Övervikt bland barn - system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår

Övervikt bland barn - system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår www.fhi.se A 2009:09

A 2009:09 ISSN: 1653-0802 ISBN: 978-91-7257-657-5 FÖRFATTARE: ANTON LAGER

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 3 Innehåll FÖRORD... 4 SAMMANFATTNING... 5 BAKGRUND... 6 METOD... 8 RESULTAT... 9 Tabeller och figurer...10 DISKUSSION...14 REFERENSER...15

4 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Förord Statens folkhälsoinstitut följer sedan läsåret 2003/2004 utvecklingen av fetma och övervikt bland tioåringar i fyra svenska kommuner: Karlstad, Umeå, Västerås och Ystad. I och med denna rapport har ytterligare en kommun, Bollnäs, tillkommit. Projektet syftar särskilt till att ge de enskilda kommunerna ett beslutsunderlag, men underlaget ger också en bild av den nationella utvecklingen. Analyserna visar att förekomsten av fetma och övervikt hos tioåringarna är högre i Bollnäs, Västerås och Ystad än i Karlstad och Umeå. Dessa skillnader försvinner dock om man tar hänsyn till utbildningsnivån hos kvinnorna i de åldrar som motsvarar barnens mödrars ålder. I urvalet som helhet minskar andelen barn med fetma under perioden, från 4,9 procent läsåret 2003/2004 till 3,9 procent läsåret 2007/2008. Detta är i linje med resultaten från liknande studier. Orsakerna till ett eventuellt trendbrott är dock ännu oklara. Rapporten har författats av Anton Lager, folkhälsovetare, doktorand, CHESS, Centre for Health Equity Studies, Stockholms universitet/karolinska Institutet samt utredare, Statens folkhälsoinstitut. Sven Bremberg, docent, Statens folkhälsoinstitut har lämnat värdefulla synpunkter. Östersund, november 2009 Sarah Wamala Generaldirektör

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 5 Sammanfattning Barndomsfetma ökar risken för sjukdomar och i dagsläget finns det inga förebyggande åtgärder som är bevisat effektiva. I stället testas olika strategier lokalt och det finns ett behov av att följa upp dem och deras resultat. Varje kommun behöver kunna följa den egna utvecklingen av andelen barn med fetma och övervikt och jämföra den med andras, så att de mest framgångsrika kommunerna kan fungera som ett riktmärke och de mest effektiva åtgärderna spridas. Vidare har den nationella utvecklingen av övervikt och fetma bland vuxna länge kunnat följas, medan det har saknats nationell statistik om utvecklingen bland barn. I detta projekt sammanställs uppgifter om längd och vikt från tioåringar i fem kommuner med elektroniska journalsystem: Bollnäs, Karlstad, Umeå, Västerås och Ystad. Sammanställningen visar att andelen barn med fetma i urvalet som helhet minskade under de fem läsåren från 2003/2004 till 2007/2008. Förekomsten av fetma och övervikt hos tioåringar är högre i Bollnäs, Västerås och Ystad än i Karlstad och Umeå. Dessa skillnader försvinner dock om man tar hänsyn till utbildningsnivån hos kvinnor i samma ålder som barnens mödrar. Minskningen av andelen barn med fetma är i linje med utvecklingen i två andra svenska regionala studier av barn omkring tio år från samma period.

6 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Bakgrund Barndomsfetma ökar risken för sjukdomar i hjärta, kärl, lungor, mage, tarm, muskler och skelett, risken för metabola, neurologiska, endokrina och gynekologiska sjukdomar samt för negativa psykosociala konsekvenser (Choudhary, Donnelly, Racadio, & Strife, 2007; Puhl & Latner, 2007; Whitlock, Williams, Gold, Smith, & Shipman, 2005). Fetma i barndomen är också förknippat med fetma i vuxen ålder (Freedman, et al., 2005; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997). Världshälsoorganisationen, WHO, uppskattade år 2002 att övervikt inklusive fetma förklarar 8 15 procent av västvärldens samlade sjukdomsbörda och omkring 3 procent av de övriga ländernas. I dagsläget finns det inga förebyggande åtgärder på området som är bevisat effektiva, så kallade evidensbaserade (SBU, 2002). De senare årens forskning är visserligen mer lovande än tidigare när det gäller möjligheten att påverka barns kost och fysiska aktivitet (Flodmark, Marcus, & Britton, 2006; Summerbell, et al., 2005; Thomas, 2006), men det finns fortfarande inga färdiga insatser som kan spridas till kommunerna eller andra aktörer. I stället testas olika förebyggande strategier lokalt. Vissa är troligen effektiva, men inte alla. Det finns därför ett behov av att följa upp och utvärdera dessa strategier. Det är viktigt att varje kommun kan följa utvecklingen av andelen barn med fetma och övervikt i den egna kommunen och även jämföra den med andra. På så sätt kan de mest framgångsrika kommunerna fungera som ett riktmärke, och de mest effektiva åtgärderna kan spridas vidare. Från statens perspektiv innebär detta resultatorienterad styrning av kommunerna, snarare än målstyrning. Resultatorienterad styrning är på intåg inom flera olika områden. Exempelvis är styrningen i den svenska folkhälsopolitiken uppbyggd kring redovisning och jämförelser av utvecklingen på ett antal indikatorer (Lager, Guldbrandsson, & Fossum, 2007). Vidare har länderna i EU börjat koordinera sig på detta vis inom olika politiska områden (Wikipedia contributors, 2008). I denna så kallade Open Method of Coordination förväntas policy utvecklas gynnsamt genom att länderna kommer överens om, och börjar följa utvecklingen på, ett antal indikatorer. Ytterligare ett exempel på resultatorienterad styrning är de så kallade öppna jämförelserna från Sveriges kommuner och landsting, SKL (Berensson, 2009; Persson, Åhs, & Molin, 2007). När det gäller fetma och övervikt bland vuxna har Nordiska ministerrådet understrukit vikten av att ta fram nationella indikatorer kring kost, fysisk aktivitet och övervikt som är jämförbara mellan länderna i syfte att kunna utveckla policy på dessa områden (Nordic Council of Ministers, 2006). I Sverige har den nationella utvecklingen av övervikt och fetma bland vuxna kunnat följas sedan år 1980 tack vare Statistiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden, ULF. Däremot har det inte funnits några motsvarande upprepade undersökningar om barns övervikt och fetma. Det är viktigt att få tillförlitlig kunskap utvecklingen, exempelvis för att kunna ta ställning till de tecken på en avmattning eller minskning av fetma som har konstaterats (Lissner, et al., 2008). Inom skolhälsovården samlar man redan in uppgifter om barnens längd och vikt, på många håll årligen (Berg-Kelly, 2003). Detta är en del av kommunernas åtagande som enligt lag måste erbjuda barnen hälsokontroller under det första läsåret och sedan ytterligare två gånger jämnt fördelat över skoltiden (skollagen, 1985:1100). I praktiken genomförs den andra hälsokontrollen oftast under det fjärde läsåret och den tredje

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 7 undersökningen under det sjunde eller åttonde läsåret, i linje med riktlinjer från Socialstyrelsen (2004). De uppgifter som insamlas i skolhälsovården registreras i journaler, på många håll elektroniskt. Detta innebär att uppgifter om barns övervikt och fetma relativt enkelt kan sammanställas. Ett av syftena med de journaler som förs inom hälso- och sjukvården, inklusive skolhälsovården, är just att fungera som en informationskälla för uppföljning, utveckling samt forskning (patientdatalagen 2008:355). I detta projekt sammanställs uppgifter om längd och vikt från tioåringar i fem kommuner där skolhälsovården använder elektroniska journalsystem: Bollnäs, Karlstad, Umeå, Västerås och Ystad. För de första två läsåren, 2003/04 och 2004/05, samlades uppgifter in om alla barn i skolans år fyra. Sedan läsåret 2004/2005 samlas uppgifter om alla som fyller tio det år då den aktuella höstterminen startar. Den här rapporten täcker utvecklingen över fem läsår: 2003/04, 2004/05, 2005/06, 2006/07 och 2007/08. För första gången redovisas här också uppgifter från Bollnäs kommun.

8 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Metod Arbetet med faktainsamlingen startade år 2003 då FHI identifierade tolv kommuner med elektroniska journalsystem i skolhälsovården. Fyra av dessa valde att delta: Karlstad, Umeå, Västerås och Ystad. Till läsåret 2007/2008 tillkom Bollnäs, och tack vare att man där lagrat journalerna elektroniskt kunde uppgifter sedan läsåret 2004/2005 och framåt inkluderas retroaktivt. Alla skolor i Bollnäs, Karlstad och Ystad ingår, liksom skolorna i Umeås tätort och alla kommunala skolor i Västerås. I Umeå går 72 74 procent av barnen i skolor i tätorten och i Västerås går 87 89 procent av barnen i en kommunal skola. Själva insamlingen görs genom att den ansvariga skolsköterskan kör ett program på den dator där journalerna lagras. Programmet extraherar uppgifter från de individuella journalerna och sammanställer följande information som skickas till Statens folkhälsoinstitut: andel barn med övervikt respektive fetma justerat för kön och ålder efter Cole et al (Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000), median, medelvärde och standardavvikelse för BMI-variabeln, genomsnittsålder samt min- och maxålder, antal individer med fullständiga uppgifter och totalt antal individer i den aktuella åldern i skolhälsovårdens journaler. Den sista uppgiften valideras därefter mot uppgifter om medelfolkmängd i registret över totalbefolkningen hos Statistiska centralbyrån. Eftersom insamlingen av uppgifter från journalerna genomförs av ett datorprogram exponeras inga individuella uppgifter, inte ens för den ansvariga skolsköterska som genomför insamlingen. Statens folkhälsoinstitut får endast den aggregerade statistiken. Det finns vissa skillnader i kommunernas vägningsrutiner. Barnens vikt mäts avrundat till hekton (100 gram) i Karlstad, Västerås och Ystad respektive till halva kilogram (500 gram) i Umeå. I Umeå, Västerås och Ystad har barnen alla inomhuskläder på sig vid vägningstillfället medan barnen i Karlstad vägs med bar överkropp. I Karlstad och Umeå kalibreras alla instrument årligen och i Ystad kalibreras vågarna årligen. Västerås saknar dock rutiner för kalibrering, och från Bollnäs finns inga uppgifter om rutinerna kring mätning och vägning.

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 9 Resultat Resultaten blir mer rättvisande ju fler av barnen som ingår i underlaget. Detta anges i systemets interna täckning, det vill säga andelen av de barn som är registrerade hos skolhälsovården som också är vägda och mätta under läsåret, samt i den externa täckningen, mätt som antalet registrerade hos skolhälsovården i relation till medelantalet tioåringar i kommunen vid höstterminens slut. Den interna täckningen har ökat över tid till mellan 92 och 97 procent i de flesta fall under de senaste tre läsåren, se tabell 1. Systemets externa täckning har legat relativt konstant runt 100 procent under perioden i Bollnäs, Karlstad och Ystad, runt knappt 90 procent i Västerås där endast de kommunala skolorna ingår och runt 70 procent i Umeå där enbart skolorna i tätorten ingår. Sammanställningen visar att både övervikt och fetma är vanligare i Bollnäs, Västerås och Ystad än i Karlstad och Umeå, se tabell 2. Kompletterande så kallade regressionsanalyser bekräftar denna bild (ej i tabellen). De signifikanta skillnaderna mellan kommunerna försvinner om sådana regressionsanalyser inkluderar information om kvinnors utbildningsnivå i de olika kommunerna under de olika åren. Detta talar för att skillnader i befolkningssammansättning, avseende utbildningsnivå, åtminstone delvis förklarar skillnaderna i fetmaförekomst. Andelen barn med fetma minskar under perioden, från 4,9 procent läsåret 2003/2004 till 3,9 procent läsåret 2007/2008, se figur 1. Undersökningarna är totalundersökningar och det finns därför ingen statistisk osäkerhet när det gäller förändringen i förekomst av fetma i dessa fem kommuner. Om uppgifterna trots detta behandlas som ett (slumpmässigt) urval, är trenden över tid på gränsen till statistiskt signifikant (p = 0.071, ej i figuren). Klassificeringen av fetma och övervikt bygger på uppgifter om barnens längd, vikt, ålder och kön. Till den slutliga sammanställningen av statistiken har dock uppgifter om kön bara inhämtats för de senaste två åren samt för tre av de deltagande kommunerna under det första året: Karlstad, Umeå och Västerås. I dessa tre kommuner minskade andelen pojkar med fetma, från 5,9 procent läsåret 2003/2004 till 5,4 läsåret 2006/2007 och sedan 4,1 procent läsåret 2007/2008. För flickorna i dessa tre kommuner var andelarna med fetma under dessa tre läsår 3,8 och 3,5 respektive 3,6 procent. Andelen barn med övervikt inklusive fetma har legat mer konstant kring 22 procent under perioden, se figur 2. I figur 3 och 4 redovisas utvecklingen fördelat på kommuner och år. I denna redovisning blir antalen därmed lägre, och eftersom den statistiska osäkerheten då är större bör uppgifterna tolkas med försiktighet. Särskilt gäller detta fetma och de mindre kommunerna Bollnäs och Ystad.

10 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Tabeller och figurer Tabell 1. Antal deltagande och antal registrerade barn hos skolhälsovården vid läsårets slut samt medelantal tioåringar i hela kommunen vid höstterminens slut Bollnäs Karlstad Umeå Västerås Ystad 2003/2004 Deltagande (procent av registrerade hos 0 1 102 (111 % a ) 602 (62 % a ) 1 131 (73 %) 330 (99 %) SHV) Registrerade hos SHV (procent av tioåringar i ingen uppgift 991 a (103 %) 975 a (71 %) 1 554 (88 %) 335 (100 %) kommunen) Tioåringar i kommunen 313 966 1 365 1 770 335 2004/2005 Deltagande (procent av registrerade hos 296 838 (94 %) 656 (66 %) 1 225 (80 %) 285 (96 %) SHV) Registrerade hos SHV (procent av tioåringar i ingen uppgift 893 (101 %) 990 (71 %) 1 525 (88 %) 297 (101 %) kommunen) Tioåringar i kommunen 323 884 1 386 1 742 295 2005/2006 Deltagande (procent av registrerade hos 255 (92 %) 799 (94 %) 818 (92 %) 1 248 (94 %) 254 (96 %) SHV) Registrerade hos SHV (procent av tioåringar i 278 (101 %) 849 (102 %) 885 (71 %) 1 333 (86 %) 265 (100 %) kommunen) Tioåringar i kommunen 276 836 1 245 1 558 265 2006/2007 Deltagande (procent av registrerade hos 245 (97 %) 765 (95 %) 776 (94 %) 1 188 (92 %) 287 (95 %) SHV) Registrerade hos SHV (procent av tioåringar i 252 (94 %) 802 (100 %) 828 (73 %) 1 287 (89 %) 303 (104 %) kommunen) Tioåringar i kommunen 267 805 1 134 1 454 292 2007/2008 Deltagande (procent av registrerade hos 236 (87 %) 746 (95 %) 736 (94 %) 1 172 (91 %) 226 (92 %) SHV) Registrerade hos SHV (procent av tioåringar i 270 (106 %) 783 (100 %) 783 (69 %) 1 281 (90 %) 246 (102 %) kommunen) Tioåringar i kommunen 255 786 1 132 1 417 241 a För Karlstad och Umeå har uppgifterna från skolhälsovården, SHV, för 2003/2004 ersatts med uppgifter från de elevadministrativa system, och efter denna validering korrigerade också SHV i Västerås antalet registrerade barn för detta läsår. Att antalet deltagande i åk 4 i Karlstad 2003/2004 överstiger antalet elever i de elevadministrativa systemen beror på att data också inkom från cirka tio procent av dem som gick i årskurs fyra tidigt höstterminen år 2004, då insamlingen genomfördes. Övrig källa: Uppgifter om medelfolkmängd vid höstterminens slut har inhämtats från registret över totalbefolkningen, SCB.

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 11 Figur 1. Andel med fetma över tid Andel med fetma (procent) 0 1 2 3 4 5 2003 2004 2005 2006 2007 År För det första läsåret (2003/2004) saknas uppgifter från Bollnäs, vilket troligen har lett till en liten underskattning av andelen med fetma detta år. Figur 2. Andel med övervikt inklusive fetma över tid Andel med övervikt inklusive fetma (procent) 0 5 10 15 20 25 2003 2004 2005 2006 2007 År För det första läsåret (2003/2004) saknas uppgifter från Bollnäs, vilket troligen har lett till en liten underskattning av andelen med övervikt detta år.

12 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Tabell 2. Genomsnittlig andel (procent) med fetma respektive övervikt inklusive fetma samt resultat av chi2-test av skillnader mellan kommuner (fyra frihetsgrader) Bollnäs a Karlstad Umeå Västerås Ystad Totalt Chi2 Andel med fetma 5,62 3,60 3,15 5,11 4,63 4,27 p < 0.001 Andel med övervikt 23,84 21,20 20,46 23,53 24,38 22,33 p < 0.001 a Från Bollnäs saknas uppgifter för det första läsåret (2003/2004). Uppgifterna gäller hela perioden 2003/2004 till 2007/2008. Tabell 3. Genomsnittlig andel (procent) 30 54-åriga kvinnor med minst treårig eftergymnasial utbildning samt resultat av chi2-test av skillnader mellan kommuner (fyra frihetsgrader) Bollnäs a Karlstad Umeå Västerås Ystad Hela Chi2 riket Andel med minst treårig eftergymnasial 15,25 27,36 36,86 24,43 20,25 23,15 p < 0.001 utbildning a För Bollnäs ingår inte uppgifter för det första läsåret (2003/2004). Uppgifterna gäller hela perioden 2003/2004 till 2007/2008. Källa: Utbildningsregistret, SCB. Figur 3. Andel med fetma i varje kommun, över tid Bollnäs Karlstad Umeå Andel med fetma (procent) 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 20032004200520062007 20032004200520062007 20032004200520062007 Västerås Ystad 20032004200520062007 20032004200520062007

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 13 Figur 4. Andel med övervikt inklusive fetma i varje kommun, över tid Bollnäs Karlstad Umeå Andel med övervikt inklusive fetma (procent) 0 10 20 30 0 10 20 30 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007 Västerås Ystad 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007

14 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Diskussion Andelen barn med fetma i urvalet som helhet minskade under de fem läsåren från 2003/2004 till 2007/2008. Analysen visar vidare att förekomsten av fetma och övervikt hos tioåringarna är högre i Bollnäs, Västerås och Ystad än i Karlstad och Umeå. Dessa skillnader försvinner dock om man tar hänsyn till utbildningsnivån hos kvinnorna i de åldrar som motsvarar barnens mödrars ålder. I de aktuella kommunerna innebär urvalet att detta i princip är totalundersökningar, och därmed finns det ingen statistisk osäkerhet i vanlig mening. Samtidigt kommer andelen drabbade i de små kommunerna att naturligt fluktuera mycket över tid eftersom det handlar om så få personer. Det gör att andelen barn med fetma i Bollnäs och Ystad under enskilda år bör tolkas med stor försiktighet. Denna typ av osäkerhet blir dock betydligt lägre med sammanställningar av uppgifter från flera år och/eller flera kommuner (som i tabell 2). De aktuella kommunerna är få och inte slumpmässigt utvalda, vilket kan göra det vanskligt att dra slutsatser om övergripande nationella trender utifrån resultaten. Tillförlitligheten styrks dock av att kommunerna är spridda över landet, att det finns socioekonomisk variation mellan dem, liksom av inkluderingen av ytterligare en kommun (Bollnäs). Minskningen av andelen barn med fetma är också i linje med utvecklingen i två andra svenska regionala studier av barn omkring tio år från samma period (Sjoberg, Lissner, Albertsson-Wikland, & Marild, 2008; Sundblom, 2006). Slutligen, i relation till den framtida utvecklingen av datainsamlingssystem när det gäller barns hälsa är det ett resultat i sig att ett system som bygger på elektroniska journaler i skolhälsovårdens verksamhet framgångsrikt har lyckats leverera användbar statistik (se också Lager, Fossum, Rörvall & Bremberg (2009)). Nyligen har Socialstyrelsen föreslagit att regeringen inrättar en nationell databas för uppföljning av barns längd och vikt (Hjern, 2005) men i väntan på ett sådant register erbjuder de journalbaserade uppgifterna, och särskilt de elektroniska, ett intressant alternativ. Vissa praktiska svårigheter har samtidigt förekommit. Ett par av de deltagande kommunerna hade olika journallösningar för olika skolor (för friskolor respektive skolor i olika kommundelar) och det har inte varit självklart att det finns en enskild anställd inom kommunen som ansvarar för att ha den övergripande bilden. I de flesta fall har arbetet med denna sammanställning också varit första gången då någon på kommunal nivå har aggregerat uppgifter från skolhälsovården. I detta arbete har det varit praktiskt svårare att aggregera uppgifter i de större kommunerna jämfört med de små.

ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR 15 Referenser Berensson, K. (2009). Öppna jämförelser 2009. Folkhälsa. Stockholm, Östersund: Statens folkhälsoinstitut, Sveriges kommuner och landsting, Socialstyrelsen. Berg-Kelly, K. (2003). Adolescent health, school health activities, community contexts, and health surveys in Sweden. J Adolesc Health, 33(4), 226-230. Choudhary, A. K., Donnelly, L. F., Racadio, J. M., & Strife, J. L. (2007). Diseases associated with childhood obesity. AJR Am J Roentgenol, 188(4), 1118-1130. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320(7244), 1240-1243. Flodmark, C. E., Marcus, C., & Britton, M. (2006). Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic literature review. Int J Obes (Lond), 30(4), 579-589. Freedman, D. S., Khan, L. K., Serdula, M. K., Dietz, W. H., Srinivasan, S. R., & Berenson, G. S. (2005). The relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 115(1), 22-27. Hjern, A. (2005). En nationell databas för rapportering och uppföljning av barns längd och vikt. Stockholm: Socialstyrelsen. Lager, A., Fossum, B., Rörvall, G., & Bremberg, S. (2009). Children's overweight and obesity: Local and national monitoring using electronic health records. Scand J Public Health, 37(2), 201-205. Lager, A., Guldbrandsson, K., & Fossum, B. (2007). The chance of Sweden's public health targets making a difference. Health Policy, 80(3), 413-421. Lissner, L., Sjöberg, A., Sundblom, E., Nowicka, P., Petzold, M., Lager, A., et al. Is the childhood obesity epidemic easing off in Sweden? Paper presented at the 3rd Scandinavian Pediatric Obesity Conference, Mar 6-7, 2008, Malmö, Sweden. Nordic Council of Ministers (2006). Health, food and physical activity: Nordic plan of action on better health and quality of life through diet and physical activity. Copenhagen: Nordic Council of Ministers. Patientdatalag 2008:355. Persson, A. C., Åhs, U., & Molin, R. (2007 juni [granskad 2009 jan 23; citerad 2009 jan 28]). Öppna jämförelser av offentlig verksamhet [Internet]. Tillgänglig från http://www.skl.se/artikel.asp?c=6089&a=46674 Puhl, R. M., & Latner, J. D. (2007). Stigma, obesity, and the health of the nation's children. Psychol Bull, 133(4), 557-580. Sjoberg, A., Lissner, L., Albertsson-Wikland, K., & Marild, S. (2008). Recent anthropometric trends among Swedish school children: evidence for decreasing prevalence of overweight in girls. Acta Paediatr, 97(1), 118-123. Skollag, SFS 1985:1100 C.F.R. (2008). Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården (2004). Stockholm: Socialstyrelsen. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2002). Fetma - problem och åtgärder: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Summerbell, C. D., Waters, E., Edmunds, L. D., Kelly, S., Brown, T., & Campbell, K. J. (2005). Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev(3), CD001871. Sundblom, E. (2006). Övervikt och fetma hos 10-åriga barn i Stockholms län - förändrade mönster över en fyraårsperiod. Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Thomas, H. (2006). Obesity prevention programs for children and youth: why are their results so modest? Health Educ Res, 21(6), 783-795. Whitaker, R. C., Wright, J. A., Pepe, M. S., Seidel, K. D., & Dietz, W. H. (1997). Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med, 337(13), 869-873.

16 ÖVERVIKT BLAND BARN - SYSTEM FÖR NATIONELL UPPFÖLJNING: FEM KOMMUNER UNDER FEM LÄSÅR Whitlock, E. P., Williams, S. B., Gold, R., Smith, P. R., & Shipman, S. A. (2005). Screening and interventions for childhood overweight: a summary of evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics, 116(1), e125-144. Wikipedia contributors (29 May, 2008, at 13:15 UTC). Open Method of Coordination Retrieved January 28, 2009, from http://en.wikipedia.org/wiki/open_method_of_coordination