T6 Per Wollmer per.wollmer@med.lu.se Bild och Funktion Klinisk Fysiologi
Vad är EKG? Elektrokardiografi Registrering av hjärtats elektriska aktivitet Används för att studera hjärtats funktion och för att diagnostisera olika hjärtsjukdomar Rytmrubbning, ischemi, infarkt, förstoring av hjärtrum, perimyokardit
Depolarisation Aktionspotential Platåfas 0: Spänningskänsliga Na-kanaler öppnar 1: Na-kanaler stänger 2: Ca-kanaler öppnar 3: Minskat inflöde av Ca, ökat utflöde av K Refraktär under aktionspotentialen!
Rytmbildning Pacemakerpotential Sinus (70 slag/min) AV-nod (40 slag/min) Purkinjefibrer (20 slag/min) Snabbast vinner = Pacemakerhierarki Membranpotential, mv 0 50 100 Tid, s Tröskelvärde 0 0,1 0,2 0,3
Retledningssystemet Vänster skänkels främre fascikel Sinusknutan His bunt Vänster skänkel AVnoden Höger skänkel Vänster skänkels bakre fascikel
Potentialskillnader
Spänningsvektorer Olika riktning på depolarisations- och repolarisationsvågor på olika ställen i hjärtat Varje våg har sin riktning och styrka och kan beskrivas som en vektor Dessa vektorer kan summeras samman till en resulterande vektor
EKG-registrering Extremitetsavledningar 4 elektroder 6 avledningar
EKG-registrering I II III Höger Vänster Bipolära extremitetsavledningar
EKG-registrering avr avl avf Unipolära extremitetsavledningar
EKG-registrering a b c avr 150 O avl 30 O I 0 O avl 30 O I 0 O avl 30 O I 0 O -avr +30 O -avr +30 O III avf II +120 O +60 +90 O O III avf II +120 O +60 +90 O O III avf II +120 O +90 O +60 O Extremitetsavledningarna avbildar i frontalplanet
EKG-registrering Medioklavikularlinjen Främre axillarlinjen Bröstavledningar V1 V2 V3 V4 V5 V6 Mellersta axillarlinjen 6 elektroder 6 avledningar
EKG-registrering V 6 V 5 V 1 V 2 V 3 V 4 Bröstavledningarna avbildar i transversalplanet
EKG-utslag R-våg P-våg STsträcka T-våg U-våg P- duration PQ-tid Q-våg J-punkt S-våg QRSduration QT-tid
12-avlednings-EKG
Normala ST-T-sträckor
ST-T-förändringar Lätta ST-T-förändringar Uttalade ST-T-förändringar
Orsaker till ST-T-förändringar Ischemisk hjärtsjukdom Kammarhypertrofi/belastning Mediciner (psykofarmaka, digitalis) Elektrolytrubbningar Intracerebrala katastrofer Kardiomyopatier Perimyokardit-rest Kraftig sympaticuspåverkan
Aktionspotential vid ischemi Normalt Epi Endo A Vid ischemi, men även vid belastning/hypertrofi Epi Endo B
Akut transmural ischemi (akut hjärtinfarkt) ST-höjning: >2 mm i V1-V3 >1 mm i övriga avledningar ST-höjning i minst 2 angränsande avledningar
Inferolateral ST-höjning
ST-höjningsekvivalent ST-J-sänkning i V1-V3 Posterolateral infarkt
Infarktutveckling
Transmural genomgången infarkt
Q-vågor Patologisk Q-våg: >30 ms >25% av R-amplitud
R-vågsprogression Normal V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 R-vågsprogression Patologisk V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6
Kom ihåg: Normalt EKG utesluter aldrig akut eller gammal infarkt.
Hjärtats elektriska axel -30 grader 0 grader 30 grader 60 grader 90 grader 120 grader
Beräkna el-axeln R=S 2. Två-stegs-metoden : Var är pos = neg, dvs R=S 1 El-axeln är vinkelrät 90 mot denna avledning, dvs 3 steg mot positivt utslag (R-ampl). Avledning II = 60 º 2 3
Vänsterkammarhypertrofi Misstänk vänsterkammarhypertrofi om: R > 26 mm i V5 eller V6 eller R i V5 eller V6 + S i V1 > 35 mm eller R > 12 mm i avl eller R > 20 mm i någon av avledningarna I, II eller III. El-axel < 0 och/eller ST-Tförändringar över vänster kammare stärker misstanken ytterligare.
Högerkammarhypertrofi Misstänk högerkammarhypertrofi om: Höga R i V1-V2, djupa S i V5-V6, R>S i V1 Elaxel > 90 ST-T-förändringar i V1-V2
Förstoring av förmak Förstorat vänsterförmak: P-duration > 0,12 s Tvåpucklig P i II Djup negativ andra komponent i V1 Förstorat högerförmak: Hög, spetsig P (> 3 mm) i II Hög positiv första R-vågskomponent (> 2 mm) i V1
Arbetsprov
Arbetsprov Indikationer: Arbetsutlöst myokardischemi Arbetsförmåga Arytmi vid belastning
Arbetsprov Varför kan man upptäcka kranskärlssjukdom med arbetsprov? Ökat muskelarbete => ökat krav på syre => ökad cirkulation => hjärtat måste slå fortare och kraftigare => krav på ökad mängd syre i hjärtat => ökad cirkulation i kranskärl Förträngningar i hjärtat => kärlen kan ej dilatera sig och öka cirkulationen på det sätt som krävs => syrebrist i hjärtat => bröstsmärta, andfåddhet, dålig prestationsförmåga, EKG-förändringar
Arbetsprov Ramparbete: 30W+ 10W för kvinnor, 50W+15W för män 12-avlednings-EKG (proximal koppling) Blodtryck varannan minut Borgskalor för ansträngning, bröstsmärta Uppnå minst 85% av maxpuls (220-ålder) Arbetsförmåga, Symptom, Puls- och Blodtrycksreaktion, Arytmier, ST-reaktion
Normal ST-reaktion
Patologisk ST-reaktion
Global subendokardiell ischemi Utbredd ST-sänkning (7-8 avledningar) i kombination med symptom Huvudstamstenos
Myokardscintigrafi Skärpa ischemidiagnostik genom injektion av spårämne märkt med isotop i vila och vid belastning Visar perfusion i vänsterkammaren
Indikationer för scintigrafi - primärdiagnostik Intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom Patienten kan ej utföra arbetsprov Svårtolkat arbetsprov EKG-förändringar i vila Låg slutpuls ST-sänkningar utan symptom
Indikationer för scintigrafi känd kranskärlssjukdom Kranskärlsförträngningar på koronarangiografi av oklar signifikans Vilket kärl ska revaskulariseras Undvika oculostenotiska reflexen
EKG-utslag R-våg P-våg STsträcka T-våg U-våg P- duration PQ-tid Q-våg J-punkt S-våg QRSduration QT-tid
Normalgränser Rytm: 50-100 slag/minut Regelbundna, likartade sekvenser av P-QRS-T Respiratorisk sinusarytmi är normalt P-våg, PQ-tid: Regelbunden P, före varje QRS, positiv i II Duration max 0,12 sekunder Amplitud max 0,3 mv PQ-tid: 0,12-0,22 s
Normalgränser QRS-komplex: QRS efter varje P-våg Duration 0,07-0,12 s Jämn R-progression i bröstavledningar Transitionszonen (R ungefär likstor som S) i V2-V4 Elaxel: 0 t.o.m. 90 (hos äldre kan 0 till -30 vara normalt) Q-våg: Septala Q i vänsterkammaravledningar (<0,03 s samt <25% av R-vågen) Isolerat QS-komplex kan finnas i V1 och III
Normalgränser R-våg: R<26 mm i V5 och V6 R i V5 eller V6 + S i V1 < 35 mm R<12 mm i avl R<20 mm i I, II, III R är oftast mindre än S i V1 och V2 Om R>S i V1 måste R vara <5 mm
Normalgränser ST-sträcka, T-våg: Uppåtlutande ST-sträcka Max 1 mm ST-sänkning hos kvinnor, 0,5 mm hos män T-vågor i vänsterkammaravledningar är positiva (III och avl har ibland negativ T även om R>S QT-tid: QT-tiden är frekvensberoende QTc-tid mindre än ca 0,46 s för kvinnor, 0,45 s för män
Arytmimekanismer Rytm: varifrån initieras kammarkomplexen? 4 möjligheter: Sinusknutan Förmak AV-knutan (nodal rytm) Kamrarna (ventrikulär rytm)
Aktiv arytmi Fokus utanför sinusknutan tar över och slår ut sinusknutan Vanligtvis snabba arytmier: extraslag, supraventrikulär takykardi, ventrikulär takykardi
Passiv arytmi Vid fel på sinusknutan eller vid överledningsrubbningar Annat fokus skickar ut impulser och ser till att hjärtaktiviteten upprätthålls (ersättningsslag, ersättningsrytm)
Arytmimekanismer Ökad automatism (minskad vilopotential, snabbare stigning av pacemakerpotential, sänkning av tröskelvärdet) Ischemi Koffein, nikotin, alkohol Sympaticuspådrag Acidos Förändringar i refraktärperioden Re-entryfenomen Efterpotential Kan utlösa förnyade aktionspotentialer
Sammanfattning arytmier Grundrytmer Sinusrytm Sinusbradykardi Sinustakykardi Sinusarytmi Förmaksflimmer Förmaksfladder Ektopisk förmaksrytm Nodalrytm Idioventrikulär rytm Tilläggsrytmer Ventrikulära extraslag Supraventrikulära extraslag Ventrikulära ersättningsslag
Sinusrytmer Respiratorisk sinusarytmi Sinusbradykardi, kammarfrekvens 42 slag/minut Sinustakykardi, kammarfrekvens 140 slag/minut
Extraslag För tidigt hjärtslag utlöst från ektopiskt fokus i förmak eller AV-nod kallas supraventrikulärt extraslag (SVES) För tidigt hjärtslag utlöst från ektopiskt fokus i kammarmuskulaturen eller Purkinjefiber kallas ventrikulärt extraslag (VES)
SVES Oftast avvikande P-våg och kort PQ-tid Inkomplett kompensatorisk paus
VES Breddökat QRS med avvikande form, diskordant T-våg Ingen p-våg Komplett kompensatorisk paus Förekommer normalt. Ökad mängd vid ischemi/belastning/toxisk hjärtpåverkan
Kompensatorisk paus A) inkomplett kompensatorisk paus vid SVES B) komplett kompensatorisk paus vid VES
VES Multifokala VES VES i bigemini
Ektopisk förmaksrytm Rytmen bestäms av fokus i förmaken Ofta ersättningsrytm för uteblivna sinusimpulser Normalvariant i vila hos vältränade Utseendet på p-vågen beror av var i förmaken det ektopiska fokuset sitter Nära sinus = normal p-våg Nära AV-knuta = retrograd p-våg, kort PQ-tid
Nodalrytm Oftast ersättningsrytm, 40-60 slag/minut Högt fokus Snabb depolarisation av förmak, retrograd p-våg, kort PQ-tid Lågt fokus Snabb depolarisation av kamrar, p-våg efter QRS Mellanvariant Depolarisationsvåg når förmak och kammare samtidigt => p-våg i QRS
Nodalrytm Nodalrytm, högt fokus: retrograd p, kort PQ Nodalrytm, lågt fokus: retrograd p efter QRS Nodalrytm: p-våg dränks i QRS
Supraventrikulär takykardi Ektopisk supraventrikulär rytm >100 slag/min, vanligen 140-220 slag/min Abnormt fokus tar över rytmen från sinusknutan P-våg dränks ofta i T-våg eller QRS => svårt att avgöra fokus
Sick sinus syndrome Sjukdom i sinusknutan, drabbar mest äldre Degenerativa processer med fibros, kardiomyopati, IHD, läkmedel Perioder med inadekvat sinusbradykardi, sinushämning (förlängda RR-intervall), sinusarrest (RR > 2 sekunder) Perioder med supraventrikulär takykardi Perioder med sinoatrialt block Symptom: trötthet, yrsel, svimningsattacker Ofta intermittent => 24-timmars-EKG
Förmaksfladder Snabb, regelbunden aktivitet i förmak, 250-350 /minut Fladdervågor med sågtandsmönster, syns bäst inferiort, V1-V2 Refraktär AV-nod => alla impulser överleds ej till kamrarna Regelbunden eller oregelbunden impulsöverledning Fladdervågorna kan störa tolkning av ST-T 2:1-blockerat förmaksfladder svårt!!
Förmaksfladder 4:1-blockerat förmaksfladder (fladdervågor 250 slag/minut, QRS 63 slag/minut) Oregelbundet blockerat förmaksfladder 2:1-blockerat förmaksfladder
Förmaksflimmer Oregelbunden, snabb förmaksaktivitet => osynkroniserad förmakskontraktion Överledning till kamrar då en impuls når AVnoden och denna ej är refraktär => oregelbunden kammarrytm Flimmervågor: oregelbundna, lågamplitudiga utslag, syns bäst i V1-V2 och inferiort Förstorade förmak, hypertyreos, alkohol Behandling: elkonvertering till sinusrytm Frekvensreglering: betablockerare, digitalis
Förmaksflimmer Normofrekvent förmaksflimmer, 90 slag/min Snabbt förmaksflimmer, 120 slag/min
Ventrikulär rytm Rytm styrd från kamrarna Idioventrikulär rytm = ersättningsrytm då impulser ovanifrån uteblir/är blockerade Vanligen låg kammarfrekvens, ca 35 slag/min QRS-morfologi som vid VES = breddökat QRS, diskordant T
Ventrikeltakykardi Ventrikulärt utlöst rytm Hög kammarfrekvens, >100 slag/min Ibland ses p-vågor, utan relation till QRS QRS-morfologi som vid VES Akut hjärtinfarkt / intox / ärftliga sjukdomar Hög kammarfrekvens kan leda till synkope Kan övergå till ventrikelflimmer
Ventrikelflimmer Osynkroniserad depolarisationsvåg i kamrarna => ingen synkroniserad kammarkontraktion => cirkulationsstillestånd Oregelbunden baslinje utan distinkta QRS Akut hjärtinfarkt/elolyckor/drunkning/myokardit Behandling: HLR, defibrillering
Asystoli Kammarstillestånd, inga depolarisationsvågor => cirkulationsstillestånd Isoelektrisk linje utan QRS Behandling: HLR, adrenalin
Retledningshinder AV-block Skänkelblock Fascikelblock
AV-block Störning av överledning mellan förmak och kammare Delas in i: AV-block I AV-block II, typ I (Wenckebach) och typ II AV-block III
AV-block I Lång överledningstid mellan förmak och kammare (PQ-tid > 220 ms) Alla impulser överleds Ger inga symptom Kan vara normalvariant hos unga, vältränade (hög vagustonus)
AV-block II, Mobitz typ I (Wenckebach) Överledningstiden i på varandra följande slag förlängs successivt AV-noden blir tröttare och tröttare tills ett slag uteblir Successivt förlängd PQ-tid tills ett QRS bortfaller, därefter kortare PQ-tid Normalvariant hos unga, vältränade under sömn
AV-block II, Mobitz typ II Konstant PQ-tid, där vissa slag blockeras Regelbunden eller oregelbunden blockering Ovanligare än Wenckebach Leder i högre grad till AV-block III
AV-block III (totalt AV-block) Inga förmaksimpulser överleds till kamrarna Ersättningsfokus distalt om blocket (nodalt fokus eller kammarfokus) P-vågor utan relation till QRS Ofta långsam kammarrytm Pacemakerindikation
Skänkelblock Blockerad impulsspridning i en av de båda skänklarna Depolarisationsvågen når kamrarna genom endast en skänkel Kan vara frekvensberoende (vid hög hjärtfrekvens kan främst höger skänkel vara refraktär då nästa impuls kommer) Kan även ses vid SVES: aberrant överledning
Vänstersidigt skänkelblock Depolarisationsvågen når kamrarna endast via höger skänkel Höger kammare depolariseras normalt Vänster kammare depolariseras från höger kammare, utanför retledningssystemet Långsam depolarisation från höger mot vänster => vektorer riktade åt vänster Vänstersidiga avledningar: Breda R Högersidiga avledningar: Breda S Ökad QRS-duration (>120 ms)
Vänstersidigt skänkelblock ST-höjning i V1-V3 (ej infarkt!!!) ST-T-förändring lateralt Kan ej bedöma infarkt eller hypertrofi VSB beror oftast på hjärtsjukdom, tex genomgången hjärtinfarkt Nytillkommet VSB hos patient med bröstsmärtor => misstänk akut hjärtinfarkt
Vänstersidigt skänkelblock Ökad QRS-duration Djupa, breda S i V1-V3 Breda, klumpiga R i laterala avledningar ST-T-förändringar
Högersidigt skänkelblock Depolarisationsvågen når kamrarna endast via vänster skänkel Vänster kammare depolariseras normalt Höger kammare depolariseras från vänster kammare, utanför retledningssystemet Låg tid att depolarisera höger kammare => dränks ej i vektorerna från vänster kammare Långsam depolarisation från vänster till höger => vektorer riktade åt höger Bred R i V1-V2 (M-format QRS-komplex) Breda, trubbiga S i laterala avledningar
Högersidigt skänkelblock Långsam depolarisation: QRS-duration >120 ms Förändring av ST-T i M-formade avledningar Inkomplett högersidigt skänkelblock vid utseende som HSB, men kortare QRS-duration Normalvariant hos friska, men kan även ses vid hjärtsjukdom
Högersidigt skänkelblock HSB: ökad QRS-dur, M- komplex V1-V2, breda S i laterala avledningar Inkomplett HSB: QRS-duration < 120 ms
Fascikelblock Block i en av vänster skänkels 2 fasciklar Främre fascikelblock Depolarisationsvåg når vänster kammare genom bakre fascikeln, VK depolariseras baktill/nedtill, sprids framåt/åt vänster Depolarisationsvåg uppåt vänster => vänsterställd elaxel Ofta ses djupare S i V5-V6 och liten Q i V2 Bakre fascikelblock Depolarisationsvåg når VK genom främre fascikeln => högerställd elaxel Ovanligt!
Främre fascikelblock Vänsterställd elaxel (-60 grader) Djupare S än vanligt i V5-V6
Högersidigt skänkelblock + bakre fascikelblock HSB Ökad QRS-duration M-komplex i V1 Breda S i V5-V6, avl Bakre fascikelblock Högerställd elaxel 120 grader Vanligare: HSB + främre fascikelblock HSB + vänsterställd elaxel
Preexcitation, WPW-syndrom Extra förbindelse mellan förmak och kammare utan AV-nodens fördröjningsmekanism Snabb kammardepolarisation utanför retledningssystemet tills den normala impulsen hinner ikapp Kort PQ-tid Deltavåg Breddökat QRS ST-T-förändringar (ej infarktdiagnostik!!!)
Preexcitation Kort PQ-tid Deltavågor Breddökat QRS ST-T-förändringar (får ej tolkas som tecken på IHD)
Preexcitation, WPW Re-entryfenomen: snabb takyarytmi (ortedrom eller antedrom) Preexcitation+attacker av takykardi = Wolff- Parkinson-Whites syndrom (WPW-syndrom) Risk för plötslig död Särskild risk vid förmaksflimmer då kammarfrekvensen kan bli mycket hög Behandling: ablation (bränner bort den extra ledningsbanan)
Lång QT-tid Störning av repolarisationen Elektrolytrubbning, IHD, intracerebrala processer, hypotyreos, mediciner, ärftligt (långt QT-syndrom) Ökar risk för VT, VF och plötslig död Torsade de pointes: spolformad ventrikeltakykardi
Pacemaker-EKG Pacemakerelektrod implanterad i hjärtat som startar depolarisationsvåg med en elektrisk impuls Vanligen vid låg kammarfrekvens: AV-block III, sinusarrest, SA-block Stimulering i förmak och/eller kammare beroende på behov Pacemakeraktivering syns som spik i EKG Kammarstimulering: QRS liknar VSB/VES Ingen ytterligare EKG-diagnostik (infarkt, hypertrofi )
Pacemaker-EKG Förmaksstimulerande pacemaker Kammarstimulerande pacemaker
Barn-EKG Elektrodplacering under 10 år ofta V4R istället för V3 (får ej plats med alla elektroder, bättre diagnostik av högerkammarhypertrofi) Nyfödda hjärtfrekvens ca 120 slag/minut, avtar sedan med åldern Normalt högerställd elaxel under första månaderna Barn Normalt ses anterior T-negativitet
Barn-EKG 4-åring Juvenila T-vågor i V4R, V1-V2
Långtids-EKG Huvudsakligen för utredning av patienter med misstänkt intermittent arytmi Annorlunda avledningssystem med 2-3 avledningar 24-, 48-timmar, 7 dygn Dagbok ifylls av patienten Brady- och takyarytmi kan ge samma symptom
Sammanfattning Grundrytmer: Sinusrytmer, förmaksflimmer, förmaksfladder, pacemakerrytm, ektopisk förmaksrytm, nodalrytm, supraventrikulär takykardi Tilläggsrytmer: VES, SVES, supraventrikulär takykardi, ersättningsrytm, ektopisk förmaksrytm Ledningsrubbningar: AV-block I, II, III, VSB, HSB, fascikelblock, preexcitation