Transport av sjuka barn

Transport av sjuka barn Tova Hannegård Hamrin PETS ALB 2013

Disposition Patientkategorier Stabilisering inför transport Övervakning under transport Transportlogistik Typdiagnoser och lite om behandling

Patientkategorier Akuta transporter Elektiva transporter

PETS akuta/elektiva transporter 100 90 80 70 60 50 40 Akut Elektiv 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012

Vad är transport? Intrahospital transport: 1. Från förlossningsavdelning till neonatalavdelning 2. Från BIVA/IVA till röntgen 3. Från akuten/vårdavd till IVA Interhospital transport: 1. Till annat sjukhus för mer kvalificerad vård 2. Till hemsjukhus för fortsatt vård

Ålder på PETS-barn 2012 120 100 80 60 40 20 0 Nyfödd > 1-6 mån >6mån-1 år >1-2 år >2-5 år > 5-12 år Tonår Vuxen 65%< 1 månad vid transport

Vad är så speciellt med transport av nyfödda barn? Speciella sjukdomsbilder Medfödda missbildningar Prematuritet Speciell fysiologi/patofysiologi Omogna, labila system Tekniska procedurer Hantering av luftvägar, infarter m.m Stabilisering

Aktuella patientgrupper Respiratoriska diagnoser Cyanotiska hjärtfel Behandlingskrävande missbildningar Prematura och tillväxthämmade barn Asfyxi Infektioner Metabola sjukdomar Kramper Holt J, Fagerli I, Acta Ped 1999, Lang et al, Acta Ped 2007

Diagnoser Respiratoriska: Pneumoni, MAS, Pneumothorax, RS, Främmande kropp, PPHN, BPD, Pertussis, Chylothorax, Astma Kirurgiska: CDH, Esophagusatresi, Ileus, NEC, VACTERL, Perforerad tarm, Tracheomalaci, Lymfangiom, Tumor hals, Neonatala: Prematuritet, Asfyxi Cirkulatoriska: Sepsis, VK-svikt, Cor-incomp, VOC Övrigt: SCID, Drunkning, ALL, Livlöshet, Njursvikt, Post-ECMO, Muskeldystrofi Ketoacidos

Diagnoser, samtliga år 2012 120 100 80 60 40 20 0 Resp Annat Hjärtbarn

Bakgrund Sedan 90-talet har redovisats en rad rapporter som övertygande visar att bättre resultat uppnås om barnintensivvård centraliseras. Som en följd av detta har barnintensivvården centraliserats i en rad länder, bl.a. Storbritannien, USA och Australien. Pearson et al. The Lancet 1997; 349: 1213-1217 Pollak et al. Crit Care Med 1991; 19: 150-159

Bakgrund Outcome förbättras sannolikt ytterligare om centralisering kombineras med transportteam speciellt tränade att omhänderta kritiskt sjuka barn. Detta i kombination med att utveckla regionala närverk för träning i stabilisering av kritiskt sjuka barn. Ramnarayan et al. Arch Dis Child 2012; 97: 145-149 Ramnarayan et al. Lancet 2010; 376: 698-704

Vem ska transportera? Olika praxis i olika länder - specialtränade paramedics - specialistsjuksköterskor - barnläkare - anestesiologer - barnanestesiologer Orr, R.A., et al., Pediatric specialized transport teams are associated with improved outcomes. Pediatrics, 2009. 124(1): p. 40-8.

Samma vårdnivå BAL 06

Förberedelse inför transport TPR inom sjukhuset ingen större skillnad från transporter till nordpolen? Förberedelser: Respiration, Cirkulation, Metabolism, Infektion, Cerebralt Hur lätt att intubera på ett kuvöstak/i kuvös? Hur lätt att sätta nål - - Hur många kan lyssna på hjärtljud/andningsljud under ambulanstransport? Grundtips Barn Nasalintubation, två infarter Övervak, Värme, Vätska

Förberedelse inför transport Förberedelser är A och O Förberedelser tar tid! Det som inte är gjort innan är svårt att få till under transporten. Hellre komma fram en timme senare med ett välmående barn än en timme tidigare med ett barn som mår dåligt

Generella undersökningar och åtgärder Klinisk usk inkl SpO2, BT och EKG Blodprover: Blodgas, Blodstatus, CRP, Blodsocker Pulmröntgen Infarter: Ha minst två infarter inför transporten! V-sond Temperaturmätning Ge Glukos (neo) Allt ska fixeras väl!

Stabilisering inför transport inget scoop and run Lång stabiliseringstid som enskild faktor påverkar inte mortaliteten. PIM-2 (Pediatric Index of Mortality) och antalet större interventioner (intub, CVK, NO, vasoaktiva droger) som krävs för stabilisering är oberoende predictorer för tidig mortalitet (< 24h post PICU-inlägg). Borrows E et al, Effect of patient and teamrelated factors on stabilization time during pediatric intensive care transport. Pediatric Crit Care Med 2010 Vol 11, No.4

Respiration behov av andningsstöd inför transport? Värdera: o Andningsarbetet o Syrgasbehovet o Apnetendens o Blodgas o Allmäntillståndet Om barnet är <1000-1500g, nyfödd och har respirationssvårigheter intubera Större barn med lungsjukdom och O2-behov > 50% och pco2> 7 kpa överväg intubation Gränsvärde för transfusion 100-120g/l

Stabilisering inför transport Post-intubations-röntgen-pulm Det är mycket svårt att lyssna sig till var tuben ligger på barn - även för den vane intubatøren Post-CPR-röntgen-pulm Tänk på att ett entusiastiskt återupplivningsarbete också kan ge skador, pneumothorax, hjärttamponad mm. Detta ökar indikationen för "post-cpr" röntgen pulm Sanchez-Pinto N et al. Pediatric Crit Care Med. 2013 Jun; 14(5): e 213-7. The impact of postintubation chest radiograph during pediatric and neonatal critical care transport

Kanske svårast i helikopter?

Flygambulans och respiration Vid respiratorvård riktlinjer barn: FiO2<0,6 kabintryck och högre FiO2 FiO2>0,6 marktryck och högre FiO2 Vid CPAP: FiO2<0,5 och stabil saturation, transportera i CPAP Vid spontanandning: Inga apneer, lågt syrgasflöde, ej påtagligt tungt andningsarbete kvar i spontanandning Vid CO2-retention: överväg intubation

Nasal CPAP Aktuellt vid födelsevikt > 1500g och lätta till moderata andningsbesvär, t.ex. vid överflytt av stabilt mindre barn. Värdera effekten före avresa mindre andningsarbete? Lagom CPAP- nivå är 4-6 cm vatten Obs! stor gasförbrukning

Surfactantbehandling Aktuellt först och främst vid neonatalt andningssyndrom (IRDS) hos prematura, men också vid andra lungsjukdomar Curo-Surf: 100 mg/kg i tuben. Observera hypovolemi och BT-fall Snabbt insättande effekt justera FiO2 och respiratorinställningarna fortlöpande och avvakta transport tills stabilt tillstånd. Biniwale, Kleinman, Air Med J. 2010

Orsaker till nedsatt cirkulation/chock: Hypovolemi - Placentalösning/ Blödning - Faetomaternell blödning - Intrakraniell blödning - Tvillingtransfusion - Födelsetrauma Inadekvat cardiac output Sepsis Cirkulation

Behandling Volym Bolus NaCl eller Ringer 10ml 20 ml/kg Blodprodukter 10 ml/kg Inotropa droger Dopamin 5-10 (20) μg/kg/min Dobutamin 5-10(20) μg/kg/min Adrenalin 0,05 1,0 μg/kg/min Noradrenalin 0,1-1,0 μg/kg/min Behandla huvudorsak

AKUT Vätske/Volymsbehov Paket om 10 ml/kg Kristalloid FFP 5% Albumin E-konc

Akut omhändertagande samt transport av barn Blodvolym = < 7 kg => 10% av b.w. > 7 kg => 7% av b.w. Blödning < 10% av blodvolymen Ersätts med kristalloid Blödning 10-20 % av blodvolymen Ersätts med kristalloid eller kolloid, tex. 5% Albumin Ge 10-15 ml 5% Albumin/kg (d.v.s. 0.5-0,75 g Albumin/kg) Blödning > 20% av blodvolymen Ersätts 1/1 med E-konc och plasma samt kristalloid och annan kolloid BAL 06 BAL 2004

Metabolism-Hypoglykemi Blodsocker < 2,6 mmol/l (2h ålder) Risk för hypoglykemi hos alla sjuka nyfödda barn Glukosinfusion under transporten - Barn prematura - 1 års ålder: 10% glukosinfusion med elektrolyter - Blodsocker < 1,1 och/eller symptom ge 2 ml/kg av 10%-Glukos på 5-10 min. - Fortsätt med infusionhastighet 3 ml/kg/timme - Justeras efter blodsocker (20-30 min efter varje dosändring).

TEMPERATUR Ett nedkylt barn kan te sig förvillande likt en patient i svår chock Håll värmen!! NB! Prematurer: Post partum tar det bara minuter innan barnet är nedkylt

Temperaturreglering Värmeförlust via - Konvektion (direktkontakt), konduktion (luftdrag), evaporation (avdunstning från hudytan), radiation (strålning till omgivning) Prematura är mest känsliga - Lite subkutant fett, saknar brunt fett - Hypotermi ger ökad risk för, hypoglykemi, metabol acidos, hjärnblödning, persisterande pulmonell hypertension osv.

Temperatur forts Se till att ha normal kroppstemperatur före transport - Hudtemp. 36-36,5 - Central temp 36,5-37,5 Anpassa kuvöstemperaturen Klä på barnet glöm inte mössa Extra värmemadrass Temperaturövervakning under transport -Better temperature regulation during interhospital transport may decrease the chances of deterioration in physiologic status of VLBW infants. Arora et al, Amer J Perinatol 2012

Infektioner Viktigt att tänka infektion/sepsis tidigt och vara liberal med antibiotikabehandling Tidig debut: Oftast smitta mor - barn. Sen debut (> 48 h efter partus) ofta nosokomial smitta. Ofta ospecifika symptom som raskt leder till ett kritiskt tillstånd - Andning: Snabb, ansträngd o/e gnyende. Stigande O2-behov, ökat behov av andningsstöd - CNS: Nytillkomna eller ökande apnetillbud med/utan pulsfall, slöhet, irritabilitet, kramper, instabil temperaturreglering - Cirkulation: Försämrad perifer cirkulation, hypotension, blödningsbenägenhet - GI-kanalen: Matintolerans, retentioner, uppblåst buk. Före antibiotikastart rundodla

Infektioner - behandling Okänd sepsis, oavsett tidpunkt för debut: Bensyl-PC och Genta. NEC: Bensyl-PC (alt Vanco), Genta och Metronidazol. Meningit: Ampicillin/PC 50-100 mg/kg/dos Gentamycin (dos beroende på gestationsålder och tid sedan födseln) Cefotaxim 50 mg/kg/dos

Kramper Kom ihåg vid cerebrala skador asfyxi, blödningar, missbildningar, metabola sjukdomar Ofta subtila kramper, sällan generella anfall Kan ge uttalad apnee som kräver respiratorbehandling

Kramper - behandling Glöm inte kontrollera B- glukos och elektrolyter. Fenobarbital 20 mg/kg, kan upprepas 1 gång vid otillräcklig effekt. Diazepam 0,1-0,5 mg/kg/dos. Ges ej som underhåll. Midazolaminf. 0,2 mg/kg 0,1-0,4 mg/kg/timme som underhåll.

Förberedelser sammanfattning Dubbel säkerhet Minst två bra infarter Intubera hellre än att låta bli, om intubation helst nasalintubation. Rtg-verifiera gärna tubläge Uteslut/åtgärda pneumothorax (tex efter återupplivning) INNAN transport. Uteslut VOC Tejpa nålar, tuber extra noggrant VÄRME kuvös Vb VÄTSKA Utvärdera behov, substituera samt underhåll Sedering Opioid, bensodiazepin Infusion! Odlingar => Om misstanke på sepsis eller infektion Ta odlingar INNAN AB sätts in. Gärna även från moder KAD Timdiures 2 ml/kg/tim BAL 2004

Utrustning Transportkuvös/Babypod Ventilator Övervakningsutrustning Sprut/Infusionspumpar Gaser Internbatterier, konverter 12 V Sug Läkemedel Utrustning för stabilisering i rätt viktklass Vida säkerhetszoner var beredd på det mesta

Transportutrustning God kännedom om utrustningen är A och O Checklistor för kontroll av utrustning Allt måste vara stöttåligt och vibrationsokänsligt Bra transportventilator för små lungsjuka barn Tänk igenom (minimera) antal sprutpumpar Ha mycket färdigpackat bara att ta Väskor med farmaka, för intubation, för infusion etc. Väskor för neo, ped., vuxen Packlistor och checklistor Inventarielistor för transportfordonen Reservbatterier

Övervakning vid transport MONITORERING innan transport skall i möjligaste mån bibehållas Blodgaser behöver nödvändigtvis inte vara arteriella Trender följes utmärkt med venös B-gas

Monitorering under transport Saturation - Prematura 92-95% - Hjärtbarn med central mix 75-85% EKG NIBP eller IBP Temp Et-CO2: opålitligt hos små prematura pga. stort deadspace KAD Blodgas (i-stat) ev. Drän, behåll V-sond

Utrustning i helikopter och flyg Allt måste vara samverkanskört Vikt (kg) av intresse Bårunderrede ska passa i Flyg/ambulans Helikopter/ambulans Höjd och mått av betydelse, små utrymmen

Teknisk utrustning och utmaningar Ström Gas Temperatur Överflyttningar flyg/helikopter/ ambulans

Samverkan mellan olika transportfordon

Allmänna råd Tänk igenom före, det är lång väg mellan transportfordonet och sjukhuset! Kontrollera utrustningen själv, nipplar, membran, respirator slangar tillräckligt långa, batterier Var fulladdad med värme, gas och ström, en del ambulanser har bara 12 V

Allmänna råd forts Fixera infusionspumpar och övervakningsutrustning i fordonet Kontrollera och märk upp infarter och infusioner Tänk igenom transporten och var förberedd på problem. Beredskap, kompetens och utrustning tar man med sig.

Ibland körs personal + utrustning ut separat och transportfordonet ansluter Avståndet avgör val av transportfordon Alternativ vid dåligt flygväder, upptagna fordon Vara beredd på alternativa färdsätt under pågående färd Flexibel, påhittig och kommunikativ personal Transportlogistik

Avlämnande sjukhus Journalkopior Röntgenbilder Specialistvårdsremiss Transportmedel för anhöriga Förberedelser av läkemedel/ev. beställning av blodprodukter Telefonkontakt, interventioner av avlämnande sjukhus

Transportkomplikationer Hypo/hypertermi Hypoglykemi Hypo/hyperventilation Tubkomplikationer Hjärnblödning hos extremt prematura Tekniska problem Respirator, gas, strömtillförsel

Dokumentation Transportjournal Tillstånd före och efter transport TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability) - Riskscore baserad på temperatur, BT, respiration och respons på stimuli. - Försämrat score under/efter trp är relaterat till död och hjärnblödning hos nyfödda Lee et al., J Pediatrics 2001 PIM-2-score, pediatriska transporter TRAP (Transport Risk Assesment in Pediatrics) Kandil et al, Prehospital Emergency Care 2012 Vol 16/Nr 3 PNQ-registret gäller nu även transporter

Medicinsk checklista inför Cerebralt stabil? Respiratoriskt stabil? Cirkulatoriskt stabil? Metaboliskt stabil? Infektion? transport Läkemedel, ev. blodprodukter Nödvändig dokumentation med Mottagande avdelning införstådd/informerad?

Några typpatienter Diafragmabråck Oftast inga associerade missbildningar, uteslut vid behov Undvik gasfyllda tarmar, Intubera på vid indikation (nasalt), Maskventilera INTE, INTE CPAP, sätt sond, ge INTE mat Omphalocele Associerade missbildningar vanliga, uteslut vid behov Oftast mindre akut transport Gastrochisis Hel navelsträng, medellinjen ej sluten Oftast inga associerade missbildningar, uteslut vid behov MAS Mekoniumaspiration. Bakomliggande allvarlig asfyxi? Hjärtbarn VOC av olika slag, Pulmonell Hypertension -> NO? Ductusberoende cirkulation > Prostivas? Infektion? ICH?

Gastrointestinala missbildningar Öppen V-sond och öppna defekter Täck med sterila natriumkloridkompresser Mät temperaturen Ersätt vätskeförlust Övriga generella åtgärder

Medfödda hjärtfel Prenatal diagnos - 80% hos de bästa Pat med ductusberoende cirkulation blir sjuka inom timmar, dgr, vecka - cyanos, hypoperfusion, hjärtsvikt, cirkulationskollaps Ett ökande antal diagnostiseras efter hemgång Mellander et al. Acta Pediatrica, 2006 Nästan 1/3 av nyfödda med hjärtfel skrivs ut från BB med livshotande hjärtfel Wren C et al. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed. 2008;93F33- F35)

Prostaglandin Alltid indicerat vid misstanke om ductusberoende vitium. Startdos 25-100 (50) ng/kg/min iv. hos sjuka barn Respons vid cyanos: 30-60 minuter (oftast snabbare) Respons vid cirkulationssvikt: 1-2 timmar (snabbare) ECHO styr doseringen Underhållsdos landar ofta på 10-20 ng/kg/min

Prostaglandin intubation? Browning Carmo et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007 Januari 2002 december 2006, 115 transporter, 44% med PGE (59% cyanoser, 41% vänstersidig obstruktion) 18% intuberades före avresa pga. hypoxi eller acidos - De andra transporterades okomplicerat Garth D. Pediatrics 2009;123;e25 - Despite the high rates of PGE adverse effects, elective intubation of infants for transport significantly increases the odds of a major transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport of otherwise stable infants on prostaglandin E(1) must be weighed carefully against possible benefits.

Prematura barn Omogna och sårbara, små marginaler Var särskilt observant på temperaturen Minsta möjliga stress; ljud, ljus osv. Dålig autoreglering av cerebralt flöde, risk för hjärnblödning/infarkt Risk för infektion Låg tröskel för intubation

Hypotermibehandling under transport Passiv kylning under transport är tryggt och effektivt O`Reilly et al. JPerinatol 2012 Nov 15 Vid aktiv kylning finns det risk för överkylning Firchild at al Journal of Perinatology (2010) 30, 324 329 Servo-controlled cooling during transport is feasible and provides an optimal level of thermal control (CritiCool, vägambulans) Noggrann temperaturövervakning

Kom ihåg föräldrarna Information, information, information! Svara på frågor Låt föräldrarna vara med tills ni åker Ta foton

Transporttankar Dedikerad utrustning Speciella nödvändiga kunskaper Speciellt tankesätt One of a kind Flexibel, påhittig, trevlig, kommunikativ Nerver av stål

Kunskapskrav för transportörer GRUNDLÄGGANDE KRAV: Specialist i anestesi och intensivvård Minst 2 års tjänstgöring på BIVA/BANE Minst 10 stycken elektiva transporter, varav Minst 2 stycken ventilatortransporter Minst 5 stycken interna kuvöstransporter Godkänd transportloggbok

Kunskapskrav för transportörer Tilläggskrav: Skall genomgå transportspecifika utbildningar för flyg, helikopter, ambulans Skall genomgå simulatorgruppsövningar Skall genomgå barn - A HLR TILDA - körkort Bör genomgå APLS, ATLS, TNCC,ENPC

Två separata beredskapslinjer enda pediatriska transportteamet i Sverige. Extrem prematura till tonåringar 10 Barnanestesiologer och 8 Neonatologer 10 Barnintensivvårdssk, 2 usk och 12 Neo-IVA ssk I beredskap med 30 minuters inställelse tid, 7/24/365. Helikopter Fixed wing MICU Ambulans Orr et al, Pediatrics Vol 124 No. 1 July 1, 2009, pp 40-48. 64 Föreläsningens namn

Destinationer Från Skåne till Norrbotten Inom Skandinavien Inom EU: Irland, England, Tyskland, Frankrike Kina Argentina

Kontaktinformation: 08-517 71234 070-4841378 www.pets-ks.se

TACK för uppmärksamheten!