Ett års uppföljning av LDL (low density lipoprotein) hos patienter med nydiagnostiserad Diabetes Mellitus typ 2 på Skogås vårdcentral. Luis Damian Navarro ST-läkare, Skogås vårdcentral 2013 luisdamiannav@hotmail.com Vetenskaplig handledare: Hedda Agüero-Eklund, Specialist i allmänmedicin, Stureplan vårdcentral. Jan-Eric Olsson, Specialist i allmänmedicin, Akademiskt primärvårdscentrum. Huddinge. Klinisk handledare: Alfonso Roman, Specialist i allmänmedicin, Skogås vårdcentral.
Sammanfattning Bakgrund: Diabetes Mellitus typ 2 (DM2) är en metabol sjukdom med multipel etiologi, kännetecknad av kronisk hyperglykemi. Mikro- och makrovaskulära komplikationer kan drabba många organ och ge en förkortad livslängd. Effektiv blodtrycksbehandling, rökstopp, ökad fysisk aktivitet, förändrade matvanor, intensiv blodglukossänkande behandling och blodfettssänkande behandling är strategier för att minska risk för komplikationer Sänkning av låg-density lipoprotein (LDL) har hög prioritet (10). Syfte/frågeställningar: Syftet med studien är att undersöka hur nivåerna av LDL ligger efter ett års uppföljning av nydiagnostiserade diabetes patienter på Skogås Vårdcentral (SV) beroende på om man behandlats med statiner, livsstilsförändringar eller både statiner och livsstilsförändringar enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie, av alla nydiagnostiserade patienter med DM2 inskrivna på SV under perioden 2007-01-01 till 2010-12-31. Journalerna granskades avseende kön, ålder, rökning, HbA1c, blodtryck, behandling med statiner och livsstilsförändringar samt LDL nivå vid debuten och efter ett år Resultat: Total hade 51 patienter (Medianålder 55 år), (29 män (57 %) och 22 kvinnor (43 %), fått diagnos DM2. Vid debuten hade 45 patienter (88 %) LDL > 2,5 mmol/l. Sjutton patienter (38 %) av dessa 45 behandlades med statiner och 42 patienter (93 %) hade dokumenterade livsstilsråd. Statinbehandlade patienter och patienter som både fått statinbehandling och livsstilsförändringar hade signifikant lägre LDL värden efter ett år jämfört med de som inte fått behandling med statiner. Patienter som bara fick livsstilsförändringar hade ingen signifikant skillnad i LDL efter ett år Slutsats: Fler diabetespatienter behöver diagostiseras och behandlas med statiner. Jornalen bör innehålla orsak till utebliven statinbehandling. MeSH termer: Typ 2-diabetes, HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck 2
Innehåll Sammanfattning... 2 Bakgrund:... 3 Syfte:... 5 Frågeställningar:... 5 Material och metod:... 5 Urval... 6 Metod;... 6 Statistik;... 7 Etiska överväganden;... 7 Resultat... 8 Studiepopulation... 8 Diskussion.... 9 Styrkor... 10 Svagheter... 11 Implikationer... 11 Slutsats... 11 Referenslista... 11 3
Bakgrund: Diabetes Mellitus är en metabol sjukdom med multipel etiologi, kännetecknad av kronisk hyperglykemi. Sjukdomen kan delas in i typ 1-diabetes, som är en ren insulinbristsjukdom, orsakad av en autoimmun nedbrytning av betacellerna i bukspottkörteln samt typ 2-diabetes (DM2), som karakteriseras av både insulinresistens och en relativ eller absolut insulinbrist. Prevalensen av DM2 varierar betydligt mellan olika länder och den har varit långsamt stigande under en rad av år och är i Sverige mellan 4 % till 5 % (1). Man räknar med att det finns 50 000-100 000 odiagnostiserade typ 2-diabetiker i Sverige (2). Det finns ett flertal kända riskfaktorer för att utveckla DM2 varav de viktigaste är låg fysisk aktivitet, övervikt, höga blodfetter, tidigare graviditetsdiabetes, påvisad nedsatt glukostolerans, ålder, rökning och kortisonbehandling (1) (3-9). Kända komplikationer till DM2 är bland annat mikro och makrovaskulära komplikationer som kan leda till skador på njurar, nerver, ögon, hjärt- kärlsjukdom och en förkortad livslängd. Därför är det viktigt att angripa de riskfaktorer som har starkast samband med dessa kärlförändringar genom: effektiv blodtrycksbehandling, blodfettssänkande behandling, rökstopp, ökad fysisk aktivitet och intensiv blodglukossänkande behandling (3-9). Trots att mikrovaskulära komplikationer kan kraftigt reduceras med strikt glykemisk kontroll, behöver förebyggande av makrovaskulär sjukdom en multifaktoriell strategi som tar upp alla viktiga riskfaktorer. I synnerhet är behandlingen av diabetespatienter med förhöjda blodfetter en stor utmaning för behandlande läkare-distriktsläkare. Därför har the American Diabetes Association rekommenderat sänkning av low-density lipoprotein (LDL) som en första prioritet (10). LDL är ett lipoprotein som transporterar kolesterol och triglycerider från lever och tarmar till celler och vävnader via blodbanan. LDL-partiklar förefaller vara särskilt starkt associerade med ateroskleros och förhöjda värden ses framför allt vid metabola syndromet och typ 2- diabetes(11). Enligt nationella riktlinjer vid behandling av personer med diabetes bör läkare noggrant följa gällande behandlingsrekommendationer för kolesterol, där man rekommenderar sänkning av LDL-kolesterol till < 2,5 mmol/l (12). Vid etablerad kranskärlssjukdom bör målnivåerna skärpas ytterligare till LDL-kolesterol<1,8 mmol/l med 4
hjälp av livsstil förändringar och farmakologisk behandling med statiner om förändringar av livsstilen är inte tillräckliga(13). I Sverige är det till stor del vårdcentralerna och allmänläkarna som sköter DM2 behandlingen. De har en viktig uppgift att tidigt diagnostisera sjukdomen samt identifiera och modifiera riskfaktorer. Målet är att minska sjukligheten och de komplikationer som medför en minskad livskvalitet. Läkarnas största utmaning är att hantera den höga risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med diabetes. Ett viktigt sätt att minska bördan av hjärt-kärlsjukdom vid diabetes är att behandla förhöjda LDL-värden (14) Studien baseras på patienter vid Skogås Vårdcentral (SV). Idag finns det inte dokumenterat hur många ny diagnostiserade DM2, vilka man har behandlat med statiner på grund av höga LDL värden, som har nått sitt målvärde. Det finns inte heller klarlagt hur den individuella behandlingsplanen skall dokumenteras. T.ex. Varför en ny diagnostiserad patient med höga LDL värden inte har fått statiner? Vilken behandlingsplan har man valt istället? Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur nivåerna av LDL ligger efter ett års uppföljning på nydiagnostiserade diabetes patienter på SV under perioden 2007-01-01 till 2010-12-31 och hur nivåerna har påverkats av de olika behandlingsinsatser man gjort enligt Socialstyrelsens riktlinjer för medicinering och livsstilsförändring. Frågeställningar: 1. Hur många patienter har fått ny diagnos DM2 på SV under tidsperioden? 2. Hur var medelvärden, spridning och samband med LDL nivå vid debuten för HbA1c och blodtryck för dessa patienter? 3. Fanns någon statistisk skillnad mellan LDL nivå vid debuten för rökare och icke rökare? 4. Hur stor andel av de nydiagnostiserade patienterna hade LDL = > 2,5 mmol/l? a. Hur stor andel av dessa har behandlats med statiner? 5
b. Hur stor andel av dessa har fått dokumenterat livsstilsråd? 5. Fanns någon statistisk skillnad mellan LDL nivå vid debuten och ett år senare för patienter med LDL= > 2,5 mmol/l som behandlats med statiner, livsstilsförändringar eller både statiner och livsstilsförändringar? Material och metod: Skogås är en kommundel i Huddinge kommun som ligger strax söder om Stockholms kommun. Enligt Huddinge kommunstatistik 2012 har Skogås 13 934 invånare (15). Drygt 30 % av dessa är födda utanför Sverige. Medianinkomsten (20-64år) är i denna kommundel 258007 kr vilket är under Sveriges snitt. Förvärvsfrekvensen (20-64år) är 76 %, vilket är klart över Sveriges snitt (16). SV har 14200 listade patienter. På mottagningen finns sex specialister i allmänmedicin, två ST-läkare, två AT-läkare samt en underläkare anställd som vikarie. Design Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie, vilken inkluderar alla listade patienter med nydiagnostiserad DM2 inskrivna på SV under perioden 2007-01-01 till 2010-12-31. Urval För att få fram antalet listade patienter som fanns under studie perioden har man använt information från databasen i programmet ListOn. Från rapportverktyget RAVE fick man fram information om hur många av alla listade patienterna som har en nydiagnostiserad DM2 under studie perioden. Alla nydiagnostiserade patienter med DM2, mellan 18 år till 65 år inkluderades. Därefter gjorde man en manuell granskning av dessa patienters journaler för att exkludera de patienter som har erhållit diagnos innan studie perioden och patienter <18 år och > 65 år samt multisjuka patienter och de patienter som följs upp på sjukhus eller inte är listade på SV. 6
Under studieperioden 2007-01 till 2010-12 hade 84 patienter uppfyllt kriterierna för nydiagnostiserad diabetes. Efter manuell granskning av alla journaler exkluderades 33 patienter på grund av att de var fel registrerade. Några hade diagnos som var ställd redan innan 2007 andra var patienter som inte haft återkontroll på vårdcentralen eller inga registrerade värden vid årskontrollen. Metod; Från inkluderade patienters journaler inhämtades informationen manuellt angående ålder, kön, LDL nivå, HbA1c, rökning, och blodtryck. LDL nivå kontrollerades vid debut och efter ett år, övriga parametrar kontrollerades enbart vid debuten. Varje patients uppgifter från journalen fördes in i en Exceltabell (se tabell 1) där patientens identitet ersattes med ett nummer. Tabell 1. Kodtabell för patienter med nydiagnostiserad diabetes på Skogås vårdcentral. Ja = 1 och nej = 0 Nr Ålder LDL LDL Efter Statiner Livsstilsförän HbA1c Rökning Blodtryck Debut ett år dringar Debut Debut Debut Ja Nej Ja Nej Ja Nej För att kryssa (Ja) i Livsstilsförändring skulle det finnas dokumenterat livsstilsråd angående kost och motion eller att man gett patienten fysisk aktivitet på recept (FaR). Om det inte fanns någon dokumentation i journalen kryssades (Nej). Data från kodtabellen strukturerades sedan enligt flödesdiagram i figur 1 för att jämföra LDL vid olika behandlingar hos patienter vid debuten och efter 12 månader med statistiska metoder enligt nedan. 7
Figur 1. Flödesschema för beräkning av statistiska skillnader i LDL med t-test mellan rökare och ej rökare för alla nyupptäckta patienter med DM2 på SV samt mellan debut och efter 12 månader för alla LDL patienter samt för patienter med LDL = > 2,5 mmol/l även i relation till olika behandlingsalternativ. Se tabell 2. Statistik; Statistikprogrammet PAlenontologicalSTatistics (PAST) samt Excel användes för att bearbeta data. LDL, blodtryck, HbA1c och ålder, är data på intervallnivå och analyserades genom beräkning av medel- och medianvärde, spridningsmått och korrelationsmått. Alla variabler utom HbA1 C var normalfördelade enligt normalitetstest i PAST. Kön, rökning, behandling med statiner och livsstilförändringar är data på nominalnivå och beskrivs med antal och andel personer i de olika kategorierna. Pearsons korrelationskoefficient användes för att beräkna samband mellan LDL och Hba1C samt Spermans korrelationskoefficient för att beräkna samband mellan LDL och blodtryck vid debuten. Variablernas relationer skulle kunna förklaras bättre med logistiskt regression. T- test användes för att göra beräkningar av LDLskillnader vid debuten och efter ett år mellan olika behandlingar. Data presenteras i tabeller och figurer. Konfidensintervall anges på 5 % nivån.(ki 95 %). Etiska överväganden Att som obehörig läsa journaler utan att ha en behandlingsrelation till patienten är ett sekretessbrott mot patienter och kollegor. Verksamhetschefen har bedömt att nyttan i detta projekt överstiger risken och har gett sitt godkännande. Inga patienter har utsatts för någon 8
form av skada under studietiden varken fysiskt eller psykiskt. Alla kollegor på vårdcentralen var informerade angående syftet med studien. På vårdcentralen fanns information uppsatt på anslagstavlor under tiden studien utfördes. Där stod att resultatet kommer vara till vårdcentralens nytta och kommer att användas till att förbättra vårdkvalitet och säkerhet för våra diabetespatienter. Patienterna blev inte personligen kontaktande för godkännande men på anslagstavlan uppmanades patienterna att vid synpunkter eller frågor vända sig till verksamhetschefen. Patienterna är skyddade och dess anonymitet garanteras då varje patient kodades med ett specifikt nummer. Vad det gäller patientinformationen och dess säkerhet hölls all information på vårdcentralen i en låst säkerhetslåda. Resultaten av studie presenteras på gruppnivå så att enskilda patienter ej går att identifiera. All datainformation är tillgänglig för projektledaren för att sedan destrueras efter godkänt projekt. Resultat Studiepopulation Total hade 51 patienter, 29 män (57 %) och 22 kvinnor (43 %), fått diagnos DM2 på SV under perioden 2007-01 till 2010-12. (Se Figur 1). Antalet listade patienter på SV i slutet att 2010 var 14200, vilket innebär att 0.4 % hade fått diagnosen DM2. Av dessa 51 patienter var 44 patienter (86 %) i åldersgruppen 45-64 år och 7 patienter (14 %) i åldersgruppen 20-44 år.(se Figur 2). Ålderfördelningen var positivt sned. Medianåldern var 55 år. Yngsta patienten var 21 år vid debuten och den äldsta 64 år. 9
Figur 2. Åldersfördelning av patienter med nydiagnosticerad DM2 på SV 2007-2010. Vid debuten var medianvärdet för HbA1c 6,1 % (KI 95 % 5,8-6,6). Vad gäller blodtryck var medelvärdet för systoliskt tryck 142 (KI 95 % 137-147) För diastoliskt tryck var medelvärdet 85 (KI 95 % 82-88) Inga samband fanns mellan LDL nivå vid debuten, vare sig för HbA1C, systoliskt (SBT) eller diastoliskt blodtryck (DBT). Spearmans korrelationskoefficient för LDL/HbA1C var inte signifikant (0,2 ). Pearssons korrelationskoefficient för LDL/SBT (-0,1) och för LDL/ DBT (-0,005) Vid debuten framkom ingen statistiskt signifikant skillnad mellan LDL nivå vid debuten för rökare och icke rökare. P-värde n.s. (T-test p = 0,2). Medelvärde för icke rökare var 3,5 mml/l (KI 95 % 3,0-3,9) och för rökare 3,9 mml/l (KI 95 % 3,4-4,3). Fyrtiofem patienter hade LDL= > 2,5 mmol/l. 27 män (60 %) och 18 kvinnor (40 %). Av dessa 45 patienter med LDL => 2,5 mmol/l vid debuten hade 17 patienter (38 %) behandlats med statiner och 42 patienter (93 %) hade dokumenterade livsstils råd. (Tabell 2) Sex patienter hade LDL <2,5 mmol/l vid debuten, två män (33 %) och fyra kvinnor (66 %). Tio patienter hade LDL <2,5 mmol/l 1 år efter och tre av dem hade LDL <2,5 mmol/l också vid debuten. Fyrtioåtta patienter (94 %) hade dokumenterade livsstils råd och 21 (41 %) patienter hade fått behandling med statiner. LDL-medelvärde för alla 51 patienter vid debuten och efter ett år framgår av tabell 2. Alla patienter utom tre fick livsstilsförändringar och samtliga patienter av de som fått 10
statinbehandling. Statinbehandlade patienter och patienter som både fått statinbehandling och livsstilsförändringar hade signifikant lägre LDL värden efter ett år jämfört med de som inte fått behandling med statiner. Patienter som bara fick livsstilsförändringar hade ingen signifikant skillnad i LDL efter ett år... (Se tabell 2). Tabell 2. LDL-medelvärde i mml/l vid debuten och efter ett år för patienter med nydiagnostiserad DM2 på Skogås vårdcentral. Behandling N LDL vid debut LDL efter ett år P-värde Alla DM2 patienter 51 3,6 (KI 95 % 3,3-4,0) 3,4 (KI 95 % 3,1-3,7) 0,2 Statinbehandling 21 3,7 (KI 95 % 3,1-4,2) 2,9 (KI 95 % 2,4-3,3) 0,007 Livsstils råd 28 3,6 (KI 95 % 3,2-4,0) 3,8 (KI 95 % 3,2-4,1) 0,3 Statinbehandling + livsstil 20 3,6 (KI 95 % 3,1-4,2) 2,9 (KI 95 % 2,4-3,4) 0,01 Diskussion. Denna retrospektiva journalstudie visar att 0,4 % av alla listade patienter på Skogås vårdcentral hade fått diagnosen DM2 under perioden 2007-01 till 2010-12. Man kan anta att andelen patienter med diagnos DM2 egentligen är högre med tanke på att prevalensen av DM2 är i Sverige mellan 4 % till 5 % (1). Att antalet patienter som fått diagnosen DM2 under studieperioden var så lågt kan till viss del förklaras av det troligen finns en generell underdiagnostisering av sjukdomen. Patienter som behandlades med statiner hade signifikant lägre LDL-värden efter ett år jämför med de som inte fått behandling. Ingen signifikant skillnad i LDL efter ett år för patienter som fick bara livsstils råd men för patienter som fick både statinbehandling och livsstils råd visade signifikant skillnad i LDL efter ett år. Jag valde att studera alla listade patienter på SV med nydiagnostiserad DM2 i åldersgruppen 18-65 år (n=51) där det visade sig att 41 % (n=21) hade fått behandlingen med statiner, cirka 9 % mindre om man jämför med resultaten för hela Stockholm enligt nationella diabetes register (NDR). (17) resterande (59 %, n=30) hade ingen statin behandling. Det är svårt att uttala sig om orsaken till varför patienter med nydiagnostiserad DM2 med LDL > 2,5 mml/l inte hade fått behandling med statiner. Dels kan det b kontraindikation, men också att läkaren vill avvakta, tror att patienten har goda chanser att 11
förbättra sin LDL värden med livsstilspreventiva åtgärder och därmed har glömt dokumentera detta. 94 % (n=48) hade fått livsstils råd, vilket är 21 % bättre om man jämför med resultaten för hela Stockholm enligt NDR (18). Resterande (6 %, n=3) hade inga dokumenterade livsstils råd. Medelvärde för LDL för de patienter som behandlades med statiner efter ett års uppföljning på SV var 2,9 mml/l (KI 95 % 2,4-3,3) vilket om man jämför med resultaten av medelvärden för LDL för hela Stockholm enligt NDR (17) som visar 2,8 mml/l (KI 95 % 2,79-2.81) ligger bra till men det finns alltid en möjlighet att förbättra med tanke på rekommendation att en bra metabolkontroll innebär att LDL bör vara <2,5 mmol/l. I Läkemedelsverkets senaste rekommendationer från 2014 betonas att man istället för att bedöma gränsvärden inom enskilda variabler som LDL, nu ska bedöma den totala risken och göra en riskvärdering för en diabetespatient att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. (19) Denna information kom efter att databearbetning av denna studie genomförts. Styrkor I studien har alla patienter under ett år med nydiagnostiserade med DM2 ingått och inte ett slumpmässigt urval. Med den manuella granskning som inhämtning av uppgifterna som analyserades i studien och genomläsning av journaler borde täckningsgraden sannolik vara hög. Svagheter Studien avgränsades till enbart nydiagnostiserade och med det inte möjlighet att jämföra resultat för alla DM2 patienter på SV. Antalet patienter som omfattas av studien är tillräckligt för att dra slutsatser från resultatet men det hade varit önskvärt med ett större antal, speciellt avseende analys av subgrupperna En annan svaghet kan vara hur diagnosen skrivits in i journalen. Det kan finnas en viss felmarginal i diagnossättningen, vilket kan vara orsaken till att antal nydiagnostiserade under den angivna perioden är betydligt under nationella prevalensen. Patienterna kan gå hos andra vårdgivare. 12
Implikationer Studien är ett vetenskapligt arbete som kommer att användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. En positiv förändring som vi kan göra på SV är att diagnostisera fler diabetes patienter och förbättra dokumentation av individuell behandlingsplan för patienter med diagnos DM2 och bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till farmakologisk behandling med statiner eller kombinationsbehandling med statiner och livsstilsförändring. Detta skulle förenkla omhändertagande av våra diabetespatienter och skulle för oss på SV innebära ett lokalt vårdprogram. Slutsats Det finns behov av att förbättra rutiner vid journalföring på SV avseende orsaken till varför vissa patienter som har fått ny diagnos DM2 och har en nivå av LDL => 2,5 mmol/l inte fått behandlingen med statiner. Referenslista 1. Läkemedelsboken 2011-2012 2. Hunskår S., Hovelius B Allmänmedicin Bok del III, sid 551 3. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999;22:1887 98. 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937 52. 5. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation 1997;96:1089 96. 13
6. Information från läkemedelsverket 1:2010, Läkemedelsbehandling vid typ 2- diabetes - ny rekommendation, fakta rutanr 8. 7. Turner RC, Millns H, Neil HA, et al. Risk factors for coronary artery disease in noninsulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) BMJ 1998;316:823 8. 8. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412 9. 9. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, et al. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia 2006;49:1761 9. 10. Haffner SM. Statin therapy for the treatment of diabeticdyslipidemia. Source. Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, Texas 78284-7873, USA.DiabetesMetab Res Rev 2003 Jul-Aug; 19:280-7. 11. Nyström F.H., Nilsson P.M. Diabetes och metabola syndromet. Studentlitteratur AB, 2012-08 12. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2010. 13. Viss.nu administrativt stöd för primärvården. Läst 10-04-13. www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes/ 14. Richar W. Nesto, MD. LDL Cholesterol Lowering in Type 2 Diabetes: What Is the Optimum Approach?Clinical Diabetes January 2008 vol. 26 no. 1 8-13 15. Huddinge kommun. Hämtad 13-06-05. http://www.huddinge.se/global/kommun_och_politik/fakta_om_huddinge/statist 14
ik/befolkningsprognoser/huddinge%20i%20siffror%20- %20Rapport%20om%20befolkningsprognos%202013-2022.pdf. 16. Wikman P. Huddinge kommun, Administrativa avdelningen, Kvalitet och Projekt Befolkningsprognos Skogås, mail13-06-05 17. NDR Statisktik. Hämtad 15-03-07. https://ndrstatistik.registercentrum.se/#panellevel 18. Läkemedelsverket / Medical Products Agency [Internet]. Aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom -. [cited 2015 Mar 28]. Available from: https://www.lakemedelsverket.se/aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom 15