna pekade på att det skiljer sig åt hur det diskuteras kring alkohol och tobaksproblem. Personalen kände sig bekvämare och använde sig utav klara bestämda meningar när de gav rådgivning om rökavvänjning. När det gällde alkoholbruk kände sig vårdpersonalen osäkra och kunde dåligt formulera råd till patienten. Resultatet visade också att patienter i McCormick et al (2006) och Hutchings et al (2006) ville gärna prata om sin alkoholkonsumtion när detta är relevant till sjukdom. Alkoholkonsumtion bland personal Relationen till alkohol bland personal inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar påverkade bemötandet gentemot patienter. Detta framkom i flera artiklar (Kaner et al, 2006; Lock et al, 2002; Vargas & Luis, 2008). Resultatet i Kaner et al (2006) studie visade att läkare som drack socialt visade bättre empatiska bemötande än deras icke-drickande kollegor. Det framkom också att personal inom primärvården använde sin egen alkoholkonsumtion som benchmarking och identifierade patientens konsumtion som riskabel om den var större än deras egen. Den positiva effekten av benchmarking var att personalen bättre förstod patientens problem och visade god empatisk förmåga i möte med patienter med alkoholproblematik (a a). Personalen inom primärvården ansåg att deras egen alkoholerfarenhet underlättade alkoholdiskussionen. Vargas& Luis (2008) studie visade att sjuksköterskor som inte brukade alkohol hade mer negativa uppfattningar om alkoholmissbruk. 15

Vårdpersonalens egenskaper Bemötande av patienter med alkoholproblem inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar kan påverkas av vårpersonalens egenskaper. Empati Sjuksköterskor i Hutchings et al (2006) studie ansåg att resultatet av alkoholintervention beror på personalens förhållningssätt. De menade att personalen inom primärvården kan stödja patienten endast vid långa och trygga relationer (a a). Lock et al (2002) presenterade en modell av samarbetsallians mellan patient med alkoholproblem och personal inom primärvården. Personalens förhållningssätt väckte direkt reaktion bland patienterna. Om patient upplevde situation som pinsam, kränkande och besvärlig visade patienten ovilja och motstånd i samtalet. Icke-empatiskt bemötande väckte aggressivitet och upprördhet hos patienten. Med ett bra bemötande menade personal ett professionellt sätt att diskutera alkoholkonsumtion lyhört med god empatisk förmåga. Personalen inom primärvården ansåg att ett empatiskt förhållningssätt ledde till ärliga patient-sjuksköterska relationer och effektivare diskussioner (a a). Erfarenhet Lock et al (2002) fann att tidigare erfarenhet av att möta patienter med alkoholproblem påverkade bemötandet bland personal inom primärvården. Personalen ansåg att tidigare dålig erfarenhet, som till exempel när patienter hotade personal och/eller andra patienter eller visade aggressivt beteende, skapade negativa reaktioner bland sjuksköterskor som ledde till obehag till att diskutera alkohol med patienterna (a a). DISKUSSION Diskussion är uppdelad i två delar. I metoddiskussion diskuteras nackdelar och fördelar av studiens metod. I resultatdiskussion förs ett resonemang kring studiens resultat. Metoddiskussion Studien fick inspiration av Willmans et al (2011) sju steg för att strukturera arbete men det sista steget exkluderades. Det kom många icke-relevanta artiklar i pilotsökningen under arbetet med projektplan, så artikelsökningen gjordes därför genom sökblock för att specialisera och precisera sökningen. Willman (a a) anser att forskare måste sträva efter balans mellan sensitivitet och specificitet i sökning. Boolesk operator OR användes inom sökblock samt boolesk operator AND användes mellan sökblock. Ett strategiskt urval eftersträvades i databaserna CINAHL, PubMed och PsychInfo genom Malmö Högskolas biblioteksportal. Ålder av patienter begränsades från och med 18 år eftersom attityder till vuxna patienter med alkoholproblem och barn kan skilja sig. För att söka nya rön i omvårdnaden avgränsades studiens publiceringsdatum från och med år 2002. Sökningen avgränsades med studier endast på engelska. Detta kan vara en svaghet eftersom studier skrivna på andra språk exkluderades. Tre artiklar (Lock et al, 2002; Lovi & Barr, 2009; Vargas & Luis, 2008) träffades i både två databaser CINAHL och PubMed vilket bekräftade rätt söktaktik. 16

För att strukturera studiens frågeställning användes population områden - resultat modellen (Willman et al, 2011). Population var personer med alkoholproblem, området var bemötande inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar. Målet var från början att bygga upp studien på artiklar endast inom primärvården men området vidgades till primärvården och somatiska vårdavdelningar på grund av brist av lämpliga artiklar. Sju artiklar (Aalto et al, 2003; Hutchings, 2006; Johansson et al, 2005; Kaner et al, 2006; Lock et al, 2002; McCormick et al, 2006; Vargas, D & Luis, 2006) av tio som inkluderades i arbete gällde bemötande av patienter inom primärvården. Tre artiklar (Lovi & Barr, 2008; Mathew et al, 2009; Whitehead et al, 2007) undersökte bemötande av patienter med alkoholproblem inom somatiska vårdavdelningar och blev inkluderade i studien eftersom det gäller identifiering av patienter med alkoholproblem inom icke-psykiatrisk vård. Endast kvalitativa artiklar inkluderades i studien eftersom författarna ansåg att fenomenet bemötande inte kunde beskrivas med hjälp av kvantitativa artiklar lika bra. Axelsson (2008) rekommenderar att inkludera kvalitativa studier i en litteraturstudie som beskriver erfarenhet och upplevelser. En av studiens styrkor är att artiklar från åtta länder inkluderades i studien. För att belysa bemötande av patienter med alkoholproblem inom primärvården och på somatiska vårdavdelningar inkluderades artiklar från Finland, England, Sverige, Australia, Ryssland, USA, Brasilia och Kina i litteraturstudien. Det var svårt att bedöma internationella skillnader i riktlinjer och rutin kring patienter med alkoholproblem, exempelvis hur alkoholmissbruk identifieras i de olika länderna. Detta kan inte ses som en svaghet eftersom studiens syfte var att belysa bemötande av patienter med alkoholproblem oavsett grad av alkoholkonsumtion. Internationell erfarenhet kan betraktas som studiens styrka. Åtta artiklar (Aaalto et al, 2003; Johansson et al, 2005; Kaner et al, 2006; Lock et al, 2002; Lovi & Barr, 2008; Mathew et al, 2009; Vargas, D & Luis, 2006 Whitehead et al, 2007) gällde bemötande av patienter med alkoholproblem från sjuksköterskornas och läkarnas perspektiv. Två artiklar (Hutchings et al, 2006; McCormick et al, 2006) visade bemötandet av patienter med alkoholproblem genom intervjuer med både patienter och sjuksköterskor. Resultatdiskussion Resultatdiskussion baseras på tio kvalitativa artiklar och presenteras enligt studiens tre teman. Organisation Personalen i Aalto et al (2003) och Hutchings et al (2006) studier nämnde tidbrist som ett huvudproblem för identifikation och intervention av alkoholproblematik hos patienter. Detta stöds av Jakobsson (2007) som ansåg att korta och ickekontinuerliga kontakter ledde till att patienter inte ville diskutera känsliga ämnen och frågor. För att skapa en kontakt med en patient krävdes att patienten kände sig unik person och hade tillit till personalen. Crafoord (2005) betonade att tid, rum och situation måste vara tydligt definierade vid mötet för att bygga trygghet och psykologisk klimat. Hon menade att respekten och förståelse av patienters predikament är en av förutsättningar för att hjälpa patienter. Personalen måste ha tillräcklig tid för att ge upp hoppet, trygghet och längtan tillbaka (a a). Sögaard (2009) ansåg att en effektiv behandling baseras på en stabil och stödjande allians mellan patient och personal. Ju bättre kontakt mellan personal och patient desto bättre resultat av intervention. 17

Deltagarna i studierna av Lock et al(2002), Alto et al (2003), och Hutchings et al (2006) framhöll att utbildning om alkohol var väldigt betydelsefull för att möta patienter med alkoholproblem. McCormic (2006) pekade på en tendens bland personal inom primärvården att de undvikte att fråga om alkoholkonsumtion på grund av dålig kompetens. Detta bekräftade Österling (2002); hon ansåg att personalen inte frågade om eventuellt alkoholbruk på grund av otillräcklig kunskap. Undvikande var ett resultat av låg kompetens när personalen inte vet vad de ska göra vid eventuellt missbruk. Detta pekade på brist i utbildning om alkohol och bemötande av patienter. Personalen inom primärvård och på somatiska vårdavdelningar ansåg att kunskaper om alkohol och träning i bemötande av patienter med alkoholproblem underlättar goda möten. Personalen inom hälso- sjukvård kan använda en metod för utbildning i empatiskt bemötande bland personal som förelog Englander & Robinson (2010). Denna metod innebar praktiska samtalsövningar baserade på empati. Attityder Stigmatisering av patienter med alkoholproblem nämndes i tre studier (Kaner et al, 2006; Vargas & Luis, 2008; Lovi & Barr, 2009). Sjuksköterskorna i Lovi & Barr (2009) studie visade sina negativa attityder till patienter med alkoholproblem och menade att denna patientgrupp själva orsakade sin sjukdom. Thurang (2012) i sin kvalitativa studie visade att patienterna med alkoholproblem hade behov av omvårdnad från personalen som bekräftade dem som människor. Författaren betonade att hälsa och välmående av patienter med alkoholproblem baserade på respektfulla relationer mellan personalen och patienter. Jakobsson (a a) kvantitativ analys visade att cirka trettioåtta procent av alla patienter inom hälso- och sjukvård upplevde att de blivit illa bemötta någon gång. Bland orsaker som kunde leda till illa bemötande nämnde författaren dåliga attityder. Missnöjda patienter ansåg att personalen inte tog dem på allvar eller inte heller lyssnade på dem ordentligt. Studien (a a) visade att stigmatisering av patienter med alkoholproblem var resultat av dålig internutbildning bland personal. Internutbildning bland personal inom primärvården och somatiska vårdavdelningar kan leda till bra bemötande och reducerade stigmatisering av denna patientgrupp. De negativa attityderna kunde leda till farliga konsekvenser om personalen inte tog patienter på allvar eller undvikte behandla dem som andra. Det fanns även risk att patienter som hade upplevt illa bemötande undvek att kontakta hälso- och sjukvård. Detta orsakades av dålig förtroende för vårdspersonal eller att de kände sig kränkta (a a). Sjuksköterskor i Lock et al (2002) och McCormick et al (2006) studier ansåg att patienter inte ville prata om alkohol och visade detta verbalt och icke-verbalt. Men patienter i samma studier (a a) ville diskutera sin alkoholkonsumtion om detta är relevant till sjukdom. Thurang (2012) ansåg att ett respektfullt möte med kunnig personal gav patienter en möjlighet att reflektera över sitt liv och vara delaktig i sin egen vård. Patienter inom primärvård och somatiska vårdavdelningar ville gärna ha information om hur alkohol påverkar kroppen. Personalens skam inför att prata om alkoholkonsumtion kunde orsakas av stigmatisering av alkohol. Kunskap om alkohol kunde påverka personalen attityder till patienter med alkoholproblem inom primärvård och somatiska vårdavdelningar. Personalens strategier att se alkoholism som en kronisk sjukdom (Aalto et al, 2003; Mathew et al, 2009; Vargas & Luis, 2008) och alkohol som legal drog (Kaner et al, 2006; Lock et al, 2002) påverkade bemötande positivt i stort sett. 18

Strategin att se alkoholism som en kronisk sjukdom hade dock även negativa konsekvenserna eftersom personalen visade låg förtroende till resultat av alkoholbehandling. Oenighet bland vårdpersonalen kunde resulteras i lågt tilltro till personalen inom primärvården och somatiska vårdavdelningar. Detta bekräftades i studien av Thurang (2012) som visade att många patienter med alkoholproblem upplever en helnykterhet som ett slag av socialt stigmatisering och vill dricka en liten mängd alkohol för att undvika uppmärksamhet. Överens om ett mål av behandlingen spelade viktig roll. Resultat av intervention kunde misslyckas om en patient hade ett mål och en personal hade annat (a a). Tre studier (Kaner, 2006; Lock, 2002; Vargas & Luis, 2008) visade att personal som drack alkohol socialt visade bättre bemötande till patienter med alkoholproblem än deras icke-drickande kollegor. Det var intressant fynd men kunde inte vara användbart; alkoholkonsumtion kunde inte rekommenderas som en metod för förbättra bemötande. Bra förhållningssätt kunde nås endast genom utbildning och träning. Kaner et al (2006) studie beskrev hur läkare använde sin egen alkoholkonsumtion som benchmarking och bedömde patientens konsumtion som riskabel om den översteg deras egen konsumtion. Detta pekade på behov i alkoholutbildningen eftersom benchmarking kunde leda till feldiagnostisering av patienter med alkoholproblem om diagnosen baserades på hur stor läkarens konsumtion var. Vårdpersonalens egenskaper Vårdpersonalens egenskaper spelade en stor roll inom bemötandet av patienter med alkoholproblem. Lock et al (2002) och Hutchings et al (2006) nämnde empatiska bemötande som en av de viktigaste faktorer inom identifikation av eventuella alkoholproblem hos patienter inom primärvården. Personalens förhållningssätt att lyssna, förstå och acceptera patientens känslor och perspektiv var angelägen förutsättning för att skapa kontakt och motivera patienten till livsstilsförändringar. Holm (2009) ansåg att ett professionellt förhållningssätt innebär att personalen tar hand om patientens känslobudskap, bekräftar och stödja. Detta förhållningssätt kan förbättras genom utbildning inom bemötandet och samtalsmetodik med patienter. Vårdpersonalen i Hutchings et al (2006) ansåg att identifikation av eventuellt alkoholmissbruk och resultat av alkoholintervention berodde på personalens förhållningssätt. Personalen kunde förstärka patientens egen makt och inflytande genom att visa respekt och förståelse. Starrin (2007) pekade på empowerment som ett sätt att hjälpa patienten genom att uppmuntra och bekräfta. Sögaard Nielsen (2009) ansåg att en etablerad kontakt när en patient hade förtroende för personal ledde till välfungerade behandling. Personalens egenskaper som empati, humor och optimism påverkade relation patient- personal. Thurang (2012) ansåg att personalen kan stödja och rikta patienter mot alkoholberoende genom mellanmänskliga relationer, respekt och bekräftelse. Personalen inom primärvården i allmänhet visade en bra utvecklad empatisk förmåga (Holm, 2009). Arbetsuppgifter av personalen inom primärvård och somatiska vårdavdelningar bidrog utvecklingen av humanistiska inställningar, lyhördhet och empati. Rezler (1974) litteraturöversikt visade att attityder bland läkarstudenter hade ändrats under utbildningsåren i riktning mot en mer cynisk, mindre humanistisk attityder. Empatisk förmåga ändrades under livet; minskades utan träning och förnyades när personalen genomförde utbildning. Författaren ansåg 19