Innehåll Nutritionsvårds-/omvårdnadsprocessen och ICF skillnader likheter Sarkopeni och frailty definition av nya syndrom. Anja Saletti, RD, PhD Egen företagare anjasal@me.com Uppsala Universitet Anja.saletti@pubcare.uu.se Ät- och måltidsobservationer vad är skillnaden? Nya rekommendationer - vad behöver vi ändra? Mat och dryck vid livets slut hur gör vi idag och hur skulle vi kunna göra? Summering Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation Summering Viktigt att identifiera och följa nutritionsstatus och formulera målsättning med mat och dryck Frailty, sarkopenioch kakexiviktiga faktorer att inkludera i bedömningen av behov för mat- och dryck. Ät-och måltidsobservationer redskap för att utveckla måltidsmiljö och säkra individens energi-och näringsintag Träning och protein, D-vitamin och kalcium kan motverka ålderskörhet Identifiera brytpunkterna viktigt för att kunna revidera målsättningen med mat och dryck Nationella rekommendationer inom området, fokus äldre sen 2011 Livsmedelsverket ; Råd om bra mat inom äldreomsorgen 2011 Nordiska näringsrekommendationer 2013 Sveriges Kommuner och Landsting; Patientsäkerhet - Undernäring åtgärder för att förebygga, 2011 Socialstyrelsen; Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, 2011-9-2 Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011 Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen och SOSFS 2011:12 SOSFS 1 jan 2015 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring; SOSFS 1 jan 2015 Hälso- och sjukvård, socialtjänstlagen, LSS 5 Vårdgivaren ska fastställa rutiner för 1. när en patients näringstillstånd ska utredas, och 2. hur en utredning av näringstillståndet ska göras. 6 Vårdgivaren ska vidare fastställa rutiner för 1. hur undernäring ska förebyggas, och 2. hur undernäring ska behandlas. 1
Nutritionsvårdsprocessen Nutritionsvårdspr Omvårdnadspr ICF 1. Riskidentifiera 2. Utredning & Bedömning 3. Behandling 4. Uppföljning & Utvärdering 5. Dokumentera & Kommunicera Olika yrkeskategorier t ex ssk, läkare, dietist Personal med nutritionskompetens ESPEN Guidelines 2002 http://www.espen.org/ Riskidentifiering Utredning & Bedömning Behandling Uppföljning & Utvärdering Dokumentera & Kommunicera Datainsamling/ status Problemidentifiering Målidentifiering Genomförande av omvårdnadshandling Utvärdering Hantera frågeställning Planera och genomför utredning Bedöma behovet Planera och genomföra behandlande åtgärder Följa upp resultatet Nutritionsvårds-/omvårdnadsprocessen 1. Riskidentifiera 2. Utredning & Bedömning 3. Behandling 4. Uppföljning & Utvärdering 5. Dokumentera & Kommunicera MNA, SGA, NRS,SKL viktförändring Intag i förhållande till behov, målsättning och ätsvårigheter Rätt mat till rätt person i rätt mängd Vikt, energi och näringsintag, livskvalitet ESPEN Guidelines 2002 1. Riskidentifiera Undervikt enligt Body Mass Index (BMI) Under 70 år, BMI under 20 Över 70 år, BMI under 22 Viktförlust/vikthistoria Ofrivillig viktminskning oavsett omfattning och tidsförlopp Viktförlust på mer än 5 % senaste 3 månaderna eller 10 % sista halvåret Ätsvårigheter Aptitlöshet Sväljning- och tuggproblem Orkeslöshet Motoriska störningar etc. Lite nedstämd Onda cirkeln Tappar livslusten Blir allt svagare Tappar aptiten Dör Äter sämre vid sjukdom Äter dåligt och rör sig mindre, ökad risk för att falla Sämre nutritionsstatus och muskel funktion Nedsatt immun försvar, rör sig mindre Lättare infekterad 2
Frisk Riskidentifiering BMI för äldre BMI 22 (> 70 år BMI > 22) Åldersskör Längden krymper, högre BMI Hälsobefrämjande - bättre marginal Sjuk Normal intervall BMI 24-29 över 65 år Högre BMI för äldre Flicker et al. JAGS 2010 Ökad dödlighet vid lågt BMI Törmä J, unpublished 9200 70-75 år 10-års uppföljning BMI 25-30 optimal överlevnad BMI<20 större risk att dö än BMI >35 BMI 25-30 13% minskad risk att dö jmf med BMI 20-25 Cumulative Proportion Surviving 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 BMI <22 BMI 22-27 BMI >27 p=0.04388 BMI <22 vs. BMI 22-27, p=0.0156 BMI 22-27 vs. BMI>27, p=0.4831 BMI <22 vs. BMI>27, p=0.1738 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Time (days) Funktion och överlevnad hos äldre relation till body mass index ~13.000 >65 år 7 års uppföljning Optimal funktion vid BMI ~25 Bäst överlevnad vid BMI ~25-30 No disability Al Snih S et al. Arch Intern Med 2007;167:774-80 Survival Instrument för att riskidenitfiera MNA (Mini Nutritional Assessment) MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form) NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) SGA (Subjective Global Assessment) SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) SNAQ RC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) SKL tre frågor 3
Förekomst av undernäring hos sjuka äldre - MNA (Mini Nutritional Assessment) - 12 länder, 4 olika miljöer - n=4507 - Medelålder: 82,3 år 2/3 i risk för undernäring eller undernärda Kaiser et al. JAGS 2010 Nutritionstillståndet enligt MNA 2009-2010 jämfört med MNA 1996-1999 i olika populationer 80 70 60 Välnärd Risk för undernärd Undernärd Delsummering Viktigt att identifiera och följa nutritionsstatus och formulera målsättning med mat och dryck 50 40 30 20 Fundering Hur jobbar vi med riskidentifiering hos oss? 10 0 V o O boende n=172 Sjukhem n=166 Sjukhus nyligen inlagda n=1 771 Törmä J 2012, Söderström L 2012, Saletti A 2007, Hemtjänst n=353 2. Utredning & Bedömning (& Omvårdnadsdiagnos) Bakomliggande sjukdom inkl frailty, kakexi, sarkopeni Nyligen genomförd eller pågående behandling Medicinering Mun- och tandstatus, tuggsvårigheter Sväljningssvårigheter Mag-tarmproblem Fysiska hinder för att äta Kulturella, etniska, sociala faktorer Aptit Ät och måltidsobservationer Bedömning av energi- och näringsintag anamnes, mat- och vätskeregistrering Bedömning av energi- och näringsbehov Nutritionsstatus Antropometriska mått, biokemiska markörer, kroppssammansättning Fysisk Några begrepp Åldersskör Social Mental Kakexi Sarkopeni 4
Physical frailty is a medical syndrome with multiple causes and contributors that is characterized by diminished strength, endurance and reduced physiologic function that increases an individual s vulnerability for developing increased dependency and/or death Morley J et al JAMDA 2014 o Åldersskörhet kan förebyggas och behandlas med träning, protein-kalori supplementering/mat, D-vitamin och minskad polyfarmaci o Kan screenas med hjälp av viktförlust, trötthet, svaghet, långsamhet, låg aktivitet o Alla över 70 år samt personer med viktförlust över 5% bör screenas och behandlas F.J. GARCIA-GARCIA et.al J Nutr, Health & Aging 15:10, 2011 Kroniska sjukdomar ökar risken för åldersskörhet Förekomst av ålderskörhet Personer över 65 år från 4 % 17 % Personer över 80 år från 17 % - 25 % (Collard RM et al JAGS 2012) Demografisk utveckling i Sverige till 2014-2050 > 65 år fr1 300 000-1 700 000 pers (52 000-289 000) > 80 år fr500 000-1 000 000 pers (170 000 250 000) Kakexi Viktförlust 5 % under 12 månader eller kortare eller BMI <20 I kombination med minst tre av följande minskad muskelstyrka anorexi lågt fat freemassindex fatigue(kraftlöshet, svaghet, utmattning) onormala labvärden(inflammationsmarkörer, anemi, serumalbumin Beroende på viktnedgång under sista året definieras kakexinsom; mild > 5%, måttlig >10% eller svår > 15% Evan WJ, MorelyJE et al. ClinNutr. 2008 Dec;27(6):793-9. Sarcopeni Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes (Eur WG on Sarcopenia Definition, Cruz-Jentoft Age Aging 2010) Viktförlust inte obligatorisk Kan vara åldersrelaterat utan annan kroniska sjukdom Reducerad muskelmassa och funktions försämring ( reducerad styrka) Låggradig inflammation Delsummering Frailty, sarkopenioch kakexiviktiga faktorer att inkludera i bedömningen av behov av de äldre. Fundera vilka av dessa begrepp behöver jag inkludera i min bedömning av behov hos äldre hos oss? hur ska jag inkludera det i min bedömning? 5
Vad är det för skillnad egentligen och behövs verkligen båda? Observationer Ät- Utifrån individ Social interaktion Sittställning Lägga upp mat Hantera bestick Föra maten till mun Föra dryck till mun Tugga Svälja Måltid- Utifrån grupp Rummet Mötet Maten Styrsystemet, logistik, struktur Atmosfären Måltidsobs - för att främja måltidsupplevelsen. Ätobservation -för att främja individens förutsättningar att delta i måltiden Måltidsmiljö förbättrat intag Förbättrad måltidsmiljö ökat energiintag och minskad förekomst av malnutrition bedömt med MNA, ökad livskvalitet (Nijs2006 J Ger Bi Med)(Nijs2006 BrMed J) Tyskt vårdboende ökat intag och ökad vikt vid förbättring av måltidsmiljön (Mathey 2001, Prev Med) Måltidsmiljö inom särskilt boende och dagverksamheter Förslag på fem indikatorer Två individ/resultatnivå 1. Andel personer som ser fram emot måltiden mitt på dagen. 2. Andel personer som anser att de får den hjälp de behöver under måltiden mitt på dagen. En processnivå 3. Andel personer med genomförandeplan som innehåller aktuell (ej äldre än sex månader) dokumentation om individens behov och önskemål runt måltidsmiljön. Två strukturnivå 4. Förekomst av skriftliga rutiner för hur dygnets alla måltider ska genomföras. 5. Förekomst av skriftliga rutiner för omsorgsmåltider http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-8-8 6
2014-11-13 FAMM Five Aspects of a Meal Model MÅLTIDSMILJÖ/ATMOSFÄR STYRSYSTEMET RUMMET MÖTET PRODUKTEN Gustafsson 2006, Edwards 2008 7
Watson R; DearyIJ. 1997. J ADV NURS), Jul; 26(1): 25-32. Westergren A, Lindholm C, Mattsson A, Ulander K (2009).The Journal of Nutrition Health and Aging 13(1):6-12 Gävle, inspirerad av Tre stiftelser Trelleborg Inkl några frågor till boende/besökare Örebro, inkl delar Mat Miljö Mötet Ätande 8
Observation tool/instrument Description of the ward/unit Description of the dish, dessert, beverages Description of the room VAS-scales (not at all tovery high extent) Team coaching för att förbättra måltider 1. Observation 2. Feedback till gruppen på APT 3. Plan för förbättring tex Regler för måltiden Rutiner, logistik, struktur Värdskap Karottbord eller bordsserveringen eller både och 4. Observation 5. Feedback till gruppen APT 6. Forma en rutin för ständig uppföljning. Delsummering Ät-och måltidsobservationer redskap för att utveckla måltidsmiljö och säkra individens energi-och näringsintag Fundering Hur ska vi använda ät-och måltidsobservationer hos oss? 3. Behandling Kostbehandling Oral nutrition Livsmedelsval Måltidsordning Matlagningsmetoder Ätstödjande åtgärder Specialkost Kostanpssning Berikad kost Konsistensanpassning Näringsdryck Berikning Energimoduler Vitamin-/mineraler Enteral nutrition Artificiell nutrition Sondnäring Parenteral nutrition Viktiga ämnen Energi/Kcal Vätska Näringsinnehåll Protein D-vitamin Kalcium 9
Kcal/Energibehov Skatta behov ca 30 kcal/kg kropp och dag Grundomsättning ca 20 kcal/kg kropp och dag Fysisk aktivitet (PAL) Vätskebehov: 30 ml/kg kropp och dag Intag under 1500 kcal/ dag behövs ofta ett vitamin-och mineraltillskott och vid kronisk sjukdom Viktiga näringsämnen för äldre PROTEIN VITAMIN D Funktion, källa och behov Funktion: Uppbyggnad av celler och vävnader Reparation av celler och vävnader Bilda enzymer och hormoner Källa: PROTEIN Kött, mjölk, ost, fisk, ägg Behov: 1,0 1,4 gram/kg kroppsvikt/dag KALCIUM Energibehovet måste vara täckt, annars används proteinet som energikälla! 10
Fördelningen av protein över dagen kan vara viktigt för äldre Vad blir det i mat? 64 kg x 1,4 gram = 90 gram protein/dag 25-30 g protein är ~ 125 gram lax eller ~ 125 gram kyckling eller ~125 gram nötkött (biff) ~ eller 9 dl mjölk ~ eller 4 ägg VITAMIN D Funktion, behov & källa Funktion: stimulerar kalciumupptaget i tarmen minskad risk för frakturer och benskörhet Behov: 20 µg/dag över 75 år Källa: makrill, lax, sill, strömming, margarin, ägg, lättmjölk, mellanmjölk, solljus På grund av ett ökat behov är det svårt att nå upp till detta intag även med god aptit! x2 eller 5 g margarin Vitamin D status Procent (%) Otillräckliga nivåer 50 40 44% 30 Brist 20 22% 10 13% Optimala nivåer 21% Funktion, behov & källa Funktion: viktig för benmassan/skelettet minskad risk för benskörhet och frakturer Behov: Källa: KALCIUM 800 mg/dag mjölkprodukter 0 <25 nmol/l <50 nmol/l <75 nmol/l >75 nmol/l Törmä J 11
Kalcium -Nordiska Näringsrekommendationer 2013 The evidence that calcium supplementation alone reduces fracture incidence is inconclusive. Evidensen för att kalcium tillskott enbart skulle reducera frakturer förekomst är osäker Results from RCTs show that combined supplementation with calcium (500-1,600 mg/d) and vitamin D (10-20 μg/d) reduces the risk of fractures in elderly women living in institutions. Några studier har visat kalciumtillskott på 500 - The 1200 recommended mg och intake D-vitamin of 800 mg/d 10-20 from NNR mikrogram 2004 is maintained reducerar in NNR 2012 since no strong evidence to change has emerged. risken av frakturer hos äldre kvinnor boende på vård- och omsorgsboende For elderly subjects living in institutions, especially with little or no sun-exposure, supplementation with calcium and vitamin D should be considered. Äldre med lite eller ingen solexponering kan behöva kalcium och D-vitamin Får att få sig 800 mg/dag 40 g ost 2 dl mjölk 2,5 dl fil PROT-AGE rekommendationer Friska äldre Muskelsyntes som svar på specifikt proteinintag hos äldre PROT-AGE rekommendationer Sjuka äldre 12
PROT-AGE rekommendationer Träning Träning och nutrition kan reducera åldersskörhet Träning Frisk Skör Sjuk Nutrition Gill et al 2006 Delsummering Träning och protein, D-vitamin och kalcium kan motverka ålderskörhet Förmodligen protein tre ggr per dag Förmodligen både vassle (fast) och kasein (slow) Gärna daglig träning/aktivitet 30 minuter/dag, plus styrketräning 10-15 minuter 2-3 gg/v Fundera Hur ska jag identifiera de som behöver mer el mindre energi? mer el mindre vätska? mer protein? mer D-vitamin? mer kalcium? Mat och dryck vid livets slut..men när är livet slut? Palliativ diagnos Död Tidigt Sent Sista palliativt palliativt dygnet/en skede skede Målsättningen i olika skeden i det tidiga palliativa skedet är det att förlänga livet med högsta möjliga livskvalitet i det sena palliativa skedet när döden är förväntad inom veckor eller någon månad är målsättningen varken att förkorta eller förlänga livet utan att skapa förutsättningar för livskvalitet trots svår sjukdom sista dygnen/dygnet/ LCP fasen, värdig död. 13
Tre faser - tre målsättningar Tidigt palliativt skede = målsättning fullständig nutrition och njutning/livskvalitet Sent palliativt skede = målsättning enbart njutning/livskvalitet Sista dygnen/lcp-fasen = målsättning värdig död oftast ingen mat eller dryck Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012 2014 Regionala cancercentrum i samverkan Beslut i teamet tillsammans med patient och anhörig, dokumenteras! Personer m somatiska sjukdomar -reflektioner under en workshop i Uppsala 2013 Ibland ser vi kanske brytpunkten men tydliggör inte att vi behöver ändra målsättningen. Inte vilja ett diffust begrepp som behöver tydliggöras och bedömas ibland ska åtgärder sättas in. Men Viktigt att identifiera när man inte längre vill ha det som man brukar vilja ha. Om man tänker efter kan vi se en sluttande linje över tid och behöver tänka tillbaka 1-2 månader och reflektera över hur det var då. Tex för en månad sen kunde hon gå nu vill hon bara åka Upprepade infektioner ett tecken på brytpunkt sätta in behandling men UTVÄRDERA! Ofta en uppgång först när personer flyttar in på vård-och omsorgsboendet och sen kommer nedgången, kanske kan det vare ett tecken på brytpunkt? Personer m demenssjukdom reflektioner under en workshop i Uppsala 2013 Kunnig erfaren blick, svårt att definierar vad vi ser men vi behöver träna oss på att uttrycka det vi ser både som ett beteende, eller fysiskt, tex. ramlar oftare. Ändrat ätbeteende, en försämring tex. i tugg-och sväljförmågan. Från tidig till sen fasen, baspersonalen indikerar tugg-och sväljförmåga går in matar själv för att se, gör en screening på sväljfunktion med hjälp av logoped. Vilar mer, tröttare mer tappar tal, biter ihop och avvärjer matning, hamstrar, avtackling, inkontinens, kontrakturer Viktigt att kontinuerligt se tillbaka på förloppet. När man oftast inte kan vända förloppet med nutrition Personen är sängbunden är sovande större delen av dygnet kan inte ta mediciner peroralt kan endast dricka små klunkar vatten Palliativ nutrition Strang P och Beck-Friis B (2012) Palliativ medicin och vård. Fjärde upplagen. Stockholm: Liber, 2012. Strang P (2012) Palliativ vård inom äldreomsorgen. Vårdförlaget Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. 2013-6-4 Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012 2014. Dietister inom onkologi. Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede 2012 www.dio-nutrition.se Fhager Gunbritt. Ätglädje vid minskad aptit. Gothia förlag 2012 14
Delsummering Identifiera brytpunkterna viktigt för att kunna revidera målsättningen med mat och dryck Fundera på Formulerar vi målsättning med mat och måltider med/för våra vårdtagare? Identifierar vi brytpunkten mellan tidigt och sent palliativt skedde för att revidera målsättningen med mat? Vilka tecken och symtom använder vi får att identifiera brytpunkten? Är det samma tecken symtom hos olika diagnosgrupper? Vi ska bara 88% 93% 21% 95% 55% Mowe et al. Clin Nutr 2006 37% Slutsats Stora skillnader mellan attityd och praktik Stor skillnad mellan praktik och ESPENs riktlinjer Summering Viktigt att identifiera och följa nutritionsstatus och formulera målsättning med mat och dryck Frailty, sarkopenioch kakexiviktiga faktorer att inkludera i bedömningen av behov för mat- och dryck. Ät-och måltidsobservationer redskap för att utveckla måltidsmiljö och säkra individens energi-och näringsintag Träning och protein, D-vitamin och kalcium kan motverka ålderskörhet Identifiera brytpunkterna viktigt för att kunna revidera målsättningen med mat och dryck Vad tar jag med mig från denna eftermiddag? Tack för er uppmärksamhet! 15